REKlistan. www.vgregion.se/vardgivarstod

REKlistan REKlistan är ett stöd för att främja en god och säker läkemedelsförskrivning. I varje kapitel anges rekommenderade förstahandsval (vita delen) och i en (grå delen) finns förslag på andrahandsalternativ. Mer utförliga finns på Läkemedelkommitténs hemsida: www.vgregion.se/vardgivarstod Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post: adress.distributionscentrum@vgregion.se

REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER LÄKEMEDEL (RMR-LM) På uppdrag av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen utarbetar de regionala terapigrupperna RMR-LM inom områden som bedöms strategiskt viktiga vad gäller behandlingsoch kostnadseffektivitet. Ofta är terapigrupperna förstärkta med särskilt kunniga regionala specialister inom respektive ämnesområde. RMR-LM fastställs av Läkemedelskommittén efter hörande av berörda regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd, regionens sjukhusförvaltningar samt Programoch prioriteringsrådet. RMR-LM finns som pdf för nedladdning på www.vgregion.se/ vardgivarstod/riktlinjer. De kan även beställas från Adress & Distributionscentrum i Mariestad. E-post: adress.distributionscentrum@ vgregion.se Har du synpunkter på befintliga riktlinjer eller förslag på nya riktlinjer kontakta Läkemedelskommittén: lakemedel@vgregion.se Följande RMR-LM finns: Antibiotikaprofylax i tandvården (13) Astma hos barn () Astma hos vuxna () Bipolära sjukdomar (09)* Demens (11)* Depression () Diabetes typ 2 (13) Dosexpedition ()* Egenmätning av blodglukos vid diabetes (13) Erytropoitein (13) Fysisk aktivitet vuxna (13) Hjärtsvikt (0) Hypertoni (13) KOL (13) Lipider (13) Läkemedel och äldre (13) Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse (13) Midazolam för tandvården () Migrän ()* Osteoporos (13) Pneumoni hos vuxna (13) PPI (13) Psoriasis (11)* Restless Legs Syndrome () Sömnstörning (13) Tandvård vid peroral antikoagulatiabehandling (13) Trombocythämmande läkemedel (0)* Vitamin B-brist hos vuxna (07)* * uppdatering pågår

INNEHÅLL Allergi Andning ÖNH Barn och ungdom Blod Diabetes Endokrinologi Fysisk aktivitet Gynekologi Hjärta kärl Hud Infektion Mage tarm Neurologi Osteoporos Psykiatri Reumatologi Smärta Tandvård Urologi Vaccin Vätskor och nutrition Äldre och läkemedel Ögon Alkohol och Tobak Kommunala akutläkemedelsförråd Sjuksköterskor/barnmorskor med förskrivningsrätt Regionala terapigrupperna/läkemedelskommittén Biverkningsrapportering Dosexpedition/Substans 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2

4 REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI ANDNING ÖNH rekommenderade läkemedel Astma barn Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Airomir inhalationsspray Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Inhalationssteroider flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Formatris Novolizer Leukotrienantagonister montelukast Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök. ASTMA/KOL Behandlingen bygger på inhalation av läkemedel vilket kräver uppföljning av inhalationsteknik. Andrahandsval kan vara motiverade för att få fungerande inhalationsteknik. Använd refillförpackning när det finns. De flesta äldre kan använda rekommenderade inhalatorer, men kontrollera inhalationsteknik och överväg möjligheten att använda inhalationsspray tillsammans med spacer. Mer detaljerade behandlingsråd finns på terapigruppens hemsida. ASTMA Kombinationspreparat med LABA plus inhalationssteroider är inte förstahandsval vid initial insättning av astmaläkemedel. Dessa ska förbehållas patienter med medelsvår till svår astma där inhalationssteroider och LABA först har provats ut var för sig. Patienter som bedöms ha nytta av båda dessa läkemedel kan därefter förskrivas kombinationsinhalator som förenklar medicineringen. Doser med beklometason, budesonid och mometason >00 µg/dygn, flutikason >500 µg/dygn eller ciklesonid >3 µg/dygn är sällan indicerade. Små barn (<5-6 år) som inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir resp. Flutide Evohaler inhalationsspray tillsammans med en spacer. För barn <4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med LABA. De små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn >4 år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 5 UTBYTBART LÄKEMEDEL ASTMA Vuxna Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Inhalationssteroider budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) formoterol Formatris Novolizer Vid behandling med både inhalationssteroider och nasala steroider till barn, tänk på att ta hänsyn till den totala steroiddosen. ANDRAHANDSVAL Snabbverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider budesonid Pulmicort Turbuhaler ciklesonid Alvesco spray, godkänd för vuxna och barn > år flutikason Flutide/Diskus/Evohaler mometason Asmanex Twisthaler, godkänd för vuxna och barn > år Leukotrienantagonister montelukast Perorala steroider prednisolon Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/kolsjuksköterska. Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombinationspreparat beklometason + formoterol (till vuxna) Innovair spray budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler flutikason + formoterol Flutiform spray, godkänd för vuxna och barn > år flutikason + salmeterol Seretide Diskus 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

6 REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI ANDNING ÖNH rekommenderade läkemedel KOL Symtomlindrande (mot dyspné) a. Vid behovsbehandling Kortverkande antikolinergikum ipratropium Atrovent inhalationsspray Snabbverkande beta-2-stimulerare (SABA) salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer b. Underhållsbehandling Långverkande antikolinergikum tiotropium Spiriva Långverkande beta-2-stimulerare (LABA) indakaterol Onbrez Breezhaler Exacerbationsförebyggande Långverkande antikolinergikum tiotropium Spiriva Kombinationspreparat vid KOL stadium 3-4 (FEV1<50%) budesonid + formoterol Symbicort Forte Turbuhaler flutikason + salmeterol Seretide Diskus Forte Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/kol-sjuksköterska. KOL Rökstopp är nödvändigt vid KOL. För, se kapitel 23 Alkohol och Tobak. Alla KOL-patienter har inte nytta av läkemedel men alla har nytta av fysisk aktivitet, se s 9. Vid behandling med tiotropium ska ipratropium inte ges. LABA kan prövas som symtomlindrande behandling som alternativ eller komplement till långverkande antikolinergikum. Symtomlindrande behandling ges som terapiförsök och utvärderas med anamnes och frågeformulär, se terapigruppens hemsida. Sätt ut läkemedlet vid utebliven effekt. Annat symtomlindrande preparat kan prövas. Exacerbationsförebyggande behandling kan ej utvärderas på samma sätt. Kombinationspreparat med LABA och inhalationssteroider är indicerat för patienter med KOL stadium 3-4 och frekventa exacerbationer. Överväg avslut av behandling med inhalationssteroider hos patienter som utvecklar pneumoni. Acetylcystein har visat exacerbationsförebyggande effekt endast hos patienter som inte behandlas med inhalationssteroider. Kliniska vetenskapliga studier har inte kunnat visa någon slemlösande effekt av peroralt acetylcystein och placeboeffekten är hög. Brustabletter www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 7 UTBYTBART LÄKEMEDEL AKUT OBSTRUKTION VID ASTMA OCH KOL betametason Betapred ipratropium lösning för nebulisator prednisolon salbutamol lösning för nebulisator teofyllin Teovent, klysma bör därför förskrivas endast om särskilda skäl föreligger. ANDRAHANDSVAL Snabbverkande beta-2-stimulerare salbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohaler terbutalin Bricanyl/Turbuhaler Långverkande beta-2-stimulerare formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Fosfodiesterashämmare roflumilast Daxas Indikationen för Daxas är KOL vid stadium 3-4 med kronisk bronkit och upprepade exacerbationer. Endast subvention till patient som har provat inhalationssteroid och LABA och bedöms olämplig för inhalationssteroidbehandling. Halv dos initialt pga GI-biverkningar. terbutalin Bricanyl, inj theofyllamin Teofyllamin, inj Hosta Inga preparat är subventionerade, gäller både barn och vuxna. Se. Långverkande antikolinergikum aklinium Eklira Genuair glykopyrron Seebri Breezhaler Det har kommit flera nya antikolinergika men långtidsstudier saknas. Både Eklira Genuair och Seebri Breezhaler har jämförbar effekt med Spiriva. Alla tre har visat dyspnélindrande effekt, men endast hos drygt hälften av patienterna. Utvärdera! Spiriva har dock påvisad exacerbationsförebyggande effekt. Eklira kan prövas vid besvärande muntorrhet av andra antikolinergika. Akut obstruktion vid astma Combivent är inte lämpligt vid akut obstruktion vid astma eftersom ingående mängd salbutamol är för låg. Hosta Akut hosta vid luftvägsinfektioner är svår att påverka. Inga preparat är subventionerade då det saknas vetenskapligt underlag för hostdämpande effekt. Vissa patienter kan dock uppleva lindring. Biverkningar är vanliga, särskilt hos barn. Tänk på att långvarig 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI ANDNING ÖNH rekommenderade läkemedel ALLERGI Antihistaminer desloratadin Allergisk rinit Nasala steroider budesonid Desonix Anafylaxi Adrenalin epinefrin Adrenalin, injektion EpiPen, autoinjektor Jext, autoinjektor Steroider betametason Betapred Antihistaminer desloratadin Aerius, mixtur loratadin munsönderfallande tablett hosta i samband med luftvägsinfektion kan vara ett symtom på astma. Läs mer på terapigruppens hemsida. ALLERGI Antihistaminer Antihistaminer har individuell effekt. Om ett antihistamin inte fungerar kan man därför pröva ett annat. För små barn är munsönderfallande tabletter en bra beredningsform. Moderna antihistaminer i normal dosering medför ingen sedering eller nedsatt reaktionsförmåga. ANAFYLAXI Adrenalin i.m. Förskrivning av adrenalinpenna (Epipen/Jext) är indicerat till patienter som haft allvarliga anafylaktiska reaktioner, men däremot inte vid allergi utan allmänpåverkan. Skriv alltid ut två pennor till anafylaxipatienter eftersom adrenalinets effektduration är kort och dosen kan behöva upprepas innan patienten når sjukvårdsinrättning. Styrkan 0,15 mg rekommenderas till barn < kg. Till alla > kg rekommenderas styrkan 0,3 mg. Vid förskrivning av adrenalinpenna 0,3 mg till barn mellan -30 kg ange Obs! på receptet då den i FASS angivna normaldosen (0,01 mg/kg) överskrids. Ge patienten noggrann instruktion hur injektionspennan ska användas och låt patienten själv ta en injektion för att öva. Adrenalin är sällan indicerat vid akut svår astma, förutom när astman ingår som del i en anafylaktisk reaktion. Adrenalin ska ges i.m. Adrenalin i.v. (spädd, 0,1 mg/ml) endast till medvetslös patient. ÖRON-NÄSA-HALS Alsolsprit ACO (OBS ej Alsollösning!) används i avsvällande syfte på tamponad vid extern otit med igensvullen hörselgång. Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel. Insättes av ÖNH-specialist. För ytterligare se terapigruppens hemsida. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKLISTAN 9 UTBYTBART LÄKEMEDEL ÖRON NÄSA HALS Extern otit med liten eller måttlig svullnad hydrokortison + oxitetracyklin Terracortril med Polymyxin B Extern otit med igensvullen hörselgång Alsolsprit ACO Extern otit orsakad av svamp flumetason + kliokinol Locacorten Vioform Torra eksem i hörselgången hydrokortison Locoid, lösning Rekommenderad Fysisk träning vid astma och KOL Astma Fysisk träning är värdefull och nödvändig för alla personer med astma då den förbättrar den fysiska förmågan, minskar dyspnén och de ansträngningsutlösta andningsbesvären. Fysisk träning bör individanpassas och bestå av konditions-, styrke- och rörlighetsträning. Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter eller högintensiv fysisk träning 3 gånger/vecka under sammanlagt minst minuter/tillfälle. Styrketräning med -10 övningar, - repetitioner om 2-3 set 2 gånger/ vecka. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. Torra eksem i hörselgången med uttalade besvär betametason Diproderm, örondroppar Näspolypos mometason Nasonex Vasomotorisk rinit mometason Nasonex Smärta i munhåla/svalg Se kapitel 17 Tandvård Kol Fysisk träning förbättrar den fysiska prestationsförmågan, minskar dyspnén samt ökar livskvalitén och bör inledas så snart diagnos är ställd. Inledningsvis bör träningen individanpassas med hjälp av sjukgymnast och kompletteras med andningsteknik. Ingen träning bör ske vid O 2 -saturation under -90% utan tillskott av O 2. Ett fysiskt funktionstest med saturationsmätning bör därför föregå en träningsperiod. Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter eller högintensiv fysisk träning 2-3 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter/ tillfälle. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

10 REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 2 BARN OCH UNGDOM Symbolen finns i REKlistan vid de som rör läkemedelsbehandling av barn och ungdom. Barn och läkemedel Många läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn och saknar indikation för användning till barn (s.k off-label-användning). Mer information om detta finns på europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs hemsida, www.ema.europa.eu under Medicines for Children. Vad kan alla göra för säkrare läkemedelsbehandling av barn? - Omvärdera risk-nyttaförhållande och dosering kontinuerligt under uppväxten - Använda plasmakoncentrationsbestämning vid smalt terapeutiskt intervall t.ex. antiepileptika - Tänk på biverkning som differentialdiagnos och rapportera misstänkt biverkning, se kapitel 26 Biverkningsrapportering - Rapportera avvikelser i läkemedelshantering i MedControl PRO Säkerhetsaspekter när barn behandlas med läkemedel Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande till kroppsvikt förändras också. Detsamma gäller mognad och relativ storlek av organ såsom njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och omsätts. Det är därför angeläget med en aktuell längd och vikt. Utvecklingen är inte konstant vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel är låg i nyföddhetsperioden medan den under småbarnsåren kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången pubertet. Således måste dosförändringar göras i takt med att barnet växer vid kontinuerlig läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kan också påverka tillväxten, vilket måste tas i beaktande när barn och ungdomar behandlas. Praktiska synpunkter Barn intar ofta en sund skepticism gentemot läkemedel. Detta innebär att samtliga involverade (läkare, sjuksköterska, föräldrar och andra vårdnadshavare m.fl.) måste engagera sig i och inta en positiv hållning till medicineringen. Ett tips kan vara att ge något som smakar bra efter intag av illasmakande mixtur Doseringsspruta till de yngsta barnen kan underlätta administreringen och ge en mer exakt dos Överväg gärna andra beredningsformer som t.ex. tabletter, stolpiller eller munsönderfallande tabletter. Tablettbehandling kan övervägas från ca 3 års ålder och gärna testas på mottagningen. På apoteket finns att köpa ett välsmakande överdrag som gör tabletter och kapslar lättare att svälja. Krossade tabletter kan intas lättare med trögflytande vätska, t.ex. yoghurt, men späd ej ut i stora volymer. www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

REKLISTAN 11 Obs! Alla tabletter får inte krossas eller delas. Information finns på www.apoteketfarmaci.se Vid inhalationsbehandling är det viktigt att försäkra sig om att rätt inhalationsteknik används. Små barn som inte kan hantera en pulverinhalator (<5-6 år) kan använda inhalationsspray med spacer. För att säkra utbildning till föräldrar och barn finns på mottagningarna ofta specialutbildad sjuksköterska som ger tips och råd. Läkemedelstillförsel till barn med gastrostomi Läkemedelsadministrering via PEG/gastrostomiknapp kräver särskilda beaktanden, se vidare: www.sahlgrenska.se/upload/su/ omrade_6/medicin/gea/faktablad_ PEG.pdf. För mer information se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om Enteral läkemedelsadministrering, 13. På terapigruppens hemsida finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn. Rekommenderad Fysisk Träning Barn och Unga Allmänna rekommendationer 7 år: 1½ 2 timmar/dag 13 år: 1 1½ timme/dag Daglig fysisk aktivitet är en förutsättning för att barn i skolåldern ska växa, utvecklas normalt och må bra. Barn behöver röra på sig varje dag då effekterna av fysisk aktivitet är färskvara och längre fysiskt inaktiva perioder bör undvikas. Av den dagliga fysiska aktiviteten rekommenderas ett antal perioder om minst 10 minuter på intensiv ansträngningsnivå. Allsidig fysisk träning som stärker muskulatur och benstomme bör utöver detta utföras minst tre gånger per vecka. Rekommendationerna ovan är minimirekommendationer. Någon generell övre gräns för mängden fysisk aktivitet är svår att ange. Men var uppmärksam på idrottande barn och ungdomar med anorektiskt beteende. Fysisk träning för barn med långvarig sjukdom Barn med långvarig sjukdom är generellt mindre fysiskt aktiva än friska barn i samma ålder vilket kan påverka livskvalitet och hälsofaktorer. Målsättningen bör vara att uppnå minst samma aktivitetsnivå som rekommendationen ovan. Det kan finnas en rädsla såväl hos barnen som hos anhöriga och personal inom hälso- och sjukvården om hur mycket och hur intensivt man får röra sig. Det är därför viktigt med professionella råd och att tillsammans med sjukgymnast pröva ut individanpassad fysisk träning. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD rekommenderade läkemedel TROMBOS Djup ventrombos/lungemboli warfarin Waran Warfarin Orion (vita) dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep rivaroxaban Xarelto Vid samtidig cancer dalteparin Fragmin Profylax vid kirurgi dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane tinzaparin Innohep Profylax vid medicinsk immobilisering dalteparin Fragmin enoxaparin Klexane BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM HOS VUXNA För behandlingsprinciper hänvisas till det regiongemensamma vårdprogrammet, se terapigruppens hemsida. Där hittas också rekommendationer om reversering av antikoagulantiaeffekt och ersättningsprofylax med lågmolekylära hepariner (LMH). Warfarin Warfarin kan användas som behandling och sekundärprofylax vid all venös tromboembolism. I Sverige finns två warfarinprodukter; Waran och Warfarin Orion. Båda innehåller warfarin 2,5 mg, men är inte utbyt bara mot varandra, då små förändringar i plasmakon centration kan ha terapeutisk betydelse. Förskrivaren måste således välja produkt. Rivaroxaban Rivaroxaban (Xarelto) är det enda nya perorala antikoagulantium som är godkänt för behandling och sekundärprofylax av djup ventrombos/lungemboli. Behandlingen inleds direkt med tabletter utan LMH. Doseringen följer ett fast schema och det krävs ingen monitorering av koagulationsprover. Rivaroxaban används som alternativ till LMH/warfarin enligt lokala rutiner. För handhavande i akut och planerad sjukvård, se nationella rekommendationer via terapigruppens hemsida eller på www.ssth.se. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

REKLISTAN 13 UTBYTBART LÄKEMEDEL BLÖDNING Vid ökad fibrinolys och kirurgiska ingrepp tranexamsyra Vid antivitamin-k-behandling fytomenadion Konakion Novum TROMBOSPROFYLAX VID ELEKTIV PROTESKIRURGI (HÖFT, KNÄ) Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) är alternativ till LMH när det är angeläget att slippa injektioner. ANTIKOAGULANTIA VID NJURINSUFFICIENS Vid nedsatt njurfunktion föreligger risk för överdosering med LMH, fondaparinux (Arixtra) och dabigatran. Mindre känsliga är rivaroxaban och apixaban som huvudsakligen metaboliseras i levern. Eliminationen av warfarin påverkas inte av njurfunktionen. Beräkna alltid egfr: vid S-kreatinin >0 μmol/l, oberoende av ålder hos underviktiga (BMI ) hos kvinnor >75 år, män >0 år För beräkning av egfr, se exempelvis www.fass.se/lif/ produktfakta/kreatinin.jsp egfr 30-50 ml/min: Reducerad dos för dabigatran. Överväg dosreduktion för LMH och fondaparinux. egfr <30 ml/min: Njurfunktionen är nedsatt med minst 50%. Fondaparinux och dabigatran är kontraindicerade. Dosreduktion krävs för LMH. Rivaroxaban och apixaban kan användas med försiktighet i intervallet 15-29 ml/min. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD rekommenderade läkemedel ANEMIER Järnbrist ferrosulfat Duroferon Vitamin B-brist cyanokobalamin Folsyrabrist folsyra Renal anemi erytropoietin Eporatio JÄRNBRIST Järnbehandling ska företrädesvis ske peroralt med järnsulfat (Duroferon). Vid gastrointestinala biverkningar kan man prova att minska dosen. De enda patientgrupper där i.v. järn regelmässigt blir aktuellt är dialyspatienter som har nedsatt järnabsorption från tarmen och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som sällan tolererar peroralt järn. Se utvidgade kring parenteral järnbehandling på terapigruppens hemsida. RENAL ANEMI Vid renal anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn övervägas. Vid otillräcklig effekt av järn inleds behandling med erytropoesstimulerande läkemedel. Rekommenderat erytropoietin(epo)-preparat är Eporatio, en biosimilar, som i administreringssätt och dosering motsvarar NeoRecormon och Eprex. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Erytropoietin. FolsyraBRIST Vid substitutionsbehandling är det oftast tillräckligt att ge 1 mg (1 tablett) dagligen som underhållsdos. Ett billigare alternativ är 5 mg (1 tablett) 2 gånger per vecka, om man kan få följsamhet för en sådan regim. För remissionsbehandling och profylax, se FASS. 5 mg-tabletter är generiskt utbytbara medan styrkan 1 mg endast finns som tablett Folacin. VITAMIN B-BRIST Vid nyupptäckt brist - särskilt vid neurologiska symtom - ges laddningsdos med tabletter 2 mg 2 gånger dagligen under en månad, därefter underhållsdos 1 mg/dag. Parenteral tillförsel av vitamin B är endast indicerad vid otillfredsställande effekt av peroral behandling. ANEMI hos barn Anemi hos barn ska alltid utredas. Tänkbara orsaker är bl.a. nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorption (celiaki), blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos, hemoglobinopatier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning. JÄRNBRIST HOS BARN Järnglycinsulfat (Niferex) orala droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den ålder då barn kan börja svälja tabletter. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

4 DIABETES RIKTVÄRDEN HbA1c Diabetes typ 1 Diabetes typ 2 P-glukos Före måltid Efter måltid Kolesterol LDL-Kolesterol Blodtryck 52 mmol/mol 42-52 mmol/mol 6 mmol/l mmol/l <4,5 mmol/l <2,5 mmol/l <1, mmol/l* <0/0 mm Hg* <130/0 mm Hg * Diabetes med hjärt-kärlsjukdom Rekommenderad Fysisk träning vid diabetes REKLISTAN 15 UTBYTBART LÄKEMEDEL Omvandlingstabell HbA1c För mer information www.hba1c.nu Enligt Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården från 11 bör betydligt fler patienter med diabetes bli mer fysiskt aktiva. Regelbunden fysisk aktivitet minst 3 gånger gånger/vecka. Regelbunden fysisk aktivitet är en av de mest betydelsefulla åtgärderna för att förebygga diabetes typ 2, särskilt hos patienter med prediabetes (P-glukos 6,1-6,9 mmol/l). Fysisk träning ingår också i första linjens behandling vid diabetes typ 2 och ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre metabol kontroll. Ytterligare effekter är lägre HbA1c, minskat medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Vid diabetes typ 1 fås samma effekt på riskfaktorer och förbättrad prestationsförmåga. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt -60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning -10 övningar, - repetitioner 2-3 gånger/vecka. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. HbA1c (Mono S) % 13,0,0 11,0 10,0 9,0,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 130 0 110 100 90 0 70 60 50 40 30 HbA1c (IFCC) mmol/mol 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 4 DIABETES rekommenderade läkemedel Insuliner Diabetes typ 1 och typ 2 Basinsulin Förstahandsval NPH-insulin Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Direktverkande insulin insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid Mixinsulin insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Perorala medel Diabetes typ 2 metformin Svår Hypoglykemi glukagon Glucagon injektion Obesitas orlistat Tänk på att det finns prisskillnader mellan olika insuliner. För aktuella priser, se terapigruppens hemsida. 1:a linjen DIABETES TYP 2 behandlingsalgoritm för vgr Livsstilsåtgärder + metformin från debut Vid otillräcklig metabol kontroll med 1:a linjens behandling, ska ett eller flera av 2:a linjens läkemedel erbjudas. 2:a linjen NPH-insulin måltidsinsulin, kombination av NPH-insulin och måltidsinsulin eller mixinsulin glimepirid repaglinid Vid otillräcklig metabol kontroll med 1:a och 2:a linjens behandling eller när det föreligger förhinder för framgång med 2:a linjens läkemedel, pga. biverkningar, kontraindikationer eller andra skäl, kan något av 3:e linjens läkemedel erbjudas. 3:e linjen liraglutid (Victoza) sitagliptin (Januvia) insulin glargin (Lantus) pioglitazon akarbos (Glucobay) www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 17 UTBYTBART LÄKEMEDEL DIABETES TYP 1 Vid diabetes typ 1 rekommenderas flerdosbehandling med basinsulin och direktverkande insulin i första hand. Insulin glargin (Lantus) är andrahandsval som basinsulin efter NPH-insulin. DIABETES TYP 2 Nydiagnostiserad patient har normalvärden som mål Livsstilsåtgärder (rökstopp, motion och kost som medger normalvikt) är behandlingsbasen. Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras och preparatvalen prövas och kombineras systematiskt utifrån förstahandspreparat. Hänsyn tas till vikt, duration, individuellt mål, njurfunktion, hjärtkärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter, lämplig injektionsutrustning, risk för hypoglykemier och pris. Vid diabetes typ 2 med längre varaktighet eller hjärt-kärlkomplikationer kan högre målvärden, HbA1c 60 mmol/mol eller strax över, accepteras om risken för hypoglykemier är ökad. Lägg stor vikt vid behandling av blodtryck och blodfetter. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer för Diabetes typ 2. HYPOGLYKEMI Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med sulfonylurea (SU)-preparat eller insulin. Övriga preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier. ÄLDRE ÄLDRE Vid biologiskt hög ålder (>0 år med kort återstående livslängd) bör målsättningen ändras. Något högre blodsockervärden och HbA1c mellan 60 och 70 mmol/mol kan accepteras. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. Vid diabetes typ 2 bör man i första hand använda basinsulin i eneller tvådos, i andra hand mixinsulin. Vid diabetes typ 1 bör man fortsätta med flerdosregim. BARN Normoglykemi eftersträvas under hela uppväxten. För barn och ungdomar med diabetes är en individualiserad behandling nödvändig. Cirka hälften av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel av direktverkande insulinanalog. Ett fåtal barn använder humaninsulin medan de flesta har direkt- och långverkande insulinanalog i penna. Olika utvecklingsstadier kräver olika insulinregim. Barn och ungdomar behöver därför ha tillgång till insulinsorter av olika effektduration och verkningssätt. Insulin detemir (Levemir) är ett andrahandsval bland basinsuliner. Utspätt insulin, 10 E/mL, kan tillhandahållas via apoteket vid behov till barn med mycket lågt insulinbehov. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 4 DIABETES Läkemedelsval vid typ 2 1:a linjens läkemedel Metformin Metformin är förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där insulin är att föredra. Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg varannan till var tredje vecka till önskad effekt utan magbiverkningar. Måldos 2 g/dag. Kontrollera koncentrationen av vitamin B vartannat år. Metformin är olämpligt vid nedsatt njurfunktion pga. risk för laktatacidos. Utsättes vid egfr <60 ml/min, vid risk för dehydrering samt i samband med kontraströntgen. För beräkning av egfr: www.fass. se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp Patienter bör få tydlig information om att inte ta metformin i samband med akut sjukdom med risk för uttorkning. 2:a linjens läkemedel SU-preparat Vid otillräcklig effekt av metformin kan glimepirid läggas till. Startdos 1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre dos innebär endast marginellt bättre effekt men ökad risk för hypoglykemier. Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (egfr <30 ml/min) pga. risk för svåra långdragna hypoglykemier. Ett kortverkande alternativ är generiskt repaglinid före måltid. NPH-insulin Lägg till NPH-insulin till natten vid höga fasteplasmaglukosvärden på peroral behandling. Vid otillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid tillägg av måltidsinsulin eller byte till mixinsulin. 3:e linjens läkemedel (utan inbördes ordning) GLP-1-analoger Ges som injektion. Tillägg till metformin och/eller SU-preparat samt för vissa preparat även insulin (se FASS) vid BMI 35 kg/m2. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj liraglutid (Victoza) vid nyinsättning. Ges en gång dagligen, högst 1,2 mg/dygn. Exenatid i veckoberedning (Bydureon) kan vara ett alternativ till vissa patienter. Behandlingen omprövas efter sex månader. Indikation för fortsatt behandling är uppnådd HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5%. DPP-4-hämmare Tillägg till samtliga perorala antidiabetika samt insulin. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj sitagliptin (Januvia) vid nyinsättning pga. omfattande dokumentation. Vid kombinationsbehandling med metformin välj Janumet (sitagliptin+metformin). www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN 19 UTBYTBART LÄKEMEDEL Insulin glargin (Lantus) Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker kan man pröva att byta NPHinsulin till långverkande insulinanalog och efter 3-4 månader utvärdera effekten. Akarbos (Glucobay) Kan användas i monoterapi eller som tillägg till annan behandling. Långsam dostitrering pga. magbiverkningar. Pioglitazon Tillägg till metformin och SU-preparat vid otillräcklig effekt med dessa. Problematisk biverkningsprofil med bl.a. ökad risk för hjärtsvikt, frakturer samt viss risk för urinblåsecancer. MER INFORMATION Prisjämförelse, se terapigruppens hemsida. EGENMÄTNING AV BLODGLUKOS Systematisk egenmätning av blodglukos rekommenderas för alla personer med diabetes typ 1 och för insulinbehandlade med diabetes typ 2. Riktad egenmätning rekommenderas i vissa fall vid livsstilsåtgärdad och tablettbehandlad diabetes typ 2, framför allt vid behandling med SU-preparat pga. risken för hypoglykemi. Anpassa frekvensen av egenmätning till typ av diabetes och behandlingsform. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer för Egenmätning av blodglukos. OBESITAS Övervikt och fetma behandlas i första hand genom livsstilsåtgärder. Vid BMI >2 och otillräcklig effekt av livsstilsbehandling kan orlistat som tillägg erbjudas. Behandlingen avslutas efter veckor, om patienten inte uppnått minst 5% viktreduktion. Ny rutin för förskrivning och distribution av diabeteshjälpmedel samt information om upphandlade diabeteshjälpmedel finns på Centrum Läkemedelsnära Produkter (CLP):s hemsida: www.vgregion.se/clp Nationella Riktlinjer för Diabetes, se www.socialstyrelsen.se 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 5 ENDOKRINOLOGI rekommenderade läkemedel Kortikosteroider (systemiska) betametason Betapred, tablett och injektion prednisolon hydrokortison Solu-Cortef Systemiska kortikosteroider Kortisonpreparat har antiinflammatorisk, mineralkortikoid och glukokortikoid effekt. Någon generell förstahandsterapi finns inte för de systemiska steroiderna, då samtliga har sin speciella plats i terapiarsenalen. Hydrokortison (Solu-Cortef) i.v. (eller i.m.) är den gängse terapin, tillsammans med vätska, till patienter med binjuresvikt som kräver parenteral steroidterapi, eller vid ospecifik chockbild. Hydrokortison har både glukokortikoid samt mineralkortikoid effekt. Betametason (Betapred) har enbart glukokortikoid effekt och skall därför endast ges som korttidsterapi i samband med akuta allergiska reaktioner/ ödem. Prednisolon kan med fördel användas såväl i korttidsterapi (t.ex. astma) som i långtidsterapi (t.ex. polymyalgia reumatika). Ekvipotenstabell för antiinflammatorisk effekt (per mg) jämfört med hydrokortison: hydrokortison x1 kortisonacetat x0, prednisolon x3 metylprednisolon x5 betametason x dexametason x Observanda Glöm ej osteoporosprofylax vid långvarig peroral antiinflammatorisk steroidbehandling, se kapitel 13 Osteoporos. Beakta risken för metabola biverkningar såsom övervikt, diabetes typ 2 och hypertoni samt risken för psykiska biverkningar. Systemiska kortikosteroider till barn Betametason (Betapred) ges till barn med svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit. Detta är ett potent läkemedel och det räcker med engångsdos enligt nedan. Obs ej nedtrappningsschema! <10 kg: betametason 0,5 mg x1 >10 kg: betametason 0,5 mg x1 Levotyroxin Före behandlingsstart ska patienten informeras om att det kan ta lång tid innan hon är helt återställd. Ibland kvarstår symtom ett halvår efter att tyreoideavärdena normaliserats. Graviditet bör undvikas innan behand lingen är inställd. Observera ändrade TSH-gränser under graviditet (0,4-2,0 mu/l). Tänk på andra samtidiga autoimmuna störningar! Starta med levotyroxin (Levaxin) -50 µg peroralt varannan till varje dag med höjning µg www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi

REKLISTAN 21 UTBYTBART LÄKEMEDEL Tyreoideahormon levotyroxin, T4 Levaxin var 6:e vecka. Vid uttalad klinisk och lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog. Kontroll av fritt T4 och TSH veckan före planerad doshöjning. Behandlingsmål: Fritt T4 inom referensområdet samt TSH 0,4-1,0 mu/l (med TSH-metod som har referensintervall 0,4-4,0 mu/l). Välinställd patient: Årskontroller räcker. VITAMIN D Vid fastställd brist ges vitamin D, 00 IE/dag. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. Se även kapitel 13 Osteoporos. HYPOFYSSVIKT UTLÖST AV OPIOIDER Metadon kan utlösa hypofyssvikt, särskilt hypogonadism. Risk för utveckling av hypofysär binjuresvikt och GH-brist föreligger också. Det är viktigt att patienter insatta på metadon mot heroinmissbruk testas vad gäller hypofysfunktionen, så att adekvat hormonell substitutionsterapi kan erbjudas vid påvisad brist. Även vid annan långvarig opioidterapi föreligger risk för hypo fysinsufficiens. Klinisk erfarenhet visar att upptill hälften av patienter med långvarig opioidterapi kan utmynna i hypofyssvikt. Årligen bör en klinisk och labmässig hormonell screening Vitamin D kolekalciferol Divisun övervägas för dessa patienter särskilt vad gäller gonad-, tyreoidea- och kortisolaxeln. Testosteronsubstitution VUXNA MÄN Testosteronsubstitution till män med klar hypofysär och testikulär hypogonadism ges i form av injektioner eller geler. Vid mer subtila symtom och ett S-testosteronvärde i nedre normalområdet (- nmol/l) kan behandlingsförsök övervägas. Utöver försämrad sexualfunktion kan nedsatt energi och muskelfunktion samt depressionstendens vara tecken på hypogonadism. Kontraindikation för terapi är prostatacancer, bröstcancer och sömnapné. Försiktighet bör iakttas vid hjärtsvikt. Utvärdering Behandlingseffekt och symtomregress bör utvärderas efter 3-6 månader. Det är viktigt att vara observant på signifikanta Hb-EVFstegringar som kan kräva dosreduktion och/eller venesectio. Vidare ska PSA kontrolleras regelbundet, så att eventuell utveckling av prostatamalignitet ej missas. TILLVÄXTHORMONER Enligt genomgång av TLV 13 bedöms alla somatropinpreparaten medicinskt likvärdiga. Läkemedel med lägst pris bör användas i den utsträckning det är möjligt. Se dokument på terapigruppens hemsida. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi

REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 6 FYSISK AKTIVITET För att åstadkomma en ökad fysisk aktivitetsnivå vid otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, rådgivande samtal med tillägg (Fysisk aktivitet på Recept, FaR) vid en rad olika sjukdomstillstånd. Rådgivande samtal innebär att man i dialog enas om önskad beteendeförändring utifrån patientens ålder, hälsa och risknivå. Grunden i alla rekommendationer är att, utifrån patientens förutsättningar, individuellt dosera relevanta nivåer i trappan nedan. STEG 1 STEG 2 STEG 3 W Fysisk träning W Vardagsaktivitet U Stillasittande Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som resulterar i energiförbrukning. Basen för att bibehålla normal kroppslig funktion kräver fysisk aktivitet som motsvarar ca 7 000 steg/dag. Fysisk träning avser den del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla en viss fysisk funktion såsom exempelvis kondition, balans, styrka, koordination. Allmänna rekommendationer för vuxna Alla vuxna från år och uppåt rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 min per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Styrketräning av stora muskelgrupper två gånger/vecka rekommenderas. OBS! Mängden stillasittande per dag bör betraktas som en enskild riskfaktor. Äldre >65 år bör även träna balans. Fysisk Aktivitet på Recept (FaR) Metoden bygger på individuellt doserad ordination utifrån patientens tillstånd och förmåga till fysisk aktivitet. Primär målgrupp är patienter inom Hälso- och sjukvården med tillstånd och sjukdomar där fysisk träning har en påvisad effekt. Många i gruppen otillräckligt fysiskt aktiva har flera diagnoser och en ökad fysisk aktivitetsnivå kan ha positiv påverkan på flera sjukdomstillstånd samtidigt. Socialstyrelsens riktlinjer för sjudomsförebyggande metoder från 11 rekommenderar för samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal med tillägg (FaR) samt användande av stegräknare. FaR är ett systematiskt arbetssätt som inkluderar: 1. Skriftlig ordination 2. Motiverande samtal 3. Planerad uppföljning www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet

REKLISTAN 23 UTBYTBART LÄKEMEDEL I den regionala medicinska riktlinjen Fysisk aktivitet - vuxna beskrivs ordinationsprocessen i fyra steg: A Bedömning av nuvarande fysisk aktivitetsgrad B Bedömning av beredskap /motivation till förändring C Formulering av en individuellt doserad ordination och D Uppföljning av ordinationen Ordinationen skall dokumenteras i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering. Nationella KVÅ koder för fysisk aktivitet: Utfärdat FaR DV 0 Enkla råd om fysisk aktivitet DV 131 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV 132 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV 133 (se vidare www.socialstyrelsen.se/ folkhalsa/levnadsvanor) DIAGNOSSPECIFIKA REKOMMENDATIONER finns under respektive kapitel i REKlistan. Rekommenderad mängd fysisk träning skall ses som ett riktvärde och ordinationen bör initialt anpassas utifrån individuella förutsättningar och successivt ökas till rekommenderad dos. För utprovning av lämpliga övningar och dosering av fysisk träning rekommenderas kontakt med sjukgymnast. Borg RPE-skalan (rate of perceived exertation) är en skattningskala för upplevd fysisk ansträngning. Aktivitet på medelintensiv nivå i ordinationen avser den aktivitetsnivå då patienten är andfådd men fortfarande kan föra ett samtal (motsvarar 13- på Borg RPEskalan). Aktiviteter som motsvarar 10-11 på skalan underhåller konditionen men förbättrar den inte. Aktiviteter som motsvarar 13- på skalan och däröver förbättrar konditionen. BORG RPE-skala intensitet 6 ingen ansträngning alls 7 extremt lätt 9 mycket lätt 10 låg 11 lätt medel 13 något ansträngande 15 ansträngande hög 17 mycket ansträngande 19 extremt ansträngande maximal ansträngning Med styrketräning avses återkommande övningar som genomförs med syfte att förbättra styrka och muskulär uthållighet. Ett träningspass utgörs av 10 olika övningar för olika muskelgrupper. Varje övning utförs med - repetitioner som upprepas 2-3 ggr (set). För mer detaljerad information avseende lämplig ordination samt verkningsmekanismer, kontraindikationer och skattningsskalor se FYSS (www.fyss.se). Se även terapigruppens hemsida www.vgregion.se/far. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet

24 REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 7 Gynekologi rekommenderade läkemedel Candidavaginit klotrimazol Canesten Vaginos metronidazol Zidoval, vaginalgel LICHEN SCLEROSUS I VULVA klobetasol Dermovat, kräm, salva Cervicit/Salpingit doxycyklin + metronidazol Doxyferm Flagyl HERPES GENITALIS Se kapitel 10 Infektion KONDYLOM Se kapitel 9 Hud HPV-vaccin Se kapitel 19 Vaccin Candidavaginit I första hand lokal behandling med kräm och/eller vagitorier. Klotrimazol kräm finns som generika. Symtomen försvinner oftast först efter 2 3 dagar. Kan tolkas som ineffektiv behandling om en dags behandling ges informera patienten. Vid mer ut talade vulvaproblem ges kräm med korti sontillägg eller systemisk behandling. Partnerbehandling rekommenderas ej. Flukonazol är andrahandsval vid terapisvikt. Vid systemisk behandling med flukonazol, tänk på interaktioner. Vid uttalade vulvaproblem, tänk på differentialdiagnos. Andrahandsval hydrokortison + mikonazol, kräm flukonazol Rekommenderad Fysisk träning vid graviditet och i klimakteriet Graviditet Rekommendation: Fysisk aktivitet minst 30 min/dag för hälsoeffekter hos såväl mor som foster samt för viktkontroll och minskad risk för graviditetsdiabetes. Därutöver rekommenderas fysisk träning 2 dagar/vecka för att stärka muskler och skelett. Råd om fysisk aktivitet och träning bör vara individanpassad avseende tidigare träningserfarenhet, symtom och förmåga. Försiktighet gäller vid träning med risk för slag mot buk samt fall. Klimakteriet Regelbunden fysisk träning kan minska symtom såsom vallningar, svettningar och humörsvängningar. Viktigaste effekt är förebyggande av sjukdomar som ökar i prevalens efter klimakteriet. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

REKLISTAN UTBYTBART LÄKEMEDEL Dysmenorré ibuprofen Menorragi tranexamsyra p-piller kombinerade levonorgestrel Mirena Utglesad blödning med p-piller: Se på terapigruppens hemsida. VAGINOS Förstahandspreparat Metronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar (billigast). Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginalgel i 7 dagar eller vagitorier i 3 dagar användas. Vid recidiv, se på terapigruppens hemsida. Andrahandsval metronidazol Flagyl, tabletter och vagitorier LICHEN SCLEROSUS Se på terapigruppens hemsida. DYSMENORRÉ Ibuprofen 400 mg 1 3 gånger dag ligen vid behov (finns även receptfritt). Andrahandsval Naproxen kan med fördel användas istället för ibuprofen vid genombrottssmärta. Tänk på totala dosen/dygn av COXhämmare. Menstruationsförskjutning noretisteron Primolut-Nor Endometriosbehandling P-piller i monofas etinylestradiol + levonorgestrel Pga. längre tid till full effekt är det viktigt att naproxen tas vid första tecken till besvär. Vid behandling av dysmenorré med p-piller gäller samma läkemedelsrekommendationer som vid antikonception. Menstruationsförskjutning Behandling med Primolut-Nor 5 mg 1x2 påbörjas senast 3 dagar före beräknad mens. Behandlingen bör ej överskrida dagar. Blödning inträffar 2 3 dagar efter utsättande. Endometriosbehandling Monofasiska p-piller med levonorgestrel och etinylestradiol kontinuerligt i minst 3 månader utan uppehåll. Vid genombrottsblödning tas 2 tabletter om dagen i 5 dagar. Vid fortsatt eller återkommande blödning görs uppehåll i 5 dagar. Vid terapisvikt eller biverkningar byt till ett gestagenpreparat eller GnRH-agonist. För smärtbehandling, se kapitel Smärta. 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

26 REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 7 Gynekologi rekommenderade läkemedel PMS citalopram Medelsvår akne/hirsutism etinylestradiol + desogestrel Desolett Se även kapitel 9 Hud Graviditetsillamående meklozin Postafen Amningsnedläggning bromokriptin Antikonception Kombinerade p-piller Monofas etinylestradiol + levonorgestrel Gestagena p-piller desogestrel 75 µg (ej inom förmån) Gestagenspiral levonorgestrel Mirena PMS Förstahandsval Citalopram 10- mg x 1 cykliskt eller kontinuerligt, se terapigruppens hemsida. Andrahandsval drospirenon + etinylestradiol Yaz Tredjehandsval escitalopram Premalex AkNE/HIRSUTISM Andrahandsval drospirenon + etinylestradiol Yaz cyproteron + etinylestradiol Diane Graviditetsillamående Andrahandsval prometazin + efedrin + koffein Lergigan Comp metoklopramid Primperan tabletter 10 mg x 3 i max 5 dagar Amningsnedläggning Andrahandsval kabergolin Kabergolin ges som engångsdos vid amningsnedläggning. ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Vid gestagena biverkningar kan Yaz prövas. Andrahandsval Monofas drospirenon + etinylestradiol Yaz etonogestrel + etinylestradiol NuvaRing Gestagena p-piller Andrahandsval lynestrenol Exlutena noretisteron Mini-Pe Båda tillhör gruppen minipiller som har något sämre säkerhet än desogestrel. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

REKLISTAN UTBYTBART LÄKEMEDEL Gestagenimplantat etonogestrel Nexplanon Gestageninjektion medroxiprogesteron Depo-Provera Akut p-piller ulipristal EllaOne Mer information om preventivmedel Se på terapigruppens hemsida. PP- förändras och gäller endast för hormonella preventivmedel inom förmånen. Åldersgräns höjs till år. Årskostnad 100 kr. Gestageninjektion Depo-Provera bör endast användas som långtidsantikonception (>2 år) när andra metoder är olämpliga. Depo-Provera till ungdomar På grund av risk för negativa effekter på benmassan bör Depo-Provera endast användas i undantagsfall före 19 års ålder. Akut p-piller EllaOne har effekt i 5 dygn. Andrahandsval levonorgestrel Norlevo NorLevo har effekt i <3 dygn. Effekten försämras hos kvinnor >75 kg och upphör vid 0 kg. Inkontinens Se kapitel Urologi under Överaktiv blåsa Klimakteriebesvär Lokala östrogenbristsymtom estriol Ovesterin vagitorier och vaginalkräm estradiol Oestring Lokala östrogenbristsymtom Lokala östrogenpreparat med östradiol bör ej användas av kvinnor som behandlas med aromatashämmare pga. bröstcancer. I dessa fall kan förskrivning av Replens övervägas. Övriga bröstcanceropererade kvinnor kan använda lokala östrogenpreparat. Förstahandsval estradiol Oestring Oestring kan vara praktiskt i kombination med prolapsring. Andrahandsval estradiol Vagifem (förmånsberättigad) 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 13 15 17 19 21 23 24 26 2 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

2 REKLISTAN www.vgregion.se/vardgivarstod 7 Gynekologi rekommenderade läkemedel Generella östrogenbristsymtom A. Pre- och perimenopausal period B. Postmenopausal period C. Kvinnor som genomgått hysterektomi Gestagentillägg för blödningskontroll Sekventiell östrogengestagenbehandling Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling Kontinuerligt östrogen (gestagentillägg behövs ej) MPA estradiol + NETA Novofem estradiol + MPA Indivina estradiol Femanest MPA = medroxiprogesteronacetat NETA = noretisteronacetat Generella östrogenbristsymtom Gestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyperplasi. För östrogen gäller lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid: 0,5-1 mg östrogentabletter, mikro gram plåster eller 0,5 mg gel. A. Pre- och perimenopausal period Andrahandsval estradiol + NETA (noretisteron) Femasekvens estradiol + MPA (medroxiprogesteron) Divina Plus Om Novofem har otillräcklig effekt kan byte till Femasekvens ske. Vid gestagena biverkningar av NETA kan Divina Plus prövas. B. Postmenopausal period Indivina finns i tre olika styrkor, börja med lägsta dos 1 mg/2,5 mg. Vid spottings ökas gestagendosen till 1 mg/5 mg. Vid otillräcklig symtomlindring kan man öka till 2 mg/5 mg. Andrahandsval estradiol + NETA Activelle tibolon Livial estradiol + NETA Estalis depotplåster Vid gestagena biverkningar av Indivina kan Activelle prövas. Vid uttalade besvär med bröstspänningar kan Livial prövas. Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nebrytning av hormoner i levern (t.ex. storrökare) rekommenderas Estalis depotplåster. C. Kvinnor som genomgått hysterektomi Andrahandsval estradiol Estradot, depotplåster estradiol Divigel, gel Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nedbrytning av hormoner i levern rekommenderas estradiol depotplåster eller estradiol gel. För icke-hormonell behandling av klimakteriebesvär, se Läkemedelsboken. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi