PSYKOLOG PÅ VÅRDCENTRAL MÖJLIGHETER OCH BEGRÄNSNINGAR MED KORTA TERAPIER

PSYKOLOG PÅ VÅRDCENTRAL MÖJLIGHETER OCH BEGRÄNSNINGAR MED KORTA TERAPIER Vegard K Larssen och Pia Pettersson Sammanfattning: Syftet med studien var att belysa psykologers arbetsmetoder och förhållningssätt inom primärvårdsområdet. Vi ville också undersöka psykologernas egen uppfattning om möjligheter och begränsningar med korta behandlingstider i denna miljö. Våra problemställningar var: Vad anser psykologerna är för- och nackdelar med att arbeta inom primärvården? Vilka metoder och förhållningssätt utgår psykologerna inom primärvården ifrån? Och vad ser de för möjligheter och begränsningar med ett korttidsterapeutiskt arbete? Vi utförde semistrukturerade djupintervjuer med tio psykologer som arbetar i primärvården. Vår metod var template analysis, och materialet kodades med hjälp av NUD*IST. Resultaten redovisades utifrån teman, som delades in i fyra huvudkategorier. Dessa var: Organisation, Patientfaktorer, Terapeutiska ramar och Arbetssätt. Informanterna arbetar utifrån egna eklektiska modeller och anpassar sig efter patienterna. De uppnår goda resultat trots begränsade resursramar. Ett problem är det stora behovet av psykologhjälp, då köerna växer. Det finns stora möjligheter att utveckla organisationen, och de största begränsningarna är bristande resurser. Psykologisk kunskap generellt och psykologiska tjänster som psykoterapi efterfrågas i ökande grad inom primärvården. Behovet av psykologisk service i den allmänna vården grundar sig bland annat på vetskapen om hur vanliga lättare psykiska besvär anses vara i den allmänna befolkningen. Om vi riktar uppmärksamheten mot arbetsrelaterad ohälsa är det de psykiska problemen som ökar mest. Enligt Levi som har samanställt rapporten European Comission, står de psykiska problemen i arbetslivet i dag för en större del av de långvariga sjukskrivningarna i Sverige än de fysiska problemen. Psykiska problem som depression, stress och utmattningsdepression framhålls (European Commission, 2000). Rakel (1989) betonar, i ett förord, att primärvården måste lämna den traditionella sjukdomsorienterade biologiska medicinmodell, som har visat sig vara en inadekvat modell på denna nivå. Modellen ger för lite uppmärksamhet åt den roll emotioner, förväntningar, rädslor och stress spelar i vardagslivet. Han lägger vikt vid ett mer holistiskt närmande, som integrerar biologisk medicin och de psykosociala vetenskaperna i daglig medicinsk praxis (citerad i Stuart & Limberman, 1989). År 1977 bestämde WHO att målet de närmaste decennierna skulle vara en nivå av hälsa som tillåter folk att leva ett socialt och ekonomiskt produktivt liv. Ett underliggande antagande är att det finns ett samband mellan livsstil, beteende och hälsonivå. Enligt Diekstra och Jansen (1998) innebär detta att psykologers roll i primärvården inte endast bör inrikta sig på terapeutiska insatser utan även innefatta undervisning, rådgivning och handledning av övrig vårdpersonal. En viktig punkt i arbetet skulle kunna vara att lära patienter konfliktlösning, stresshantering och problemlösning. Detta skulle kunna förhindra att en del patienter inleder en lång karriär inom vården. En mer holistisk syn på hälsa där man i större utsträckning kan möta människors behov av insatser på ett tidiga- 4

re stadium befrämjar det allmänna hälsotillståndet. Att vänta tills folk är ordentligt sjuka för att sedan bota dem är ett förhållningssätt som inte är speciellt effektivt. En vinst med tidiga interventioner är att belastningen på den övriga vården minskar och att bruket av psykofarmaka minskar. Man menar att tillgänglighet till snabba psykologiska interventioner reducerar utnyttjandet av andra vårdinstanser i så hög grad att besparingen klart överstiger kostnaden för erbjudna psykologiska tjänster (Diekstra och Jansen, 1988). I Göteborg och Mölndal har de senaste åren pågått ett antal projekt för att få in psykologisk kunskap i primärvården. Projekten uppvisar mycket goda resultat. Vi har tagit del av en del studier som gjorts under projekten och dessa har fångat vårt intresse för detta nya sätt att arbeta. Klinisk psykoterapeutisk verksamhet inom primärvård, eller som de i Holland benämner "Psykologer i första linjen" ("Psychologen in de eerste lijn"; Rooij, 1989), blev ansedd som viktig när man upptäckte hur många som lider av mindre psyklogiska problem som ångest och emotionella störningar. Ungefär 25-35 % av de patienter som söker hjälp på en primärvårdsmottagning uppvisar problem som inte kan förankras i någon somatisk åkomma. Problem som ångest och depression är den näst vanligaste anledningen att söka allmänläkare (White, 2000). Denna patientgrupp är ofta ansedd som för välfungerande för psykiatrisk vård och allmänläkaren har varken tid eller kunskap för psykoterapeutiska interventioner. Det är dock viktigt att den psykologiska kunskapen finns i nära relation till patientens första kontakt, dvs. på läkarmottagningen. Av ekonomiska, förebyggande och terapeutiska skäl är det viktigt med snabb intervention för denna patientgrupp. Det är nödvändigt att åstadkomma en balanserad kompromiss mellan kvantitet av patienter och den terapeutiska behandlingens kvalitet, samt hålla kostnaderna nere på en acceptabel nivå. Terapeutisk behandling inom primärvården skall förutom att ta i tu med akuta problem också ha en förebyggande funktion. De psykoterapeutiska interventionerna skall förhindra utveckling av kroniska psykiska besvär, samt kunna begränsa sjukskrivningstiden för patienter i arbetsför ålder. Skall den förebyggande funktionen upprätthållas måste väntetiden för patienterna vara kort. För att upprätthålla korta väntetider måste också behandlingen vara kort (om man inte anställer ett stort antal psykologer). Samtidigt måste läkare i samarbete med psykolog noggrant sålla ut vilka patienter som lämpar sig för en sådan korttidsterapi, i syfte att uppnå terapeutisk effekt och upprätthålla kort väntetid. Hur upprätthålls den terapeutiska kvaliteten under så begränsade ramar eller förutsättningar som ett tak på 12 sessioner innebär? Hur kommer det sig att psykologer inom primärvården kan uppnå så förvånansvärt goda resultat? Vilka arbetsmetoder använder de? Enligt White (2000), anser sig de flesta psykologer i UK vara eklektiker som i hög grad använder sig av kognitiv-beteende terapeutiska (KBT) metoder. White anser dessa metoder vara kliniskt effektiva och ändamålsenliga under de förutsättningar som gäller inom primärvården. Vilka arbetsmetoder och förhållningssätt står svenska primärvårdspsykologer för? Stödjer de sig på psykodynamiska eller kognitiva teorier och metoder? Om de har ett mer eklektiskt förhållningssätt, hur ser det ut? Med tanke på den korta behandlingstiden är det naturligt att problematisera kring vilka tillstånd eller problem psykologerna anser sig kunna behandla. Kanske lika viktigt är det 5

vilka tillstånd de inte anser sig kunna arbeta med. White (2000), skriver att följande tillstånd oftast remitteras till psykologer: Ilska, ångest, Obsessive-Compulisve Disorder (OCD) och psykosomatiska problem. PTSD, missbruk, depression och anpassning till allvarliga sjukdomstillstånd är andra problem som i ökande grad remitteras till psykologer. Vilka tillstånd anser sig psykologer inom primärvården kunna behandla under rådande tidsmässiga begränsningar? Och, inte minst, vilka tillstånd anser man att man inte kan behandla? I vilken grad spelar andra faktorer, som personlighet, motivation, försvar, intellektuell nivå, socialt stöd etc. in för resultatet av terapin? En annan viktig fråga är i vilken grad co-morbiditet påverkar möjligheten till att uppnå terapeutiska effekter. SYFTE OCH PROBLEMSTÄLLNING Ett av målen för undersökningen är att belysa psykologers arbetsmetoder och förhållningssätt inom primärvårdsområdet. Ett annat är att undersöka psykologernas egen uppfattning om möjligheter och begränsningar med korta insatser i denna miljö. Vi anser att undersökningen är relevant då detta är ett relativt nytt område. Att beskriva hur själva arbetet går till är kanske mest intressant för psykologer och studenter då det ger en inblick i ett nytt arbetsfält. Att undersöka möjligheter och begränsningar inom området borde dock vara av mer allmänt intresse. Om goda resultat uppnås vid vissa diagnoser kan denna kunskap exempelvis ligga till grund vid beslutsfattande om behandling inom vården. Vi hoppas samtidigt att med studien kunna ge det terapeutiska arbetssättet en mer konkret, uttalad form samt att bidra till diskussioner kring hur arbetet kan vidareutvecklas. En ökad förståelse för det egna arbetssättet kan vara viktigt för fortsatt utveckling. En klarare bild ger också en större tillgänglighet för andra intressenter. En sådan tillgänglighet och förståelse skulle kunna leda till bättre ekonomiska ramar och flera anställda psykologer. Det verkar som om primärvårdpsykologer utkämpar en kamp mellan kvantitet och kvalitet. Ett stort antal patienter behöver inom kort tid få tillgång till psykolog. Väntetiderna bör vara korta eftersom tidiga insatser är viktiga. Därmed upprätthålls de förebyggande funktionerna. Samtidigt anstränger psykologerna sig för att terapin skall ge önskad effekt och resultat. Vi önskar att belysa detta problem med särskild fokus på vad som händer när väntetiden blir för lång. I ett större sammanhang önskar vi att bidra till diskussioner kring psykisk ohälsa i allmänhet. Det finns evidens för att korttidsterapi är mer kostnadseffektiv än medicinering för många psykiska besvär, samt att patienterna slipper onödiga bieffekter. De ökade sociala kraven om livskvalitet är självklart centrala i detta samanhang. Våra problemställningar lyder som följer: 1. Vad anser psykologerna är för- och nackdelar med att arbeta inom primärvården? 6

2. Vilka metoder och förhållningssätt utgår psykologerna inom primärvården ifrån, och 3. Vad ser de för möjligheter och begränsningar med ett sådant korttidsterapeutiskt arbete? En del av de frågor vi utgår ifrån är: Hur arbetar man inom primärvården? Hur ser man på det nya arbetsområdet? Hur upplevs samarbetet med annan primärvårdspersonal? Vad innebär det att arbeta eklektiskt? Vilka diagnoser får bäst behandlingsresultat? Vilka diagnoser arbetar man inte med? Finns det andra faktorer som påverkar utgången av terapin? Kan man behålla kvaliteten trots ökad kvantitet? Vad vinner man på att ha psykologer anställda? Hur kan psykologernas insats ses som förebyggande? PRIMÄRVÅRDSPROJEKT I GÖTEBORG OCH MÖLNDAL Det finns en stor grupp patienter i primärvården som har lättare psykiska problem. Läkarna kan inte ge en adekvat behandling och de är inte tillräckligt sjuka för psykiatrin. Genom psykiatrireformen har det uppstått en möjlighet att få ekonomiskt stöd, Dagmarmedel, för projekt som är nyskapande inom vården. Detta har lett till en möjlighet att ge denna patientgrupp psykologbehandling inom ramarna för primärvård. Några psykologer är placerade på en vårdcentral medan andra sitter på en psykologenhet. Primärvårdsprojektet på Hisingen startades i mars 1994. Det var från början Dagmarfinansierat men övergick med tiden till att bli ett DELTA-projekt vilket innebär att det är en finansiell samordning mellan primärvård, försäkringskassan och socialtjänsten. Projektet skulle erbjuda de boende på Hisingen kontakt med en psykolog via primärvård. Kontakten kan innebära bedömning, stöd- och krissamtal eller korttidsterapi. Syftet är att fånga upp människor i kris på ett tidigt stadium för att förebygga psykisk- och/eller psykosomatisk sjukdom, att undvika ett utvecklande av kroniska besvär, samt att delta i rehabiliteringsarbete och erbjuda stöd i en återgång till arbetslivet. Vid starten fanns endast 0,5 tjänst, 1997 utökades denna till 1,5 tjänst och idag finns 5 tjänster som delas av 7 psykologer. Idag finns inte heller något remisstvång, utan man kan själv kontakta en psykolog vid behov. 1994 startade också ett projekt på Svalebo vårdcentral. Projektet initierades av en psykolog som arbetade med det på deltid. I samband med att projektet utökades tillkom två deltidstjänster på vårdcentralerna i Kannebäck och Askim. Flera projekt med liknande syften har senare startats i andra områden. I Mölndal startade i september 1998 projektet Psykolog på vårdcentral. Detta var först begränsat till vårdcentralen i Krokslätt som hade en tjänst på 40 %. Tjänsten utökades sedan till 80 % samtidigt som övriga vårdcentraler, Mölndal, Åby, Kållered och Lindome gavs möjlighet att remittera. Från och med 2000 har ytterligare en psykolog anställts på halvtid. Verksamheten finansierades med Dagmarmedel fram till januari 2001, då projektet övergick i ordinarie verksamhet. 7

1999 startade ett annat Dagmarprojekt som kallades Privatpraktiserande läkare och psykologer i samverkan, POPPIS. Syftet var att undersöka om de lyckade försök som gjorts med samarbete mellan läkare och psykolog i offentlig primärvård miljö skulle gå att överföra till den privata sektorn. Efter ett par positiva utvärderingar, i nivå med andra projekt, beviljades fortsatta medel till ytterligare en period, POPPIS 2. 5 psykologer har deltagit i projektet på deltid. Nu är projektet permanentat. Projekten har utvärderats kontinuerligt och har uppvisat mycket goda resultat. För patienterna har en psykologkontakt inneburit mindre lidande och en bättre livskvalitet. Många som med tiden skulle ha kunnat utveckla kroniska besvär eller återkommande problem kan ha sluppit detta. För läkarna har samarbetet inneburit en avlastning och en ökad möjlighet att erbjuda en adekvat vård. För psykologer har det inneburit en möjlighet att utvidga arbetsområdet och möta en ny patientgrupp. Ur ett samhällsperspektiv leder en adekvat vård till mindre sjukskrivningskostnader och mindre kostnader för en framtida vård. Genom de beskrivna projekten har behovet av psykologer i primärvård blivit väldokumenterat vilket borde kunna påverka beslutsfattare när det är dags att fördela resurser. Trots att antalet psykologtjänster inom primärvården har utökats är trycket mycket stort. Det stora behovet gör att köerna hela tiden växer. (Informationen är hämtad från utvärderingsrapporter som gjorts på de olika projekten.) TIDIGARE FORSKNING INOM PRIMÄRVÅRDSOMRÅDET Svårigheter med forskning inom primärvårdsområdet Effektivitetsstudier i primärvården har ofta stora metodologiska svagheter som t.ex. brist på diagnostisk avgränsning, små urval, osäkra mätinstrument och inadekvat uppföljning. Detta begränsar på ett allvarligt sätt de slutsatser som kan dras. Flera studier har dock utförts under mer kontrollerade former och visar på goda resultat. Ett exempel är Milne och Souter (citerad i White, 2000) som fann att patienterna visade stor förbättring efter terapi, och att resultaten kvarstod vid en uppföljning efter ett år. Studien visade också att den psykologiska interventionen sparade mycket pengar på reducerade medicinska kostnader, färre läkarbesök och färre inläggningar. Sharp och Power (citerad i White, 2000) visar i sin studie starkt stöd för att KBT-behandling på patientens egen vårdcentral var klart överlägset en behandling med SSRI preparat vid panikångest. Enligt Ransom och Fisher (2000) finns det en rädsla för att en utbyggd primärvård inte kommer till stånd då man inte så lätt kan bevisa effekten av terapeutiska interventioner i randomiserade, kontrollerade studier. Men denna typ av studier som fungerar bra för medicinsk forskning är helt klart inte den bästa metoden för att utvärdera vikten av att även se till den mentala hälsan i primärvårds miljö. Man menar att det behövs praktikbaserad evidens så väl som evidensbaserad praktik. Att utvärdera värdet av psykologiska interventioner i primärvårdsmiljö är en mångfacetterad uppgift och kan sällan reduceras till den enklare sorts forskning som passar för medicinska studier. Behandlingen i primärvården är av nödvändighet eklektisk och pragmatisk. Det är inte alltid klart ifrån början vad som ska behandlas eller vilken behandling som passar bäst. Multipla diagnoser hör också till vanligheterna (Ransom & Fisher, 2000). 8

Ångestproblematik är det som oftast remitteras av allmänläkaren. Det är också mycket depressioner och blandade ångest- och depressionstillstånd. Många av de som kommer har dock ofta problem som inte helt enkelt kan beskrivas med DSM- eller ICDdiagnostik. Ofta har patienten en kombination av psykologiska, medicinska och sociala problem. Detta innebär ett problem i forskningssammanhang där man ofta vill ha renodlade diagnoser. Egentligen ska primärvården behandla enklare problem, men så är det inte alltid i verkligheten. En studie visar att patienter med en ångestdiagnos oftast hade åtminstone en annan axel 1 diagnos och att hela 52 % även hade en axel 2 diagnos (White, 2000). Enligt Peek (2000) är forskning om vad som fungerar i verkligheten mer värdefullt för patienter, behandlare och beslutsfattare än utvärdering under strikt kontrollerade former i forskningssituationer som knappast speglar den komplexa verkligheten. I dag tar man ofta en metod som visat sig fungera inom ett område och applicerar den på ett annat. I verkligheten är det få människor som rekommenderar standardiserade rutiner för alla. Istället måste man skräddarsy vården efter individen. Kliniker är inga tekniker. Det kan vara svårt att applicera vetenskapliga rön på individuella fall. Inom forskningen har de engelska termerna efficacy och effectivness skilda betydelser. Efficacyforskning utgår ifrån potentialen av en viss terapimodell. Deltagarna är noga utvalda och delas slumpmässigt in i behandlings- och kontrollgrupper. De får ofta behandling enligt en standardiserad modell. Effectivnessforskning går däremot ut på att testa denna modells potential genom att applicera den på den mer komplexa verkligheten där patienterna har multipla interagerande problem och där både patienter och behandlare influeras av diverse trosinriktningar. Diskrepansen mellan olika studiers resultat är relaterad till svårigheten att forska på psykologiska interventioner i primärvårdsmiljö. Även om många studier har visat på efficacy är det färre som visar på effectiveness (Farley, 2000). En orsak är att det är väldigt svårt att forska i en sådan komplex miljö som finns inom primärvården. Farley (2000) menar att det är viktigt att den nödvändiga forskningen sker i verkligheten i primärvården av människor som väl känner till denna miljö. Studier som använder DSMkriterier har visat att 25-40 % av patienterna i primärvården har en psykisk diagnos. Detta är troligen en siffra som inte speglar verkligheten då den är baserad på så strikta kriterier. Många symtom med en psykologisk orsak som man träffar på i primärvården är inte så lätta att passa in i dessa kriterier. Enligt Farley (2000) är det därför viktigt att hitta ett annat sätt att finna den sanna prevalensen för psykiska problem inom primärvården. I primärvården har man att göra med kompletta människor snarare än isolerade diagnoser. Det som är avgörande är om ett psykosocialt problem påverkar en persons fungerande, inte om det passar in på DSM-kriterier. För att visa på en kostnadseffektivitet är det viktigt att istället fokusera på vilka konstellationer av problem som mest troligt kan tillgodogöra sig psykologiska interventioner. Integrationen av kropp och själ måste ske i forskningen såväl som i patientarbetet (Farley, 2000). Att ta hänsyn till patienten Mycket forskning visar att olika psykoterapiformer är ungefär lika efficacios. Enligt Mauksch (2000) behövs det dock en variabel till för att göra dem mer effective, nämligen vad patienten föredrar. En studie av Priest, Vize, Roberts & Tylee (citerad i 9

Mauksch, 2000) visade att 85 % av 2003 patienter trodde att counselling kunde vara till god hjälp men var tveksamma till att använda mediciner av rädsla för beroende. En studie av Paykel, Hart & Priest (citerad i Mauksch, 2000) visade liknande resultat. Patienter föredrog counselling framför antidepressiva mediciner. Mauksch (2000) menar inte att terapi är den enda behandlingen för depression då många kan ha svårt att tillgodogöra sig terapi men svarar väl på medicinering. Det är dock viktigt att patienten får vara med och bestämma över sin behandling. Beslut om behandlingsmodell är inte den enda frågan där patientens åsikt är viktig. Att ta hänsyn till patientens åsikt om problemdefinitionen är viktigt, för att forma en stark arbetsallians. Behandlarens önskan om att hitta en lösning kan påtvinga ett mål som inte passar patienten. Om behandlare och patient inte kommer överens brister alliansen och resultaten uteblir (Mauksch, 2000). Enligt Stewart et al (citerad i Mauksch, 2000) blir resultaten av behandlingen bättre när patienter känner sig förstådda och får lov att delta i beslutsprocessen. När patientens önskemål tas tillvara läggs fokus på behandlingen på områden som patienten är beredd att ta itu med. Men det kanske mest kraftfulla skälet till att respektera patientens önskningar är att man förstärker känslan av egenkontroll. När patienter uppfattar att behandlaren respekterar deras autonomi blir resultaten bättre. Enligt en sociologisk studie av Pincus, Esther, dewalt & Callahan (citerad i Mauksch, 2000) är en känsla av egenkontroll en bättre förutsättning för hälsa än tillgången till vård. Att lyssna till patienten gör att man lättare kan definiera gemensamma mål och ge en mer enhetlig behandlingsplan. Läkare och psykologer som samarbetar med patienten kring detta förstärker varandras arbete. Som behandlare är man skyldig att informera patienten om sina rekommendationer för behandling och att göra sitt bästa för att hitta en plan som passar både behandlare och patient. Kunskap, erfarenhet och flera olika verktyg gör att man bättre kan hitta en lösning som passar patientens problem. Att ta hänsyn till patientens önskemål är inte bara det mest etiska, det är också det mest effektiva (Mauksch, 2000). Det finns stöd för hypotesen att patienter som har realistiska förväntningar och en positiv attityd till terapin tenderar att fullfölja behandlingen och få ett bättre resultat (White, 2000). Sociala faktorer White (2000) menar att man måste ta hänsyn till sociala faktorer när man planerar hur vården ska se ut. Social utsatthet ger inte endast en ökning vad gäller cancer, hjärtproblem och stroke, utan även en ökning av ångest och depression vilket innebär en högre frekvens av läkarbesök. Studier i USA visar att framförallt ångesttillstånd ökar när den socioekonomiska statusen minskar. Bristande egenkontroll och dåligt socialt stöd ökar den mentala stressen. Alkoholkonsumtionen var nästan dubbelt så hög hos arbetslösa, och annan drogkonsumtion var nästan fem gånger så hög jämfört med de som hade arbete. White (2000) anser att forskningen inte alltid stämmer in på verkligheten. Eftersom han själv arbetar i ett område som är socialt hårt belastat anser han att det måste finnas utrymme för andra lösningar som tar hänsyn till sociala faktorer. Som Roth och Fonagy (citerad i White, 2000) har noterat är studier på korttidsbehandlingar ofta gjorda på noggrant utvalda patienter i en speciell miljö som inte alltid speglar verkligheten. White (2000) menar att man i många fall måste ha ett vidare perspektiv och att man måste lägga vikten på mer preventiva åtgärder i samhället. Han anser också att man borde satsa mer på grupper, hjälp till självhjälp och rådgivning. Han anser att det är viktigt att ha olika nivåer på insatserna så att man lättare kan flytta runt patienten efter be- 10

hov. Om psykologer hela tiden finns i primärvården är det lättare att skapa ett fungerande system (White 2000). Marzillier (1999) menar att det är lika viktigt att se till brister i det sociala systemet som till individuella riskfaktorer. Bristande resurser och ett bristfälligt socialt stöd leder ofta till en känsla av hopplöshet som i sin tur kan leda till depressioner och missbruk. Prevalens/bedömning Som tidigare nämnts gäller 25-35 % av alla läkarbesök psykiska problem (White, 2000). Psykiska problem, främst ångest och depressionstillstånd är den näst vanligaste anledningen att söka läkare. Över en period på 20 år har 75 % av alla kvinnor och hälften av alla män sökt läkare för psykiska problem. Ändå har allmänläkaren i princip varit den enda som gett någon form av behandling till majoriteten (95 %) av dessa patienter. Ca hälften av de som har psykiska problem när de söker läkare får aldrig ens en riktig diagnos (White, 2000). En tidig och effektiv intervention borde därför resultera i en stor reduktion av vårdkostnader. De mest vanliga problemen är ångest och depression och blandade ångest-depressiva tillstånd. Många av dessa problem upptäcks inte av läkaren. I en studie av Goldberg och Bridges (citerad i Marzillier, 1999) fann man att medan nästan en tredjedel av de symtom som uppvisades kunde klassas som psykiatriska enligt etablerade diagnoskriterier, bedömde läkaren över hälften av dessa som rent fysiska. Rena psykiska sjukdomar utan fysiska komponenter var dock ovanliga. Psykiska problem är ofta maskerade av fysiska symtom. Många patienter presenterar ett fysiskt symtom såsom huvudvärk eller trötthet, som vid ett närmare påseende visar sig ha en underliggande psykologisk grund. De fysiska symtomen ses ofta som en entrébiljett till läkaren (Marzillier, 1999). Enligt Marzillier (1999), är det dock inte bara läkares förmåga att uppfatta psykologiska problem som varierar. Han menar att patienter också i stor utsträckning skiljer sig åt i hur villiga de är att rapportera psykiska problem till sin läkare. P.g.a. att psykiska problem är en sådan vag term är det svårt att få en klar bild av prevalensen i primärvården. Det är ibland svårt att bedöma hur stor procentandel som innehåller en psykologisk komponent. I en studie av McPherson och Feldman (citerad i Marzillier 1999), satt en psykolog med vid 366 läkarbesök. Psykologen och läkaren fick var för sig bedöma besöken efter psykologisk relevans. Psykologen bedömde 12 % av alla fallen som ganska eller mycket relevanta, medan läkaren bedömde 18 % som relevanta. Korrelationen mellan psykologens och läkarens bedömningar var mycket låg vilket indikerar en stor oenighet i vilka besök som var psykologiskt relevanta. De som får hjälp är endast ett litet antal av de som har liknande problem i samhället i stort. I UK får de flesta ingen specialisthjälp utan tas om hand av allmänläkare. Ett stort antal psykiatriska diagnoser blir aldrig upptäckta, av de som upptäcks blir väldigt få vidareremitterade (Marzillier 1999) Att fysiska symtom som härrör ur psykiska problem ofta behandlas av en allmänläkare och inte en psykolog, leder till att många patienter känner att de inte blir tagna på allvar och att de inte får någon adekvat hjälp (Diekstra & Jansen, 1988). Detta förstärker uppfattningen om att psykiska problem inte går att behandla eller att de inte är skäl nog för 11

att bli behandlad, eller att de helt enkelt försvinner med tiden. Den traditionella vården har misslyckats med att möta behovet hos många människor. Detta beror enligt Diekstra och Jansen (1988) på att vården ofta är centraliserad och att man har en sjukdomsorienterad syn. Vården är också ett system där det finns en top-down relation mellan läkare och patient, där läkaren bestämmer behandlingen. Den traditionella vården är också ett reaktivt system där man väntar på att folk ska bli sjuka för att sedan behandla dem tills den akuta episoden av sjukdomen passerats. Eller också tar man för givet att patienten kommer att bli kroniskt sjuk och tillhandahåller medicin för resten av livet (Diekstra & Jansen, 1988). Det är inte ovanligt att allmänläkare meddelar patienten att det inte finns något fel, när han egentligen menar att han inte kan hitta några tecken på fysisk sjukdom och misstänker att symtomen kan ha en psykisk orsak. Många patienter i primärvård har psykiska problem som inte upptäcks eller behandlas på rätt sätt av läkaren. Psykiska problem hos primärvårds patienter ökar antalet vårdbesök och minskar livskvaliten. Dessa fynd och den visade effekten av psykologiska interventioner visar att psykologer behövs för att garantera en adekvat behandling av patienterna i primärvården (Haley et al, 1998). Att öka förståelsen Enligt Blakey et al (2000) har det under en lång tid varit känt att det finns en patientgrupp som orsakar besvär för sina allmänläkare. De besöker läkaren frekvent och presenterar ett antal diffusa fysiska symtom. Läkaren blir ofta osäker på dessa patienter, och att kunna förstå deras motiv skulle förbättra interaktionen mellan läkare och patient. I en studie (Blakey et al, 2000) gjord på en mottagning (n=6453) identifierades 283 patienter som besökt sin läkare mer än 11 gånger det senaste året. 59 sorterades ut då de troligen redan fick adekvat vård. 174 personer inbjöds att få två intervjuer med en psykolog. 101 personer tackade ja, blev bedömda och fick en psykologisk formulering på sina problem, och kortfattade råd där det var lämpligt. Läkaren fick en utförlig rapport med råd för vidare hantering. Läkarna fick fylla i ett formulär dels före och sedan 3 månader efter interventionen, för att se om det fanns förändringar i sättet de uppfattade den här typen av patienter. Patienterna fick fylla i ett hälsoformulär (GHQ). Patienterna uppvisade en signifikant minskning på alla GHQ skalor mellan den initiala bedömningen och en uppföljning tre månader senare. Även om en förändring kan ske över tid antar man att förbättringen beror på interventionen då en tidigare studie (Blakey et al, 1995) visade att ingen förbättring i GHQ skedde för kontrollgruppen som stod på väntelista. Det man dock fann mest intressant med den nya studien var att läkarna mellan mätningarna uppvisade en ökad förståelse för psykologiska behov. De slutade se gruppen som ett problem, och blev mer medvetna om patienternas emotionella problem. Den ökade förståelsen minskade i sin tur frustrationen, vilket ledde till en mer positiv interaktion mellan läkare och patient (Blakey et al, 2000). Det kan vara svårt att acceptera psykologhjälp De flesta primärvårdspatienter söker för fysiska symtom. Även när patienten är medveten om psykiska problem som ångest eller depression vill patienten ofta ha behandling av läkaren (Bray & Rogers, 1997). Att en patient är ovillig att gå till psykolog kan bero på negativa stereotyper av människor som sysslar med mental hälsa. Patienter kan också få för sig att läkaren antyder att de är galna när de föreslår psykologhjälp (Haley et al, 1998). I vissa fall kan läkaren känna frustration över att inte lyckas med behandlingen 12

och därför be psykologen om hjälp. Patienten kan misstolka detta som att han blir avvisad eller få en känsla av att läkaren inte tar hans symtom på allvar. Framförallt när en patient klagar över fysiska åkommor bör läkaren och psykologen undvika att förmedla att de fysiska symtomen inte är riktiga problem. Ett sätt är att läkaren talar om att han behöver hjälp av en psykolog men att han fortfarande erbjuder medicinsk hjälp. Enligt MacDaniel (citerad i Haley et al, 1998) bör psykologer vara medvetna om detta när de tar emot remisser från läkaren. Under det första mötet med patienten kan det vara viktigt att klargöra varför läkaren har remitterat dem till psykologen. Missförstånd kan redas ut och psykologen kan försäkra patienten om att han samarbetar med läkaren för en optimal behandling. Det är också bra att klargöra i vilken utsträckning psykologen och läkaren kommer att dela med sig av information (Haley et al, 1998). Löser det sig med tiden? Marzillier (1999) anser att många människor själva tar itu med sina psykologiska problem och att de i regel klarar detta ganska bra. Han anser att detta är viktigt att komma ihåg eftersom många av de mindre problem människor upplever löser sig av sig själva utan intervention. Han ser en risk med att stämpla alla problem som sjukdomar. I många fall har medicinering mot t.ex. ångest varit onödig och ibland potentiellt farlig, då det kan skapa ett psykiskt och fysiskt beroende och förstärka uppfattningen att emotionella problem är kroniska störningar som måste behandlas (Marzillier, 1999). Men alla problem går inte över med tiden. Många patienter som inte får en adekvat hjälp visar inga förbättringar och kan på så sätt bli en börda för primärvården. Då Man et al (citerad i White, 2000) undersökte ett antal primärvårdspatienter som 11 år tidigare klassats som neurotiska visade det sig att många hade kroniska psykiatriska sjukdomar och många en hög vårdfrekvens. Man fann också att antalet dödsfall av naturliga orsaker var mycket högre än väntat. Man drog därför slutsatsen att det var mycket viktigt att identifiera dessa patienter i tid och att ge dem adekvat vård. Jenkins et al (citerad i White, 2000) fann också i en annan studie att 50 % av patienterna i deras urval hade mer långvariga fysiska symtom jämfört med ca 30 % i en ickeneurotisk grupp. Detta visar att det troligen finns en komplex interaktion mellan psykiska och fysiska processer. The british Psyciatric Morbidity Survey (citerad i White, 2000) fann att ca 25 % av de som diagnosticerats med en neurotisk störning inte sökte hjälp för att de kände att ingen kunde eller ville hjälpa dem. Enligt Peek (2000) är det många patienter som skickas runt för att de anses svåra. Många söker sig också själva till flera olika ställen för att finna en hjälp som den vanliga primärvården inte kan erbjuda, i hopp om att äntligen hitta ett svar eller bli tagna på allvar. En bättre integrerad primärvård som även ser till psykologiska faktorer kan reducera detta sökande. Både vården i sig och vårdsystemet behöver förbättras (Peek, 2000). Robson et al (Marzillier, 1999) visade i en studie att patienter behandlade av en psykolog visade en mycket större förbättring än en kontrollgrupp, både direkt efter behandlingen och vid en uppföljning 34 veckor senare. De hade mycket färre besök hos läkaren och fick mycket mindre psykofarmaka under behandlingen och upp till ett år efteråt. Kontrollgruppen förbättrades stadigt över tid men mycket långsammare än de som behandlades av psykolog. Alltså visade studien att patienter behandlade av en psykolog visade en snabbare förbättring jämfört med kontrollgruppen, och hade mindre frekventa läkarbesök. Resultaten visar alltså på nyttan av att ha en psykolog i primärvård. Under- 13

sökningen visar att några typer av problem löser sig med tiden även om det går långsammare än med psykologhjälp. Detta kan vara sant för en mildare typ av problem men inte nödvändigtvis sant för andra. En studie av Milne och Souter (citerad i Marzillier 1999) fann att patienter visade liten eller ingen förbättring medan de stod på väntelista, men gjorde stora framsteg under och efter KBT-behandling. De drar slutsatsen att många lite svårare problem kräver psykologbehandling. Kort tid/korta köer Även om många psykologer beskriver sig som eklektiska är troligen en KBT inriktning vanligast. Att metoden är fokuserad och väl utvärderad kan göra att man ser detta som ett effektivt sätt att arbeta på. Effektivitet är viktigt inom ett område där behovet alltid är större än resurserna. Primärvården måste hela tiden försöka hitta den bästa kompromissen mellan en kvantitet av patienter och en kvalitet på behandlingen. En nyligen publicerad rapport visar att över 13 000 patienter fick i genomsnitt 8,8 besök, vilket var signifikant färre än patienter behandlade i den privata sfären (White, 2000). När KBT har använts för att behandla svårare psykiska problem som t.ex. personlighetsstörningar har behandlingen blivit mycket längre. Att ta emot dessa patienter i primärvård gör alltså att det blir mycket mindre tid över att hjälpa de lättare patienterna. I England har många anställt counsellors istället för att de kostar mindre. Man tycker att man får mer för pengarna. Men detta förutsätter att de kan utföra ett likvärdigt arbete och att detta ger effekt. Enligt Roth och Fonagy (citerad i Marzillier, 1999) har dock de flesta studier misslyckats med att visa positiva effekter av counselling i primärvård. Primärvårdsbehandlingar är korta för att kunna erbjuda så många som möjligt hjälp under kort tid, beroende på ett stort behov och små resurser. Enligt Bower (2000) är det dock inte utrett att detta är det mest kostnadseffektiva. Han menar att man kanske kan få bättre resultat för mindre kostnad i längden, genom att ge längre behandling åt ett färre antal patienter. Man måste fokusera på system som är både kostnadseffektiva och har en god kvalitet. En integration av fysisk och psykisk primärvård är mer effektivt både för patienten och rent administrativt. Alltför aggressiva budgetåtstramningar underminerar kvaliteten och ökar missnöjet med vården (Strosahl, 20000). Att erbjuda korta psykologiska interventioner reducerar trycket på andra vårdgivare till den grad att man faktiskt kan spara mer pengar än psykologen kostar (Diekstra & Jansen, 1988). P.g.a. den höga prevalensen av emotionella problem är långa köer ofrånkomliga. Detta är ett problem som måste lösas. En studie i Glasgow visar att långa väntetider för att träffa en psykolog är något som både läkare och patient ser som dålig service. I Edinburgh var långa väntetider en av de tre vanligaste orsakerna till missnöje med vården (White, 2000). Att patienten blir förbättrad ses som det mest viktiga. Peek (2000) menar dock att man också måste titta på saker som service, tillgänglighet och tillfredsställelse. Att både behandlare och patient är nöjda behöver inte betyda att behandlingsresultaten är bra. Patientens tillfredsställelse är dock ett mål i sig och inte bara en sidoeffekt av god vård. Om ett gott samarbete i primärvården endast skulle leda till en ökning i patienters och behandlares nöjdhet, öka kvaliteten på relationerna mellan patienter och behandlare, eller öka patienters tillgång till vård så är detta ändå ett stort framsteg för vården (Peek, 14

2000). Enligt Farley (2000) är mekanismerna som styr vilken patient som får tillgång till psykolog godtyckliga på gränsen till slumpartade. Vi behöver bättre förstå vad som styr tillgång och hur tillgång relaterar till utfall. Generalist eller specialist Kliniska psykologer har traditionellt arbetat som specialister inom vården. De har applicerat sin psykologiska kunskap på problem inom en specifik klientgrupp, inom ett fält av mental ohälsa. Att arbeta som specialist inom vården innebär att psykologerna endast ser en bråkdel av de psykiska problem som människor uppvisar i stort (Marzillier, 1999). Det finns en enorm bredd i de problem människor uppvisar: från vardagliga problem som äktenskapskriser och stress på arbetet, till grava psykiatriska störningar. Många rent fysiska sjukdomar kan ha psykologiska konsekvenser som att exempelvis anpassa sig till ett handikapp eller att hantera svåra kroniska eller livshotande sjukdomar hos sig själv eller närstående (Marzillier, 1999). Detta kan leda till psykiska problem med ångest, depression, ilska och frustration. Psykologen kan utreda hur detta påverkar patientens vård och kan reducera stress genom att erbjuda mer effektiva copingstrategier (Haley et al, 1998). Strosahl (2000) anser att psykologer med sin gedigna utbildningsbakgrund har mycket att erbjuda primärvården vad gäller förebyggande vård. Hans förslag är att införa en slags mentala hälsokontroller för att patienter i riskzonen ska identifieras tidigare. Liksom man går på hälsokontroll hos läkaren borde man också göra det hos psykologen. Primärvårdsmiljön ger en alldeles speciell möjlighet att arbeta preventivt som kan vara omöjligt på andra ställen. Enligt Marzillier (1999) finns det nu en ökad medvetenhet om att primärvård är ett av de mest fruktbara fälten för förebyggande vård. Psykologer vars dagliga arbete går ut på att förändra attityder och beteende kan arbeta nära primärvårdspersonal för att maximera effekten av deras arbete. Mångfalden i primärvården kan vara överväldigande. Eftersom man stöter på en enorm bredd av medicinska och psykiska problem är det viktigt att ha en bred kunskapsbas. Att var specialist inom ett smalt område är ingen fördel. Enligt Bray (Haley et al, 1998) bör därför psykologer som arbetar inom primärvården vara generalister. Primärvårdsarbete kräver en anpassning och speciella kunskaper som traditionellt utbildade psykologer inte har. Den största skillnaden är att man måste träffa fler patienter under kortare tid. Psykologer har ofta ingen speciell utbildning för att ge korttidsterpi. Många fortsätter att arbeta med samma metoder som de brukade göra i mer specialiserade arbeten. Det fungerar inte att komma med en gammal produkt i en ny förpackning. Man måste istället förändra produkten och anpassa den till människors behov. Forskning och utbildning måste hela tiden anpassas till verkligheten. Primärvårdsarbete kräver att man modifierar några av sina gamla arbetssätt och söker nya, enklare, snabbare vägar för att hantera emotionella problem. Även om definitionen av korttidsterapi varierar måste man inom primärvård av nödvändighet sätta gränsen till ett ganska lågt antal samtal. Korta behandlingar kan vara mycket effektiva (Diekstra & Jansen 1988). Att föra in psykologin i primärvården kommer att få viktiga konsekvenser för den psykologiska disciplinen och för psykologer som professionella. Enligt Diekstra och Jansen (1988) borde tyngdpunkten i primärvårdsarbetet ligga på förebyggande vård. Männi- 15

skors hälsa står i stark relation till deras beteende och livsstil. Människor som har dålig hälsa eller dör i förtid har ofta ett destruktivt beteende med rökning, alkohol och drogmissbruk, och är sämre på att hantera stress. Många sjukdomar utvecklas som ett resultat av en ohälsosam livsstil. Att vänta på att människor ska bli sjuka för att sedan behandla dem ses som oacceptabelt. Psykologer kan bidra med kunskap som förhindrar framtida problem. Rådgivning om hur man kan förändra sin livsstil och att ge patienten bättre copingstrategier ses numera som viktiga inslag i förebyggande vård. Diekstra och Jansen (1988) menar att man bör utbilda en del psykologer till Generalister i stället för specialister. Man anser att psykologer som arbetar i primärvården har mycket att bidra med genom att utbilda och handleda den övriga personalen i hälsofrågor Enligt Haley et al (1998) måste psykologen bredda sina roller, både i den privata sektorn och i den offentliga vården. Psykologer måste synas mer i samhället. Om de fortsätter att sitta inlåsta på sina kontor och endast ge traditionell service riskerar de att falla i glömska. Kort sagt, psykoterapi är inte nog. Psykologer i primärvård kan erbjuda mer service och spela flera roller. Detta inkluderar klinisk behandling, konsultation, handledning, utbildning, forskning och metodutveckling. Personlig och professionell flexibilitet är nödvändig. Psykologer kan speciellt vara till nytta genom olika forskningsprogram i primärvården som kan ge nödvändiga data om utfall, patientnöjdhet, prevalens, effektiva behandlingar och hälsobefrämjande strategier. Psykologer kan i samarbete med sina medarbetare utgöra en trovärdig röst när det gäller att skapa en god modell för primärvård. Kulturella skillnader inom primärvården Till skillnad från psykologin har medicinen en enhetlig teori. Medicinsk personal har ett enhetligt språk för att beskriva och förstå funktioner och problem. Det är också viktigt att tänka på att de utgår ifrån en biomedicinsk modell som gör att man ser till fysisk patologi för att förklara symtom. Läkare skolas under hela sin utbildning i en kultur som skiljer sig markant från psykologens. Den biomedicinska kulturen befrämjar enligt Bray et al (1997) maktskillnader i hierarkiska relationer, en betoning av kliniska metoder och erfarenhet, och ofta ett specialiserat och pragmatiskt tänkande. Den medicinska klinikerns arbete ses som att hitta ett svar och att fixa patientens problem. Det primära målet är att bota sjukdomar och lindra symtom. Beslutsfattande är vertikalt orienterat då läkaren har det yttersta patientansvaret. Psykologer utbildas inom varierande teorier som betonar förståelse och multiteoretiska förklaringsmodeller. De får lära sig för att ifrågasätta allt, att samla och utvärdera data, att generera hypoteser och att tolerera osäkerhet och tvetydighet i sitt jobb. Läkare antar ofta att alla förstår deras kultur och praktiserar på liknande sätt. Dessa kulturella skillnader försvårar kommunikation och samarbete, såvida de inte förstås och beaktas i praktiken (Bray et al, 1997) För att psykologer ska bli framgångsrika inom området krävs att de kan förstå den medicinska kulturen och att de är beredda att bemöta kraven från denna speciella miljö. Psykologer och läkare praktiserar på vitt skilda sätt. En psykolog träffar en patient per timme, och max 6-8 patienter per dag. En läkare kan träffa 4-8 patienter per timme och kanske 40-60 patienter per dag, och de ser diagnosticering som en betydande del av behandlingen. De praktiska implikationerna av dessa skillnader i behandlingssätt är att de två yrkesgrupperna kan ha svårigheter att samarbeta. En annan skillnad är enligt Bray et al (1997) hur man ser på sekretessen. Läkare har ofta en större öppenhet om patientin- 16

formation. De samtalar ofta om fall och lär av varandra genom att erbjuda och ta emot informella råd, och förstår inte alltid att en psykolog har högre sekretesskrav. Om psykologen är ovillig att dela med sig av information till läkaren om en gemensam patient kan samarbetet försvåras. Kommunikationen blir mindre problematisk om läkaren får förståelse för att psykologer inte kan vara lika öppna med information. Läkare förväntar sig ofta klara uttalanden om observerade fakta och specifika rekommendationer för interventioner. Psykologen ser ofta arbetet med patienten som en personlig erfarenhet och fokuserar mer på process än på en konkret problemlösning. I den medicinska världen är farten mer uppskruvad och resultat förväntas mycket snabbare. Psykologer kan komma att känna sig pressade av förväntningar att producera omöjliga resultat på allt för kort tid. I den medicinska världen är fallpresentationer också typiskt korta och fokuserade. En läkare är ofta inte intresserad av en 15 minuters spekulativ rapport, de vill hellre ha de viktigaste slutsatserna tillsammans med specifika rekommendationer. Enligt Belar & Deardoff (citerad i Haley et al, 1998) är det viktigaste att ha en mer problemfokuserad inställning både vad gäller patientarbetet och kontakten med läkaren. Läkare som inte är vana att arbeta med psykologer är kanske inte så bra på att specificera remissen utan kommer med en mer generell förfrågan om en bedömning. Det är då viktigt att ta reda på exakt vad han förväntar sig av en bedömning, t.ex. vilken information som krävs, och om det finns en hypotes att utgå ifrån. Det är också viktigt att veta hur informationen kan vara relevant för läkaren vad gäller hans ställningstaganden angående en behandling. Psykologer kan i början känna sig missnöjda med att göra vad de anser är en begränsad och inkomplett bedömning. Enligt MacDaniel (citerad i Haley et al, 1998) är det troligt att läkaren är villig att investera mer tid i att diskutera patienter mer noggrant när det blir klart att det är till nytta. Psykologisk bedömning utgör ändå ett av de unika bidragen från en psykolog i den medicinska världen. Läkaren värderar ofta den psykologiska kunskapen högt. Psykologer och läkare har expertkunskaper som kompletterar varandra. Att psykologen kan visa sin expertkunskap leder ofta till att man kan skapa en jämlik kommunikation. Enligt Haley et al (1998) är detta unikt för psykologen och gäller inte t.ex. socialarbetare och andra rådgivare. I de flesta fall kan man uppnå ett samarbete som är baserat på en ömsesidig respekt för varandras kompetens. Om läkaren är övertygad om att psykologen har något att erbjuda är de ofta mer villiga att förklara hur de själva tänker. Att bli bekant med språket och den nya miljön sker ganska snabbt om man har en fungerande tvåvägskommunikation. En psykolog som kan erkänna sin okunskap inom vissa områden får i större utsträckning hjälp med att förstå. Ställer man mycket frågor är andra mer villiga att hjälpa till (Haley et al, 1998). Enligt MacDaniel (citerad i Bray et al, 1997) har många psykologer både positiva och negativa erfarenheter av att samarbeta med läkare. Ofta uttrycks en ambivalens där man å ena sidan respekterar deras arbete och position, medan man å andra sidan har ett kritiskt förhållningssätt till den medicinska modellen. I tillägg till detta finns det ofta en känsla av konkurrens och en känsla av att tillhöra en profession med mindre makt. Läkare har vissa förväntningar när de remitterar en patient. Om psykologer inte förstår dessa förväntningar finns en risk att de ignoreras. Generellt vill läkare bli kontaktade och uppdaterade om behandlingen (Bray et al, 1997). Det är viktigt att psykologen tidigt 17

får klarhet i om läkaren remitterar patienten för behandling eller helt enkelt en bedömning. Exempel på bedömningsfrågor kan gälla differentialdiagnoser eller rekommendationer för vidareremittering eller vilka effekter en medicinering kan ha på patientens tillstånd. Läkaren förväntningar på remitteringen bör klart förmedlas till psykologen (Bray et al, 1997) Samarbete Framgångsrikt samarbete kräver att man skapar en god relation med läkaren. Ett steg mot samarbete är att ha psykologenheter, där psykologerna får stöd av varandra. Ett vidare steg är att gruppen skapar informella länkar till primärvårdsläkare. Att sitta i samma byggnad gör att psykologen ses som en del av primärvården. Läkaren blir hela tiden påmind om att psykologen finns och slipper besvära sig med att hitta någon att remittera till. Den kanske mest kritiska variabeln är tillgänglighet. Mycket av kommunikationen är informell och är inte psykologen närvarande är det nästan omöjligt att skapa en relation till läkaren. Att sitta under samma tak leder faktiskt till fler remitteringar och en bättre vård för patienten. För patienten innebär det också att den stigmatisering som associeras med ett psykologbesök minskar när psykologen finns i primärvården (Ransom & Fisher, 2000). Enligt Ransom och Fisher (2000) är det framförallt äldre personer som inte vill bli remitterade till psykologer om de sitter på annan plats. Att ha allt på samma plats är en fördel för patienten. En integrerad biopsykosocialmodell gör att patienten kan erbjudas en mer komplett vård utan artificiella distinktioner mellan mental och fysisk hälsa (Haley et al, 1998). Psykologer och läkare som praktiserar i samma lokaler är bäst på att skapa ett gott samarbete (Ransom & Fisher, 2000). Det är viktigt att det finns en regelbunden kontakt mellan psykolog och läkare för att upprätthålla ett gott samarbete. För att upprätthålla en god relation krävs regelbundna möten, telefonkontakt, fungerande remissrutiner och klargjorda förväntningar på varandra. Professionella som har regelbunden kontakt med varandra är mest benägna att konsultera varandra, och att skicka patienter vidare till varandra (Bray et al, 1997). Enligt Haley (1998) behöver de flesta patienter i primärvården ingen omfattande utredning. Psykologen måste vara beredd till en snabb bedömning och att snabbt kunna identifiera de patienter som kräver en större insats. En psykolog i ett vårdteam på en vårdcentral har varken tiden eller utbildningen för att kunna ge den rätta behandlingen till alla patienter man möter. Psykologen kan bedöma om det presenterade problemet kan lösas snabbt på stället. Dessa patienter kan man då behandla medan andra skickas vidare. (Haley et al, 1998). Allmänläkare ser ofta den terapeutiska kunskapen som den viktigaste psykologfunktionen (Diekstra & Jansen, 1988). Psykologerna flyttar nu sina terapeutiska förmågor till en ny kontext, exempelvis från psykiatrin till primärvården. Hur viktig den terapeutiska servicen än är får man komma ihåg att den bara är en av en mängd saker en psykolog kan bidra med i primärvården. Exempelvis diagnostik, handledning och utbildning, bidra till att patienter skickas till rätt instans, forska, planera, utföra och evaluera förebyggande hälsoprogram. Ett tätare samarbete har uppnåtts när psykologer har arbetat direkt i primärvård och bidragit med sin terapeutiska kunskap till teamet. (Marzillier, 1999) 18

Det finns några uppenbara fördelar med samarbete, inte minst det faktum att man mer effektivt tar till vara psykologens tid och kunskaper. Samarbetet mellan psykologen och andra i primärvården kan ske på olika nivåer. I sin enklaste form kan det bestå av informella möten över kaffe eller lunch där man diskuterar fall, remisser och behandling. På en högre samarbetsnivå kan man se ett samarbete om individuella fall, mer som ett teamarbete, och att ha psykologer som leder kurser och workshops för allmänläkare och andra medarbetare där man lär ut specifika verktyg, som t.ex. ångesthantering med avslappning och liknande, med målet att de kan använda sig av dessa kunskaper som ett alternativ till medicinering eller rådgivning (Marzillier, 1999). Att arbeta i team kan dock skapa vissa problem. Enligt Anciano och Kirkpatrick (citerad i Marzillier, 1999), anser en del psykologer att arbete i team kan leda till en förlust av professionell identitet och en förvanskning av deras speciella kompetens. Andra säger sig översvämmade av antalet remitteringar. Det finns också en tanke om att placeringen av patienter till olika teammedlemmar kan bli godtycklig i stället för att baseras på att passa ihop insatsen med klientens behov. Psykologer kan också känna sig slitna mellan att vara en teammedlem som arbetar direkt med patienter och att vara en konsult som handleder andra yrkesgrupper (Marzillier, 1999). En integrerad vård Ett misslyckande att utveckla lämpliga modeller har lett till en stagnation i tänkandet som hämmar utvecklingen av primärvård. Man kan inte bara köra på som vanligt utan att se till primärvårdens speciella behov och unika miljö (White, 2000). Primärvårdsmiljön är kaotisk med hybridiserade, individualiserade behandlingsplaner som ständigt ändras för att möta patienters varierade behov. I medicinsk utbildning fortsätter man dock att betona organsystem, sjukdomar och diagnoser på bekostnad av att se till hela individen (Farley, 2000). Primärvård bör utföras utifrån olika discipliner av vilka psykologin är en. Allmänläkare blir bättre på att identifiera psykiska problem och att be om råd eller remittera till psykolog när man har en integrerad vård och arbetar tillsammans. Om inte psykologer finns i primärvård kommer det att finnas ett glapp mellan människors behov och läkares förståelse. Psykologer bör därför ses som en viktig del av primärvården (Diekstra & Jansen, 1988). En integrerad primärvård skapar en bättre helhet för patienten, förbättrar kommunikationen mellan behandlarna, reducerar stigmat för patienten, undviker kroniska problem och ger en möjlighet att hitta nya behandlingsmetoder för den här typen av patienter (White, 2000). Psykologin har mycket att erbjuda primärvåren. Både andra behandlare och patienter välkomnar psykologens kompetens. Idag letar läkare i större utsträckning efter snabba, ickemedicinska interventioner för vanliga psykiska problem som t.ex. ångest. Interventioner som ses som enkla av en erfaren psykolog kan ofta ses som ett mirakel av läkaren och övrig personal (Strosahl, 2000). Flera faktorer ligger bakom behovet av psykologer. Forskare har visat hur vanligt det är med psykiska problem på primärvårdsnivå och vilka svårigheter detta ger för allmänläkare. Idag finns det också en större betoning på ett holistiskt perspektiv på vård (White, 2000). Då man funnit att ett holistiskt grepp ger en bättre vård (Haley et al, 1998). 19

EKLEKTISK OCH INTEGRATIV KORTTIDSTERAPI I den psykoterapeutiska forskningens historia har flera betydelsefulla kontroverser förekommit. Kontroversen om huruvida psykoterapi egentligen har någon effekt fick sin upplösning på 70-talet då ett antal studier konfirmerade att psykoterapi var mer effektiv än ingen behandling alls. En annan fråga gällde om psykoterapi kunde ge effekt över placebonivå eller ej, i kontrollerade studier. På 90-talet rann den debatten ut i sanden i och med att flera studier kunde påvisa resultat till fördel för psykoterapi. En het debatt i dagens psykoterapeutiska forskning är den om vilken sorts psykoterapi som är att föredra och detta har i sin tur skapat andra kontroverser (Lambert, 2001). Är exempelvis långtidsterapi överlägsen kortare terapiformer? (Garfield, 1994; Nielsen et al, 1989; 1991; Nielsen & Havik, 1994; Lambert, 2001; Westen & Morrison, 2001; Natan, 2001). Inställningen till manualiserade terapier och empiriskt baserad psykoterapi har också varierat (Westen & Morrison, 2001; Lambert, 2001). Och kan integrativa terapiformer öka den terapeutiska effektiviteten? (Wachtel, 1997; Nielsen et al, 1991; Nielsen & Havik, 1994). Kontroverserna vilar på den underliggande kampen mellan dynamiska ideologier och relaterade ansatser till behandling kontra beteendemässiga och kognitiva ansatser (Lambert, 2001). En i denna uppsats speciellt intressant kontrovers, är om långtidsterapi är överlägsen korttidsterapi i och med att patienterna i långtidsterapi behandlas under en längre tid. Detta är, enligt Lambert (2001) ett felaktigt (enligt empirisk evidens) grundantagande som florerar i mångas medvetande. Lambert menar vidare att patientfaktorer påverkar de terapeutiska resultaten i högre grad än vad den använda terapimetoden gör. Urvalskriterier för korttidsterapeutisk verksamhet blir därför avgörande då det gäller att värdera vilka terapeutiska metoder som fungerar bäst (Nielsen et al, 1991). Man menar att inom psykoterapeutisk teori och praktik måste man modifiera och integrera metoder med olika teoretisk bakgrund för att effektivisera den terapeutiska verksamheten. Dessutom krävs att man anpassar sig till en bredare patientgrupp (Wachtel, 1997; Nielsen & Havik, 1994; Westen & Morrison, 2001; Lampropoulos, 2001). Korta terapier i eklektisk/integrativ utveckling Nielsen et al (1989) betonar att psykoterapilitteratur och tekniska aspekter för psykoterapeutiskt arbete tar sin utgångspunkt i ramarna för långtidsbehandling och kritiserar att många terapeuter fortfarande okritiskt arbetar utifrån samma ramar i ett korttidsterapeutiskt sammanhang. De lägger vikt vid att ramarna för dessa två olika former av terapi skiljer sig åt och att det därför finns behov av principer och arbetsmodeller som är utformade i förhållande till kortidsterapins egna premisser. I stora drag är korttidsterapin problemfokuserad och styrande, den nuvarande livssituation är i fokus, tankar och beteende som patienten uttrycker bemöts direkt och terapeuten förhåller sig aktivt till dessa. Patientens (och ev. psykologens) beroende minimeras och terapeuten stimulerar patientens egna resurser och ambitioner. Tidsbegränsade terapier har ofta ett bestämt antal terapisessioner. Till exempel informeras klienter från början att terapin kommer att vara slut vid ett bestämt tillfälle (t ex vid tionde session) eller att terapin inte kommer att överstiga fyra månader i längd. Kliniska och counseling centra som har använt sig av tidsbegränsade terapier har uppnått goda resultat. Den huvudsakliga fördelen med tidsbegränsade terapier är att både terapeut och klient från bör- 20

jan vet att tiden är begränsad och att de måste använda sig av den tid de har avsatt för att nå så stora framsteg som möjligt. Det är i bådas intresse att använda den givna tiden konstruktivt. En del terapeuter utför korta psykoterapier utan rigida eller specificerade tidsgränser. De kan indikera ett möjligt antal av sessioner eller ett sannolikt slutdatum i terapins initiala fas, något som ger patienten en uppfattning om hur länge terapin förväntas pågå. Andra terapeuter, däremot, nämner ingen förväntad tidsgräns alls. I en rad undersökningar på sextiotalet fann man att tidsbegränsad psykoterapi gav lika goda resultat oavsett hur man gjorde (Garfield, 1998). Garfield (1998) förespråkar en eklektisk form av korttidsterapi. Den eklektiska kliniska psykologen definieras som en som använder sig av den teori eller metod som verkar mest lämplig för att hjälpa den individuella klienten. Därmed väljer den eklektiska terapeuten procedur efter patientens specifika problem snarare än efter den egna teoretiska preferensen. De procedurer som verkar mest passande för ett givet fall och som också har ett visst empiriskt stöd är alltså de procedurer som används. Eklektiska terapeuter menar att ett flexibelt synsätt gör att de lättare kan anpassa sig till den individuella patientens behov. Teorin anpassas efter patienten till skillnad från att den terapeutiska ansatsen kräver patientens anpassning. Psykoterapeuten respekterar de problem och mål som patienten presenterar, och aktar sig för att byta ut dem mot egna önskvärda mål. Till skillnad från vid psykoanalytisk psykoterapi behöver man inte, enligt Garfield, eftersträva någon form för mytisk personlighetstransformation. Traditionell dynamisk psykoterapi betonar vikten av insikt i omedvetna konflikter framför terapeutisk förändring. Insikt om symptomens grund upphäver dem. Garfield menar att intellektuell förståelse eller insikt i sig inte är nog. Klienterna behöver också förändra sina perceptioner av stimuli i omgivningen på ett sätt som ger bättre anpassning och också utveckla ett nytt beteende som ger möjlighet till att överkomma hinder, både i det förflutna och i framtiden (Garfield, 1998). För att uppnå detta betonar Garfield vissa gemensamma nämnare som kan förklara varför så olika terapiformer som psykoanalytiskt- och beteendeorienterade terapier uppnår samma resultat (Sloane citerat i Garfield, 1998). Om till exempel patienten uppnår en förståelse av sig själv och sitt problem, som för honom själv är meningsfull, är det terapeutisk verksamt oberoende av om förklaringen är Freudiansk eller Skinneriansk. Garfield menar att terapeuter som har en stark bindning till tolkningar och förklaringar utifrån en bestämd teoretisk orientering inte är flexibla nog till att fungera på ett sätt som kan accepteras av en bredare patientgrupp. Det essentiella är hur en tolkning eller förklaring presenteras för den berörda patienten med det specifika tillståndet och i vilken fas av terapien detta skall ske. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en korttidsterapi som kan användas på en rad störningar och problem och är känd som en tidseffektiv terapiform. Den är tidseffektiv för att den bl.a. grundar sig på manualiserade, empiriskt validerade behandlingsstrategier och definierar specifika, mätbara och uppnåeliga målsättningar. Centralt i terapiformen står strategier som ökar färdighetsgeneraliseringar som ger dem egenkontroll i att utöva sina inlärda färdigheter utanför terapirummet, något som också förhindrar återfall (McGinn & Sanderson, 2001). Den kognitiva traditionen är under massiv utveckling och försöker integrera nya fynd i de redan existerande terapeutiska ramverken. I ett symposium presenteras och diskuteras nya kognitiva perspektiv med olika bakgrund och olika terapeutiska målsättningar (Caro, Nezu, Young, Wessler, Dowd, 2001). Isabel Caro postulerar att man utifrån ett kognitivt korttidsperspektiv (genomsnittligt 20-25 21

sessioner) kan arbeta med patientens språk och därmed språkförändringar i Linguistic therapy of evaluation (LTE) (Caro, 2001). Arthur Nezu (2001) fokuserar på klientens problemlösningsförmåga i Problemsolving therapy (PST), en korttidsterapi som påvisat goda resultat då det gäller depression. Cognitive Appraisal Therapy (CAT) fokuserar på affektiva, beteendemässiga och kognitiva personlighetsaspekter och är speciellt applicerbart på personlighetsstörningar (Wessler, 2001). Schemafokuserad tillämpning är en integrativ behandlingsform som sätter fyra vitala strategier i fokus; kognitiv, experimentell, beteendemässig, samt den terapeutiska relationen med avsikten att nå förändring. Young menar att en sådan kombination av tekniker är nödvändig för att uppnå förändring i tidiga maladaptiva schematan (EMS) och även då det gäller mer allvarliga störningar som kronisk depression och ångest, samt personlighetsstörningar (Cecero & Young, 2001). En metanalytisk studie angående evidensbaserade terapiformer - kognitiv-beteendterapi (KBT) och Interpersonell psykoterapi (IPT) - gav nedslående resultat då det gäller bestående förbättring för egentlig depression (MD) och generaliserat ångestsyndrom (GAD). Studien (beskrivs mer detaljerat nedan) har dock kritiserats (se Aikins et al, 2001; DeRubeis & Stirman, 2001; Lambert, 2001; Nathan, 2001). Särskilt intressant är Westen & Morrisons spekulationer om att brist på bestående förbättring kan orsakas av att terapimetoderna inte har tagit hänsyn till implicita kognitiva, affektiva och motivationella processer (som omedveten aktivering av affektladdade nätverk av associationer). De menar att framtida behandling kan tjäna på en integration av KBT och IPT tekniker, där patienter först kan få sitt depressiva eller ångestfyllda tillstånd reducerat, och därefter gå vidare med fokus på att förändra mer implicita associativa nätverk. Westen och Morrisons tankebanor tangerar Wachtel s Cyklisk Psykodynamik, där beteendemässiga och kognitiva tekniker och tankesätt integreras i en dynamisksystemisk ram (Wachtel, 1997; Nielsen & Havik, 1994). Korttids dynamisk psykoterapi (KDP) avviker från traditionell psykoanalys och psykoanalytisk orienterad terapi. Skillnaden uttrycks genom en mer aktiv problemavgränsning, en viss styrning av överföringsintensiteten (speciellt undvikande av överföringsneurosen), tidiga tolkningar, relativt hög terapeutaktivitet i samtliga faser av behandlingen och en mer eller mindre explicit tidsbegränsning redan från början. I loppet av en KDP bearbetas ett centralt livstema hos patienten, med fokus på upplösningen av en såkallad kärnkonflikt eller delar av en sådan konflikt (Nielsen och Havik, 1994). Ett exempel på ett centralt tema från Manns Time-Limited Psychotherapy (TLP) är: Du framstår som en både duktig och ambitiös man, som alltid har ansträngt sig för att göra andra till lags. Trots detta har du alltid känt dig mindervärdig och oönskad (citerat i Nielsen & Havik, 1989). TLP skiljer sig från andra dynamiska korttidsterapier, som till exempel de som utarbetats av Sifneos och Malan. Tidsbegränsningen definieras noggrant redan vid terapins begynnelse. Standardlängden är 12 sessioner. Argument för en så rigid tidsram är att man fokuserar på preoidipal problematik med tonvikt på beroende och separationskonflikter. Detta innebär också att barnets fantasier om tidens oändlighet och obegränsad behovstillfredsställelse kontra den vuxna patientens perspektiv på tiden ställs emot varandra. Behandlingen grundas på antagandet att en bättre lösning av tidiga separations/förlustproblem leder till stärkt självkänsla och ökad autonomi. Sifneos Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy (STAPP) och Malans Brief Psychotherapy (BP) fokuserar i högre grad på oidipala konflikter. STAPP har en typisk längd på 15-20 sessioner, medan BP har en övre gräns på 30-40 timmar. Trots att Manns arbetssätt ger större utrymme för empatiskt bekräftande interventioner ligger 22

också han ändå inom tolkning/insikts-paradigmet. Ett paradigm som utan tillägg anses som otillräckligt av många. Man saknar en uppgradering av den reella, ejöverföringsbaserade relationen mellan patient och terapeut. Tolkning/insikts- paradigmet ställer höga krav på patientens egoresurser och kommer till korta (eller t.o.m. kontraindicerat) när en patients grundproblematik kan förstås mer som en utvecklingsdefekt än som en intrapsykisk konflikt. Speciellt Malan och Sifneos är också kritiserade för de restriktiva urvalskriterierna, som har begränsat kliniskt värde (Nielsen & Havik, 1989). Det är kliniskt och empiriskt dokumenterat att KDP, för systematiskt utvalda patienter, är både en effektfull och kostnadseffektiv behandlingsform. Effekten motsvarar i många fall den man ser efter långvarig psykoterapi. En viktig vidareutveckling och integrerad form av KDP (beskriven närmare senare i framställningen) är sprungen ur insikten om att en modifierad terapiform kan nå en bredare patientgrupp, således även de som tidigare inte kunde ingå enligt urvalskriterierna för KDP (Nielsen & Havik, 1991, 1994). En mycket tidsbegränsad terapiform, som utvecklats vid psykoterapiinstitutet i Stockholm, benämns problemorienterade samtal eller Psychodynamic counselling. Metoden innebär fyra samtal med patienten i avsikt att fördjupa och utvidga patientens förståelse för sina svårigheter. Samtidigt ska metoden ge patienten en möjlighet att utveckla sin förmåga till självreflektion och förmågan att uppleva sammanhang och mening i sitt liv. Inkluderingskriterier för metoden är att patienten kan uppleva en egen delaktighet i sitt lidande, att patienten har en viss förmåga till självreflektion, och att patienten inte är i en akut krissituation eller nära ett psykotiskt tillstånd. En sista punkt är att patienten inte har uttalat en bestämd önskan om en regelrätt psykoterapi. Fyrö presenterar i sin artikel en studie som uppvisar väldigt goda resultat. Både patienterna och psykologerna upplevde att terapiformen levde upp till sitt syfte (Fyrö, 1999). Terapiformen orienterar sig mot ett empatiskt och bekräftande lyssnande till patientens verklighetsanknytning och en tilltro till patientens resurser och förmåga till att upprätthålla ett eget ansvar över sitt liv. Detta är ett förhållningssätt som begränsar patientens tendens till regression. Överföringstolkningar nedtonas också (Fyrö et al, 1998). Korttidsterapi; en legitim behandlingsform Som tidigare presenterats är ett av argumenten för användandet av korttidsterapi och inte långtidsterapi i primärvården av ekonomisk karaktär. Ekonomiska krafter pressar psykoterapin till att bli mer effektiv och därför begränsas psykoterapins ramar. Garfield fruktar därför att korttidspsykoterapi felaktigt kan komma att uppfattas som en nödlösning då det råder brist på resurser. Längre tids terapi är ju, enligt en vanlig uppfattning, alltid bättre, ger bättre resultat och är alltid att föredra om möjligheten finns. Men kan det vara så att korttidsterapi kan vara effektiv i sig själv och till och med ge bättre resultat, på betydlig kortare tid, än långtidsterapi? Garfield menar att korta former av psykoterapi är minst lika givande som andra psykoterapiformer för de flesta patienter (Garfield, 1998). Nielsen & Havik (1989) menar i enlighet med dokumenterad forskning och hälsoekonomiska aspekter att det finns grund för att hävda att korttidspsykoterapi i de flesta fall borde vara treatment of choice, snarare än ett substitut för en längre terapi. Den långtidsterapeutiska traditionen har påtalat att kortare terapier i bästa fall är symptomorienterade. Delar av den psykoanalytiska/psykodynamiska traditionen påstår att bara insikt i omedvetna konflikter kan ge djupgående och bestående förändring och att 23