C A S E I n f o r m a t i o n o m P a r k i n s o n s s j u k d o m. N r 8 Parkinsonpatienten riskerar viktminskning och undernäring av flera orsaker. Parkinsons sjukdom och nutrition.
Patientfall 1. Olivia är 83 år. Hon har haft diagnosen Parkinsons sjukdom (PD) i 10 år med god effekt av L-dopa initialt, men de senaste 5 åren har symtomen successivt ökat med betydande grad av hypokinesi och rigiditet, och periodvis tremor. En viss fluktuation i symtombilden har tillkommit, med lätta hyperkinesier på toppen av on -perioden. Hon har fått allt större gångsvårigheter och går nu med rollator. Hon står på L-dopa 300 mg per dygn. Högre dos respektive tillägg med en dopaminagonist har lett till psykiska biverkningar i form av konfusion och synhallucinationer, varför man återgått till monoterapi med dopa i låg dos. På den aktuella dopa-dosen är hon psykiskt klar med MMT 28. Vid 50 års ålder hade hon menopaus. Hon rökte tidigare men slutade för många år sedan. Vid 70 års ålder hade hon en liten hjärtinfarkt, som föranledde behandling endast med diuretika och profylaktiskt med salicylater. Hennes blodtryck är normalt, 160/85 liggande, 150/85 stående. Samtliga lab.värden är helt normala, men undersökning av mineraltätheten med DXA visar grav osteoporos varför hon behandlas med bisfosfonat. Olivia är en liten tunn person och har successivt minskat i vikt, varav 6 kg det senaste året, och väger nu endast 37 kg. Hennes BMI är 18.7. Hon har inga sväljningssvårigheter, men uppger att luktförmågan i stort sett försvunnit. Hon äter all mat, trots att den inte smakar något vidare på grund av luktnedsättningen. Hon har noterat att en proteinrik måltid leder till ökning av både tremor och rörelsesvårigheter. Patientfall 2. Sven är 69 år, och har varit väsentligen frisk tidigare. Han söker på mottagningen efter att i ett drygt år haft tremor i vänster fot, en tremor som spridit sig till båda händerna. Gången har förändrats, han går med mindre steg och rörelsemönstret har blivit långsammare. Vid undersökning verifieras symtomen och dessutom att han har en lätt rigiditet med vänstersidig övervikt. Minnet har något försämrats de senaste åren, och MMT är 27. Han bedöms ha en lindrig PD med hela symtomtriaden och L-dopa insätts. Vid uppföljande kontroll några månader senare har de hypokinesirelaterade symtomen praktiskt taget försvunnit och tremorn förbättrats men finns kvar i samband med stress. Han har blivit allmänt rörligare och aktivare. Fortsatta kontroller visar god effekt av dopa 400 mg per dygn och vid undersökning ett år senare är han praktiskt taget symtomfri på den aktuella dopa-dosen, bortsett från knappt märkbart tremor i vänster hand och ben samt en aning ökad muskeltonus i vänster arm. Han har inga hyperkinesier. Före insättandet av dopa-behandlingen var samtliga lab.värden normala och har så förblivit, utom att homocystein ökat till över övre normalgränsen. B12 är i underkant men folat normalt. Ingen anemi. Han ges substitution med både B12 och folsyra. Sedan något år tillbaka har Sven sväljningssvårigheter, vilket accentuerats på senare tid. Han har svårt att svälja mat av grövre konsistens och föredrar att maten mixas. Med hjälp av kunnig hustru får han i sig alla aktuella födoämnen i adekvata mängder. Han remitteras till öronkliniken, där man dock inte kan finna någon morfologisk förklaring till sväljningssvårigheterna men visar sig ha något förlångsammad motorik. Han har aldrig rökt. Han väger 70 kg och hans vikt har inte förändrats de senaste åren. Hans BMI är 23.
Nutrition vid Parkinsons sjukdom Viktminskning. En vanlig iakttagelse är att PD-patienter är påtagligt magra med låg kroppsvikt (1, 2). Vissa patienter anger att vikten har börjat minska ibland flera år innan de fick diagnosen PD, en viktminskning som accentueras under sjukdomsförloppet, och som skulle kunna tala för att den kan sammanhänga med den neurodegenerativa processen. Andra orsaker kan dock tänkas föreligga. Om patienterna minskar i vikt är det givetvis viktigt att utesluta annan bakomliggande sjukdom och, oavsett orsak, se till att patienten får de näringsämnen som krävs. BMI, Body Mass Index, ger en bättre möjlighet att bedöma nutritionsstatus jämfört med angivande av enbart vikten. Värdet uttrycks genom att dividera kroppsvikten i kg med kvadraten på kroppslängden i meter. Ett värde under 22 anses visa på risk för undernutrition. PD-symtom, biverkningar. I vissa studier, men inte alla, ser man att viktminskning korrelerar till rigiditet eller tremor, och man har då bedömt att dessa symtom är energikrävande och därför leder till viktförlust. Biverkningar i form av uttalade hyperkinesier kan vara energikrävande, och ibland anges detta vara en orsak till viktminskning. Det finns också studier som visar på viktnedgång utan relation till involontära rörelser. Olivia har kraftigt minskat i vikt men hon har endast obetydliga hyperkinesier, varför det förefaller mindre troligt att ofrivilliga rörelser orsakat hennes viktminskning. Illamående förekommer framför allt initialt under dopa-behandling. Emellertid reduceras nausea med samtidigt födointag, varför illamående inte måste leda till viktminskning hos PDpatienterna, eftersom de faktiskt äter. Olivia har heller inget illamående. Nedsatt luktförmåga. Nedsatt luktförmåga är ett vanligt fenomen vid PD, mer uttalat med mer avancerad PD (3), och anges av en del författare t.o.m. vara patognomont för PD. Sämre luktförmåga reducerar också möjligheten att uppleva smakförnimmelser och skulle därför kunna leda till sämre aptit hos patienterna. Trots att maten smakar sämre försöker emellertid Olivia i beskrivningen ovan se till att få i sig all sorts mat. Portionernas storlek kan ju emellertid reduceras om aptiten är sämre. Sväljningssvårigheter. Sväljningssvårigheter vid avancerad PD kan vara uttalade och kan då leda till försämrat födointag och därmed viktminskning. Särskilt vid lindriga PD-symtom måste emellertid annan bakomliggande sjukdom uteslutas som orsak till sväljningssvårigheter. En undersökning visade att PD-patienter gick ned i vikt mer än PSP-patienter, trots att PD-patienterna hade mer uttalade sväljningsvårigheter än PSPpatienterna (4). Detta tycks således tala emot att sväljningssvårigheter skulle vara den viktigaste förklaringen till viktnedgång vid PD, även om det givetvis kan vara fallet ibland. Sven i beskrivningen ovan gick ju heller inte ned i vikt trots sväljningssvårigheter, och Olivia har minskat kraftigt i vikt trots att hon inte har sväljningssvårigheter. Födointag. Självklart är det viktigt att PD-patienter får i sig tillräckligt med föda, både kvantitativt och kvalitativt. Trots att många PD-patienter är påfallande noga med sin livsföring och angelägna om att äta riktigt kan matfrågan behöva diskuteras, och särskilt vid komplicerande tillstånd kan hjälp av dietist behövas för att åstadkomma ett adekvat födointag. Ventrikeltömningen påverkas av mängden intagen mat, och en stor måltid kan fördröja resorbtionen av läkemedel. Ibland kan sväljningsförmågan förbättras om antiparkinson-läkemedel intas någon timme före måltid (5), men bör då tas med en mindre mängd föda för att preparatet skall lämna ventrikeln dopa och dopaminagonister resorberas inte i ventrikeln utan först i tunntarmen. Olivias aptit är inte särskilt bra och hon vill inte ha stora portioner. I hennes fall förefaller många och små, men väl sammansatta, måltider vara det bästa. Proteininnehållet. En del patienter har noterat att proteinrik föda försämrar PD-symtomen. Studier visar att detta kan bero på en konkurrens mellan vissa aminosyror och dopa vid resorptionen i mag-tarmkanalen och vid passagen över blodhjärnbarriären. Effekten av dopa minskar pga minskad transport över olika biologiska barriärer (6). För optimal effekt av dopa kan samtidigt intag av dopa och proteinhaltig föda undvikas, men självklart är det viktigt att tillräckligt med protein tillförs under dygnet. Detta kan då åstadkommas genom att en proteinhaltig måltid ges i slutet av dagen, eventuellt med en justering av dopa-doserna. För en patient som Olivia kan det bli svårt med tillräcklig mängd protein, särskilt om detta skulle koncentreras till kvällsmåltiden, och för henne är det trots allt mest realistiskt med ett flertal små och proteininnehållande måltider under dygnet, med den justering av dopadoserna som hon tål. Inte minst hos PD-patienter, som redan pga sin grundsjukdom är trötta och muskelsvaga, är adekvat proteinintag av största betydelse. I vilken utsträckning en motsvarande konkurrens finns med dopaminagonister är veterligen inte studerat, men förefaller mindre troligt.
Homocystein. Det är välkänt att brist på B12 och/eller folat leder till förhöjt homocystein i serum. B12 och folat är viktiga coenzym i den s.k. enkolskedjan, och brist på dessa ämnen backar systemet så att homocystein-nivåerna stiger. Vid PD kan man dessutom inte utesluta att dopa-behandlingen bidrar till ökad nivå av homocystein (7) p.g.a. den metylering som sker vid metaboliseringen av dopa. Det är troligt att dopa-behandlingen bidragit till det förhöjda homocysteinvärdet hos Sven, och han kan ju också ha en latent B12-brist. Inte minst mot bakgrunden av diskussionen om eventuella kognitiva svårigheter vid brist på B12 och folater (8) är det viktigt med substition av dessa vitaminer. Förhöjda halter av homocystein diskuteras kunna medföra ökad risk för hjärtkärlsjukdom (9), varför det även av detta skäl kan vara viktigt med B12- och folat-substitution. Osteoporos. Osteoporos är inte ovanligt vid PD (10). Rökning har visats öka risken för osteoporos (11), men PD-patienter är sällan rökare. Fysisk aktivitet har givetvis en betydelse för förekomst av osteoporos, och PD leder inte sällan till fysisk inaktivitet. Olivias uttalade osteoporos skulle kunna sammanhänga både med den tidigare rökningen, hennes fysiska inaktivitet och med diuretikabehandlingen. Intag av kalkinnehållande födoämnen har betydelse, men många PD-patienter tycks äta normal kost. Skulle osteoporos föreligga bör farmakologisk behandling ges för att förhindra ytterligare försämring. Slutsats. Vid Parkinsons sjukdom föreligger risk för viktminskning och undernäring av en rad olika och delvis samverkande orsaker. Det är viktigt att analysera vilka de bakomliggande faktorerna kan vara hos den enskilda patienten och därefter kompensera med för situationen adekvat näringsintag och andra åtgärder. Ann-Kathrine Granérus Professor Avd. för geriatrik Hälsouniversitetet Linköpings universitet Referenser: 1. Chen H et al: Weight loss in Parkinson s Disease. Ann Neurol 2003; 53: 676-679. 2. Pålhagen et al: Does L-dopa treatment cause reduction in body weight in elderly patients with Parkinson s disease? Accepted for publ. in Acta Neurol Scand. 3. Hawkes C: Olfaction in neurodegenerative disorders. Movement Disorders 2003; 18; 4: 364-372. 4. Jancovic J et al: Low body weight in Parkinson s Disease. Southern Medical Journal 1992; 85; 4: 351-354. 5. Fonda D et al: Parkinsonian medication one hour before meals improve symptomatic swallowing: A case study. Neurology; 1993; 43: 1036-1039. 6. Eriksson T et al: On-off phenomenon in Parkinoson s Disease. Relationship between dopa and other large neutral amino acids in plasma. Neorolgy 1988; 38: 1245-1248. 7. Lökk J: Levodopa-behandling kan påverka latent brist på vitamin B12 och folat. Patienter med Parkinsons sjukdom riskerar förhöjda homocysteinnivåer. Läkartidningen 2003; 100; 35: 2674-2677. 8. Hultberg B et al: Homocystein och metylmalonsyra markörer för kobalamin-/folatstatus. Relationen till neuropsykiatriska symtom hos äldre belyses. Läkartidningen 2000; 97; 38: 4131-4136. 9. Rogers JD et al: Elevated plasma homocysteine levels in patients treated with levodopa. Association with vascular disease. Arch Neurol 2003; 60: 59-64. 10. Kao CH et al: Bone mineral density in patients with Parkinson s Disease measured by dual photon absorbtiometri. Nuclear Med Comm 1994; 15: 173-177. 11. Mellström D et al: Tobacco smoking, ageing and health among the elderly: A longitudinal population study of 70-year-old men and age cohort comparison. Age and Ageing 1982; 11: 45-58.
Litteratur: Parkinsons sjukdom. Behandling, Omvårdnad, Tips. Kapitel 5, sid 41-49: Aptit Sväljningssvårigheter Viktnedgång. Red: Arja Höglund, Johan Lökk, Susanna Lindvall. Parkinsonförbundet. 2003. Version 1.0. Generellt om nutritionsproblem. Näringsproblem i vård & omsorg.sos-rapport 2000:11. Tips på Internetadresser: Patientföreningar: www.parkinsonförbundet.se www.restlesslegs.nu Kongresser: www.movementdisorders.org www.efns.org Cabaser (cabergolin) vid Parkinsons sjukdom. Cabaser är en selektiv dopaminagonist som introducerades på den svenska marknaden under våren 1998. Genom sin långa halveringstid skiljer Cabaser sig från tidigare dopaminagonister och kan därmed erbjuda nya möjligheter för patienter med besvär även nattetid t.ex. eftersom effekten varar under 24 timmar.* Cabaser är enkelt att inta eftersom det doseras endast en gång om dagen. Indikationer Cabaser är godkänt för behandling av Parkinsons sjukdom, som kombinationsbehandling till L-dopa eller som monoterapi vid nydiagnostiserad sjukdom. Tabletter finns à 1, 2 och 4 mg. För ytterligare information se www.fass.se *Fariello RG, Drugs 1998;55 suppl.1s.10-16
CASE ges ut av: Pfizer AB Ansvarig utgivare: Eva Holmberg Medarbetare detta nummer: Professor Ann-Kathrine Granérus Produktion: DM Konsult AB Adress: Box 501, 183 25 Täby Tel: 08-519 06 200 Hemsida: www.pharmacia.se/cabaser Bilder: Getty Images S-04-CAB-048