Länsövergripande vårdprogram för handläggning av höft- och knäartros inom Primärvård i Landstinget Gävleborg

Upprättare: Arbgrp Anders Thorstensson, Christina Korssell- Söderqvist, Bengt Forssman, Bengt Larsson, Håkan Åsberg, Tommy Pettersson Granskare: Susanna Söderström, Ortoped Börje Svensson, Chefläk div Primärvård Fastställare: Robert Hill, Hälsovalskontoret Gävleborg Revisionsnr 1.0 Diarienr. Fastställandedatum 2010-06-30 Giltigt t.o.m. 2011-05 1 ( 14 ) Länsövergripande vårdprogram för handläggning av höft- och knäartros inom Primärvård i Landstinget Gävleborg Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING... 2 2 INLEDNING... 3 3 FAKTORER SOM KAN MOTVERKA SJUKDOMSPROCESSEN... 4 4 OMHÄNDERTAGANDE I PRIMÄRVÅRDEN... 5 FAMILJELÄKARENS UTREDNINGS- OCH BEHANDLINGS-ARSENAL...5 SJUKGYMNASTIK I PRIMÄRVÅRDEN...7 ARBETSTERAPI I PRIMÄRVÅRDEN...8 5 EXTREMITETSORTOSER VID ARTROS... 9 MEDICINSKA INDIKATIONER VID FÖRSKRIVNING...9 FÖLJANDE FÖRSKRIVS OCH BEKOSTAS AV LANDSTINGET...9 FÖLJANDE BEKOSTAS ALDRIG AV LANDSTINGET:...9 ANSVARIGA VERKSAMHETER...9 ORDINATION/REKVISITION...9 FLÖDESSCHEMA ORTOSER...9 6 ARTROSSKOLA... 10 INNEHÅLL I ARTROSSKOLA:...10 7 BAKGRUNDSFAKTA... 11 ARTROS...11 RISKFAKTORER OCH FRISKFAKTORER...11 LEDBIOLOGI...11 ARTROSUTVECKLING...12 SYMTOM...12 DIAGNOS OCH RÖNTGEN...12 BEHANDLING VID ARTROS...13 BOA-PROJEKTET, BÄTTRE OMHÄNDERTAGANDE AV ARTROS...13 8 STÖDDOKUMENT OCH REFERENSER...14

2 (14) 1 Sammanfattning Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för det landstingsövergripande projektet Hållbar väg. Innehållet vill spegla de senaste kunskaperna om artrossjukdomens naturalförlopp (höft - och knäartros). En evidensbaserad Grundbehandling av artros kan fördröja sjukdomsutvecklingen och förbättra patientens livskvalitet. Endast en mindre andel av patienterna behöver bli föremål för ortopedisk kirurgi. Primärvårdsläkarens roll i utredning och behandling belyses. Indikationer för remiss till ortopedspecialist fastställes. Lämpliga rehabiliteringsåtgärder med uppföljningar anges. Innehållet i en kvalitetssäkrad Artrosskola presenteras. Arbetsgruppen i Primärvården har arbetat parallellt och i samverkan med arbetsgrupper från länets ortopedklinik och rehabiliteringsenhet för att skapa gemensamma riktlinjer. Förutom detta finns följande vårdprogram antagna: - Länsövergripande vårdprogram i specialistvården för höft / knäartros - Länsövergripande vårdprogram för höft / knäartros gällande pre- och postoperativa rehabinsatser inom sluten vård För vårdgivare med tillgång till Plexus så finns Vårdprogram Höft- och Knäplastiker, Ortopedi MIO-grupper, Vårdprogram Sjukgymnastik resp Arbetsterapi, Ortopedi MIO höft och MIO knä att ta del av och/eller ladda ned. Ambitionen från Hälsovalskontoret är att vårdprogrammen sedan även ska vara tillgängliga på www.lg.se/halsovalhc I gruppen från primärvården deltog: Bengt Forssman Christina K-Söderqvist Bengt Larsson Tommy Pettersson Anders Thorstensson Håkan Åsberg allmänläkare sjukgymnast röntgenläkare kvalitetssamordnare sjukgymnast allmänläkare

3 (14) 2 Inledning I vården av patienter med artros i höfter och knän har man som en följd av strukturomvandlingen i länet sett som en viktig del att samordna rutiner och utveckla en gemensam syn på vården av dessa patienter genom hela vårdkedjan. Avsikten är att onödiga dubbelarbeten och långa väntetider undviks. Patienten ska få rätt vård, på rätt plats och vid rätt tillfälle. I det vårdprogram, som här presenteras, har fokus lagts på hela patientpopulationen med besvär av artros i höfter och/eller knän, och inte enbart till den mindre andel patienter som kan komma ifråga för operation. Arbetsgruppen i Primärvården har arbetat parallellt och i samverkan med arbetsgrupper från länets ortopedklinik och rehabiliteringsenhet. Utgångspunkt för arbetet har varit att kvalitetssäkra ett strukturerat och evidensbaserat arbetssätt för diagnostik och behandling av denna patientgrupp. Patientens första kontakt med sjukvården, fram till och med eventuell elektiv kirurgi och efterföljande rehabilitering, skall kännetecknas av ett optimalt flöde med hög patientsäkerhet. Aktuella diagnoskoder: Coxartros M16- Gonartros M17- Ledvärk M25.5

4 (14) 3 Faktorer som kan motverka sjukdomsprocessen Läkemedelsverket rekommenderar att alla med lätt till måttlig artros erbjuds nedanstående grundbehandling så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. De behandlingar som visar både god evidens och effekt är: - Information om artrossjukdomen - Träning / Fysisk aktivitet - Viktreduktion vid övervikt Andel patienter med artros aktuella för denna behandling Osteotomi Proteskirurgi < 10% Kompletterande behandling Läkemedel Ortopedtekniska hjälpmedel Basbehandling Viktreduktion Fysisk aktivitet Styrketräning Konditionsträning Information 100 % Ref: Reumatikerförbundets skrift om Grundbehandling av artros (Carina Thorstensson)

5 (14) 4 Omhändertagande i Primärvården Merparten av alla de patienter som söker för besvär till följd av artros från höfter eller knän kan bli besvärsfria, eller få en acceptabel symtomlindring, med rätt insatta åtgärder inom primärvård. Grundbehandling av artros bör påbörjas innan eventuella röntgenfynd konstaterats Artrossjukdomen kan utvecklas under flera år innan objektiva fynd kan påvisas med röntgen. Påvisade röntgenförändringar korrelerar dåligt med patientens upplevda besvär. Dessutom går sjukdomen ofta i skov, med bättre och sämre perioder (se avsnittet Bakgrundsfakta, punkt 7.) Socialstyrelsen har tillsatt en expertgrupp som för närvarande arbetar med att ta fram riktlinjer för icke-operativ artrosbehandling. Detta arbete beräknas bli klart 2010-2011. FAMILJELÄKARENS UTREDNINGS- OCH BEHANDLINGS- ARSENAL Röntgen Röntgen behöver inte utföras för att ställa diagnosen artros, om andra differentialdiagnoser till patientens besvär med stor sannolikhet kan uteslutas. Om behandlingen inte har förväntad effekt bör röntgen övervägas. Som nämndes ovan så kan dessutom symtom uppträda långt innan sjukdomen kan påvisas med röntgen. Inför remiss till ortopedspecialist är röntgen obligatorisk. MR har fn ingen plats i standardutredningen av artros, och får vid behov initieras av ortopedspecialist. Samarbete med: Sjukgymnast för funktionsbedömning och rehabilitering. Arbetsterapeut för aktivitetsbedömning och ergonomi i vardagsmiljö. Dietist för överviktiga patienter FaR -recept med uppföljning

6 (14) Läkemedel: - Paracetamol bör vara förstahandsval för den farmakologiska smärtbehandlingen. - NSAID-preparat bör undvikas, eller användas med försiktighet, pga av relativa kontraindikationer som ökar med patientens ålder. - Opiatliknande preparat kan komma ifråga om inte patienten upplever besvärande biverkningar. - Morfinpreparat inkl -plåster kan användas i svåra fall. - Cortisoninjektion vid artrit-tecken har väldokumenterad effekt. - Glukosamin har möjligen en viss effekt för vissa patienter. Effekten kan dröja och komma först efter några månaders användning. Dokumentationen är sparsam. Preparatet omfattas from 2010-05-15 inte av högkostnadsskyddet. - Hyaluronsyra ( tuppkamsextrakt ) injektion i knäled; bristfällig dokumentation vad gäller eventuell effekt. Preparatet omfattas from 2010-06-15 inte av högkostnadsskyddet. Remiss till ortopedspecialist Remissen ska innehålla följande information: - Frågeställning - Indikation: belastningssmärtor, vilovärk, rörelseinskränkning, (trots konservativ behandling, eller där sådan behandling inte anses som meningsfull.) - Patientens inställning till operation - Beskrivning av påvisbara artrosförändringar på röntgen. Bilderna får vara högst 12 månader gamla. - Att sjukgymnastkontakt med innehåll motsvarande Grundbehandling av artros har provats för patienter med lätt till måttlig artros. - Allmänmedicinska data: kortfattad och relevant information om tidigare och nuvarande sjukdomar, blodtryck, aktuell medicinering, annat av betydelse.

7 (14) SJUKGYMNASTIK I PRIMÄRVÅRDEN Samtliga patienter rekommenderas träffa sjukgymnast. De med lätt till måttlig artros erbjudes Grundbehandling av artros där behandlingstiden i regel är minst tre månader. Sjukgymnastisk behandling - Individuellt besök hos sjukgymnast för undersökning och bedömning. - Information om artrossjukdomen och betydelsen av fysisk aktivitet/träning samt viktreduktion. - Egenträning individuellt anpassat hemträningsprogram, alltid med uppföljning. - Fysisk aktivitet efter individuell bedömning och i samråd med patienten. - Träning på sjukgymnastikmottagning vid behov. Efter avslutad behandling rekommenderas fortsatt aktivering inom friskvården. - Bassängrehabilitering, kan rekommenderas till dem med uttalade besvär och/eller kraftig övervikt. - Artrosskola, (se punkt 6). Tilläggsbehandlingar sjukgymnastik Följande kan fungera som komplement för smärtlindring men inte som enda alternativ. - TENS - Akupunktur - Traktion - Övriga manuella tekniker Ortopedtekniska hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel Avlastning vid rörelse- och belastningssmärta samt vid övervikt. (se punkt 5) Uppföljning och utvärderingsinstrument Sjukgymnasten har uppföljningsansvar, individuellt för varje patient efter avslutad behandling. Utvärderingsinstrument rekommenderas för bedömning av behandlingsresultat och som grund för remissvar. Förslag på validerade och reliabla tester: HOOS, KOOS, Enbenshopp, Chair-stand-test, Sex minuters gångtest Uppföljning rekommenderas under pågående behandling och efter 2-3 månader

8 (14) ARBETSTERAPI I PRIMÄRVÅRDEN Aktivitetsbedömning i hemmet med erbjudande av råd, undervisning och träning för att självständigt kunna utföra eller vara delaktig i de dagliga aktiviteterna. Lära ut kompensatoriska tekniker, anpassning av miljön samt utprovning av lämpliga hjälpmedel för ökad självständighet och i funktionshöjande syfte.

9 (14) 5 Extremitetsortoser vid Artros Nedanstående text är hämtad från Gävleborgs Läns Landstings Handbok Hjälpmedel Flik: C 06 Ortopedtekniska hjälpmedel. (Revideras: 2010-12-16) Länk till handboken. http://www.lg.se/upload/epi/hh/hjälpmedel/handbok/c/c06.pdf Medicinska indikationer vid förskrivning - grava artroser Följande förskrivs och bekostas av landstinget Ortoser som är en integrerad del i vård och behandling, där individuell utprovning och anpassning krävs. Ortopedingenjörs eller teknikers kompetens krävs i de flesta fall. Verksamhetschef kan utse annan hälso- och sjukvårdspersonal med säkerställd kompetens att förskriva ortoser i vissa situationer. Följande bekostas aldrig av landstinget: - Samtliga ortoser som ej kräver individuell utprovning och anpassning - Ortopedtekniska hjälpmedel för motion och sport - Ortopedtekniska hjälpmedel som erfordras i en arbetssituation (Arbetsgivaransvar) Ansvariga verksamheter Verksamheter där förskrivning/ordination görs Sjukhuskliniker Primärvård Ordination/rekvisition För att Landstinget ska betala förskriven produkt: Ska det på ordinationen/rekvisitionen till ortopedteknisk verkstad framgå diagnos, önskad åtgärd och kostnadsställe. Ofullständigt ifylld ordinationsblankett återsändes till förskrivare/ordinatör. Blankett för ordination/rekvisition finns att hämta på Elektroniska blanketter (Hjälpmedelsblanketter) Flödesschema Ortoser

10 (14) 6 Artrosskola En evidensbaserad och kvalitetssäkrad artrosskola är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter med ledvärk-artros och garanterar att patienten får Grundbehandling för artros enligt gällande riktlinjer och rekommendationer. Artrosskolorna som deltar i BOA projektet (Bättre Omhändertagande av Artros) uppfyller dessa krav. INNEHÅLL I ARTROSSKOLA: Vad är artros? Riskfaktorer Symptom vid artros Behandling Träning Aktivitet i dagliga livet Hur hantera besvär Egenvårdstips Eventuellt Artrosinformatör från Reumatikerförbundet: Att leva med artros

11 (14) 7 Bakgrundsfakta ARTROS Artros är en kronisk ledsjukdom och den främsta orsaken till inaktivitet och funktionsnedsättning hos äldre. Cirka 40 % av befolkningen över 65 år har artros, men sjukdomen kan förekomma även i åldrar från 35 år och uppåt. Ärftlighet är en stark riskfaktor. Vanligaste lokalisationerna är fingerleder, därefter kommer knä- och höftleder. Artrossjukdomen är den vanligaste ledsjukdomen och tillhör en av de tio mest ekonomiskt belastande sjukdomarna i världen. I Sverige har alla typer av artros sammantaget en högre sjukpenningkostnad än bröstcancer, diabetes och hjärtkärlsjukdomarna tillsammans. I den äldre befolkningen utvecklar kvinnor i högre utsträckning knäartros, medan höftartros är vanligare bland män. Utifrån dagens evidensbaserade kunskaper är ordet ledsvikt en bättre benämning på tillståndet än det tidigare ordet förslitningsåkomma. RISKFAKTORER OCH FRISKFAKTORER Till riskfaktorer som inte går att påverka hör ålder, kön och ärftlighet. Påverkbara riskfaktorer är övervikt, inaktivitet och dålig muskelfunktion. Vid tidigare ledskador kan risken för artrosutveckling minimeras genom skadeförebyggande träning. För ledbelastande yrkesgrupper kan kunskap och ergonomi förebygga artrosutveckling. Åtgärdande av påverkbara faktorer kan bromsa upp och förlångsamma sjukdomsprocessen, fördröja protesoperationen och ibland till och med eliminera behovet av operativa åtgärder. LEDBIOLOGI Ledbrosket består av kollagena trådar och negativt laddade sockermolekyler. Kollagenet bildar ett finmaskigt nätverk. Detta fylls ut av ett koncentrerat gel av långa sockerkedjor, som suger in vatten i brosket och därvid spänns upp. Brosket kan liknas vid ett mellanting mellan armerad betong och en tvättsvamp. Ledbrosket har ingen egen kärlförsörjning eller nervinnervering. Nutritionen kommer från den näringsrika ledvätskan, som produceras i ledkapseln. Näringsutbytet sker genom dynamisk belastning. När leden belastas initieras och aktiveras nutritionsprocessen som pressar ut slaggprodukter ur broskvävnaden I avlastningsfasen lättar trycket och näring sugs in från den omgivande ledvätskan. I broskvävnaden sker en förnyelse och nedbrytning av broskceller i en balanserad cykel. Vid inaktivitet eller överbelastning störs denna process och svikt uppstår i leden. Broskets huvudfunktion är att vara stötdämpande, fördela belastningen jämt i leden och minska friktionen vid rörelse.

12 (14) ARTROSUTVECKLING Patienten med ledsmärta och värk utvecklar ett undvikande belastningsbeteende via smärt- och skyddsreflexen. Detta leder till tyngdpunktsförskjutning från den smärtande leden. Haltning vid gång, avlastning och lätt flexion av det onda benet i stående samt sittande ställning med utsträckt ben är vanliga skyddspositioner. Uttrycket ledförslitning underhåller den vanliga strategin att undvika smärta. Detta leder oftast till inaktivitet, funktionsnedsättning och försämrad livskvalitet. Vid inaktivitet och låg belastning av leden försämras näringsutbytet och ger obalans i broskets cellprocess, vilket leder till att broskets kvalitet och funktion försämras. Lårmuskelns ledavlastande och skyddande effekt försämras när benmusklerna försvagas, vilket leder till överbelastning, smärtökning och påskyndande av artrosutvecklingen. Ledsvikt har uppstått. Då ledkapslar och ligament inte anpassas till broskreduktionen försämras stabiliteten i leden, varvid patienten upplever en ostadighetskänsla som väcker oro. Övervikt ökar risken för överbelastning av leden och ytterligare broskreduktion. SYMTOM Artros drabbar samtliga strukturer lokalt kring och i leden, men främst drabbas ledbrosket. Sjukdomen kan ha ett fluktuerande förlopp, oftast med långsam utveckling. De flesta har en godartad prognos. Kliniskt kännetecknas artros av belastnings- och rörelsesmärta, minskad rörlighet i leden samt ledstelhet, främst på morgonen, och efter inaktivitet. Även vilovärk förkommer. Lokala tecken på inflammation kan ses i form av ökad ledvätska, värmeökning och ledsmärta. DIAGNOS OCH RÖNTGEN Diagnosen har tidigare krävt typiska röntgenologiska förändringar, som visat framförallt på broskreduktion. Numera vet man att det kan ta 10-15 år innan dessa förändringar är påvisbara på röntgen. Patientens upplevda besvär, särskilt när det gäller smärta, överensstämmer dessutom dåligt med röntgenfynden. Diagnosen kan idag fastställas kliniskt med hjälp av anamnes och typiska undersökningsfynd om andra differentialdiagnoser till patientens besvär med stor sannolikhet kan uteslutas. En patient som är 45 år och äldre med rörelsestelhet upp till 30 minuter på morgonen samt belastningsrelaterade besvär från höft eller knä, skall erbjudas behandling oavsett om röntgenförändringar finns eller inte.

13 (14) BEHANDLING VID ARTROS Behandlingen av artros har fram till idag oftast fokuserats på smärtlindring med hjälp av läkemedel. I de fall farmakologisk behandling inte fungerat tillfredställande har patienten remitterats till röntgen och ortopedkirurg för operationsbedömning. I de flesta fall har operationsindikationerna inte varit tillräckliga och endast 10 % av alla som söker sjukvården för höft- knäartros opereras. Patienten uppfattar detta som att det inte finns något mer att göra. Idag finns stark evidens för att Grundbehandling av artros har god effekt på lätt till måttlig artros och bör erbjudas alla så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Detta genom att först träffa sjukgymnast innan eventuell remiss utfärdas till ortopedspecialist. Trots enhetliga nationella och internationella rekommendationer och riktlinjer går implementeringen av den evidensbaserade grundbehandlingen mycket långsamt i sjukvården. Enligt studie från 2006 (K. Sjödahl) har endast 45% av patienter med höftartros träffat sjukgymnast innan operation varav 11 % har fått Grundbehandling av artros. Kunskap om artrossjukdomen motiverar patienten att våga bryta smärtcirkeln, återställa tyngdpunkten och belastningen i leden samt normalisera sitt gång- och rörelsemönster. Individuellt anpassad träning syftar till att öka ledrörligheten, benstyrkan och ledstabiliteten samt förbättra balans och koordination. Anpassad fysisk aktivitet förbättrar och stärker brosket, minskar smärtan samt förbättrar funktionen och livskvaliteten. Med viktkontroll kan man minska smärta och överbelastning av leden. Ortopedtekniska hjälpmedel i form av ledortoser och skoinlägg samt gånghjälpmedel kan avlasta och stabilisera leden både vid smärta och övervikt om de används rätt. BOA-projektet, Bättre Omhändertagande av Artros BOA-projektet är ett 3-årigt samverkansprojekt mellan ett antal utvalda landsting. (För närvarande ej Gävleborg) Projektet startades 2008 och finansernas av medel från Försäkringskassan och den statliga landstingsmiljarden. Syftet med BOA är att alla patienter med artros ska erbjudas adekvat information och träning enligt gällande behandlingsriktlinjer i första hand innan kirurgiska ingrepp övervägs. Målet är att minska sjukvårdskonsumtion till följd av artros, öka livskvalitén och arbetsnivån hos patienterna samt ge likvärdigt omhändertagande i sjukvården. www.boaregistret.se

14 (14) 8 Stöddokument och Referenser Dokumentnamn - ARC (American College of Rheumatology) http://www.rheumatology.org - BMJ; Arthritis, april 2008, www.bmj.com/cgi/content/full/336/7642/502 - BOA registret (Bättre Omhändertagande Artros) www.boaregistret.se - Fyss (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) Fyss rekommendation för artros - Guideline on the Treatment of Osteoarthritis (OA) of the Knee http://www.aaos.org/research/guidelines/guidelineoaknee.asp - Höftledsartros, coxartros (Internetmedicin) http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=220 - Läkemedelsverket; Läkemedelshandboken/artros - OSTEOARTHRITIS National clinical guideline for care and management in adults http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg059fullguideline.pdf - Processen för LEDVÄRK ARTROS, Höft och knä. (Region Skåne) - Reumatikerförbundet Grundbehandling av artros http://www.reumatikerforbundet.org/fileserver/grundbehandling av artros.pdf - SBU Länk till SBU/Artros - Sjödahl.K.2006 Icke-farmakologisk behandling vid höftledsartros-används den? D-uppsats Lunds Universitet WHO (World Health Organization) 2003,81 (9)