Är patient och terapeut överens om patientens maladaptiva scheman?

Psykiatri Nordöst Verksamhetschef: Anders Berntsson Är patient och terapeut överens om patientens maladaptiva scheman? En jämförelse mellan terapeutens skattningar av modes och patientens självskattning enligt Young Schema Questionnaire och Young Atkinson Mode Inventory av Parto Farjampour, leg psykolog Rapport nr. 61 Maj 2008

2 Lycka är när vad du tänker, vad du säger och vad du gör är i harmoni. Mahatma Gandhi

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 4 Inledning... 5 Bakgrund... 5 Kognitiv terapi... 6 Kognitiv terapi enligt Aaron Beck... 6 Carlo Perris sårbarhetsmodell... 6 Begreppet självschema... 7 Bowlbys inre arbetsmodeller... 8 Anknytningsteorin enligt Crittenden... 8 Neissers antecipatoriska scheman... 9 Schematerapi... 10 Att identifiera scheman... 12 Självskattningsskalor använda i schematerapin... 12 Tidigare studier... 15 Syfte... 16 Metod... 17 Deltagare... 17 Skattningsskalor... 17 Statistisk metod... 18 Resultat och kommentarer... 19 Terapeutens skattning av scheman/modes... 19 Patientens skattning av scheman och modes... 22 Young Schema Questionnaire (YSQ)... 22 Young Atkinson Mode Inventory (YAMI)... 23 Samband mellan terapeut- och patientskattningar... 24 Terapeutskattningar mot självskattningar enligt YSQ... 24 Terapeutskattningar mot självskattningar enligt YAMI... 25 Diskussion... 28 Terapeutens skattning av mode... 28 Självskattningar enligt YSQ... 28 Självskattningar enligt YAMI... 28 Samband mellan terapeut- och självskattningar... 28 Begränsningar och felkällor... 29 Sammanfattning... 30 Referenser... 31 Bilaga 1. Informationsblad till patienten... 33 Bilaga 2. Informationsblad till terapeuten... 34 Bilaga 3. Bedömarformulär/terapeutskattning... 35 Bilaga 4. Young Schema Questionnaire (kort)... 37 Bilaga 5. YAMI-PM... 43

4 FÖRORD Ett stort tack till min tålmodiga handledare docent Gunnar Edman, FoUU-sektionen, Psykiatri Nordöst, för hans engagemang, stöd och uppmuntran; inte bara med rapporten utan med att inte låta mig hamna i dysfunktionella scheman!

5 INLEDNING BAKGRUND Olika skattningsskalor och test används inom psykiatriska öppenvårdsmottagningar som hjälpmedel vid bedömningar av symtom och funktion. Skalorna kan vägleda kliniker att förstå, diagnostisera och planera behandling. Diagnostik i traditionell mening innebär att en patients problem klassificeras i diskreta sjukdomskategorier (Öst, 2006), s 22). Inom det psykiatriska verksamhetsfältet är det känt att de tidiga intrycken av patienten inte kan vara tillräckliga för att avgöra vilken den optimala behandlingen är. I detta sammanhang kan skattningsskalor vara ett hjälpmedel i utarbetandet av en individuellt anpassad behandling. Det internationellt mest använda diagnostiska systemet är det som utarbetats av American Psychiatric Association, nämligen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version IV (American Psychiatric Association, 1994). Detta ger en allmän diagnos men för att få en djupare bild av patientens problematik är det otillräckligt. Syftet med DSM-IV är att hjälpa kliniker och forskare från olika skolbildningar att använda sig av ett internationellt diagnossystem. En nackdel med DSM- IV är den svaga kopplingen mellan diagnos och behandling samt att det inte heller finns några tydliga bevis för att DSM-IV-systemet har bidragit till påtagliga behandlingsframgångar (Hayes & Follette, 1992). Beroende på klinikers inriktning använder man sig av olika testmetoder för utvärdering och bedömning av patienterna. De sedvanliga psykiatriska skattningsskalor man använder flitigt brukar utgå ifrån symptomskattningar. Här kan olika behandlingsperspektiv kollidera med varandra, bedömaren och/eller terapeuten kan ha en uppfattning som nödvändigtvis överensstämmer med patientens. Kliniker använder sig av förklaringsmodeller för att kunna förstå, diagnostisera och behandla patienterna. Behovet av att ställa rätt diagnos märks tydligare när bedömare/kliniker har patienter som första gången besöker psykiatriska mottagningar. Länge har man trott att med hjälp av symptomskattningsformulär kan vi få polaroidbilder (metaforen är lånad av P. Perris, 2003) på beteendenivå. Ett återkommande problem har dock varit att bilden efter symptomskattningen snarare liknat toppen på ett isberg. Diagnostänkande har sina nackdelar for patienten; vid diagnostisering försöker man passa in patienten i ett kategorisystem. I stället för att t.ex. uppmärksamma specifika individrelaterade faktorer, som har ett orsak-verkan förhållande till varandra, ser man till vid till exempel, det psykiatriska diagnossystemet DSM-IV att patienten hamnar i en generell störningskategori. Detta innebär att patientens individuella problematik inte längre särskiljs från andra med samma diagnos. Detta resulterar ofta i två felaktiga antaganden: 1) att alla patienter med samma störning uppvisar likartade beteenden och problem, och 2) att en patient som har en viss diagnos uppvisar alla, eller åtminstone de flesta, av de för diagnosen karakteristiska symptom. Om man baserar bedömningen bara på symptomen finner man oftast väldigt lite om vad som döljer sig bakom ytan. Detta betyder dock inte att en kliniker ska undvika diagnoser. Det är genom diagnoser kliniker hjälps åt inom sjukvården att kunna kommunicera med kolleger. Young och medarbetare (2003) har utvecklat en kognitivt baserad schematerapi för individer med kroniska personlighetsrelaterade problem som inte har fått adekvat hjälp med traditionell kognitiv och beteendeinriktad terapi. Young menar att centralt för behandlingen är att individen förstår sina dysfunktionella scheman. Dessa kan ses som en slags kognitiva stilar eller drag. För att kunna identifiera och kartlägga dysfunktionella scheman och modes har Young och medarbetare skapat Young Schema Questionnaire (YSQ) och Young Atkinson Mode Inventory (YAMI) med hjälp av vilka patienternas dysfunktionella mönster, vad gäller tankar, känslor och beteenden, identifieras. Svårare personlighetsproblematik kan med olika diagnostiska hjälpmedel kännetecknas. Symptomen utmärks inte bara med hjälp av patogenetiska egenskaper utan med att de kan aktiveras i olika avseende. Young föreslår att schema modes, som är relativt oberoende organiserade mönster av tankar, känslor och beteende, är underliggande hos de med svåra personlighetsstörningar. Youngs

6 schema-mode är grunden för ett schematerapeutiskt arbete med personlighetsstörningar. Young (1990) anser att psykopatologi härstammar från information och bibehållande av Early Maladaptive Schemas (EMS). Dessa är ihärdiga kognitiva tema som utvecklas under barndomen, påverkar självbilden och därmed påverkar starkt mellanmänskliga relationerna. Det finns två sätt att utvärdera scheman och modes. Young har ett klassifikationssystem av gemensamma scheman vilka är grunden till individers psykopatologi. Därför utvecklade Young först YSQ och sedan andra skattningsskalor. Psykopatologi modell baserad på EMS är således ett nödvändig alternativ verktyg för att bättre utvärdera, bedöma och behandla komplicerad personlighetsproblematik. Därför är det av intresse att använda schematerapins skattningsskalor för den psykiatriska populationen. Utifrån dessa tankegångar så vill författaren med sin undersökning försöka se om man, i ett kliniskt material och med utgångspunkt i Schematerapi, kan ta reda på om samstämmighet finns mellan den invanda klinikern och den självrapporterande nybesökares uppfattning om kärnproblem. Ett sådant genomförande bör innebära ett mer användarvänligt verktyg för bedömaren så att instrumenten kan användas i den kliniska vardagen speciellt avseende patienter som första gången vänder sig till psykiatrin. Teoretiskt borde man hitta en samstämmighet, men gäller den även i praktiken? Finns specifika scheman och modes bland patienter som behöver psykiatrisk hjälp? KOGNITIV TERAPI Uppdelningen är baserad på tre huvuddelar: kognitiv teori med betoning på Beck och Perris; anknytningsteori med Bowlby och Crittenden; och schemateorin enligt Young. Kognitiv terapi enligt Aaron Beck Kognitiv terapi bygger på antagandet att människors sätt att tänka och känna kring händelser i sina liv påverkar deras sinnesstämning och därmed handlingar. När människor är t.ex. deprimerade tenderar de att tolka händelser negativt och uppfatta dem som en spegling av svagheter eller defekter i deras egen personlighet (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Sokolov beskriver den kognitiva psykopatologiska förklaringen som en diskrepans mellan individens inre modell och den yttre situationen/verkligheten vilket gör att individen automatiskt övergår till en kontrollerad informationsbearbetning för att skapa nya modeller av verkligheten som minskar diskrepanserna (Sokolov, 1963). Aaron Beck anser att tidiga livserfarenheter leder till utvecklandet av vad han kallar grundantaganden (core beliefs eller scheman), vilka ofta är omedvetna men påverkar ändå våra kognitioner, emotioner och beteenden. Individen, som ett resultat av tidigare erfarenheter, utvecklar strukturer för att bearbeta information (s.k. scheman). Då dessa aktiveras av utlösande livshändelser kommer individen in i ett karakteristiskt sätt att tolka sina erfarenheter. Tolkningar som i sin tur banar väg för t.ex. depression. Beck menar att felaktig informationsbearbetning ger upphov till att människor visar vissa typer av karakteristiska systematiska tankefel Carlo Perris sårbarhetsmodell Carlo Perris (1996) har i sin Sårbarhetsmodell fångat en konstellation av biologiska, psykopatologiska och sociokulturella aspekter vilka tillsammans ökar en persons sårbarhet. Begreppsmodellen individspecifik sårbarhet är ett interaktionistiskt förhållningssätt. Den utgår från att det i en människas liv och dess utveckling försiggår ett oupphörligt samspel mellan den enskilda människan å ena sidan, och å andra sidan en mängd kulturella, tidsbundna, psykosociala, genetiska och biologiska faktorer. Sårbarhetsmodellen åskådliggör psykopatologisk utveckling ur ett multifaktoriellt perspektiv (C. Perris & Perris, 1998; H. Perris, 1982). Den integrerar kunskaper från olika områden och omfattar kulturella, biologiska och psykosociala faktorer samt traumatiska livshändelser som sammantaget med

7 tidsdimensionen sammanfattar den individuella sårbarheten vid en viss tidpunkt. Styrkan i sårbarhetsmodellen ligger i att den tar hänsyn till och konkretiserar samspelet mellan de faktorer vilka tillsammans utgör vår individuella sårbarhet, vilket bl.a. gestaltas av våra tidiga scheman (jfr. J. Young, 1990, 1999). Scheman är att betrakta som de inre föreställningarna om oss själva (medvetna och omedvetna) som vi orienterar oss med och agerar efter. Sårbarhetsmodellen indelas i tre olika delar; psykosociala faktorer (individens nätverk, anknytningsrelationen med de primära vårdgivarna, utvecklingspsykologi), biologiska faktorer (genetik, temperament) och slutligen kulturella faktorer (normer, tabun, religion, och värdegrund osv. i såväl samhället som den egna familjen). Det är detta omfattande samspel som är avgörande för hur den individspecifika sårbarheten utfaller (C. Perris & Perris, 1998). Perris, betonar som flera forskare inom sårbarhets och riskforskningen att det sällan eller aldrig finns någon entydig orsak, någon enskild risk faktor eller sårbarhetsfaktor som ger upphov till ett bestämt fenomen. Ett observandum som författarna anser oundviklig är att:... utvecklingen av psykopatologiska manifestationer är intimt relaterade till interaktionen mellan akuta eller långvariga påfrestningar å ena sidan, och graden av dysfunktion hos de inre arbetande modeller som en människa utvecklat å den andra. (C. Perris & Perris, 1998; sid. 132). Sammantaget kan man säga att dessa tre sårbarhets faktorer (sociokulturell kontext och biologi) samverkar i ett kontinuerligt dynamiskt samspel vilket bidrar till individens individuella sårbarhet. Den individuella sårbarheten kan förvärras och formas efter traumatiska livshändelser. Begreppet självschema Enligt Carlo Perris (1996) som valde att översätta begreppet attachment till tillgiven bindning i stället för anknytning avser anknytningsteorin primärt att barnets anknytningsmönster, det vill säga närmandet till anknytningsbeteendet är en primär biologiskt determinerad drift som gör sig gällande oberoende av tillfredställelsen av de fysiologiska behoven. Bindningen syftar till att ge barnet närhet och skydd samt att utgöra en trygg bas för barnets utforskande av omgivningen. Beroende på kvalitén och utfallet i anknytningsprocessen, det vill säga utifrån vilka förväntningar barnet får beträffande anknytningspersonens grad av tillgänglighet, utvecklar barnet ett anknytningsmönster av varierande struktur. Förutom graden av tillgänglighet formas också anknytningsmönstret av förmågan till ett adekvat gensvar och det som Stern benämner som känslomässig intoning Enligt Carlo Perris (1996) kvarstår de bildade anknytningsmönstren relativt oförändrade genom resten av livet. Carlo Perris skriver i sin bok Ett band för livet (1996 s. 59-70) begreppet självschema. Enligt författaren är självschema ett centralt begrepp för bland annat den kognitiva psykoterapin och självpsykologin. I begreppet självschema ingår de uppfattningar som individen utvecklar om sig själv och sin omgivning. Självschemat bygger på de erfarenheter som det lilla barnet erhåller i den så kallade anknytningsprocessen, den tillgivna bindningen mellan det lilla barnet och en huvudsaklig anknytningsperson. Anknytningsprocessen beskrivs som ett primärt fenomen oberoende av tillfredställelsen av fysiologiska behov. Dessa ovan nämnda uppfattningar kommer sedan i största utsträckning att gälla under resten av livet. Stern beskriver självschema (C. Perris, 1996; s. 61) som den inre organisationen av preverbala upplevelser. Termen innefattar också de strukturer som sorterar in de upplevelser som individen har vid en viss nivå av kognitiv utveckling. Enligt Piaget omfattas ett självschema av både en affektiv och en kognitiv komponent. Bowlbys anknytningsteori Anknytningsteori beskrivs här kort då forskning om anknytningsteori och dess kliniska implikationer

8 är en viktig utgångspunkt för att förstå hur scheman utvecklas, och hur de konkret påverkas. Det övergripande schemaperspektivet är biopsykosocialt i likhet med Perris sårbarhetsmodell. Våra kognitiva modeller påverkas av våra nya erfarenheter. Som regel är detta, menar Bowlby (1985), en så gradvis process att den är svår att lägga märke till. Anknytningsteorins grundare John Bowlby var en engelsk barnpsykiater och psykoanalytiker som på uppdrag av WHO i slutet av-40 talet skulle sammanställa kunskap om hemlösa barn for att veta vad de behövde för hjälp (Broberg, Almqvist, & Tjus, 2003); s. 107). Bowlby fann att separationen från modern åstadkommer ett sorgarbete som kan jämföras med vuxnas sorgarbete efter en förlust. Han studerade också spädbarn som enligt den tidens föreskrifter lämnades på sjukhus utan kontakt med sina föräldrar under flera veckor, och hur detta hade svåra effekter på dem. Vid denna tid var den dominerande åsikten att barns relationer till sina föräldrar var en biprodukt av att de förknippades med mat, och Bowlby gjorde en viktig insats för att visa på betydelsen av barnets unika, oersättliga relationer till sina vårdnadshavare. Bowlby menar att människans barn är biologiskt förberett att knyta an till sina vårdnadshavare, oftast föräldrarna, för att detta tjänar den evolutionära funktionen att hålla barnet borta från fara och därmed gagna barnets överlevnad. Efter det första halvåret i livet börjar barnet visa preferenser för de vårdnadshavare som det haft mest kontakt med. Vid ett års ålder har anknytningarna i princip formats till de primära vårdnadshavarna, de s.k. anknytningsfigurerna. Det visar sig i att barnet söker deras närhet, använder dem som säkra hamnar när det stressas och använder dem som trygga baser vid utforskning av omgivningen. Beroende på olika omständigheter, bland annat dålig omvårdnad, långa separationer eller förluster av anknytningsfigurer kan barnet utveckla en otrygg anknytning som kommer att prägla dess interpersonella orientering genom hela livet. Bowlbys inre arbetsmodeller Med begreppet Inre arbetsmodeller (IAM) ger John Bowlbys (C. Perris, 1996) ett viktigt bidrag till kunskapen om självbildens uppkomst, funktion och betydelse för mänsklig hälsa och ohälsa. IAM ingår som en central beståndsdel i Bowlbys teori om anknytning. Det är en utvecklingsteori utifrån ett evolutionärt perspektiv som baseras på den tillgivna bindning/anknytning som äger rum mellan barnet och den huvudsakliga vårdgivaren. Vad som enligt Bowlby sker i anknytningsprocessen är att barnet konstruerar mentala representationer dels av sig själv och dels av sin omvärld. De benämns i anknytningsteorin som inre arbetsmodeller (IAM) av sig själv och andra. De är komplementära till varandra, och är till hjälp för individen att tolka händelser, förutse händelser och på det sättet planerar de en handling eller reaktion. Bowlbys val att benämna dessa begrepp som arbetsmodeller, lyfter upp de dynamiska aspekterna på de inre representationerna. Det innebär att IAM har en konstant kapacitet för utveckling och förändring. Jämförelse är värd att göra med Piagets assimilations- och ackomodationsbegrepp. Enligt Perris finns också en stor likhet mellan IAM och George Kellys teori om personliga konstrukt (C. Perris & Perris, 1998), s. 129-132). Likheten ligger bland annat i bägges idéer om den enskilde individens förmåga att göra förutsägelser och inom sin föreställningsvärld ställa upp hypoteser. Bowlby menar att vi besitter en förmåga att generalisera utfallet av specifika situationer och händelser, detta för att vi skall kunna förhålla oss på ett ändamålsenligt sätt till vår omgivning. IAM utvecklas utifrån en interaktiv process mellan individen och individens anknytningsperson. Crittenden (2002) föreslår att inre arbetsmodeller består förutom av representationer av sig själv (i en specifik anknytningsrelation) och representation av anknytningsperson (i relation till självet) också av den till relationen knutna affekten. Anknytningsteorin enligt Crittenden Crittenden (2002) har vidareutvecklat Bowlbys anknytningsteorin på så sätt att den följer upp männi-

9 skans utveckling från födseln till vuxenålder. Teorin fokuserar på skydd och reproduktion som central organiserade funktioner vilket avspeglas i interaktion mellan mognadsprocesser, genetisk individuella skillnader samt den unika miljön en person växer upp i. Anknytning beskrivs således bäst som strategier, som ett aktivt sätt att utifrån sin förståelse av sig själv och andra skapa de mest optimala förutsättningarna för att få skydd när man behöver detta. Man kan inte säga att specifika beteendestrategier är maladaptiva; det finns sammanhang där en särskild strategi är den mest adaptiva, likaså finns det sammanhang som gör en specifik strategi inte fungerande. Individens förmåga att tolka och hantera olika situationer på ett adekvat sätt betonas lika mycket som på det tillfälle ett anknytningsbeteende aktiveras. Crittenden (C. Perris & Perris, 1998) har dessutom utifrån Tulvings (C. Perris & Perris, 1998) indelning av minnessystem, procedurella, episodiska och semantiska, vidareutvecklat tankegångarna kring Bowlbys IAM i förhållande till deras kognitiva och känslomässiga uppbyggnad. Hon hävdar att en individ med en trygg anknytning, s.k. B anknytning enligt Mary Ainsworths anknytningskategorisering (C. Perris, 1996) är förmögen att integrera kognitioner och känslor, utifrån att de utnyttjar information från alla minnessystem. Personer med en Anknytning, som avser ett otryggt undvikande, förlitar sig på kognitioner och undviker emotionella yttringar. Här utnyttjas i första hand det semantiska minnet. Personer med ett otryggt ambivalent anknytningsmönster, av Ainsworth klassificerad som C-anknytning, tenderar till att lägga tonvikten på känslor, och därigenom får kognitionerna en underordnad roll. Personer med C- anknytning, vägleds således av arbetsmodeller som styrs av känsloinriktade procedurella och episodiska minnen. De här olika anknytningsmönstren handlar om hur individen uppfattar vilka känslor som kan uttryckas och hur de ska uttryckas för att individen på ett så effektivt sätt som möjligt ska kunna tillgodose sina behov. Crittenden belyser med sin modell, Dynamic Maturational Model (DMM), anknytningsteorin i ett funktionalistiskt och inlärningsteoretiskt perspektiv, vilket möjliggör en mer konkret beteendefokuserad förståelse for psykopatologi och dess behandling (P. Perris, 2003). Ansatsen att se anknytningen som strategier for att förebygga fara har gett forskare en ny infallsvinkel på vilka motivationen bakom vårt handlande är. Neissers antecipatoriska scheman I stället för Kognitiva modeller använder andra kognitionsforskare begreppet scheman. Neisser (1976) använder termen antecipatoriska scheman för att belysa de förberedande elementen för individen att ta upp ett visst slag av information; alltså scheman är någon form av strukturerade förväntningar som innebär en beredskap för att inhämta viss information snarare än annan. Vad vi uppmärksammar i en viss situation beror dels på vilka scheman vi har skapat inom oss som ett resultat av tidigare erfarenheter, och dels på vilka scheman som är aktiva för stunden som ett resultat av den pågående aktivitet vi är inbegripna i. Neisser (1976) menar också att våra scheman styr inriktningen av vår uppmärksamhet och bestämmer därför vilken information vi tenderar att ta upp, hur mycket vi tar in nya stimuli/information för att modifiera våra scheman. Piaget talar om denna interaktion i termer av assimilation och ackommodation. I vår interaktion med omvärlden vill vi uppnå en balans mellan inre scheman och yttre verklighet uttryckt dels i en kognitiv assimilation där den yttre informationen anpassas efter våra inre scheman, och dels i en kognitiv ackommodation där vi modifierar våra scheman för att anpassa dem efter den yttre omgivningen. Det viktiga elementet i assimilation är den selektiva uppmärksamheten vilket förklarar de egna självbilderna eller självscheman. Anknytning hos vuxna kännetecknas av ett samspel mellan kognitioner, känslor och beteenden. En vuxen person söker sig till anknytningsperson när den upplever stress och blir lugnad när den får kontakt med denna person. Anknytning hos en vuxen person präglas av en ömsesidighet till skillnad från barnets komplementära relation till sin anknytningsperson (P. Perris, 2003).

10 SCHEMATERAPI Till den senaste utvecklingen av kognitiv teori hör Schemabegreppet för utvärdering och behandling av patienter speciellt de med svårare personlighetstörningar enligt DSM-IV. Även om kognitiv terapi har visat sig vara en framgångsrik behandlingsmodell för en del psykiatriska syndrom som depression, generaliserad ångest och ätstörningar, var ändå tillämpningen för behandlingen av personlighetsstörningar ett problem (J. Young, 1990, 1999). Den traditionella inlärningsbaserade kognitiv terapin har sina begränsningar. Crittenden (2005) nämner några: fokus på symptom, symptombaserade diagnoser, och behandlingar riktade mot symtomreduceringar; betoning på beteendemässiga och verbala/rationella psykologiska processer jämfört med betydligt mindre vikt på affekter; och avsaknad av en holistisk modell av psykologisk utveckling och dess relation till psykopatologi. Kognitiv korttidsterapi förutsätter sju utmärkande drag som patienterna måste ha för att lyckas i terapin. Young visar hur patienter med personlighetsstörningar och andra svåra patienter inte kan uppfylla dessa krav just på grund av sin personlighetsstörning. De antagande som gäller vid kognitiv korttidsterapi är: 1. patienter får tillgång till känslor med kort träning; 2. patienten får tillgång till tankar och bilder med kort träning; 3. patienten har konkreta problem att fokusera på; 4. patienten har motivation att göra hemuppgifter och att lära sig strategier för självkontroll; 5. patienten kan engagera sig i terapeutiskt samarbete med terapeuten inom några få sessioner; 6. svårigheter i den terapeutiska relationen är inte ett huvudproblem att fokusera på; och 7. alla dysfunktionella kognitiva mönster och beteendemönster kan förändras genom att patienten och terapeuten gemensamt samtalar om och analyserar patientens problem. Viktiga inslag i korttidsterapi är att patienten med hjälp av olika tekniker prövar sina uppfattningar för att sedan praktisera vunna erfarenheter i det dagliga livet. Hos många människor med svårare personlighetsstörningar är kognitioner och självdestruktiva beteendemönster extremt motståndskraftiga mot förändringar. Därför föreslår man i hanteringen av svårare personlighetsstörningar att man bör uppmärksamma modifiering av underliggande maladaptiva kognitiva störningar eller scheman (Beck & Freeman, 1990; J. Young, 1990, 1999). Schema är således den mentala struktur som organiserar informationen och schemats innehåll utgör patientens grundantaganden. Det finns idag starkt stöd för schematerapi för speciellt svåra borderline-personlighetsstörningar (Giesen-Bloo et al., 2006). Young (1990, 1999) anser att psykopatologi härstammar från utformning och bibehållna tidiga maladaptiva scheman; Early Maladpative Schemas (EMS). Dessa beskrivs som ihållande kognitiva teman vilka utvecklas under barndomen, påverkar självuppfattningen och som därmed kan starkt påverka mellanmänskliga relationer. I det teoretiska resonemanget bakom Youngs schematerapi talar man om att ett litet barn (sedermera även en vuxen) har ett antal grundläggande emotionella behov som bör tillgodoses för att kunna utvecklas. Om dessa på ett systematiskt sätt inte tillfredsställs utvecklas implicita och så småningom även explicita representationer (bl.a. minnen), som utgör basen för de tolknings- och reaktions

11 mönster, som ett EMS utgör. Ett schema enligt denna definition innefattar både känslor, fysiologiska reaktioner, minnen och förberedelse för handling. Schemat kommer att förstärkas genom att vi i olika mellanmänskliga sammanhang skapar sådana förutsättningar att schemat bekräftas. Sättet att hantera ett schema kallas coping-stil och utgör ett beteendemönster. Man kan antingen uppleva schemat helt och fullt och har då kapitulerat och beter sig i enlighet med schemat i fråga. Vi kan också på olika sätt söka undkomma upplevelsen av känslorna i schemat och antingen göra tvärtemot (överkompensera) eller undvika situationer som aktiverar schemat. Young har med dessa coping-stilar utgått från de basala reaktionsmönstren Fight, Flight och Freeze. Ett sätt att undersöka patientens tidiga scheman är med hjälp av visualisering av tidiga emotionellt laddade interpersonella minnen. För patienter med långvariga interpersonella svårigheter utgör schematerapin en verkningsfull behandlingsmetod, vetenskapligt utvärderad, men ännu inte tillräckligt evidensbaserad. Young anser att fem universella förutsättningar finns för att barnet ska utvecklas på ett sunt vis. Förutsättningarna är att barnet får upplevelser som gör att det: a) kan uppnå autonomi och självfungerande; autonomy and performance; b) kan känna samhörighet och acceptans; connection and acceptance; c) får en realistisk uppfattning om vilka gränser/möjligheter som finns; och d) barnet blir uppmuntrat att visa känslor, impulser, spontanitet och glädje. Tabell 1. Olika typer av tidiga maladaptiva scheman Kärnbehov Tidiga maladptiva scheman Trygghet Övergivenhet Misstänksamhet/utnyttjad /instabilitet Värdelöshet/skam Känslomässig avstängdhet Social isolering/utanförskap Autonomi Beroende/inkompetens Sammanflätad/outvecklat själv Hot om katastrof Misslyckad/inkompetens Realistiska gränser Berättigande/grandios Brist på självkontroll/självdisciplin Spontanitet och lekfullhet Rigida normer/kritiserande Emotionell hämning Straffande schema Negativitet/pessimism Frihet att uttrycka sina känslor/behov Underkuvad/vara till lags Sökande efter bekräftelse Självuppoffrande Ovan beskrivs Youngs fem emotionella kärnbehov och till dem kopplade emotionella maladaptiva scheman, tillsammans arton. I kopplingen finns tre typer av processer; coping stilar, som belyser hur scheman fungerar hos den enskilde individen: schema maintenance, schema avoidance samt schema compensation. Ett viktigt mål med Schematerapi är att lära patienter hur de kan förstärka sitt vuxna mode så att de kan hantera maladaptiva modes konstruktivt (J. Young, 1998). Fyra huvudsakliga teoretiska koncept är centrala i Youngs modell: 1. Arton tidiga maladptiva scheman vilka syftar på självdestruktiva grundläggande mönster/teman som ständigt upprepas livet igenom;

12 2. Fem schemadomäner relaterade till det växande barnets emotionella basbehov. När behoven inte blir ändamålsenligt tillfredsställda utvecklas scheman som ger upphov till negativa livsmönster. De 18 schemata är grupperade under fem övergripande domäner, indelade efter vilket eller vilka basbehov schemat är relaterade till (se tabell 1). 3. Coping-stil, som är barnets sätt att hantera tidiga negativa erfarenheter och scheman. Det specifika beteendet som är följden av ett aktiverat schema och dess åtföljande coping-stil benämns coping-respons. 4. Schemamodes kan ses som vårt känslomässiga tillstånd i ett visst ögonblick med tillhörande copingrespons och består av scheman och copingresponser som är aktiverade i stunden. Schemamodes. får oss att i olika situationer antingen överreagera eller inte uttrycka våra genuina behov, vilket ofta får negativa konsekvenser. Schemafokuserad terapi är indelad i två faser: a) kartläggning, bedömning och konceptualisering av ärendet och b) schemaförändring. Att identifiera scheman Youngs scheman innefattar kognitioner, känslor, explicita/implicita minnen och kroppsliga sensationer, däremot inte beteenden (P. Perris, 2003). Ett och samma schema kan, då det är aktiverat, predisponera för olika beteenden. En schemaktivering sker när man trycker på känsloknappen ; negativa scheman triggas fram och individen reagerar irrationellt och ofta med en destruktiv affekt. Young har utvecklat ett antal självskattningsformulär för att relativt snabbt kartlägga och identifiera aktuella scheman. Ett av dessa (YSQ) är särskilt inriktade på att kartlägga maladaptiva scheman. YSQ ges vanligtvis som hemuppgift mellan session två och fyra. Man ska även undervisa patienten om vad scheman är och vad YSQ går ut på. Terapeuten förklarar att ett schema är en extremt stark uppfattning om sig själv och andra som man lärt sig vid mycket tidig ålder och som slår tillbaka mot en själv. Självskattningsskalor använda i schematerapin För att underlätta identifierandet av scheman har Jeffrey Young utvecklat ett antal formulär; just nu fem olika skattningsskalor för att mäta olika komponenter av schematerapin. I dagsläget saknas dock statistiska normer, dvs. jämförelser med normala kontroller, för alla. Det pågår enligt Young mycket forskning på dessa formulär. Det finns ett antal studier publicerade, i vilka YSQ använts, speciellt för den långa versionen, med reliabilitet och validitets index. (t. ex. Lee, Taylor, & Dunn, 1999; Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995). YAMI-PM är det senaste formuläret i schematerapi med några studier främst i Holland (Arntz, Klokman, & Sieswerda, 2005; Lobbestael, Van Vreeswijk, Arntz, Spinhoven, & t Hoen, 2005). Just nu pågår normering av en holländsk YAMI- NL (Lobbestael, Van Vreeswijk, Arntz, & Spinhoven, 2006) efter att Lobbestael, Arntz och Sieswerda (2005) översatte den till holländska. Young Parenting Inventory (YPI) är den tredje skattningsskala som undersöker föräldrarollen i uppkomst och bibehållandet av dysfunktionellt schema (Sheffield, Waller, Emanuelli, & Murray, 2006). Young-Rygh Avoidance Inventory (YRA-I) och Young Compensation Inventory (YC-I) är andra skattningsskalor. Young Schema Questionnaire (YSQ) finns i två versioner, en lång; YSQ-L2, och en kort version; YSQ-S1 (se bilaga 4). Alla 75 påståendena i den korta versionen är hämtade från den långa (205 påståenden). Påståenden i YSQ-S är grupperade i scheman (se tabell 2). Som framgår av tabellen finns fem påståenden per schema. Forskning pågår fortfarande med schema skalor speciellt med YSQ. Poängsättning av den korta YSQ-versionen är detsamma som den långa; enligt Youngs hemsida; www.schematherapy.com, för-

13 utom att alla scheman i korta versionen har samma antal item. Observera att man bara mäter 15 av Youngs 18 tidig maladaptiv schema; anledningen är att antal scheman utvecklades i senare takt än YSQ-S1. De tre scheman som saknas i YSQ-S1 är: Approval-seeking/recognition seeking, Negativity/pessimism, och Punitiveness. Tabell 2. Young Schema Questionnaire,den korta versionen. Schema (svenskt) Schema (engelskt) Förkortn. Item nr Känslomässig avstängd Emotional deprivation Ed 1-5 Övergivenhet Abandonment Ab 6-10 Misstro, missförhållanden Mistrust/abuse Ma 11-15 Social isolering Social isolation Si 16-20 Bristfällighet/skam Defectiveness/shame Ds 21-25 Oförmåga att prestera Failure to achieve Fa 26-30 Funktionellt beroende/oförmåga Functional dependence/- Di 31-35 incompetence Sårbarhet för skada och sjukdom Vulnerability to harm & illness Vh 36-40 Insnärjning/inflätning Enmeshment Em 41-45 Underkuvande Subjugation Sb 46-50 Självuppoffring Self sacrifice Ss 51-55 Känslomässig hämning Emotional inhibition Ei 56-60 Obevekliga normer Unrelenting standards Us 61-65 Berättigande Entitlement Et 66-70 Otillräcklig självkontroll/disciplin Insufficient self-control/discipline Is 71-75 För den långa versionen av YSQ, har i några undersökningar visat sig ha god reliabilitet och validitet och i övrigt goda psykometriska egenskaper (Waller, Ohanian, Meyer, & Osman, 2000). Enligt Youngs informella riktlinje för klinisk användning av formuläret ska man diskutera med klienten de påståenden som skattas med siffra 5 eller 6; stämmer mycket väl respektive stämmer fullständigt. Med andra ord ju högre poäng desto ohälsosammare antagande föreligger om personen själv. I den långa versionen har varje schema med råpoäng 3 uppåt är av värde för tolkning. I den korta versionen brukar man utgå ifrån råpoäng 2 eller mer för poängsättning. Om en speciell patient inte, enligt denna definition, har några scheman alls eller väldigt få scheman, utgår man ifrån att patienten är en schema undvikande/schema avoidance, och då bortser man från YSQ i undersökningen. Young Atkinson Mode Inventory (YAMI) är ett annat av Young och medarbetare konstruerat formulär (se bilaga 5). I sin behandling av mera störda patienter inkl borderline och narcissistiska personlighetsstörningar, beskriver Young (2003) ett kompletterande betraktelsesätt kallat Modes. Begreppet mode är den mest komplicerade delen i schemateorin därför att begreppet integrerar många olika element. Enligt Young (www.schematherapy.com) är ett schema mode: schemas, coping responses, or healthy behaviours that are currently active for an individual. A schema mode is activated when particular schemas or coping responses have erupted into strong emotions or rigid coping styles that take over and control an individual s functioning. Youngs definition av ett mode är den grupp verksamma scheman, såväl adaptiva som maladaptiva, som i en given stund är aktiverade (J. Young, Klosko, & Weishar, 2003). Totalt sett innefattar Youngs modell idag 10 olika undergrupper av modes indelade i fyra huvudgrupper: naturliga barn modes; coping modes; internaliserade förälder modes; och ett sunt vuxen mode.nedanstående modes

14 är basen i Youngs schemateori. Trots nya modes begrepp i de senare forskningsinsatserna beskrivs här de originella modes utifrån Young (www.schematherapy.com): 1. Naturliga barn modes Arga barnet, argt därför att det upplever att det inte får sina kärnbehov bemötta. Ofta när detta mode presenterar sig i terapisammanhang ventilerar patienten sin ilska direkt, utan föregående planering eller försök till inhibering på ett barns vis. Ilskan kommer plötsligt och okontrollerat, skoningslöst och kompromisslöst. Arga barnet kan även finnas inom patienten, men hålls tillbaka. Sårbara barnet, känner sig sårbart och ledset över att inte få sina behov bemötta. Gråter eller använder andra ohämmade och infantila uttryck för att få sina behov tillfredsställda. Glada barnet, som upplever balans, spontanitet, lekfullhet och harmoni när alla emotionella kärnbehov är tillgodosedda. Impulsiva/odisciplinerade barnet, som kännetecknas av att vara impulsivt, i avsaknad av självkontroll eller självdisciplin. Agerar ut för att få sina egna önskningar omedelbart uppfyllda; bottnar inte nödvändigtvis i försök att få kärnbehov tillgodosedda. Framstår som bortskämt och gränslös. 2. Dysfunktionella coping modes Följsamhet, Låter sig bli illabehandlad av omgivningen, söker bekräftelse, rädd för konflikter och avvisande; engagerar sig i människor som bekräftar hans/hennes nederlag. Känslomässig avstängdhet innebär att stänga ut sina behov/känslor för att de är smärtsamma. Personen avvisar hjälp från andra, känner sig tom och uttråkad och upplever i stället bitterhet och ilska mot andra. Avstängdheten upprätthålls genom t.ex., hårt arbete, tvångsmässig träning eller missbruk i olika former. Överkompensation, innebär att känna sig och te sig grandios, aggressiv, berättigande, manipulativ, dominant, nedvärderande eller extremt statusinriktad. 3. Dysfunktionella förälder modes Straffande förälder kännetecknas av att själv eller andra förtjänar straff och kritik för misstag till följd av att ett eget behov uttryckts. Kallar sig för värdelös och ondskefull. Är ofta en internalisering av det beteende eller förhållningssätt som man upplevt att den egna föräldern använt då man visat sig vara sårbar eller behövande. Krävande förälder, känner att den rätta vägen för att vara godkänd är att vara perfekt, höga krav och förväntningar, inga påtagliga straffande men man ska helst vara felfri. 4. Hälsosamt vuxet mode Hälsosam vuxen, här finns en fysisk och psykisk balans även under krisartade omständigheter. Kan sätta gränser för det arga/impulsiva barnet, visar acceptans och omsorg, empatisk konfronterande, modifierar eller neutraliserar dysfunktionella förälder- modes. Kan även uttrycka ilska på ett konstruktivt sätt. Modes innehåller grupper av scheman och kan sägas utgöra patientens olika känslo- och identitetslägen vilka inom en och samma timme, snabbt kan skifta. Huvudsakligen består modes i Youngs mening av att vi inom oss har ett antal känslomodaliteter (modes) där vi befinner oss i olika känslotillstånd. Riktlinjen i den terapeutiska behandlingsplaneringen är att svårare personlighetsstörningar ska behandlas med schema mode. De flesta patienter kan få hjälp av en kombination av fokus på schema och mode i terapin. Det snabba skiftandet från ett schemamode till ett annat, State, dvs. det aktuella psykologiska tillståndet, mäts med hjälp av skattningsskalan YAMI, vilket innebär att testpersonen får skatta sitt tillstånd under den senaste månaden. Skattningarna görs på en skala från 1 ( aldrig eller nästan

15 aldrig ) till 6 ( nästan alltid ). Både YAMI och YSQ är hjälpmedel i konceptualiseringen som är en grundläggande komponent som ger individen möjligheten att förstå situationens uppkomst och sammanhang. De här formulären är inte avsedda att kategorisera eller globalt mäta psykopatologiska symtom. Avsikten är att inhämta information om patienten som kan användas för bl. a. vårdplanering. TIDIGARE STUDIER Som redan nämnts finns det endast ett litet antal studier där YAMI har använts jämfört med YSQ. Den nederländska gruppen med Lobbestael och Arntz är de mest aktiva som i skrivande stund har kommit ut med sina nyaste rön om ytterligare fyra modes bland rättpsykiatriska patienter (Bernstein, Arntz, & de Vos, 2007). Lobbestael och medarbetare (2007) redogör i sin artikel inte bara för ett antal nyare tillskott inom modes (upp till 22) utan förklarar skillnader mellan schema och mode. Författarna anser att scheman reflekterar endimensionellt tema, t.ex. skam, medan modes är ett mer generellt begrepp med kombinerade scheman; t.ex. är både scheman av skam och emotionell avstängdhet delar av det ensamma barnet-mode. Den andra skillnaden är att scheman brukar vara stabila över tid ( trait ) och är då en del av personligheten, medan modes är mer situationsberoende och därför tillfälliga ( state ). Däremot finns det fler studier där YSQ, den långa versionen med 205 påståenden, har använts. Ett mindre antal studier som har visat att formuläret har goda psykometriska egenskaper, till exempel hög reliabilitet (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995). Den empiriska psykometriska utvärderingen av den korta versionen av YSQ har Baranoff och medarbetare gjort (2006), och den visade goda psykometriska egenskaper på två grupper av koreanska och australiska universitetsstudenter. Det finns en del material om YSQ insamlat på patienter med ätstörningar. Anledningen till att just denna grupp studerats kan vara att ätstörningar tycks bero på kognitiva störningar, som innebär en serie fasta attityder och värderingar om kroppsvikt och figuren (Fairburn, 1997). Leung och Price (2007) undersökte scheman eller grundövertygelser hos kvinnor med ätstörning och jämförde dem med kvinnor som bantar. Med hjälp av YSQ visades att åtta grundläggande ståndpunkter karaktäriserade ätstörningsgruppen, nämligen känslomässig avstängdhet, misstro, social isolering, bristfällighets och skam, rädsla för att misslyckas, beroende, underkuvad och sårbarhet. Författarna menade att dessa scheman är ständigt närvarande hos ätstörda oavsett deras aktuella ätbeteende. Man kom också fram till att YSQ kan användas som ett mätinstrument för att hitta de bantare, som riskerar utveckla en ätstörning. Core beliefs eller grundövertygelser har undersökts med YSQ (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995; J. Young, 1998). Dessa undersökningar visar schemans avgörande roll under uppväxten och att dessa kan leda till och vidmakthålla flera psykiatriska störningar. Dingemans och medarbetare (2006) jämförde core beliefs hos en grupp med ätstörningar med en frisk kontrollgrupp. YSQ visade fler dysfunktionella schema hos de ätstörda, vilka tycktes leda till ett allmänt ohälsosamt livsmönster. Effekten av sinnesstämning på den korta versionen av YSQ undersöktes av Stopa och Waters (2005). Försökspersonernas karaktäristiska scheman, känslomässig avstängdhet och defekt, ökade i styrka under en depressionsperiod medan det självberättigande schemat stärktes mer under det ickedeprimerade tillståndet. Slutligen, i en grupp med 55 deprimerade öppenvårdspatienter visade Riso och medarbetare (2006), med hjälp av YSQ, och för Early Maladpative Schemas (EMS), en stark stabilitet efter både 2,5- och 5-årsuppföljning och en god differentiering mellan olika diagnostiska tillstånd.

16 SYFTE Föreliggande undersöknings syften var att studera: hur terapeut eller behandlare med ett nykonstruerat formulär bedömer schema och mode i en grupp förstagångsbesökare vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning; om terapeutskattningarna korrelerar med kön och ålder; vilka scheman och modes patienter själva anger med hjälp av YSQ och YAMI; och studera samstämmigheten mellan terapeutens bedömning, med hjälp av det av författaren nykonstruerade formuläret, och patientens självskattningar, med hjälp av YSQ och YAMI.

17 METOD DELTAGARE Inklusionskriterier för patienturval var att de skulle vara förstagångsbesökare inom vuxenpsykiatri, fyllde 18 år, utan pågående psykos eller missbruk. Datasamlingen pågicks under slutet av våren fram till augusti 2007 på en öppenvårdsmottagning norr om Stockholm (Åkersberga psykiatriska öppenvårdsmottagning). Varje patient fick ett informationsblad; se bilagan, där det framgick vad undersökningen syftade till. Undertecknad stod som ansvarig för undersökningen med möjlighet till kontakt for eventuella frågor eller önskemål om att ta del av svaren. Att deltagandet var frivilligt betonades. Liknande informationsblad lämnades till bedömarna i samband med att de fick en kort introduktion om schemateori. Skillnaden var att bedömaren skulle direkt svara på skattningsskalan genom det formulär undertecknad översatte fritt (se bilaga 1). Totalt 17 individer av 20 inviterade deltog i undersökningen. Elva (65 %) var kvinnor (medelåldern var 33,0 år, 21-47 år) och sex (35 %) män (medelåldern var 34,8 år, 20-53 år). Alla patienter svarade på YSQ, kortversion, och YAMI efter det andra eller det tredje bedömningssamtalet. SKATTNINGSSKALOR I föreliggande undersökning har en terapeutskattningsskala och två schematerapeutiska självskattningsskalor använts, kortversionen av YSQ och YAMI-PM. Översättningen av YAMI och liksom konstruktionen av terapeutskattningen har skett i samarbete och med tillstånd av Poul Perris. Dessa formulär är skyddade med en copyright till författaren av detta arbete. Terapeutskattningsskalan konstruerades för denna undersökning utifrån den litteratur (inklusive kursmaterial) som författaren hade inhämtat under kursen i schematerapi (bilaga 3). Terapeuterna fick en särskild introduktion om vad begreppen schematerapi, schema och mode innebär. Uppgiften för terapeuten var att bedöma patientens mode enligt 10 definitioner av olika modes. Terapeuten tog ställning på en fyra-gradig skala från 1 ( inte alls ) till 4 ( precis ). Terapeuten gjorde sin skattning vid det andra eller det tredje samtalet med patienten. Med hjälp av YSQ avser man att identifiera vilka schema patienten har (J. Young, 1998; bilaga 5). Formuläret i sin kortversion består av 75 påståenden som respondenten ska ta ställning till på en sexgradig skala, från 1 ( inte alls ) till 6 ( fullständigt ). Påståendena sorteras till 15 olika skalor: Känslomässig deprivation; Övergivenhet; Misstro, missförhållanden; Social isolering; Bristfällighet/skam; Oförmåga att prestera; Funktionellt beroende/oförmåga; Sårbarhet för skada och sjukdom; Insnärjning; Underkuvande; Självuppoffrande; Känslomässig hämning; Obevekliga normer; Berättigande; och Otillräcklig självkontroll/disciplin. Varje delskala innehåller 5 item. Vid summeringen beaktas bara instämmanden av minst graden 3 ( i viss mån ). YAMI-PM ska få fram patientens aktuella mode under den senaste månaden (bilaga 6). Formuläret innehåller 186 olika påståenden, som respondenten tar ställning på utefter en sex-gradig skala från 1 ( Aldrig eller nästan aldrig ) till 6 ( Nästan alltid ). Påståendena summeras till nio delskalor eller modes : Känslomässigt avstängd; Det sårbara barnet; Straffande förälder; Det arga barnet; Sunt vuxen; Följsam person; Överkompensation; Det impulsiva och odisciplinerade barnet; Krävande förälder; och Det glada barnet. Varje skala innehåller mellan 10 ( Impulsiva och odisciplinerade barnet ) och 27 ( Sunt vuxen ) påståenden. Endast instämmanden av minst graden 4 ( Ofta ) beaktades. Både YSQ och YAMI fylldes i vid det andra eller tredje samtalet med terapeuten.

18 STATISTISK METOD Data har summerats med hjälp av deskriptiv statistik (t.ex., frekvens, medelvärde och spridning). Skillnader mellan män och kvinnor i terapeutskattningarna analyserades med Mann-Whitneys U test. Sambanden mellan terapeutskattningarna och ålder och YSQ- och YAMI-variablerna beräknades med en icke-parametrisk rangkorrelation (Kendalls tau eller τ). Signifikansnivån sattes till 5 procent (tvåsvansad prövning). Noteras bör att den deskriptiva statistiken har en låg precision, dvs. stort konfidensintervall, på grund av att så få patienter deltog (n= 17).

19 RESULTAT OCH KOMMENTARER TERAPEUTENS SKATTNING AV SCHEMAN/MODES I tabell 3 presenteras deskriptiv statistik för terapeutskattade modes för män och kvinnor separerade. Mönstren var något annorlunda för kvinnor jämfört med män (tabell 3 och figur 1). För endast ett mode fanns en signifikant skillnad, som innebar att män skattades högre i Känslomässigt avstängdmode. Detta mode var det vanligast förekommande överhuvudtaget men bara för män. För kvinnor var Sårbara barnet-mode vanligast och också det näst högsta för männen. En stor könsskillnad förelåg även för Impulsiva, odisciplinerade barnet som var vanligt hos män men inte hos kvinnor. Skillnaden mellan män och kvinnor var dock inte statistiskt säkerställt, vilket kan förklaras av det relativt lilla antalet deltagande individer. En tendens till signifikans kunde dock noteras för detta mode. Den känslomässigt avstängde Det sårbara barnet Det impulsiva, odisciplinerade barnet Den överkompenserade Den följsamt, anpassande Det arga barnet Kvinna Man Den krävande föräldern Den straffande föräldern Den sunt vuxne Det glada och belåtna barnet inte -1,5-0,5 0,5 1,5 Figur 1. Terapeutskattningar av modes för män och kvinnor. Glada och belåtna barnet-mode förekom bara hos två patienter, en man och en kvinna båda dessa personer hade samtidigt flera dysfunktionella modes.

20 Tabell 3. Deskriptiv statistik för terapeutskattade scheman för män och kvinnor samt analys av skillnader mellan dem. Man (n= 6) Kvinna (n= 11) Skattningsvariabel M Md Min Max SD M Md Min Max SD z p Det sårbara barnet 3,0 3,0 2 4 1,10 2,8 3,0 1 4 0,98-0,32 0,751 Det arga barnet 2,5 2,5 1 4 1,05 2,3 2,0 1 4 1,01-0,42 0,675 Det impulsiva, odisciplinerade barnet 2,8 3,5 1 4 1,47 1,6 1,0 1 4 1,03-1,65 0,100 Det glada och belåtna barnet 1,7 1,5 1 3 0,82 1,5 1,0 1 3 0,69-0,28 0,780 Den följsamma anpassande 2,5 2,0 2 4 0,84 2,4 2,0 1 3 0,67-0,06 0,955 Den känslomässigt avstängde 3,5 4,0 1 4 1,22 2,3 2,0 1 4 0,90-2,14 0,032 Den överkompenserade 2,5 2,5 1 4 1,38 2,3 2,0 1 4 0,90-0,31 0,754 Den straffande föräldern 2,0 1,5 1 4 1,26 2,2 2,0 1 3 0,75-0,58 0,562 Den krävande föräldern 2,2 2,0 1 4 1,17 2,4 2,0 1 4 0,92-0,49 0,622 Den sunt vuxne 1,7 2,0 1 2 0,52 2,0 2,0 1 3 0,63-1,07 0,285 Antal olika scheman 4,2 3,5 2 8 2,40 3,4 4 1 5 1,29-0,41 0,681

21 Tabell 4. Samband mellan terapeutskattningar (n= 17). Terapeutskattning 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Det sårbara barnet 0,25 0,32-0,21 0,27-0,31 0,09 0,63** -0,10-0,37 0,35 2. Det arga barnet - 0,59** -0,27 0,20-0,20 0,23 0,43* -0,34-0,31 0,51* 3. Det impulsiva, odisciplinerade barnet - -0,31 0,08-0,03 0,31 0,35-0,48* -0,65** 0,39 4. Det glada och belåtna barnet - -0,20-0,17 0,04-0,27 0,03 0,18-0,27 5. Den följsamma anpassande - -0,03-0,32 0,16 0,02-0,01 0,06 6. Den känslomässigt avstängde - 0,00-0,52* 0,20 0,27-0,19 7. Den överkompenserade - 0,30 0,23-0,08 0,44* 8. Den straffande föräldern - -0,03-0,25 0,62** 9. Den krävande föräldern - 0,63** 0,12 10. Den sunt vuxne - -0,11 11. Antal olika scheman enl terapeut - * p 0,05 ** p 0,01