Riktlinjer för rehabilitering av personer med artros i händer

Reviderad 2010-11-18 Riktlinjer för rehabilitering av personer med artros i händer Inledning Syfte Att för personer med artros i händer, boende i Kronobergs län, skall erbjudas likvärdig rehabilitering vilket skall baseras på evidens, vara säker, utgå från patientens behov, vara jämlik och kunna erbjudas inom tidsramen för vård- och rehabiliteringsgarantin. Viktigt är att så tidigt som möjligt identifiera och påbörja behandling på patienter som riskerar att utveckla långvarig funktionsnedsättning och/eller smärtproblem i händer. Därigenom försöker vi att åstadkomma förbättrad livskvalité, funktionsförmåga samt arbetsförmåga. Målgrupp Patienter med diagnostiserad artros i händer samt de som planerats för operation. Omfattandes även liknande tillstånd där diagnos ännu inte kunnat fastställas. Artrossjukdomar är en ledsjukdom som tillhör de stora folksjukdomarna och innebär lidande hos den drabbade och kostnader för samhället. Kliniskt dominerar smärta och stelhet men även symtom som nedsatt livskvalitet och psykisk stress förekommer. I Sverige behandlas varje år ca 21 000 för någon form av artros. Enligt Socialstyrelsen är artros den vanligaste ledsjukdomen vilken förekommer i hand, knä och höft. Ofta drabbas flera leder i hand/fingrar men den vanligaste orsaken till att patienten söker vård är artros i tumbasen. Av tumbasartroser räknar man med en förekomst på 20 % av alla kvinnor över 40 år, vilket i Kronoberg motsvarar drygt 10 000 kvinnor. Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Rörelseorganens sjukdomar är en av våra stora folksjukdomar i Sverige och rörelseorganens sjukdomar är den grupp som står för de högsta samhällskostnaderna i form av sjukvård och socialförsäkringsutgifter, dels för att dessa sjukdomar i hög grad påverkar människors livskvalitet. Enligt aktuella studier skall fokus ligga på hjälp till självhjälp och att det blir självklart för alla patienter med artros att vara fysiskt aktiva och bedriva egenvård. Man har även kunnat se minskad vårdtid efter operation om patienten tränats en period inför operation. Kostnaderna för sjukskrivningar till följd av artros är stora, främst på grund av de långa sjukskrivningsperioderna och att sjukdomen årligen drabbar så många. På grund av sjukdomens konsekvenser är det inte ovanligt med kontakter även med andra aktörer t ex företagshälsovård, försäkringskassa, regionvård, kommunens personal angående t ex hemrehabilitering, hjälpmedel, bostadsanpassningar. Det kan också bli aktuellt med kontakter mellan sjukvårdens personal och andra aktörer t ex arbetsförmedling, arbetsgivare och utbildningsinstanser. Resurser, kompetens Vårdpersonalens kunskaper i handartros, dess konsekvenser samt behandlingsmetoder är av stor vikt. Tillgång till samlad kunskap om de faktorer som påverkar sjukdomsutvecklingen och möjligheten att leva ett gott liv trots sjukdomen är avgörande för den som har artros i händer. För optimal rehabilitering krävs att arbetsterapeut och sjukgymnast skall finnas i primärvården samt arbetsterapeut/sjukgymnast med specialistkunskaper på sjukhusen. För att kunna bedriva optimal rehabilitering krävs: Utbildning, bedömnings/behandlingsrum, träningsutrustning och utrymme för medicinsk träningsterapi, utrustning för bedömning av handfunktion, hand/tumortoser för utprovning och ev försäljning samt utrustning för 1

tillverkning av ortoser på lasaretten. Sjukgymnast och arbetsterapeut i primärvården bör ha möjlighet till hem- och/eller arbetsplatsbesök. Definitioner Artrosskola Arbetsterapeut håller i skolan vid 2-5 tillfällen. Under dessa tillfällen ges även information av läkare, sjukgymnast samt representant från patientorganisation. Även socionom kan bjudas in. Undervisningen kan innehålla allt från ergonomi till hjälpmedelsutprovning. Teamarbete Samarbete mellan olika professioner vid behov. Flöde/process 1. Patienter med handartros 2. Primärvårdens arbetsterapeut 3. Behandling och/ev artrosskola 4.Primärvårds avslut 5.Arbetsterapeut/sjuk -gymnast/ ortoped 6. Lasarett preoperativ vård 7. Postoperativ vård 8. Lasarett avslutar 1. Muntlig eller skriftlig remiss till primärvårdens arbetsterapeut från patienten själv, läkare/sjukgymnast på Vårdcentral eller läkare/arbetsterapeut/sjukgymnast på sjukhus. 2. Bedömning sker i första hand av arbetsterapeut i primärvården som överrapporterar till primärvårdens sjukgymnast vid behov. Vid behov samverkar arbetsterapeut, sjukgymnast samt distriktsläkare. 3. Behandling och vid behov rehabplan av arbetsterapeut i primärvården. Arbetsterapeut kan konsultera sjukgymnast för kompletterande behandling. Artrosskola hålls av arbetsterapeut med kompletterande information av sjukgymnast och läkare. Undervisningen erbjuds nydiagnostiserade men även de som haft sin sjukdom en tid och är i behov av undervisning/information. 4. Uppföljning och avslut. Patienten kan åter höra av sig själv vid behov. 5. Arbetsterapeut på lasarett kan konsulteras angående ytterligare bedömning och/eller tillverkning av specialortoser, men även ortopedläkare angående eventuellt operativa åtgärder. 6. Arbetsterapeut på lasarett får tidigt kontakt vid planering av tumbasoperation för preoperativ information, innehållande rehabiliteringsförlopp, pre- och postoperativ träning och utprovning/tillverkning av stödjande ortos. 7. Arbetsterapeut på lasarett följer upp med träning och ortos samt upprättar en behandlingsplan tillsammans med patienten. 8. Avslut från lasarett. Kan vid behov fortsätta i primärvården. 2

Rehabilitering vid artros i hand/fingrar: ej opererade Utredning/bedömning En första bedömning sker i primärvård av arbetsterapeut och /eller läkare. Bedömning av arbetsterapeut Arbetsterapeuten bedömer genom observation och mätinstrument samt patientens subjektiva upplevelse. Handfunktion Ledrörlighet Greppförmåga Sensibilitet Aktivitetsförmåga Smärta Bedömning/underlag för aktivitetsförmåga i boende, arbete och fritid. Valet av bedömningsinstrument beror på vad som skall mätas, genom intervju och/eller i observation. P-I-ADL Taxonomin (Personlig/Instrumentell Aktivitet i Dagliga Livet) PS-ADL ( Performance Satisfaction Activities of Daily Living) WEIS-S (The Work Environment Impact Scale) WRI-S (The Worker Role Interview), AWP (Assessment of Work Performance), AWC (Assessment of Work Characteristics), DOA (Dialog Om Arbetsförmåga) Bedömning av sjukgymnast Utifrån arbetsterapeutisk bedömning konsulteras sjukgymnast som bedömer: Hållning Funktion-rörlighet-styrka i övre extremiteten Svullnad Specifik ledfunktion Muskeltöjbarhet Smärta Indikationer för behandling Från remittent, annan vårdgivare eller efter att själv sökt kontakt erbjuds alla patienter med någon form av artros i hand/fingrar en första kontakt med arbetsterapeut i primärvården. Under behandlingen bestäms om eventuellt behov av fortsatta åtgärder, av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Vidare bedöms även om arbetsterapeut och/eller ortopedläkare på lasarett skall konsulteras. Behandling Patienten erbjuds individuell bedömning/behandling samt att ingå i artrosskola i grupp. Behandling av arbetsterapeut Muntlig och skriftlig information om sjukdomen och dess konsekvenser relaterat till grepp och handfunktion. Information om egenvård och copingstrategier för att minska konsekvenser. 3

Utprovning av prefabricerade ortoser. V b av tillverkning specialortos konsulteras arbetsterapeut på lasarett. Hjälpmedel, relaterat till greppfunktion. Undervisning, utprovning av behandlings- och/eller träningsmaterial. Värmebehandling tillsammans med handträning. Instruktion för självträningsprogram, hand. Artrosskola i grupp. Arbetsplatsbesök med ergonomisk rådgivning relaterat till handfunktion. Behandling av sjukgymnast Hållningsinrättning Manuella sjukgymnastiska metoder (ledmobilisering, muskeltöjning, nervmobilisering) Funktionell rörlighets-, styrke- samt stabiliseringsträning. Individuellt instruerat träningsprogram. Ergonomisk rådgivning med praktisk tillämpning. Smärtlindrande behandling (mjukdelsmobilisering, akupunktur, värme, TENS avspänning) Information i artrosskola. Information samt instruktion om vikten av allmän fysisk aktivitet. Egenvård Målsättningen med individuella åtgärdsprogram och/eller artrosskola är att patienten fortsätter att bedriva egenvård, både under pågående samt efter avslutande behandling. Syftet med behandlingen är även att få patienten att engagera sig i sitt egenansvar för fortsatt rehabilitering. Egenträning efter individuellt utprovat träningsprogram Utföra de förändringar som behövs i hemmets/arbetets/fritidens aktiviteter (ur ledskonande och ergonomiskt perspektiv) och i livsstil (fysisk aktivitet) Tillämpning av copingstrategier Värmebehandling tillsammans med handträning. Avspänning Fysisk aktivitet FaR Arbetsterapeut och sjukgymnast kan v b skriva FaR-recept. FYSS rekommenderar träning som behandling vid artros i knä, höft och hand. En fysiskt aktiv livsstil har visat sig minska smärta och öka funktionen vid artros. Uppföljning/avslut Rehabiliteringsperioden, dess avslut samt möjlighet att återuppta kontakt vid behov, planeras och informeras i samråd med patient. Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Patienten erhåller alltid muntlig och skriftlig information samt att uppföljningar och behandlingar planeras i samråd med patient. Patienten är alltid delaktig i rehabiliteringsplaneringen. Vid behov erbjuds närstående att delta vid artrosskolans information. 4

Patientsäkerhet, riskanalys Vid akut inflammatorisk process eller en längre tids ej behandlad artros problematik finns en ökad risk för att drabbas av kris i livskvalitet, sjukskrivning samt svårighet att klara sin vardag och/eller arbete. Det är således av vikt att tidigt hjälpa patienten till egenvård och på så sätt möjliggöra för patienten att komma igång och medverka till kort rehabiliteringperiod. Värmebehandling kan öka svullnad och därmed nedsatt rörlighet och ökad smärta. Svullnad kan bli befäst på grund av längre tids avsaknad av ödembehandling och i det långa förloppet inaktivitet, vilket kan vara svår att behandla. Även fysisk egenträning kan orsaka överbelastning i redan onda leder vid överträning samt även ledproblem i leder utan tidigare problem. Mål och mätetal Patienten skall bli välinformerad om sin sjukdom samt känna sig stärkt i sin egen förmåga att påverka sin situation. Patienten skall även känna sig delaktig i rehabiliteringen och dess planering. Patienten skattar sin subjektiva upplevelse av måluppfyllelse. Minskad smärtupplevelse Dokumentation inkl KVÅ Dokumentation sker i Cambio Cosmic vid varje enskilt mottagningsbesök. Vid deltagande i artrosskola sker dokumentation i Cambio Cosmic vid minst två tillfällen, vid start och avslut, därutöver vid behov. PM006 Bedömning av att använda hand och arm QB008 Smärtreducerande behandling (inkl ortoser) QV001 Information/undervisning om hälsa-ohälsa QV011 Träningsprogram 5

Rehabilitering vid artros i hand/fingrar: opererade Utredning/bedömning Bedömning av arbetsterapeut Arbetsterapeuten bedömer genom observation och mätinstrument samt patientens subjektiva upplevelse. Handfunktion Ledrörlighet Greppförmåga Sensibilitet Aktivitetsförmåga Smärta Ödem Ärrmobilisering Bedömning av sjukgymnast Utifrån arbetsterapeutisk bedömning konsulteras sjukgymnast (på lasarett). Hållning Funktion-rörlighet-styrka i övre extremiteten Svullnad Specifik ledfunktion Muskeltöjbarhet Smärta Indikationer för behandling Patienten remitteras till arbetsterapeut på sjukhus från primärvården för hjälp med specialortoser och/eller annan behandling efter överenskommelse. Remisser kommer även från sjukhusens ortopeder för information inför operation samt ortosutprovning i god tid innan operation. Sjukgymnast på sjukhusen kontaktas av arbetsterapeut v b av ytterligare behandling. Behandling Behandling av arbetsterapeut Preoperativ information. Individuellt träningsprogram under gipsningstiden. Utprovning och/eller tillverkning av ortos. Individuellt träningsprogram efter gipsningstiden. Behandling av sjukgymnast Hållningsinrättning Manuella sjukgymnastiska metoder (ledmobilisering, muskeltöjning, nervmobilisering) Funktionell rörlighets-, styrke- samt stabiliseringsträning. Individuellt instruerat träningsprogram. Ergonomisk rådgivning med praktisk tillämpning. Smärtlindrande behandling (mjukdelsmobilisering, akupunktur, värme, TENS avspänning) Information samt instruktion om vikten av allmän fysisk aktivitet. 6

Egenvård Målsättning med all information om egenvård är att patienten själv skall kunna ta eget ansvar för sin fortsatta rehabilitering, genom kunskap till självträning och ergonomisk anpassning av fysisk miljö. Uppföljning/avslut Behandlingsperioden, dess avslut samt möjlighet att höra av sig vid behov planeras och informeras i samråd med patient. Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Patienten får alltid muntlig och skriftlig information samt att uppföljningar och behandlingar planeras i samråd med patient. Patienten är alltid delaktig i behandlingsplaneringen. Vid behov erbjuds närstående att delta vid information och planering. Patientsäkerhet, riskanalys Vid planerade tumbasoperationer är vikten av tidig preoperativ information samt utprovning av ortos stor. Detta för att tidigt hjälpa patienten till egenvård och på så sätt snabbare komma igång och medverka till kort rehabiliteringperiod. Utan adekvat information samt behandling från arbetsterapeut riskerar patienten onödigt lång läkningsperiod samt sviktande aktivitetsförmåga. Stela leder med sviktande rörelseförmåga samt sammanväxta senor och ärrvävnad omöjliggör även de rörelseförmågan med risk för ytterligare operation. Rädsla, okunskap samt osäkerhet under läkningsprocessen är den stora bidragande orsaken till lång sjukskrivning och oförmåga till att aktivt komma igång efter en operation. Specialistarbetsterapeutens kunskap om läkningsprocess och dess förväntade och oförväntade förlopp är av vikt för att operationen skall ha den förväntade effekten som tänkts. Mål och mätetal Viktigt att patienten skall bli välinformerad inför operation samt känna sig stärkt i sin egen förmåga att påverka sin situation. Patienten skall även känna sig delaktig i behandlingen och dess planering. Patienten skattar sin subjektiva upplevelse av måluppfyllelse. Minskad smärtupplevelse Dokumentation inkl KVÅ Dokumentation sker i Cambio Cosmic vid varje enskilt mottagningsbesök. PM006 Bedömning av att använda hand och arm QB008 Smärtreducerande behandling QV001 Information/undervisning om hälsa-ohälsa QV011 Träningsprogram Samordning: Rehabplan och informationsöverföring Efter individuell bedömning utfärdas en rehabiliteringsplan i samråd med patient, med skriftlig information om rehabiliteringens målsättning. Vid behov remitteras patienten till sjukhuset (ortoped och/eller arbetsterapeut/sjukgymnast). Dokumentation görs i Cosmic och journalanteckningar används för informationsöverföring till sjukhusens vårdgivare. Individuell bedömning dokumenteras med skriftlig information om behandlingens målsättning och tidsplan. Dokumentation görs i Cosmic och hänvisas till övertagande behandlare i de fall då uppföljningen sker i primärvården. 7

Sjukskrivning Sjukskrivning kan vara aktuell för personer i arbetsför ålder där det finns hinder i utförande av arbete. Behandlande primärvårdsläkare sjukskriver, v b med underlag från arbetsterapeut och sjukgymnast. Rehabplan formuleras och följs upp. Efter operation initierar ortopedläkare samt behandlande arbetsterapeut på sjukhus en rehabplan som följer patienten i fortsatt rehabilitering. Patientorganisationer Landstinget Kronoberg samarbetar med länsorganisationer och några regionala föreningar som har medlemmar i länet. Mer information om aktuell patientförening finns på landstingets hemsida, ltkronoberg.se under rubriken Hälsa och vård. Det går också att hitta kontaktpersoner och mera information om föreningens verksamhet och målsättning i en pärm i väntrummen i landstingets olika mottagningar. Pärmen är märkt Patientinformation. Kvalitetsindikatorer Målet är att så många som möjligt i patientgrupperna skall få information och lämplig åtgärd vid handartros. Mätmetoder finns som skattningsskalor så som exempelvis VAS (Visuel Analog Scale), livskvalitet skalor som SF-36 och EQ-5D samt BOA för artrosskolan. Referenser Egan M.Y., Brousseau L. (2007) Splinting for osteoarthritis of the carpometacarpal joint: a review of the evidence. American Journal of Occupational Therapy 2007:61:70-8) National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008. Wajon A., Ada L. (2005) No difference between two splint and exercise regimens for people with osteoarthritis of the tumb: a randomised control trial. Australian Journal of Physiotherapy 2005:51(4):245-249 Wajon A., Carr E., Edmunds I., Ada L. (2009) Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis (Review). The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons, Ltd Länkar BOA-registret www.boaregistret.se Bilaga 1: Prioriterade åtgärder vid artros i hand/fingrar ej opererade Bilaga 2 : Prioriterade åtgärder vid artros i hand/fingrar opererade Evidenssökning har gjorts under mars 2010 på Socialstyrelsens, SBU, Cochrane, PubMed och PEDro. Sökningen har inriktats på översikter. Kompletterande information har hämtats från enskilda artiklar. 8

Bilaga 1: Prioriterade åtgärder vid artros i hand/fingrar (ej opererade) Hälsotillstånd/åtgärd Patientnytta/ effekt av Handartros åtgärd Mycket stor, stor, måttlig eller liten Patientinformation/egenvård/ Coping strategier Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet Eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Mycket stor Mycket gott 1 Ortoser Mycket stor Visst Beprövad erfarenhet 1 Fysisk träning (generell) Mycket stor Gott 1 Rangordning 1-10 Relativ skala Artrosskola Mycket stor Mycket gott 2 Hjälpmedel (Undervisning, utprovning och försäljning) Mycket stor Otillräckligt underlag 2 Värmebehandling + träning Mycket stor Evidensgrad 2 3 Arbetsplatsbesök Stor Beprövad erfarenhet 5 Besök i bostad P- I-ADL Stor Beprövad erfarenhet 5 Akupunktur Stor Otillräckligt underlag 5 Värmebehandling Ingen bevisad effekt, endast kortvarig Evidensgrad 1 10 9

Bilaga2:Prioriterade åtgärder vid artros i hand/fingrar opererade Hälsotillstånd/åtgärd Handartros Opererade Patientnytta/ effekt av åtgärd Mycket stor, stor, måttlig eller liten Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet Eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Rangordning 1-10 Relativ skala Fysisk träning (generell) Mycket stor Gott 1 Ortoser Mycket stor Mycket gott 1 Patientinformation /Coping strategier/ Egenvård Mycket stor Mycket gott 1 Bostad P-I-ADL Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Arbetsplatsbesök Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Hjälpmedel Måttlig Otillräckligt vetenskapligt underlag 5 5 5 Artrosskola Liten Otillräckligt vetenskapligt underlag 10 Värmebehandling + träning Liten Otillräckligt vetenskapligt underlag Värmebehandling Liten Otillräckligt vetenskapligt underlag 10 10 Akupunktur Liten Otillräckligt vetenskapligt underlag 10 10