Diabetesrapporten 2010. en översikt över typ 2-diabetes och diabetesvården i Sverige

Diabetesrapporten 2010 en översikt över typ 2-diabetes och diabetesvården i Sverige

2

Förord Tant Agda har fått en släng av socker. Vem har inte hört det? Och visst var det så tidigare? Att socker, eller typ 2-diabetes, sågs som en snudd på oundviklig följeslagare på ålderns höst. Idag vet vi mer. Typ 2-diabetes kan till stora delar förebyggas och vid tidig upptäckt och en effektiv behandling minskas inte bara det mänskliga lidandet utan också kostnaderna för samhället. Diabetes är en av våra vanligaste folksjukdomar och växer lavinartat i världen. Här i Sverige beräknas 365 000 personer ha diabetes och majoriteten av dessa har typ 2-diabetes. Därtill kommer stora mörkertal med människor som lider av typ 2-diabetes utan att veta om det. Nyligen kom de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården. I riktlinjerna från Socialstyrelsen betonas vikten av bättre måluppfyllelse och sänkta blodsockervärden. Nu är det upp till vårdens olika aktörer att genomföra, följa upp och utvärdera de nya riktlinjerna så att fler patienter får möjlighet att må bättre. Samtidigt händer mycket annat i vården, såsom vårdval, hälsoval, patientsäkerhet och nationella strategier. Många är de initiativ som på olika håll tas för att utveckla svensk sjukvård. Oavsett vem som tar initiativet brukar syftet sägas vara detsamma, att stärka patientens rätt och alla patienters möjlighet att få god vård, oavsett kön, ekonomi, härkomst eller någon annan parameter. Som ett underlag för att arbeta med att implementera de nya nationella riktlinjerna men också på andra sätt utveckla diabetesvården presenterar vi för andra året i rad en rapport om diabetes. För oss på sanofi-aventis, ett ledande europeiskt hälsoföretag och en del av svensk sjukvård, är det angeläget att på olika sätt bidra till vården. För oss som på daglig basis har kontakt med vårdens alla delar, patienter, professionella, beslutsfattare, är det tydligt att det behövs en dialog mellan vårdens olika aktörer, just för att patienten ska få bästa möjliga vård. En förutsättning för dialog är att det finns tillgänglig kunskap som visar på behoven och de aktuella utmaningarna. Vi har i denna rapport samlat information och fakta från olika källor, bland annat Nationella Diabetesregistret, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting om typ 2-diabetes och diabetesvården i Sverige. Vi ser också ett antal förbättringsområden där insatser kan bidra till att fler patienter får en god diabetesvård. Vår förhoppning är att rapporten, liksom vår hemsida www.insulin.se och våra andra aktiviteter som till exempel diabetesseminarierna under politikerveckan i Almedalen 2009 och 2010, bidrar till ett samtal om hur fler patienter ska nå sina målvärden och må bättre. Vi presenterar rapporten utifrån att vi tror att alla aktörer i vården har mycket att bidra med för att utveckla vården. Vi ser fram emot att delta i samtalet om hur vi tillsammans förbättrar svensk diabetesvård. Margarita Lopez Acosta VD sanofi-aventis 3

Innehållsförteckning Förord...3 Innehållsförteckning...4 1 Sammanfattning...5 1.1 Elva förbättringsområden för en bättre diabetesvård... 6 2 Inledning...7 3 Vad är diabetes?...7 3.1 Orsaker till diabetes... 8 3.2 Symptom... 9 3.3 Komplikationer... 9 3.4 Behandling... 10 4 Kostnader för typ 2-diabetes...13 5 Patientgruppen med typ 2-diabetes...14 5.1 Män och kvinnor... 14 5.2 Utbildningsnivå... 15 5.3 Ursprung... 16 5.4 Regionala skillnader... 17 5.5 Hälsa... 18 6 Diabetesvården i Sverige...19 6.1 Nya nationella riktlinjer... 19 6.2 Nationella Diabetesregistret... 20 6.2.1 HbA1c... 22 6.2.2 Blodtryck... 23 6.2.3 LDL-kolesterol... 24 6.2.4 Totalkolesterol... 25 6.2.5 Rökning... 26 6.3 Öppna Jämförelser... 27 6.3.1 Landstingsjämförelse... 27 6.4 Diabetesindex... 29 6.5 Euro Health Consumer Index... 29 7 Kunskap om diabetes hos patienterna...30 8 Patienternas kontakt med vården...31 9 Förebyggande vård...32 10 Screening...33 Ordlista...35 4

1 Sammanfattning Diabetes är en folksjukdom och i Sverige lever 365 000 personer med sjukdomen. Av dessa har cirka 90 procent typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes är en allvarlig och progressiv sjukdom men med tidiga insatser går det att minska både det mänskliga lidandet och kostnaderna som sjukdomen för med sig. Enligt en svensk hälsoekonomisk studie från 2009 så var den totala kostnaden för typ 1- och typ 2-diabetes år 2005 8,95 miljarder kronor. De riskfaktorer som har störst betydelse för att utveckla typ 2-diabetes är övervikt, fetma och fysisk inaktivitet. Typ 2-diabetes är något vanligare bland män än kvinnor och hälften av de som är drabbade är i yrkesverksam ålder. Risken att få typ 2-diabetes påverkas av social grupp, utbildningsnivå och bostadsort. Typ 2-diabetes är i dag dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade och det är idag vanligare att få typ 2-diabetes för den som är låginkomsttagare och utlandsfödd än för den som är höginkomsttagare och född i Sverige Få sjukdomar kan orsaka så många följdsjukdomar som typ 2-diabetes. Att hålla blodsockret på en stabil nivå är viktigt för att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Tyvärr är det enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) många patienter som inte når sina behandlingsmål. Om typ 2-diabetes inte behandlas eller missköts kan sjukdomen leda till hjärt-kärlsjukdomar inklusive stroke, njursjukdom, nervskador, synnedsättning, sårbildning och amputation. I januari i år kom Socialstyrelsen ut med nya Nationella riktlinjer för diabetesvården i Sverige. I de nya riktlinjerna betonas vikten av att hjälpa patienterna med typ 2-diabetes att ändra de levnadsvanor som är negativa för sjukdomen. För att få kunskap om sin risksituation och för att förhindra att sjukdomen förvärras krävs tillgänglighet och regelbundna kontakter med det vårdteam som tillsammans med patienten ansvarar för behandlingen. Eftersom de allra flesta patienter med typ 2-diabetes behandlas i primärvården behöver kontakten och uppföljningen med utbildad diabetespersonal öka i framför allt primärvården. Sveriges patienter med diabetes har, enligt en undersökning, färre vårdkontakter än diabetiker i något annat europeiskt land. I dag har hälften av alla patienter som får sin typ 2-diabetesdiagnos redan någon sorts diabeteskomplikation, till exempel ögonbottenförändring eller hjärt-kärlsjukdom. Små livsstilsförändringar, som minskad vikt och ökad motion kan innebära stora skillnader i risken att utveckla typ 2-diabetes. Socialstyrelsen skriver i de nya nationella riktlinjerna att hälso- och sjukvården bör genomföra opportunistisk screening hos individer som löper ökad risk att utveckla typ 2-diabetes. De skriver också att intensivbehandling av typ 2-diabetes har visat sig mest effektiv för att förebygga diabeteskomplikationer om den påbörjas redan vid diagnos. Genom ett utbyggt screeningprogram för typ 2-diabetes skulle det gå att ändra dagens förhållande, där patienter med typ 2-diabetes i genomsnitt har levt med sjukdomen i åtta år innan han eller hon får sin diagnos. 5

NDR är världens största register för personer med diabetes. Registret baseras på frivillig rapportering av landets primärvårdsenheter och medicinkliniker och variationen i landet är därmed stor. I dagsläget finns cirka 60 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige med i registret. Deltagandegraden i primärvården var för år 2008 störst i Gävleborg med 75 procent. Uppsala (24,7 procent), Stockholm (32,1 procent) och Västmanland (36 procent) ligger i botten. För att få en god bild av diabetespatienternas måluppfyllelse är det avgörande att inrapporteringen till NDR ökar. Detta är ett viktigt steg i arbetet med att utveckla svensk diabetesvård till den bästa i världen. 1.1 Elva förbättringsområden för en bättre diabetesvård Det är tydligt att det i svensk diabetesvård finns flera förbättringsområden. Nedan följer elva områden där det finns möjligheter att genom olika insatser skapa en förbättring för den enskilda patienten och diabetesvården i stort. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Behandla typ 2-diabetes tidigare. Som framgår av de nationella riktlinjerna bör behandlingen från debuten av typ 2-diabetes ha som mål att nå bästa möjliga blodsockernivå (HbA1c) genom intensivbehandling Tidig och effektiv behandling bör belönas av staten och landstingen Lägg in kvalitetskriterier för diabetesvården som styrmedel i vårdvalet Fler patienter med typ 2-diabetes bör få stöd och kunskap av sjukvården för att nå sina behandlingsmål och sänka blodsockervärdet. Gruppundervisning ledd av pedagogiskt utbildad diabetessköterska är en metod att nå detta Vården bör i mindre omfattning bero på var man bor eller på socioekonomiska faktorer. Alla patienter med diabetes ska få högkvalitativ vård och hög tillgänglighet till vården Varje person med diabetes bör garanteras regelbunden kontroll och uppföljning av sin sjukdom, hos läkare och diabetessjuksköterska, i den omfattning som behövs för att säkerställa en god vård. Ett garanterat antal besök per år hos läkare eller diabetessköterska bör övervägas Screening för typ 2-diabetes bör övervägas för att tidigt i sjukdomsförloppet kunna påbörja livsstilsförändringar och en effektiv behandling Säkerställ att det finns effektiva metoder för att införa och följa upp de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården Överväg att ta fram en nationell diabetesstrategi och regionala diabetesstrategier i varje landsting/region Överväg obligatorisk inrapportering till Nationella Diabetesregistret och verka för att det Nationella Diabetesregistret används som en resurs i ett förbättrat kvalitetsarbete i diabetesvården Samla alla aktörer, till exempel skola, arbetsgivare, facket, vården, politiken, näringslivet och andra, för gemensamma och verkningsfulla insatser för att förebygga typ 2-diabetes 6

2 Inledning Diabetes är en av de stora folksjukdomarna och allt fler drabbas. Typ 2-diabetes är den vanligaste typen av diabetes och utgör cirka 85-90 procent av diabetesfallen. Över en miljon människor i Sverige, mer än 15 procent av befolkningen, bär på arvsanlag för att utveckla typ 2-diabetes 1. Även våra levnadsvanor, med ett alltmer stillasittande liv och ökad övervikt, anses spela en viktig roll vid uppkomsten av typ 2-diabetes. Det är få sjukdomar som kan orsaka så många följdsjukdomar som typ 2-diabetes och sjukdomen kan även ofta påverka livskvalitet och livslängd negativt. Typ 2-diabetes kostar samhället stora summor, både i direkta och indirekta kostnader. Enligt en svensk hälsoekonomisk studie från 2009 så var den totala kostnaden för diabetes år 2005 8,95 miljarder kronor 2. Det finns regionala och socioekonomiska skillnader i diabetesvården idag. Risken att få typ 2-diabetes påverkas av social grupp, utbildningsnivå och bostadsort. Typ 2-diabetes är i dag dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade och det är idag vanligare att få typ 2-diabetes för den som är låginkomsttagare och utlandsfödd än för den som är höginkomsttagare och född i Sverige. Ambitionen med denna rapport är att ge en översikt över sjukdomen och vilka komplikationer som sjukdomen på sikt leder till. Rapporten redogör även för de konsekvenser som det ökade antalet insjuknande får för både de personer som drabbas och samhället i stort. Typ 2-diabetes utgör idag ett globalt hot mot folkhälsan och detta faktum ställer höga krav på hälso- och sjukvården. 3 Vad är diabetes? Diabetes eller diabetes mellitus, är egentligen inte en utan flera olika sjukdomar med den gemensamma nämnaren att blodsockret är för högt. Diabetes är en ämnesomsättningssjukdom, det vill säga en störning i kroppens omhändertagande av framför allt det socker (glukos) vi får i oss när vi äter. Orsaken till detta är att kroppen inte förmår producera tillräcklig mängd av det livsnödvändiga hormonet insulin, som håller sockerämnesomsättningen i balans. Diabetes är en folksjukdom och idag räknar man med att det i Sverige finns 365 000 människor med sjukdomen 3. Av Sveriges 365 000 diabetiker är det bara ungefär 40 000 människor, 10 till 15 procent, som har typ 1-diabetes. Typ 1-diabetes drabbar främst unga och innebär att de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln gått förlorade efter en attack från kroppens egna immunsystem. Detta leder till avsaknad av kroppens eget insulin vilket gör att blodsockret stiger. Typ 1-diabetes måste behandlas med insulin i flerdos eller med en så kallad insulinpump. 1 www.diabetes.se (100308) 2 Bolin K. et al, Diabetic Medicine 2009, 26, 928-934 3 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 226 7

Typ 2-diabetes, som utgör de övriga cirka 85-90 procenten av diabetesfallen, kännetecknas av att kroppens olika celler blir mindre känsliga för insulin och man drabbas av så kallad insulinresistens. Trots att det kommer mer insulin från bukspottskörteln räcker det inte till. Blodsockret tas då inte upp av kroppens celler, utan istället ökar halten av socker i blodet. Risken att insjukna i typ 2-diabetes ökar markant ju äldre man blir eftersom kroppens egen insulinproduktion avtar med stigande ålder. Bland dem som är över 75 år räknar man med att cirka 10 procent har typ 2-diabetes 4. Vid prediabetes, som är ett förstadium till typ 2-diabetes, kan man väsentligt förhindra eller fördröja utvecklingen till typ 2-diabetes med hjälp av livsstilsåtgärder såsom rätt kost, ökad fysisk aktivitet, viktnedgång och rökstopp. Men med tiden kräver sjukdomen farmakologisk behandling, inledningsvis med tabletter med sedan även med insulin. För att minska risken för komplikationer är behandling av blodtryck och blodfetter lika viktigt som att hålla ned blodsockret 5. Omkring 75 procent av de diabetespatienter över 18 år som behandlades med diabetesläkemedel år 2007 fick även blodtryckssänkande läkemedel. Av de patienter som var över 40 år behandlandes cirka 54 procent med blodfettssänkande medicin 6. 3.1 Orsaker till diabetes Orsakerna till att man drabbas av typ 1-diabetes är inte helt klarlagda, men känt är att ärftlighet är en bidragande faktor, kombinerat med virusinfektioner i tidig barndom. Andra faktorer som spelar in är exempelvis snabb tillväxt och viktökning under fosterlivet och den tidiga barndomen 7. Typ 2-diabetes är till stor del en ärftlig sjukdom och den är faktiskt mer ärftlig än typ 1-diabetes. Personer med typ 2-diabetes bär ofta på en viss typ av gener som innebär att personen i fråga är mycket känsligare för en ohälsosam livsstil. Lever man osunt vaknar en del av dessa gener till liv och kan då starta en sjukdomsprocess i kroppen. En stor del av de som insjuknar i typ 2-diabetes är överviktiga och fetma är en orsak till att insulinkänsligheten minskar och bukspottskörteln behöver producera mer insulin. Överviktiga som inte drabbas av typ 2-diabetes har förmågan att öka produktionen av insulin till den nivå som krävs vid övervikt. Nivåer som är 5 till 10 gånger över det normala krävs för att blodsockernivån ska hållas på en rimlig nivå trots den nedsatta känsligheten i cellerna som övervikten medför. Har man anlag för diabetes klarar kroppen inte av detta. Typ 2-diabetes är en allvarlig progressiv sjukdom som kräver betydande vårdinsatser och förutom höga samhällskostnader medför sjukdomen också ett stort lidande, ökad sjuklighet och ibland för tidig död hos patienterna. 4 www.diabetes.se (100308) 5 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 227 6 Sveriges Kommuner och Landsting Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008, sid 85 7 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 229 8

3.2 Symptom Symptomen för de båda diabetestyperna är trötthet, ökad törst, ökad hunger och stora urinmängder. Vad som skiljer de två typerna åt är att insjuknandet för typ 1-diabetes ofta sker på bara några veckor där patienten ofta tvingas uppsöka akutsjukvård medan typ 2-diabetes ofta kommer smygande över en längre tid. Eftersom insjuknandet vid typ 2-diabetes sker över en längre period finns det idag många svenskar som går omkring med för högt blodsocker utan att veta om det. Det är relativt vanligt att diagnosen ställs hos personer som ännu inte fått några symptom alls av sin sjukdom. Screeningundersökningar visar att ungefär hälften av alla personer med typ 2-diabetes i befolkningen inte vet om att de har sjukdomen 8. Typ 2-diabetes upptäcks ofta i samband med hälsokontroller genom ett blodprov. Det är också vanligt att diagnosen typ 2-diabetes ställs på hjärtintensiven då patienten redan fått sin första hjärtinfarkt. Samhället skulle spara mycket på att upptäcka förhöjda blodsockervärden i tid för att säkerställa att patienterna får behandling som ger kontroll över blodsockret vilket i sin tur minskar risken för att drabbas av komplikationer. 3.3 Komplikationer Komplikationerna vid diabetes är många och allvarliga och leder till stora samhällskostnader när de måste behandlas. Listan över de komplikationer som är förknippade med diabetes är lång: Kardiovaskulär sjukdom Fotkomplikationer Nervskador Njursjukdom Synnedsättning Sexuell funktionsstörning Tandköttsproblem De vanligaste komplikationerna som följer av själva sjukdomen är både för höga och för låga blodsockervärden. För lågt blodsocker (hypoglykemi) kan leda till hunger, svettningar och darrningar. Sjunker blodsockernivån mycket lågt förlorar personen medvetandet. Detta är mycket allvarligt eftersom hjärnan kan ta skada av alltför låga blodsockervärden. Hypoglykemier kan förekomma vid överdosering av vissa tabletter som sänker blodsockret och/eller vid insulinbehandling. För högt blodsockervärde (hyperglykemi) uppstår om patienten exempelvis inte får tillräckligt mycket insulin i förhållande till hur mycket maten höjer blodsockret. De direkta effekterna av detta är törst, trötthet och ökad urinmängd. På lång sikt kan för högt blodsocker leda till mikro- och makrovaskulära komplikationer. 8 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 226 9

Skador i de små blodkärlen (mikrovaskulära) drabbar framför allt ögon, nerver och njurar. Skador i de stora blodkärlen (makrovaskulära) visar sig i form av ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Hjärtinfarkt och stroke är de vanligaste dödsorsakerna för personer med typ 2-diabetes 9. Två tredjedelar av dem som drabbas av sin första hjärtinfarkt har diabetes och av dem är det hälften som inte har en aning om att de har sjukdomen 10. Cirka 20 procent av dem som vårdas för hjärtinfarkt har konstaterad diabetes. Nya data talar för att patienter med typ 2-diabetes löper samma risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom som icke-diabetiker med redan utvecklad kranskärlssjukdom. Detta har lett till att Läkemedelsverket lyft upp typ 2-diabetes till samma risknivå som genomgången hjärtinfarkt 11. Flera av komplikationerna vid långvarig diabetes, både typ 1- och typ 2, uppstår i nervsystemet. När nervfunktion och känsel i ben försämras ökar risken för fotsår. Att det just är nerver i ben som skadas vid diabetes beror på att långa nerver är mer sårbara än korta 12. När känseln försämras är risken större att patienten drabbas av småsår på fötterna som exempelvis skavsår. Bland patienter med typ 2-diabetes uppgår frekvensen av fotsårsdrabbade till 3 till 8 procent. Detta leder i värsta fall till amputation och hälften av alla amputationer som sker i västvärlden görs på diabetiker 13. Störst betydelse för huruvida nerverna skadas har blodsockerförhöjningen och hur länge man har varit sjuk. 3.4 Behandling Det övergripande målet för behandling av typ 2-diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer samt att hjälpa patienten att upprätthålla en god livskvalitet 14. Detta uppnås främst genom att hålla blodsockervärdet på en så stabil nivå som möjligt och att minska risken för högt blodtryck och blodfettsrubbningar. I publicerade guidelines från europeiska och amerikanska diabetesorganisationer poängteras vikten av tidig intervention, en hög måluppfyllelse och att patienterna träffas sin läkare var tredje månad. Vid en tät kontakt med vården minimeras risken att personer med typ 2-diabetes går lång tid med för höga blodsockervärden vilket minskar risken för senkomplikationer 15. Typ 2-diabetes är en aktiv sjukdom som försämras över tiden och kräver en effektiv och målinriktad behandling. I ett tidigt skede kan man motverka följderna av typ 2-diabetes med hjälp av livsstilsförändringar. Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från nedsatt blodsockertolerans kan minska med 50 procent med hjälp av 9 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 202 10 Medicinsk Vetenskap 2009:1 11 www.diabetes.se/templates/extension 3105.aspx (100309) 12 www.diabetes.se/templates/extension 3108.aspx (100309) 13 www.lthalland.se/lth_templates/manualpage 8465.aspx (100309) 14 Socialstyrelsen Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 367 15 Nathan et al, Diabetes Care 2009;32:193-203 10

åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning 16. Men när förändrade kost- och motionsvanor inte ger tillräcklig effekt måste läkemedel sättas in för att sänka blodsockernivån. Det finns en mängd olika typer av läkemedel för behandling av typ 2-diabetes. En grov uppdelning kan göras mellan tabletter och insulin. Tabletterna fungerar blodsockersänkande antingen genom att öka insulinkänsligheten, bidra till en fördröjning av sockerupptagningen från tarmen eller genom att stimulera kroppens egen produktion av insulin. Vid typ 1-diabetes behövs alltid insulinbehandling och även vid typ 2-diabetes är det vanligt att tillföra insulin. Eftersom typ 2-diabetes har ett fortskridande förlopp behöver många patienter med tiden insulin. Insulinbehandling är det mest effektiva sättet för att uppnå ett bra blodsockervärde hos de flesta patienterna 17. Tillförseln av insulin sker genom en injektion i underhudsfettet, antingen på magen eller i låret. Detta är något patienten kan sköta själv och sprutan liknar oftast en penna med mycket tunn nål som innehåller insulindoser för flera dagar. Man skiljer på snabbverkande insulin (måltidsinsulin) och långverkande insulin (basinsulin). Basinsulin ska ha en låg och jämn blodsockersänkande effekt över hela dygnet, medan måltidsinsulinets uppgift är att ta hand om den förhöjning av blodsockret som sker efter en måltid och tas därför i regel tre gånger per dag. Det finns även en kombination av bas- och måltidsinsulin som kallas för mixinsulin. Vid typ 2-diabetes använder många en kombination av tabletter och insulin. Ibland räcker det med en kombination av basinsulin och tabletter, men i vissa fall behövs även måltidsinsulin. Efter en tids sjukdom behövs ofta behandling med insulin för att åstadkomma en god blodsockernivå. Cirka hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med insulin efter tio år 18. Diagrammet nedan visar hur diabetesbehandlingen i primärvården förändras över tid. Under de första åren med sjukdomen spelar en förändrad kost en stor roll i behandlingen och behovet av farmakologisk behandling är mindre. Efter cirka femton år med sjukdomen är mer än 90 procent av behandlingen farmakologisk. 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 5,3 5,3 43,9 45,5 14,3 8,7 54,7 22,3 28,3 16,4 45,2 10,1 37,3 24,6 32 6,1 37 35,1 22,9 4,9 28,7 52,1 15,4 3,8 Diabetesbehandling i primärvård, uppdelat i intervall om fem år efter sjukdomstidens längd (duration). Kost enbart Insulin enbart Tabletter enbart Tabletter och insulin 0 4 5 9 10 14 15 19 20 24 25+ Behandling enligt duration (år) 16 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 7 17 Nathan et al, Diabetes Care 2009;32:193-203 18 Socialstyrelsen Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 367 11

Diabetes var den första sjukdomen för vilken Socialstyrelsen utformade nationella riktlinjer för vård och behandling. Hösten 2006 påbörjades en genomgripande revision av 1999- års riktlinjer och den nya slutgiltiga versionen publicerades i januari 2010. Enligt de nya riktlinjerna rekommenderar Socialstyrelsen intensiv blodsockersänkande behandling vid nyupptäckt typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att uppnå bästa möjliga blodsockerkontroll 19. Diabetes orsakar stora samhällskostnader och det beror framför allt på sjukdomens komplikationer som leder till lidande för den enskilde patienten, sjukskrivning och behov av omsorg och sjukvård. Det finns idag ett starkt vetenskapligt underlag som talar för att diabeteskomplikationerna kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomst av diabeteskomplikationer i de små och stora blodkärlen 20. En god blodsockerkontroll, med ett HbA1c-värde under 6 procent 21 (ett mått på genomsnittlig blodsockernivå de senaste sex till åtta veckorna), har stor betydelse för hjärt-kärlprevention vid både typ 1- och typ 2-diabetes. En god glukoskontroll förhindrar också i än högre grad mikrovaskulära komplikationer, skador i mindre kärl i till exempel ögonbottnar, nerver och njurar. När de minsta kärlen under en lång tid utsätts för högt blodsocker orsakas förändringar i ögonbotten som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation 22. Viktigt att tänka på är att mikrovaskulära komplikationer kan leda till makrovaskulära komplikationer det vill säga skador i större kärl som leder till hjärtinfarkt och stroke. Den åderförkalkning som drabbar de större kärlen förlöper snabbare vid diabetes och leder till minst en fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen 23. 19 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 8 20 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24 21 HbA1c mäts i procent medan blodsockernivån mäts i millimol per liter 22 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24 23 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24 12

4 Kostnader för typ 2-diabetes Antalet hälsoekonomiska utvärderingar av kostnaden för typ 2-diabetes är tämligen begränsade. Det finns ingen svensk publicerad kostnadskartläggningsstudie för typ 2-diabetes där indirekta kostnader tas med. Med indirekta kostnader menas produktionsbortfall på grund av sjukpenning (tidigare sjukskrivning) och sjuk- och aktivitetsersättning (tidigare förtidspension). De indirekta kostnaderna utgör ofta den största kostnadsposten för samhället. I en svensk hälsoekonomisk studie från 2009 24 har den totala samhällsekonomiska kostnaden för diabetes uppskattats, det vill säga både indirekta kostnader (produktionsbortfall på grund av förtidspension och förtida död) och direkta kostnader (sluten-, öppenvård samt läkemedel). Kostnaderna i studien berör både typ 1- och typ 2-diabetes. Att kostnaderna inte är uppdelade på de två diagnoserna beror på att det saknas indelning i dessa två diagnoser i diverse register som användes för studien. Författarna uppskattar i studien att cirka 10 procent av patienterna är typ 1-diabetiker. Den totala kostnaden för typ 1- och typ 2-diabetes var år 2005 till 8,95 miljarder kronor (EUR 920 000 000). I studien stod hälso- och sjukvård för 37 procent av den uppskattade kostnaden år 2005. Den uppskattade diabetesrelaterade kostnaden för hälso- och sjukvård motsvarade 1,4 procent av de totala hälsovårdsutgifterna i Sverige år 2005. Typ 2-diabetes skapar stora samhällskostnader och det beror framförallt på sjukdomens komplikationer. I en studie, som är från år 2000 25, har en patient som ännu inte har utvecklat några komplikationer en årlig sjukvårdskostnad på cirka 16 000 kronor, vilket kan jämföras med en kostnad på cirka 50 000 kronor för en patient med både mikro- och makrovaskulära komplikationer. Diagrammet nedan visar kostnaderna per patient, år och vilken typ av komplikation som patienten har, till exempel mikrovaskulära, makrovaskulära eller både mikro- och makrovaskulära. (k) 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Kostnad/Patient/År Inga komplikationer Mikrovaskulära Makrovaskulära Både makro- och mikrovaskulära Källa: Henriksson, F. et al, Journal of Internal Medicine 2000; 248:387 396 24 Bolin K. et al, Diabetic Medicine 2009, 26, 928-934 25 Henriksson F. et al, Journal of Internal Medicine 2000;248:387-396 13

Diabetes fortsätter att öka i världen och allt talar för att vi inom kort ser bevis för att det även ökar i Sverige. Diabetiker lever allt längre och vid en längre tids sjukdom ökar behovet av effektiva blodsockersänkande behandlingar med insulin. Behandling med insulin innebär initialt en ökad kostnad men målet med den svenska diabetesvården är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer och att behålla en hög livskvalitet. Att acceptera ett för högt HbA1c-värde under en längre tid genom att vänta alltför länge med insulininsättning är inte något att eftersträva för varken patient eller samhälle. En tidigarelagd och intensifierad vård för diabetespatienter, som minskar risken för komplikationer, torde rimligen innebära stora ekonomiska vinster på sikt, trots den ökade kostnaden initialt. Nedanstående diagram visar fördelningen av de direkta kostnaderna för typ 2-diabetes i Sverige. LÄKEMEDEL orala antidiabetika 2% blodfettssänkande 2% insulin 3% blodtryckssänkande 7% övriga 13% Läkemedel 27% Läkarbesök, sjuksköterskebesök och provtagning 31% 5 Patientgruppen med typ 2-diabetes 5.1 Män och kvinnor Enligt Nationella Diabetesregistret har omkring fyra procent av befolkningen diabetes 27. Denna siffra är något lägre än de siffror, fem procent av kvinnorna och sju procent av männen i åldern 18 till 84 år, som rapporteras i Folkhälsoinstitutets nationella folk- Sjukhusinläggning 42% Källa: Jönsson et al, Diabetologica 2002;45:5-12 Det finns idag ett starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som är starkast förknippade med uppkomsten av komplikationer i både de små och stora blodkärlen. När de minsta blodkärlen under lång tid utsätts för högt blodsocker orsakas förändringar i ögonbottnar som kan påverka synen, njurskador och leder till behov av dialys och nervskador som bland annat har ett starkt samband med uppkomsten av svårläkta fotsår som i värsta fall kan leda till amputation. De stora blodkärlen drabbas i sin tur av åderförkalkning som går snabbare vid diabetes och som leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen 26. 26 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24 27 Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 9 14

hälsoenkät år 2007. Utöver de kända fallen antas lika många personer ha sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen 28. Typ 2-diabetes är något vanligare bland män än kvinnor och hälften av dem är i yrkesverksamma åldrar. Före 50 till 60 års ålder får betydligt fler män än kvinnor typ 2-diabetes, det vill säga insjuknandet sker tidigare. I den äldre befolkningen utjämnas förekomsten av diabetes, delvis beroende på att kvinnor med diabetes lever längre 29. Kvinnor som får graviditetsdiabetes däremot är en särskild högriskgrupp för diabetes, särskilt under de fem första åren efter graviditeten 30. 5.2 Utbildningsnivå Typ 2-diabetes kallas ofta en välfärdssjukdom. Detta begrepp är dock något missvisande eftersom sjukdomen ofta drabbar ekonomiskt och socialt utsatta. Typ 2-diabetes är mer förekommande hos arbetare och tjänstemän på låg nivå än vad det är hos tjänstemän på mellannivå och högre nivå. Detta gäller för både män och kvinnor. Sett till utbildningsnivå är typ 2-diabetes dubbelt så vanligt bland lågutbildade personer som för personer med hög utbildning 31. Denna bild bekräftas av en SIFO-undersökning som genomfördes av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård under 2008 32. Undersökningen visar på socioekonomiska skillnader bland typ 2-patienterna. I gruppen arbetare fick 38 procent diagnosen när de var under 45 år medan endast 20 procent i gruppen tjänstemän konstaterades med typ 2-diabetes när de var under 45 år. Medelåldern för insjuknande var i gruppen arbetare 45,8 år och för tjänstemän 52,0 år. De riskfaktorer som har störst betydelse för att utveckla typ 2-diabetes är övervikt, fetma, fysisk inaktivitet, rökning och hög alkoholkonsumtion. Dessa beteenden är vanligare i lägre socioekonomiska grupper och bland lågutbildade. Enligt Folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät, från år 2007, är typ 2-diabetes vanligare bland ekonomiskt utsatta det vill säga de som har haft en ekonomisk kris, har en låg inkomst eller saknar kontantmarginal 33. Manliga arbetares risk för att få typ 2-diabetes är dubbelt så stor som kvinnliga tjänstemän på mellannivå eller högre. Kvinnor med högre utbildning löper mindre än hälften så stor risk att drabbas av typ 2-diabetes som lågutbildade män. 28 Socialstyrelsen Hälso och sjukvårdsrapport 2009, sid 367 29 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 16 30 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 226 31 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 229 32 SIFO International Research - En släng av socker Kunskap bland typ 2-diabetiker 2008 33 Statens Folkhälsoinstitut - Resultat från Folkhälsoenkäten 2007, sid 11 15

Procent Socioekonomisk grupp Procent Utbildningsnivå 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 Män Arbetare Lägre tjänstemän Mellan och högre tjänstemän Kvinnor 0 Män Låg utbildning Mellanutbildning Hög utbildning Kvinnor Andelen diabetiker i olika socioekonomiska grupper, efter utbildningsnivå, åren 1996 2002 (åldersstandardiserade värden). Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB 5.3 Ursprung Det förekommer även skillnad i vilka som drabbas av typ 2-diabetes beroende på härkomst. Utlandsfödda svenskar insjuknar i typ 2-diabetes i högre utsträckning och vanligast är typ 2-diabetes bland män födda utanför Europa. Enligt Folkhälsorapporten 2009 är typ 2-diabetes tre gånger så vanligt bland svenskar som är födda i utomeuropeiska länder än bland infödda svenskar 34. Detta tros ha delvis genetiska förklaringar så som anlag, risk för övervikt samt utveckling av bukfetma. Folkhälsorapporten pekar även på utlandsföddas levnadsvillkor i Sverige som kan karakteriseras av viss social utsatthet. Trots att invandrargruppen är ytterst heterogen vad gäller utbildningsnivå visar Folkhälsorapporten att utlandsfödda generellt har sämre hälsa än infödda svenskar. De invandrade kvinnorna är betydligt sjukare än männen. De har högre BMI (Body Mass Index), mer bukfetma, mer ofördelaktiga blodfetter och mindre fysisk aktivitet än svenskfödda kvinnor. Dessa riskfaktorer är starkt förknippade med ökad risk att drabbas av typ 2-diabetes. Cirka 30 000 personer födda utanför Norden har idag diabetes som behandlas med läkemedel 35. Att hantera en sjukdom, som så starkt inbegriper förändringar i livsstilen, i en ny kulturell miljö ställer stora krav på diabetessjukvården. Att sjukvården kan förmedla information, uppföljning och utbildning mot dessa individer blir en mycket viktig uppgift. 34 Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009, sid 229 35 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 17 16

Procent Män Procent Kvinnor 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 Sverige Övriga Norden Övriga Europa Utanför Europa Diabetesförekomst efter födelseland, män och kvinnor 16 84 år, åren 1996 2003 (åldersstandardiserade värden). Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB 5.4 Regionala skillnader Det finns även vissa regionala skillnader i utbredningen av typ 2-diabetes i Sverige. Bland kvinnor är typ 2-diabetes vanligast i Jönköpings län, Kalmar Län, Dalarna, Västernorrland, Norrbotten och Gävleborg. Bland män är typ 2-diabetes mer förekommande i Örebro län och Kalmar län än i övriga Sverige. Någon fastslagen förklaring till skillnaderna finns inte men de regionala variationerna stämmer överens med fetmans spridning. Män Kvinnor Södermanland Halland Skåne Gävleborg Gotland Norrbotten Stockholm Kronoberg RIKET Jämtland Västmanland Värmland Blekinge Uppsala Västerbotten Västernorrland Östergötland Västra Götaland Dalarna Jönköping Kalmar Örebro Gotland Västermanland Halland Blekinge Skåne Värmland Västra Götaland Stockholm Jämtland Kronoberg RIKET Östergötland Västerbotten Örebro Södermanland Uppsala Gävleborg Norrbotten Västernorrland Dalarna Kalmar Jönköping 0% 1% 2% 3% 4% 5% 0% 1% 2% 3% 4% 5% Diabetesförekomst bland män och kvinnor efter län, åren 1980 2002 (åldersstandardiserade värden). Källa: Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB 17

5.5 Hälsa Typ 2-diabetes orsakas av en samverkan mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer. Övervikt och fysisk inaktivitet är de viktigaste riskfaktorerna. Över 80 procent av personer med typ 2-diabetes har övervikt (BMI över 25) eller fetma (BMI över 30) som bidrar till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och högt blodtryck 36. Övervikt och fetma är vanligare bland män, där andelen var 81 procent, än bland kvinnor som hade en andel på 62 procent som led av övervikt eller fetma i SIFO-undersökningen. I dag använder man allt mer midjemåttet för att bedöma den hälsorisk som är kopplad till en persons övervikt. Fettet på magen har visat sig vara förknippat med flera hälsorisker som högt blodtryck, högt kolesterol och typ 2-diabetes. Personer med typ 2-diabetes har ofta ett högt midjemått. Medelvärdet i Nationella Diabetesregistret (NDR) år 2008 var 99,7 cm för kvinnor och 105,8 för män som behandlades inom primärvården (målvärdet för midjemått är 80 cm för kvinnor respektive 94 cm för män) 37. Utöver övervikt och fetma lider, enligt NDR, gruppen med typ 2-diabetes också av andra samtidiga sjukdomar. De vanligaste samtidiga sjukdomarna är högt blodtryck och höga blodfetter. Andelen patienter inom primärvården som behandlas med blodfettssänkande läkemedel var 2008 60,2 procent. Motsvarande siffra för patienter som inom primärvården behandlas mot högt blodtryck är 80 procent 38. För patienter inom primärvården har medelvärdet för HbA1c de senaste åtta åren sjunkit från 6,5 procent till 6,1 procent 39. Trots denna positiva trend är det bara 50 procent av patienterna inom primärvården som uppnår målet med ett HbA1c under 6 procent. På medicinklinikerna är dessvärre siffran ännu lägre 40. Cirka 60 procent av landets diabetespatienter var registrerade i NDR år 2008. Deltagandegraden varierar dock fortfarande kraftigt i de olika landstingen. Gävleborg har mellan 2007 och 2008 ökat sin deltagandegrad inom primärvården med över 11 procent vilket placerar dem i toppen med 75 procent. Östergötland har 2008 tvärtom rapporterat in färre patienter än 2007 och förlorar därmed sin första plats. Uppsala placerar sig i botten med endast 24,7 procents deltagandegrad 41. 60 procent av Sveriges kända diabetiker finns alltså registrerade i NDR och av dess uppnår hälften det grundläggande målet med ett HbA1c på under 6 procent. Dessa siffror visar att det finns mycket kvar att göra. 36 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 21 37 Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 15 38 Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 21 39 Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 19 40 Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 117 41 Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret, sid 10 18

6 Diabetesvården i Sverige Under 2009 presenterade Socialstyrelsen för första gången en samlad uppsättning uppföljningsområden med tillhörande nationella indikatorer för God vård. Detta är ett steg i arbetet med att strukturera uppföljningen av hälso- och sjukvården. Sex områden lyfts fram som viktiga förutsättningar för God vård kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård säker hälso- och sjukvård patientfokuserad hälso- och sjukvård effektiv hälso- och sjukvård jämlik hälso- och sjukvård hälso- och sjukvård i rimlig tid De nationella indikatorerna ska användas för att följa upp att svensk hälso- och sjukvård motsvarar dessa förväntningar. Rapporten är resultatet av ett uppdrag från regeringen att ta fram nationella indikatorer för nationell uppföljning av hälso- och sjukvården 42. 6.1 Nya nationella riktlinjer Som en följd av detta regeringsuppdrag kom i januari 2010 Socialstyrelsen ut med Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes 2010. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner, så att dessa kan styra hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. Tanken är också att riktlinjerna ska bidra till ett ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva eller skadliga metoder 43. De nya riktlinjerna är en revidering av de Nationella riktlinjer för diabetesvården i Sverige som kom 1999. Riktlinjerna omfattar både typ 1- och 2-diabetes men inte vård av barn med diabetes. De nya riktlinjerna består av 185 rekommendationer inom områdena screening prevention och levnadsvanor glukoskontroll förebyggande av hjärt-kärlsjukdom omvårdnad förebyggande av komplikationer graviditet Socialstyrelsen kommer även att publicera Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder under 2011. Syftet med dessa riktlinjer är att ge rekommendationer om vilka metoder hälso- och sjukvårdspersonal kan använda för att hjälpa patienter att förändra sina levnadsvanor. Något som är av stor vikt när det gäller typ 2-diabetes. 42 Socialstyrelsen Nationella indikatorer för God vård 2009, sid 7 43 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 3 19

I de nya riktlinjerna betonas vikten av att hjälpa patienterna med typ 2-diabetes att ändra de levnadsvanor som är negativa för sjukdomen. Målet med all behandling av diabetes i Sverige i dag är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer med en bibehållen livskvalitet. Diabeteskontroller syftar till att, efter diagnos, starta ett utbildningsprogram i individanpassad egenvård, sätta upp individuella mål när det gäller påverkningsbara riskfaktorer för diabeteskomplikationer som till exempel HbA1c, blodtryck, blodfetter, kroppsvikt och rökning samt kontinuerligt följa upp och anpassa dessa mål. Faktaruta Faktaruta: Målvärden för diabetiker (Källa: Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010) HbA1c < 6% Blodtryck < 130/80 mmhg LDL-kolesterol <2,5 mmol/l 6.2 Nationella Diabetesregistret Nationella diabetesregistret (NDR) är ett register upprättat av Svensk Förening för Diabetologi och det är ett mycket värdefullt verktyg för diabetesvården i Sverige. NDR är unikt i sitt slag och det är världens största register för personer med diabetes. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) använder till sin återkommande rapport Öppna Jämförelser, data från NDR. I Öppna Jämförelser från 2009 finns tabellerna angående måluppfyllelse för HbA1c och blodtryck med 44. NDR har utformats för att jämföra kliniska resultat på primärvårdsenheter där diabetespatienter vårdas. År 2008 hade 219 227 patienter med diabetes registrerats, varav 43 015 av dessa hade registrerats vid medicinkliniker och 174 095 patienter hade registrerats inom primärvården. Registret innehåller nu cirka 60 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige. Deltagandegraden varierar fortfarande väldigt mycket mellan de olika landstingen och för att få en god bild av diabetespatienternas måluppfyllelse är det avgörande att andelen inrapporterade patienter ökar. En möjlighet är att överväga en obligatorisk inrapportering. Deltagandegraden i primärvården för 2008 var högst i Gävleborg (75 procent), Östergötland (72,6 procent) och Jämtlands läns landsting (70 procent). Den procentuella förändringen var dock allra högst i Kalmar läns landsting där deltagandegraden ökade med 19,7 procent från år 2007 till år 2008. Lägst deltagandegrad bland landstingen har bland annat Uppsala (24,7 procent), Västmanland (36,0 procent) och Stockholm (32,1 procent). Uppsala, med sin deltagandegrad på under 30 procent, kan på grund av osäker data därmed inte vara med i NDRs landstingsindex. 44 Sveriges Kommuner och Landsting Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009 20

Deltagandegrad Nationella Diabetesregistret (primärvården) Gävleborg Östergötland Jämtland Dalarna Jönköping Örebro Västernorrland Kalmar Kronoberg Värmland Västra Götaland Blekinge Södermanland Gotland Västerbotten Norrbotten Skåne Halland Västmanland Stockholm Uppsala 24,7% 32,1% 38,6% 36,9% 36,2% 36,0% 47,9% 43,9% 43,4% 52,5% 51,3% 57,3% 55,5% 59,7% 62,6% 62,1% 67,8% 66,5% 70,0% 72,6% 75,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret Rapportering till det Nationella Diabetesregistret från sjukhusens medicinkliniker är genomgående hög. Inom primärvården sker en sämre inrapportering. Personer med diabetes behöver livslång och regelbunden kontakt med vården för att mäta sina värden, kontrollera sin allmänhälsa och få rådgivning och stöd. Personer med typ 1-diabetes har vanligen sina kontroller på sjukhusens diabetesmottagningar, där de specialistutbildade diabetesläkarna och sjuksköterskorna arbetar. Cirka 85 procent av alla med typ 2-diabetes genomgår oftast sina kontroller inom primärvården, på vanliga vårdcentraler, hos sina husläkare. De problem som främst identifierats inom primärvården är dålig uppföljning, låg tillgänglighet, avsaknad av fast läkarkontakt och lång tid mellan besöken. Följande tabeller från NDR avser resultat från de deltagande landstingens primärvård, där alltså majoriteten av landets personer med typ 2-diabetes behandlas. Resultaten visar på stora skillnader inom måluppfyllelse mellan landstingens primärvård. Måluppfyllelse enligt de olika indikatorerna, såsom HbA1c, blodtryck, LDL-kolesterol, totalkolesterol och rökning, anges i förhållande till de behandlingsriktlinjer och målvärden som Svensk Förening för Diabetologi ger ut 45. Inget landsting är bäst på allt, utan det finns en spridning i hur varje landsting placerar sig inom varje målkategori. Som exempel ses att Kalmar hamnar i botten när det gäller måluppfyllelse för HbA1c, men placerar sig på samma nivå som riksgenomsnittet när det gäller blodfetter. 45 Se faktaruta på sid 20 21

6.2.1 HbA1c Ett lågt HbA1c är en tydlig och mycket viktig indikator på en väl genomförd behandling. En god blodsockerkontroll har stor betydelse för hjärt-kärlprevention vid diabetes. En god blodsockerkontroll förhindrar också i än högre grad mikrovaskulära komplikationer, skador i mindre kärl, i till exempel ögonbottnar, nerver och njurar. När de minsta kärlen under en lång tid utsätts för högt blodsocker orsakas förändringar i ögonbotten som kan påverka synen, njurskador som leder till behov av dialys och nervskador som har starkt samband med uppkomsten av fotsår som i värsta fall kan leda till amputation 46. Det är också viktigt att tänka på att mikrovaskulära komplikationer kan leda till makrovaskulära komplikationer, det vill säga skador i större kärl som kan leda till hjärtinfarkt och stroke. När det gäller svenska patienters blodsockervärde finns en stor spridning mellan hur landstingen uppfyller målet på ett HbA1c under 6 procent. Det skiljer 16 procentenheter mellan det landsting som placerar sig i topp, Sörmland (måluppfyllelse på 59,1 procent) och Kalmar som placerar sig i botten (måluppfyllelse på 43,0 procent). Riksgenomsnittet har från år 2007 till år 2008 sjunkit från 58 procent år 2007 till 52,2 procent år 2008. Att bara 52,2 procent av de inrapporterade patienterna når behandlingsmålet är oroväckande, även om målen är högt satta och bästa möjliga blodsockerkontroll kan variera stort mellan olika patienter. Måluppfyllelse HbA1c Sörmland Värmland Gävleborg Västra Götaland Östergötland Kronoberg Blekinge Gotland Jämtland Stockholm Jönköping Riksgenomsnitt Skåne Västerbotten Västmanland Halland Örebro Dalarna Uppsala Västernorrland Norrbotten Kalmar 49,5% 48,6% 48,0% 47,8% 47,1% 47,0% 45,6% 43,0% 55,8% 54,8% 54,5% 54,2% 53,9% 53,6% 53,1% 53,0% 52,8% 52,5% 52,2% 51,8% 51,7% 59,1% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret 46 Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, sid 24 22

6.2.2 Blodtryck Målet är att patienter med diabetes ska ha ett blodtryck som är lägre än 130/80 mmhg. Detta värde innebär att cirka 80-90 procent av alla diabetiker i primärvården har högt blodtryck, definierat som alla med blodtryckssänkande läkemedel eller som är obehandlade med blodtryck högre än 130/80 mmhg. Risken för hjärt-kärlsjukdom är två till tre gånger högre hos patienter med diabetes än hos dem som inte har diabetes. Det är ett flertal riskfaktorer som bidrar till detta, som rökning, högt blodsocker, högt blodtryck och förhöjda blodfetter. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Att hålla blodtrycket under kontroll är därmed en viktig del av god diabetesvård 47. Ett högt blodtryck kan även leda till andra komplikationer, som skador på ögats näthinna och till nedsatt njurfunktion. I topp ligger Östergötland med en måluppfyllelse på 43 procent och i botten ligger Blekinge med 30,2 procent. Även om andelen i Sverige som uppfyller blodtrycksmålet har ökat från år till år, ligger den nu på 37,6 procent inom primärvården. Det innebär att endast cirka en tredjedel av landets inrapporterade diabetiker når målvärdet för blodtryck. Måluppfyllelse blodtryck Östergötland Jönköping Kalmar Värmland Skåne Stockholm Västra Götaland Västerbotten Halland Riksgenomsnitt Kronoberg Gävleborg Sörmland Örebro Norrbotten Gotland Jämtland Västernorrland Uppsala Västmanland Dalarna Blekinge 31,3% 30,9% 30,5% 30,2% 43,0% 41,6% 41,3% 39,4% 38,4% 38,3% 38,2% 37,8% 37,8% 37,6% 37,4% 37,0% 36,5% 35,6% 35,4% 35,4% 35,0% 34,9% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret 47 Sveriges Kommuner och Landsting Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009, sid 30 23

6.2.3 LDL-kolesterol Höga blodfetter hos patienter med diabetes ökar risken för hjärtsjukdomar, stroke och för nedsatt cirkulation i benen. Förebyggande behandling med blodfettssänkande läkemedel kan påtagligt minska risken och rekommenderas mot höga blodfetter hos patienter med typ 2-diabetes. Målet är att LDL-kolesterolet ska vara under 2,5 mmol/l. Även här finns det klara skillnader mellan landstingen. Skåne klarar målen bäst med en måluppfyllelse på 53,2 procent. I botten placerar sig Gotland med en måluppfyllelse på 30,9 procent. Riksgenomsnittet ligger på 44,4 procent. Den låga måluppfyllelsen och variationerna i Sverige tyder fortfarande på en klar underbehandling. Socialstyrelsen skriver därför att det finns anledning att både skärpa följsamheten till riktlinjerna och uppföljningen av behandlingen 48. Måluppfyllelse LDL-kolesterol Skåne Värmland Kronoberg Östergötland Örebro Gävleborg Jönköping Västernorrland Jämtland Riksgenomsnitt Västerbotten Halland Västmanland Dalarna Västra Götaland Uppsala Kalmar Sörmland Blekinge Stockholm Norrbotten Gotland 30,9 % 53,2% 52,8% 49,3% 48,8% 48,4% 46,2% 45,7% 44,7% 44,4% 44,4% 44,2% 44,1% 43,6% 42,4% 42,3% 41,3% 40,8% 40,5% 39,9% 39,7% 39,1% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Källa: Årsrapport 2008 års resultat, Nationella Diabetesregistret 48 Sveriges Kommuner och Landsting Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009, sid 132 24