Hälsodeklaration inför besök vid Astma Allergimottagningen sid 1/6. (Detta förmulär är endast till för besöket och kommer ej att sparas.) Efter- och förnamn Personnummer Vikt (ca) Längd A Yrke, sysselsättning (tidigare arbete om pensionär) Pensionär Studerande Ensamboende Sjukskriven Gift/sambo Antal barn Bostad Lägenhet Radhus Villa Husdjur Vilka? Röker du? Antal cigaretter per dag? Sedan hur länge? Har du rökt? När slutade du? Hur många år rökte du? Hur mycket?
Astma Allergimottagningen forts. (sid 2/6) Utsätts du för andras rökning i hemmet/på arbetet? Snusar du? B Har du besvär från ögon/näsa/bihålor? (Gå till C) Vilket år fick du besvär första gången? Hur är/var besvären? Röda, svullna ögon Nysningar Nästäppa Kliande ögon Rinnsnuva Tappar lukten Bihålebesvär Har du haft/tagit bort polyper (körtlar) i näsan? C Har du haft besvär med andningen/luftrör? (Gå till E, om ja under B, gå till D) Vilket år fick du besvär första gången? Hur är/var besvären? Andnöd Torrhosta Pip i luftrören Hosta med slem Är du periodvis helt fri från besvär? Har du ibland besvär under natten?
Astma Allergimottagningen forts. (sid 3/6) Har din kondition försämrats? Motionerar du regelbundet? När och var gjordes senaste lungröntgen? D Har något av följande förvärrat dina besvär från ögon/näsa och/ eller andningen? Markera med ÖN eller A. Hund Katt Björk Gräs Gråbo Damm Kyla/fukt Rök/starka dofter Förkylning Stress Värktabletter Ansträngning Okänd orsak Öl/vin Besvären är värst under Vår Vinter Sommar Ingen skillnad Höst Får du klåda i mun/svalg av nötter och/eller äpplen, stenfrukter? Misstänker du att något i din miljö påverkar dina besvär? Om ja, i så fall: Arbete Fritid Hemmet
Astma Allergimottagningen forts. (sid 4/6) E Har du besvär från huden/slemhinnor? (gå till F) Vilket år fick du besvär första gången? Hur är/var besvären? Nässelutslag Svullnader Eksem Har något av följande utlöst/förvärrat dina hudbesvär/ slemhinnereaktioner? Mat Kryddor Öl/vin Värktabletter Penicillin Andra läkemedel Gummi (Latex) Köld/värme Kroppsansträngning Stress Tryck mot huden Ingen känd orsak Är du periodvis helt fri från besvär? F Har du haft akuta allergi/överkänslighetsreaktioner? (Gå till G) Vilka besvär har du då haft? Utslag utan klåda Kliande utslag Svullnad i tunga/svalg Svullnader på kroppen Klåda i handflator/fotsulor/hårbotten
Astma Allergimottagningen forts. (sid 5/6) Andningsbesvär/hjärtklappning/illamående Yrsel / svimning Ledvärk Fick du behandling av läkare? Har du reagerat på läkemedel? Vilket? Vilket år? Hur snart efter att du börjat ta läkemedlet fick du besvär? Hur snart försvann besvären? Har du reagerat på insektsstick? Bi Osäker om bi/geting Geting Vilket år? Har du blivit stungen senare? Hur många minuter efter sticket fick du besvär? Har du reagerat på födoämnen? Vilket? Hur snart efter det att du har ätit får du besvär
Astma Allergimottagningen forts. (sid 6/6) G Har någon av dina föräldrar/syskon/barn, astma, allergi/hössnuva eller eksem? Har du själv som barn haft: Astma/luftrörsbesvär Allergi/hösnuva Eksem Födoämnesallergi Vilka läkemedel använder du för astma/allergi besvär? Vid behov/besvär Regelbundet För andra sjukdomar Går du regelbundet på kontroll för någon annan sjukdom? Vilken/vilka? Vilken läkare går du hos/var? Har du tidigare vårdats på sjukhus eller utretts för någon sjukdom? Vilken/var? Vad förväntar du dig av besöket vid astma-allergimottagningen? Tack för hjälpen!