1 Att påverka livsstilen med samtal Astri Brandell Eklund Vad är ett motiverande samtal? Hur lång tid behövs? Vilka metoder kan användas för att förstå patientens motivationsnivå? Hur påverkar detta samtalets utformning? Hur samtalar man om livsstil utan att skapa skuld? Hur påverkas samtalets utformning av kön, utbildning och kulturell bakgrund? Hur långt sträcker sig doktorns ansvar för patientens välbefinnande? Hur får man patienten att ta ansvar för sin livsstil? Motiverande samtal Läkarutbildningen ger oss redskap att utreda, diagnostisera och behandla olika sjukdomstillstånd och förstå bakomliggande mekanismer. I vårt praktiska arbete är vi därför relativt väl rustade att göra detta. Vi har med tiden fått allt mer avancerade hjälpmedel, och vi har i allmänhet mandat och möjlighet att agera. När patientens livsstil är bidragande och ibland enda bakomliggande orsak till sjukdomstillstånd blir bilden mer komplicerad. Här kan vi inte agera på ett traditionellt sätt, utan det är patienten själv som måste genomföra åtgärderna. Vi vet vad som bör göras för att patienterna skall få en bättre hälsa, eller undvika framtida hälsorisker men vi kan inte göra det åt dem. För att öka sannolikheten för att dessa önskade livsstilsförändringar ska inträffa krävs färdigheter i vår yrkesutövning som vi i allmänhet inte fått utbildning i. Då det rör frågor som ofta är djupt personliga för våra patienter kanske vi också tvivlar på legitimiteten i att ta upp dem. Det finns dock undersökningar som talar för att patienter vill diskutera sin livsstil med sin läkare (1). Läkarens egen ambivalens i förhållande till olika livsstilsfrågor kan också vara ett hinder för att samtalet förs på ett fruktbart sätt. Motivational Interviewing är en samtalsmetodik ursprungligen utvecklad inom beroendevården av William Miller och Stephen Rollnick, boken med samma namn publicerades 1991. Teorierna växte fram som en reaktion på den då vanliga konfrontativa modellen i denna typ av arbete. Ett samtal enligt ursprungsmodellen kräver 30-60 min. Metodiken har dock genom åren utvecklats av såväl upphovsmännen som många andra, för att användas i andra sammanhang och med andra tidsramar. I en nyligen publicerad artikel (2) visades att motiverande samtal hade effekt vid alkohol- och drogproblem, vid kostfrågor samt för att öka fysisk aktivitet. Effekt vid samtal om rökning kunde ej säkert påvisas, dock ingick endast två studier med detta fokus i undersökningen (3). Grundläggande i metodiken är samarbetet med patienten, där patientens erfarenheter och perspektiv är i förgrunden, i motsats till ett mer konfronterande tillvägagångssätt där patienten blir tillsagd vad han bör göra. Drivkraften till en förändring förutsätts vara patientens upplevelser, mål, värderingar och prioriteringar i förhållande till denna förändring. Patienten själv väljer hur han förhåller sig till förändring, i motsats till ett förhållningssätt där patientens vägval inte respekteras utan tolkas som uttryck för bristande insikt. Detta utesluter inte att patienten kan behöva ytterligare kunskap som vi kan delge honom.
2 Förändringsprocessen En grundsten i ett motiverande samtal är kunskap om förändringsprocessen, att en individ i samband med en förändring genomgår olika faser. Från att ej vara beredd att göra en förändring, till ambivalens då individen väger för och emot nuvarande beteende, vidare förberedelsefasen, därefter handlingsfasen och slutligen vidmakthållande. Återfall är vanligt i samband med alla livsstilsförändringar (figur 1). Som läkare är det väsentligt att få en uppfattning om var patienten befinner sig i denna process och anpassa bemötandet efter detta (figur 2)(4). En patient som inte är beredd att göra en förändring är föga hjälpt av goda råd om hur denna skulle kunna genomföras, men ett neutralt patientcentrerat samtal om vad den aktuella livsstilsfaktorn kan innebära för honom kan leda till en förändring på längre sikt. En ambivalent patient behöver hjälp att utforska för- och nackdelar med nuvarande beteende och hjälp att se hinder och möjligheter vid en förändring. Det är bara i förberedelse- och handlingsfasen som traditionell rådgivning brukar fungera bra, men det är klokt att lägga mer vikt på patientens egna funderingar och lösningar än brukligt. Patienten kan tillfrågas om vilket stöd han önskar under vidmakthållandefasen, en del är hjälpta av regelbunden kontakt initialt, andra nöjda med att höra av sig vid behov. Slutligen är det viktigt att vid ett återfall betrakta detta som ett lärotillfälle, vid nästa försök att genomföra förändringen har individen ökad kunskap om hur han först klarade av att uppnå sitt mål, och också kunskap om vad som orsakat återfallet, och kan därigenom ha en annan strategi vid nästa försök. Som läkare är vi handlingsinriktade, men de första stadierna i förändringsprocessen präglas inte av handling utan av tankar, känslor och ambivalensbearbetning. Värt att notera är att vi därför nästan undantagslöst befinner oss före patienten i denna cirkel, och ofta så långt före att patienten förlorar oss ur sikte. Dock är påvisbar handling inte det enda tecknet på att ett samtal om livsstil varit framgångsrikt, utan att patienten förflyttar sig framåt i förändringsprocessen är i allmänhet det rimliga och önskvärda resultatet. Samtalsmetodik I samtalet betonas vikten av Öppna frågor för att utforska hur patienten känner och tänker inför en möjlig förändring. Sammanfattningar är ett sätt att säkerställa att vi förstått patienten rätt, de fyller funktionen att patienten känner sig sedd och förstådd, och är också ett redskap att komma vidare i samtalet. Reflekterande lyssnande innebär att återge vad patienten sagt ordagrant eller med en tolkning av underliggande känsla/mening: Du känner Dig osäker på vad det här innebär för Dig. Det reflekterande lyssnandet är en teknik som kräver en del träning och där det är väsentligt att patienten känner sig fri att korrigera om tolkningarna ej stämmer. Detta givet är det reflekterande lyssnandet ett oerhört värdefullt redskap i samtalet som kan föra det förbluffande snabbt framåt. Det är patientens yttrande om att han kan och vill åstadkomma en förändring (change talk) som är väsentligt och som förebådar förändringen, vår roll är att locka fram detta med hjälp av ovanstående tekniker.
3 Slutligen är andan i samtalet viktig, man brukar tala om: Empati där det reflekterande lyssnandet och summeringar är värdefulla redskap för att patienten skall känna sig förstådd och sedd så som han förstår sig själv. Diskrepans dvs. skillnaden mellan hur det är nu och hur patienten innerst inne skulle vilja ha det. Diskrepans är en stark drivkraft till att göra en förändring förutsatt att patienten har förmågan att genomföra den. Det är dock vanskligt att utifrån påvisa en diskrepans, detta är något som i samtalet bör belysas av patienten själv. Att undvika argumentation. När vi i samtalet upplever det vi brukar kalla motstånd är det inte produktivt att reagera med argumentation. Om vi ger alla argument för en förändring, i synnerhet om vi gör det med stor kraft och kanske en delvis förnimbar underliggande irritation, skapar vi en situation där patienten själv framför argumenten mot en förändring. Vi har skapat en situation där vår patient aktivt demotiverar sig själv. Och en människa blir alltid mest övertygad av sina egna argument, det visste redan Pascal: Man låter sig i allmänhet mer övertygas av skäl som man själv funnit än av dem som andra funnit (Blaise Pascal 1623-1662). Det vi kallar motstånd kan istället ses som ett utryck för patientens farhågor inför en förändring, och kanske också ett tecken på att vi själva gått för fort fram i samtalet. Att ånyo försöka ställa sig bredvid patienten och se åt samma håll med hjälp av ovanstående samtalstekniker är ett av flera sätt att komma vidare. Att Stötta patientens självtillit, tron på den egna förmågan är också viktigt. Ett samtal som innefattar alla ovanstående aspekter tar således ca 30-60 minuter, och att uppnå dessa färdigheter kräver träning. Det går dock att tillämpa det grundläggande empatiska, patientcentrerade förhållningssättet i ett samtal på några minuter. Man brukar tala om Kort rådgivning i sammanhang där behovet av medicinsk information är uttalat och tidsramen kort, ca 5 minuter, där avsikten framförallt är att erbjuda information om hälsorisker och starta en förändringsprocess. En användbar modell för såväl kortare som mer ingående medicinskt informationsutbyte är: Utforska - Ge information Utforska. Utforska: Vad känner Du till om sammanfatta gärna patientens redogörelse. Ge information: Jag hör att Du känner till en hel del, andra faktorer som kan vara viktiga för Dig Utforska: Vad innebär det här för Dig? Har Du några frågor, funderingar? I allmänhet hoppar vi över det första ledet och kan då ibland ödsla tid på att ge information om sånt patienten redan vet, och vi försitter möjligheten att rätta till eventuella missförstånd. Med utgångspunkt i patientens föreställningar och förkunskaper kan vi bättre koncentrera oss på det som är väsentligt för just denna patient. Beteendeförändrande rådgivning är ett lite längre samtal, 15-30 minuter, som ger större möjlighet att öka patientens motivation. Det är ingen artskillnad på dessa typer av samtal utan en gradvis övergång, skillnaden ligger i tiden som står till förfogande och hur tränad behandlaren är i samtalsmetodiken. Det längre samtalet ger utrymme för ett mer avancerat reflekterande lyssnande och ger möjlighet att använda fler
4 samtalstekniska strategier. Ovanstående teknik att utforska-ge information-utforska och nedanstående metod att använda VAS-skalorna är exempel på strategier som kan användas i denna typ av samtal. Att utforska fördelar och nackdelar med nuvarande beteende och vid en möjlig förändring en annan (5). Enkla frågor om motivation Förvånansvärt ofta gör vi oss snabbt en alldeles korrekt uppfattning av hur benägen en patient är att genomföra en förändring. Det är dock klokt att validera detta, antingen genom enkla frågor: Du är inte beredd att göra något åt dina vanor för tillfället? Du funderar på att ändra dina vanor men har inte bestämt Dig? Du har bestämt Dig för att ändra på Dina vanor? Man kan också använda VAS-skalan och på detta sätt även få värdefull information om vad som är hinder för en förändring, och fråga enligt nedan: Hur viktigt är det för Dig att ändra dina vanor? 0 10 Hur säker är Du på att kunna ändra dina vanor? 0 10 På detta sätt kan vi ofta bilda oss en uppfattning om vad som gör att en förändring inte kommer till stånd. För en patient som inte tycker att förändringen är viktig kan den medicinska informationen vara väsentlig - är patienten införstådd med hälsoeffekterna av det aktuella beteendet? Det finns också ofta drivkrafter vid sidan av medicinska fakta som får människor att genomföra livsstilsförändringar, t.ex. om den aktuella livsstilen inte är i samklang med de egna värderingarna. Om patienten ger en hög siffra på hur viktig en förändring är men en låg på sin förmåga så ökar vi bara patientens olust och skuldkänslor med ytterligare medicinsk information. Här är det istället angeläget att utröna sätt att öka patientens tillit till den egna förmågan - vad har lyckats tidigare - vad skulle kunna underlätta nu? För en patient som har höga siffror på såväl vikt som förmåga är ett samtal om vad som kan göras på sin plats, patienten får utveckla sina förslag och vi kan vid behov bidra med råd, praktiska lösningar.
5 Hur samtalar man om livsstil utan att skapa skuld? Att röka, dricka för mycket, vara överviktig eller inte motionera som man borde ger i olika stor utsträckning upphov till skuldkänslor, ofta också i ett mindre konstruktivt samspel med omgivningen. Att få samtala om dessa ibland allt överskuggande problem på neutral mark med en empatisk, kunnig person kan vara befriande. Som läkare är det väsentligt att vara medveten om sina egna värderingar och attityder - det kan ibland erfordras uppmärksamhet på egna reaktioner för att kunna bemöta patienten respektfullt och neutralt. Svårast att bemöta är ofta patienter som har en uttalad vilja till förändring men av olika skäl låg förmåga, det är en svår situation för såväl patient som läkare. Men det är också ur detta obehag, denna diskrepanskänsla som en förändring kan komma till stånd. Det väsentliga är inte bara vilken sjukdom en människa har utan vilken människa som har sjukdomen Ovanstående citat är fritt efter Hippokrates (400 f.kr). Detta gäller också vid samtal om livsstilförändring. Då metodiken är patientcentrerad och följsam skapar den osedvanligt goda möjligheter att anpassa samtalet efter den patient vi talar med. Patientens ålder spelar i någon mån in, såtillvida att det är en ovanligt bra metod för att samtala med ungdomar som ofta har lätt att reagera med motstånd på råd från det som kan uppfattas som auktoriteter, och att exempelvis VAS-frågorna kan kännas främmande för våra riktigt gamla patienter. Något genusperspektiv i dessa frågor finns inga belägg för, inte heller att utbildningsnivån spelar in så länge vi beaktar Hippokrates visdomsord. I vissa kulturer förväntas patienten inta en passiv roll, och vi bör då givetvis också vara lyhörda för denna patients förväntningar. Tolkhjälp som förekommer i arbete med patienter från andra kulturer är också en utmaning i det motiverande samtalet, då kommunikationen går i två led och mycket kan förändras på vägen. Metodiken har dock använts med gott resultat även i andra kulturer (6). Hur långt sträcker sig doktorns ansvar för patientens välbefinnande? Som läkare kan man ibland bli tyngd av att se sina patienter med livsstilsrelaterade problem och veta att de skulle kunna må så mycket bättre. Det är dock alltid patienten som väljer hur han vill förhålla sig till olika livsstilförändringar. Vår uppgift är att ge våra patienter information om de önskar, ge dem utrymme och hjälp att utforska sin ambivalens till förändring, och tillsammans med dem söka de lösningar de inte själva funnit. I detta arbete liknar vi mycket en and som simmar, det ser lugnt och stillsamt ut på ytan men under vattnet paddlar simfötterna oavbrutet. Med ovan beskrivna sätt att bemöta våra patienter i dessa situationer minskas väsentligt de icke produktiva skuldkänslor som ofta finns hos både läkare och patient. Samtalen som kanske ibland haft karaktären av en brottningsmatch förvandlas till en dans, där vi är den som för, men där stegen måste anpassas till vår danspartners vilja och förmåga att dansa.
6 Litteratur om motiverande samtal Barth T, Børtveit T, Prescott P. Förändringsinriktad rådgivning, Stockholm, Liber 2003. Dunn C, Deroo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction 2001; 96: 1725-42. Forsberg L. Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem. Forskning och Fakta, 2002;18:1-38. Holm Ivarsson, B. Det motiverande samtalet om tobaksvanor. Stockholm, Statens Folkhälsoinstitut 2003. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: preparing people for change. 2 nd ed. New York, Guilford Press 2002. www.motivationalinterviewing.org Referenser 1. Andréasson S, Graffman K. Alkoholprevention i primärvården. Patienterna positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp. Läkartidningen 2002; nr 99: 4252-55. 2. Burke B L, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials; Consult Clin Psychol 2003;71: 843-61. 3. Butler C, Rollnick S, Cohen D, Bachmann M, Russel I, Stott N. Motivational consulting versus brief advice for smokers in general practice: a randomized trial. Br Gen Pract, 1999;49:611-16. 4. Andréasson S, Brandell Eklund A. Alkoholprevention i sjukvården: Metodik för screening och motiverande samtal. Läkartidningen 1999;96:1594-8. 5. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behavior Change. A guide for practitioners. Edinburgh, Churchill Livingstone 1999. 6. Thevos AK, Kaona FAD, Siajunza MT, Quick RE. Adoption of safe water behaviors in Zambia: comparing educational and motivational approaches. Educ Health (Abingdon) 2000; 13:366-76.