Hälsa och samhälle AMPUTATION & COPING EN LITTERATURSTUDIE OM COPINGSTRATEGIER VID REHABILITERING ANNA NILSSON JESSICA BJÖRK OHLSSON

Hälsa och samhälle AMPUTATION & COPING EN LITTERATURSTUDIE OM COPINGSTRATEGIER VID REHABILITERING ANNA NILSSON JESSICA BJÖRK OHLSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

AMPUTATION & COPING EN LITTERATURSTUDIE OM COPINGSTRATEGIER VID REHABILITERING ANNA NILSSON JESSICA BJÖRK OHLSSON Nilsson, A & Björk Ohlsson, J. Amputation och coping. En litteraturstudie om copingstrategier vid rehabilitering. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010. För att främja patientens fysiska hälsa måste sjuksköterskan även arbeta med det mentala tillståndet hos patienten. Sjuksköterskan möter individer som befinner sig i många olika skeden i livet. Vid en amputation går både funktion och kroppsuppfattning förlorad och individen måste hitta tillbaka till livet med helt andra förutsättningar än tidigare. Copingstrategier används av personal, patienter och anhöriga och är viktiga för att hantera en påfrestande situation. Syftet var att undersöka vilka copingstrategier individer som genomgått amputation använde sig av och vilken betydelse dessa hade för rehabilitering. Med ökad kunskap om copingstrategier kan sjuksköterskan hjälpa individen i den mentala rehabiliteringen och känna förståelse för de reaktioner hon möter. Metoden var en litteraturstudie och innefattar en sammanställning av tio vetenskapliga artiklar med både kvantitativ och kvalitativ metod inom ämnet. Resultatet visade att copingstrategier var viktiga för psykosocial anpassning. Problemlösning hade positiva effekter för individen som till exempel ökad förmåga till anpassning. Undvikande var vanligt i relation till upplevelsen av amputation och bidrog till lågt psykosocialt välbefinnande och svårigheter med anpassning. Att söka socialt stöd förbättrade individernas upplevelse av smärta och depressiva symtom. Förhoppningen är att den här litteraturstudien ska öka sjuksköterskors kunskap om copingstrategier och bidra till ökad förståelse för den mentala process som patienter och anhöriga genomgår vid amputation. Nyckelord: Amputation, Copingstrategier, Negativ coping, Positiv coping, Rehabilitering 1

AMPUTATION & COPING A LITERATURE REVIEW OF COPING STRATEGIES IN REHABILITATION ANNA NILSSON JESSICA BJÖRK OHLSSON Nilsson, A & Björk Ohlsson, J. Amputation and coping. A literature review of coping strategies in rehabilitation. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö Univerity: Healtah and Society, Department of Nursing, 2010. In order to promote the patient s physical health the nurse also have to work with the mental state of the patient. A nurse often meet individuals who find themselves in many different stages of life. When it comes to amputation of a limb both function and body image is lost and the individual has to find a way back to a new life situation. Coping strategies are used by staff, patients and relatives and are important tools in order to manage a demanding situation. The aim of this literature review was to investigate which coping strategies patients who undergone an amputation are using and the meaning coping has for rehabilitation. Increasing knowledge concerning coping strategies will help nurses to aid patients in their mental rehabilitation and gain a better understanding about the reactions she meets. The method was a literature review and contains a summary of ten scientific articles with both quantitative and qualitative methods within the chosen subject. The results showed that coping strategies are important for psychosocial adjustment. A problem solving strategy showed positive effects in the individual s life leading to for example increased ability to adjustment. Avoidance was common when dealing with an amputation and contributed to low psychosocial wellbeing as well as difficulties adjusting. Seeking social support improved the individuals experience of pain and symptoms of depression. This study will hopefully increase the nurses knowledge about coping strategies and contribute to an increase of understanding about the mental process patients that are amputated as well as their relatives experience. Key words: Amputation, Coping strategies, Negative coping, Positive coping, Rehabilitation 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Amputation 5 Protes 5 Fantomsmärta 6 Rehabilitering 7 Psykosocialt 7 Omvårdnad 8 Copingstrategier 8 Problemfokuserad/positiv coping 8 Emotionsfokuserad/negativ coping 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10 METOD 10 Avgränsningar 11 Inklusionskriterier 11 Exklusionskriterier 11 Granskning 11 Analys 11 RESULTAT 13 Copingstrategiernas betydelse för psykosocial anpassning 13 Problemlösning 14 Undvikande 14 Förnekelse 14 Att söka socialt stöd 15 Positiv/negativ jämförelse 15 Humor 15 Betydelsen av coping vid fantomsmärta samt kroppsuppfattning 15 Att söka socialt stöd 16 Undvikande 16 Problemlösning 16 Coping i relation till nyttjande av protes 16 Positiv coping 16 Negativ coping 17 Bifynd 17 Övriga faktorer som påverkar anpassning till amputation 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Granskning 19 Resultatdiskussion 20 Copingstrategier i relation till psykosocial anpassning 20 Betydelse av coping vid stump/fantomsmärta samt 22 kroppsuppfattning Coping i relation till nyttjande av protes 23 3

SLUTSATS 23 Framtida värde 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 4

INLEDNING Sjuksköterskans arbete omfattar bland annat att ge stöd och rätt omvårdnad åt patienter i olika situationer. Amputation är ett omfattande ingrepp i en persons liv och den fysiska funktionen förändras plötsligt och dramatiskt. Förlusten av kroppsdelen utlöser psykiska reaktioner såsom sorg och förändrad självuppfattning. Den påföljande rehabiliteringen är en tidskrävande och psykisk utmaning där individen måste lära sig att hantera både handikappet och den ändrade självbilden. För att nå en framgångsrik rehabilitering är det viktigt att sjuksköterskan kan hjälpa till att hitta patientens egna resurser. I den här studien undersöks vilka copingstrategier som vanligen används och hur dessa påverkar rehabiliteringsprocessen. Copingstrategier kan vara både en tillgång och en belastning och valet påverkar möjligheten för lyckad rehabilitering. En ökad kunskap om copingstrategier leder till att bättre förmåga hos sjuksköterskan att hjälpa individen att hitta verktyg för att bemästra den livsomvälvande situationen. Att känna till strategierna är av betydelse inte bara i mötet med patienter som genomgått amputation utan även i mötet med andra patienter i kris. BAKGRUND Sjuksköterskan har en viktig roll vad gäller att mentalt förbereda patienten och vara behjälplig med att hitta lämpliga copingstrategier för att bemästra psykiskt krävande situationer. En amputation förändrar livet drastiskt och för att kunna hjälpa patienten både med den fysiska och den psykiska rehabiliteringen krävs individanpassad omvårdnad. Amputation Det utförs årligen ca 3500 amputationer i Sverige och 90 % av dessa är relaterade till kärlsjukdom (Rydholm, 2004). Majoriteten utförs på nedre extremiteter och på grund av ateroskleros med dålig perifer cirkulation. Amputation av övre extremitet sker vanligen på grund av olyckfall och det är oftast yngre som drabbas, vilket innebär en stor psykisk påfrestning för individen (Almås, 2002). Amputation till följd av olycksfall, tumör eller utvecklingsrubbning är inte längre vanligt förekommande (Rydholm, 2004). Patienter som genomgår amputation är vanligtvis rökare, diabetiker eller över 80 år. Troligtvis beroende på effekter av vällevnad, som fettrik kost, rökning och ökad livslängd, har antalet amputationer ökat kraftigt de senaste 50 åren. På senare tid har dock kurvan vänt och antalet amputationer har minskat relaterat till bättre förebyggande åtgärder och bättre behandling av till exempel diabetes och hjärt- kärlsjukdomar. Den utlösande faktorn till de flesta amputationer är ischemismärta men även att den kroppsliga funktionen förbättras med protes (Rydholm, 2004). Amputation är ofta en sista utväg efter upprepade försök att rädda kroppsdelen med hjälp av olika kärlkirurgiska ingrepp (Almås, 2002). Protes Utförandet vid amputationen är av stor vikt för resultatet och efterföljande rehabilitering. För att patienten ska kunna använda protes och därmed rehabiliteras lyckosamt krävs att amputationsstumpen har rätt längd och form. Rehabiliteringen och användandet av protes underlättas vid låg amputationsnivå. 5

Ju större kroppsegen del som finns kvar desto lättare har patienten för att lära sig att använda protes (Rydholm, 2004). Målet för yngre lår- och underbensamputerade patienter är att de med hjälp av protes ska kunna gå utan käpp, köra bil och genomföra lättare kroppsarbete (Almås, 2002). Ett vanligt problem vid rehabilitering av patienter med armprotes är bortfall av finmotorik och känsel. Detta gör att kraven på armproteser är högre än benproteser och fortfarande begränsar den tekniska utvecklingen funktionen av armproteser. Utvecklingen av benproteser har både ur funktionellt och materiellt perspektiv nått långt och dessa proteser liknar mer och mer den naturliga kroppsdelen (Rydholm, 2004). Individer med ensidig arm- eller handamputation klarar vardagen utan större problem medan dubbelsidigt amputerade är mer beroende av fungerande proteser (Rydholm, 2004). Detta innebär att en armamputation medför helt andra konsekvenser i individens dagliga liv då både armar och händer står för en mängd finmotorik som i dagsläget ej kan ersättas med hjälp av protes (Almås, 2002). Vid alla typer av amputation är det även vid armamputation viktigt att bevara så mycket som möjligt av extremiteten. En amputation distalt om armbågsleden bevarar en hel del muskelgrupper och medför därmed att tyngre arbete kan utföras med protesen. Detta är betydelsefullt både för funktion och kroppsställning, då muskler kan bevaras och användas och bidra till förstärkt muskulatur, vilket minskar risken för snedställning i bland annat rygg (Almås, 2002). Fantomsmärta Efter amputation är det vanligt med så kallade fantomsmärtor, vilket innebär svåra smärtor i den amputerade extremiteten och en upplevelse av att kroppsdelen finns kvar (Rydholm, 2004). Forskning har visat att kronisk fantomsmärta förvärras av faktorer som stress, trötthet och begränsat socialt stöd (Wald et al, 2004). Patienten kan uppleva stickningar, smärtor samt myrkrypningar i den amputerade extremiteten. Trots att benet är amputerat över knäet kan kramp upplevas längre ned. Dessa besvär skiljer sig mycket ifrån individ till individ och kan variera mellan måttliga obehagskänslor till intensiv smärta. Besvären är svårbehandlade men försvinner vanligtvis med tiden. Dock kan en del patienter utsättas för dessa smärtor under många år efter amputation. Hos en del amputerade uppstår inte fantomsmärtor förrän månader efter amputation (Almås, 2002). Orsaken till fantomsmärta innefattar troligtvis både fysiska och psykiska faktorer och intensiteten skiljer sig mellan olika individer. Dålig sårläkning, trycksår, ärrbildning och eksem, ofta orsakade av protesen, kan bidra till upplevelsen (Rydholm, 2004). Att vara oförberedd på fantomsmärtor kan tillsammans med andra psykiska faktorer vara oerhört skrämmande. Individen upplever det traumatiskt och overkligt att känna påtaglig smärta i ena stunden och i nästa stund inse att extremiteten inte längre finns. Behandling för fantomsmärtor kan till exempel vara TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) och massage. Även muskelrörelse genom exempelvis protesanvändning kan hjälpa till vid lindring av fantomsmärta (Almås, 2002). 6

Rehabilitering Det är av största vikt att individanpassa preoperativ och postoperativ omvårdnad. En yngre patient som måste amputeras har ett helt annat behov av information och förberedelse än en äldre patient. Vidare skiljer sig den mentala processen åt om amputationen sker till följd av olycksfall eller långvarig sjukdom. Prognosen är till stor del beroende av tidigare hälsotillstånd, rörlighet och ålder. Förlusten av en kroppsdel är en sorg patienten måste få stöd i och tid för att bearbeta. Detta påverkar läknings- och rehabiliteringsprocessen. Yngre, i övrigt friska, patienter har en god förutsättning för att gå tillbaka till sitt tidigare liv men å andra sidan kan de här patienterna ha svårare att acceptera sin situation/förlust. Amputation till följd av långvarig sjukdom ger en helt annan möjlighet för förberedelse och patienten kan till och med känna lättnad över att bli av med eventuell ischemisk smärta (Almås, 2002). Vid rehabilitering är det viktigt att betona patientens egna resurser och minimera känslan av beroende. Detta görs bäst genom att patienten själv får ta beslut och får sköta så mycket som möjligt av till exempel sin personliga hygien. Bra resultat vid rehabilitering nås lättast genom att tillsammans med patienten sätta upp små delmål. Kontakt med andra amputerade är viktigt för att ta lärdom av andra i liknande situation och för att ge insikt i vilket resultat en lyckad rehabilitering kan åstadkomma (Almås, 2002). Kronisk smärta kan störa rehabilitering och anpassning till protes vilket försvårar återgång till arbete (Wald et al, 2004). Psykosocialt Svår och långvarig smärta i drabbad kroppsdel kan leda till att patienten ser amputationen som en befrielse, vilket kan försvåra den mentala förberedelsen av förlusten och leda till ett traumatiskt efterförlopp. En amputerad patient har en lång, tidskrävande rehabilitering framför sig och slutresultatet är osäkert. Förlusten av en kroppsdel leder till en känsla av sorg och patienten måste få tid på sig att sörja både förlusten av kroppsdelen och förlusten av funktionen. Patientens förmåga att handskas med sorgen och känslorna kring förlusten är central för motivationen och för utkomsten av rehabiliteringen. Det är viktigt att få patienten att känna sig delaktig i beslut om amputation och rehabiliteringsprocess (Almås, 2002). En amputation är alltid ett trauma och vårdpersonalen måste vara uppmärksam på patientens reaktioner (Almås, 2002). Psykisk förberedelse är betydelsefull för den postoperativa reaktionen och kan bidra till att minska risken för depression, ångest och kronisk smärta. Depression yttrar sig som nedstämdhet, aptitstörningar, minskad självkänsla, minskat intresse samt energiförlust. Depressiva episoder kan uppkomma under rehabiliteringen och kan utlösas av kritiska händelser, till exempel protesanvändning och att nå fysisk återhämtning (Wald et al, 2004). Amputation relaterad till trauma är särskilt förknippad med olika psykiska reaktioner, vilket påverkar den kommande rehabiliteringen som innebär fortlöpande kognitiv-, emotionell- och beteendemässig anpassning (Wald et al, 2004). Patienten kommer att behöva vårdpersonalens hjälp med att hantera känslorna i efterförloppet (Almås, 2002). Anpassningsprocessen är individuell och skiljer sig mycket mellan individer, även vad gäller graden av psykiska symtom. Ångest är en normal reaktion vid hot och psykisk stress. Symtomen är rädsla, nervositet, återkommande och okontrollerbara 7

påfrestande tankar, vilket medför ökad hjärtfrekvens samt andningsproblematik. Graden av ångest minskar ju längre tid som förflyter efter amputationen (Wald et al, 2004). Omvårdnad Både pre- och postoperativ omvårdnad ska anpassas efter individens behov. Hänsyn behöver tas till att behoven skiljer sig mellan patienter av olika ålder. Även orsaken till amputationen är en viktig faktor för förberedelse och eftervård. Unga amputeras oftast på grund av olycka och har ingen eller liten möjlighet att förbereda sig medan den som amputeras på grund av långvarig sjukdom, vanligen äldre, har ett annat mentalt utgångsläge. En amputation medför olika konsekvenser i olika skeden i livet. För en ung människa förändrar en amputation möjligheterna inför framtiden (Almås, 2002). Copingstrategier Copingstrategier är en form av omedvetna, psykologiska mekanismer som hjälper oss att bemästra krav och utmaningar. Syftet med copingstrategier är att hjälpa individen att bevara sin självbild, finna mening och upprätthålla kontroll över de problem som uppstår samt över yttre och inre krav. Individens bedömning av situationen och dess mening styr valet av copingstrategi. Således blir individens bedömning av situationen det som avgör hur den upplevs och vilken copingstrategi som blir aktuell. Copingstilen präglas av personligheten och har formats genom tidigare segrar och nederlag i samband med copingförsök tidigare i livet. I starkt påfrestande situationer mobiliseras de strategier som tidigare visat sig generera bevarad självbild och störst känsla av kontroll (Harris Kalfoss, 2002). Det finns två typer av huvudstrategier, problemfokuserad och emotionsfokuserad coping. I en och samma situation tillämpas en kombination av olika strategier (Harris Kalfoss, 2002). Strategierna yttrar sig på olika sätt, exempelvis genom konfrontation, undvikande, optimism, fatalism, känsloreaktion, överskylande, lindrande, stödberoende och förtröstan (Langius & Eklöf, 2008). Om den copingstrategi som anammas är passande för situationen har det positiva effekter såsom stärkt självuppfattning, upplevelse av meningsfullhet och upplevelse av självkontroll (Harris Kalfoss, 2002). Lazarus och Folkman (1984, s 141) definierar coping enligt följande:...constantly changing cognitive and behavioral efforts to manage specific external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person. Problemfokuserad/positiv coping Problemfokuserad copingstrategi, som även kallas positiv coping, innebär att individen försöker hantera ett problem genom att lösa eller förändra situationen. Strategin kan användas då det finns en möjlighet för förändring, antingen genom att fokusera på sig själv eller på att förändra själva situationen (Harris Kalfoss, 2002). Detta kan uppnås genom aktivitet, motion, att man pratar om problemet, objektivitet, genom att finna syfte och mening i det som sker, försöka att förändra situationen, söka stöd i omgivningen och hantera situationen stegvis (Langius & Eklöf, 2008). Problemfokuserad coping är strategier som direkt försöker lösa eller minimera den stressfulla situationen. Dessa strategier är bland annat systematisk 8

problemlösning, då man skapar en handlingsplan som följs, agera kraftfullt, stå för sina egna åsikter och respektera andras samt att söka aktivt socialt stöd (Lazarus & Folkman, 1984). Enligt Lazarus och Folkman (1984) innebär problemfokuserad coping: söka socialt stöd söka alternativa lösningar väga för- och nackdelar och aktivt välja vidareutbilda sig prioritera planerad problemlösning konfrontation göra upp en handlingsplan Emotionsfokuserad/negativ coping Med hjälp av emotionsfokuserad coping, även kallad negativ coping, kan den egna upplevelsen av situationen påverkas och därigenom förändras upplevelsen snarare än problemet och en känsla av kontroll uppnås. Forskning visar att emotionsfokuserade strategier tillgrips för att hantera situationer som inte kan kontrolleras och där möjligheterna till påverkan är små (Harris Kalfoss, 2002). Emotionsfokuserade strategier är nödvändiga för att ge tid till anpassning och kan tillfälligt lindra stress och oro. Efter längre tid riskerar de dock att medföra skadliga psykiska och fysiska effekter (Harris Kalfoss, 2002). Strategin kan användas genom att förneka allvaret i en situation, eller att undvika det som upplevs svårt och därmed även undvika svåra känslor som annars skulle uppstått. Detta kan ske genom att tänka positivt eller att inte visa några känslor alls, vilket medför att känslor och eventuella reaktioner relaterat till att situationen tonas ner. Individen kan då uppleva en känsla av kontroll både över själva situationen samt över sina känslor. Ett exempel är att förneka allvaret i det som sker genom att försöka undgå obehagliga situationer och därmed reducera eventuella ångestkänslor. En sådan handling tonar ner svåra känslor och förhindrar att utlösa reaktioner relaterade till den påfrestande situationen (Harris Kalfoss, 2002). De emotionsfokuserade copingstrategierna inriktar sig inte på det aktuella problemet utan hjälper individen att bevara dennes självbild samt att uthärda/dämpa obehagskänslor. En del av de strategier som ingår i emotionsfokuserad coping kan ses som lindrande strategier, exempelvis läkemedel och alkohol, som då används för att minska oro och sömnproblematik. Även tröstätande samt rökning kan ses som lindrande strategier (Harris Kalfoss, 2002). Exempel på känslomässiga strategier är oro, att äta, ilska, nervositet, skylla ifrån sig, att förvänta sig det värsta och gråta (Langius & Eklöf, 2008). Emotionsfokuserad innebär strategier för att minimera fysiska och mentala effekter av stressen exempelvis i form av avslappning, motion (att fysiskt aktivera sig minskar stressens negativa effekter), be en bön till högre makt och därigenom söka tröst och stöd (Lazarus & Folkman, 1984). Lazarus och Folkman (1984) menar att emotionsfokuserad coping innefattar följande: 9

undvikande självkritik positiv/negativ jämförelse uppgivenhet missbruk förnekande distansering bortträngning rationalisering SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med den här litteraturstudien var att undersöka vilka copingstrategier individer som genomgått en amputation använder sig av och vilken betydelse dessa har för deras rehabilitering. För att uppnå syftet användes följande frågeställningar: METOD Vilka copingstrategier har betydelse för patientens psykosociala rehabilitering? Vilka copingstrategier har betydelse för upplevelsen av fantomsmärta och kroppsuppfattning? Vilka copingstrategier har betydelse för individens inställning till protes? Avsikten var att göra en litteraturöversikt genom att sammanställa befintliga studier inom valt område och därefter genom analys av dessa uppnå syftet. Inledningsvis gjordes en övergripande databassökning för att se om det fanns tillräckligt med material för att göra studien och ett preliminärt syfte med problemfomulering bestämdes. Vid sökning av artiklar användes databaserna Pubmed och Cinahl och sökning skedde med sökord och träffresultat finns presenterade i tabell 1 och tabell 2. Det genomfördes även sökning i Psychinfo men detta genererade inget relevant resultat utöver det som redan framkommit vid sökning i tidigare nämnda databaser. Den metod för litteraturöversikt som använts för att få en överblick av materialet och dess innehåll har hämtats från Friberg (2006). Artiklar valdes ut utifrån nedan presenterade kriterier och dessa kvalitetsgranskades med hjälp av protokoll. Vid sökning i Pubmed användes MESH termer och i Cinahl användes i en del fall headings för att få med alla relevanta definitioner. Sökorden kopplades samman med and för att få med rätt kombination av sökord. Även fritextsökning gjordes men med sämre resultat. Manuell sökning av referenslistor till artiklar och tidigare arbete inom samma område genomfördes och denna sökning gav fem artiklar att använda. Artikeln som använts i bakgrunden har valts ut under sökprocessen. Artikeln har ej passat in på alla de fastställda kriterierna men ändå tillhandahållit information som kunnat användas i bakgrunden. 10

Avgränsningar Vid databassökning sorterades de artiklar bort som inte hade tillgång till varken fritext eller abstract. Även de vars titel inte motsvarade frågeställning och eftersökt material eller som var review sorterades bort. De artiklar som hade abstract men inte fulltext söktes efter med sökmotorn Google. Åtta av de slutligen valda artiklarna fanns tillgängliga med fulltext och tre artiklar med intressanta abstract beställdes från högskolebiblioteket och av dessa kunde två göras tillgängliga. Abstract lästes och de artiklar som innehöll nedan nämnda inklusionskriterier valdes ut för vidare granskning. Inklusionskriterier Först och främst bedömdes om artikeln var relevant för syftet och publicerad i vetenskaplig tidskrift. Eftersom valt ämne verkar ha undersökts relativt sparsamt valdes publikationsdatum senast 15 år tillbaka i tiden. En snävare tidsram hade inte genererat tillräckligt material. Både artiklar med kvalitativ och kvantitativ metod ansågs kunna användas. Exklusionskriterier Eftersom en del av syftet var att undersöka patienters möjlighet till fysisk rehabilitering uteslöts artiklar baserade på en population som på grund av till exempel ålder eller annan sjukdom inte hade rätt förutsättningar för rehabilitering. Amputation skulle även ha skett på en extremitet eftersom annan amputation inte medför samma förändring i förmåga och därmed inte leder till jämförbart rehabiliteringsbehov. Vidare uteslöts artiklar där författarna riktat in sig på population med kultur som avsevärt skiljer sig från den svenska. Detta för att resultaten i materialet skulle kunna jämföras. Granskning Materialet granskades med hjälp av protokoll, bilaga 2 och bilaga 3, och artiklar valdes utifrån metod, reliabilitet och generaliserbarhet. I enlighet med Polit & Beck (2006) har utvalda artiklar noga och upprepade gånger lästs igenom av författarna på var sitt håll för att därefter granskas gemensamt. Därefter användes formulär för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ eller kvantitativ metod från Willman (2006). Formulären modifierades för att generera jämförbarhet. De kategorier som författarna inte ansåg tillföra kvalitetsbedömningen något togs bort och de kvarvarande kategorierna besvarades med ja, nej eller vet ej. Dessa betygsbedömdes med noll poäng för nej och vet ej och ett poäng för ja. Det högsta poäng en kvalitativ studie kunde få var tolv. För bra bedömde författarna åtta och över, för medel fem till sju och under fem för dålig. Det högsta poäng en kvantitativ studie kunde få var tio. För bra krävdes sju poäng och däröver, för medel fyra till sex och för dålig under fyra. För sammanställning av artiklarna och kvalitetsbedömningen användes en modifierad Översikt av analyserad litteratur från Friberg (2006), bilaga 1. I översikten har kategorin perspektiv tagits bort och kategori för kvalitet och land har lagts till. Analys Analysen har skett utifrån Fribergs (2006) analysmetod som presenteras nedan. 1. Läsa igenom artiklarna 2. Vad har de gemensamt och vad skiljer dem utifrån - metod - analys 11

-resultat 3. Sammanställning av resultatet från 2. I analysens första steg lästes artiklarna igenom av författarna enskilt och upprepade gånger. De tre ovanstående områdena valdes för analys enligt Fribergs (2006) rekommendation att välja maximalt tre områden. I steg tre sammanställdes likheter och skillnader inom valda områden. Tabell 1. Resultat av databassökning i Pubmed Databas Sökord Träffar Lästa abstract Kvalitetsgranskade Använda Pubmed Psychological 54 18 7 2 2010-04-06 adaption (MESH) and amputation (MESH)¹ Amputation 5 2 1 1 and coping (fritext) ² Quality of life 122 15 0 0 (MESH) and amputation (MESH)¹ Denial and 3 2 0 0 amputation¹ Amputation 0 0 0 0 and Regression (MESH)¹ Amputation 0 0 0 0 and rationalization (MESH) ¹ Problem 0 0 0 0 focused coping and amputation (MESH) ¹ Acclimatization and amputation (MESH) 1 0 0 0 ¹ Abstract, humans, english, all adults ² Humans, links to free full text, english 12

Tabell 2. Resultat av databassökning i Cinahl Databas Sökord Träffar Lästa abstract Kvalitetsgranskade Använda Cinahl Coping and 37 9 3 1 2010-04-07 amputation¹ Coping and 0 0 0 0 acclimatization ¹ ² Adaption and 125 10 2 1 amputation¹ Denial and 7 1 0 0 amputation¹ Regression 16 1 1 0 and amputation¹ ² Defense mechanism and amputation¹ ² 0 0 0 0 ¹ Limits: abstract, ej äldre än 1995 ²Använt Cinahl headings RESULTAT Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka copingstrategier individer som genomgått amputation använde sig av samt vilken betydelse dessa hade för deras rehabilitering. Resultatet baseras på en sammanställning av tio vetenskapliga artiklar med både kvalitativ och kvantitativ metod. Under arbetets gång framträdde olika tema som ledde fram till att det i resultatet blev möjligt att presentera copingstrategiers betydelse för psykosocial rehabilitering, upplevelse av fantomsmärta, kroppsuppfattning samt individens inställning till protes. I resultatet redovisas endast resultat som är signifikanta om inget annat anges. I bilaga 1 presenteras en sammanställning av de utvalda artiklarna och där finns även metod, syfte och kortfattat resultat redovisat. Copingstrategiernas betydelse för psykosocial anpassning Desmond et al (2006) har i en kvantitativ studie med hjälp av frågeformulär undersökt betydelsen av copingstrategier i relation till fyra demografiska- och handikappsrelaterade variabler (tid sedan amputation, ålder, vilken kroppsdel som amputerats, orsak till amputation) för psykosocial anpassning. De hade valt att undersöka betydelsen av de specifika copingstrategierna: problemlösning, att söka socialt stöd och undvikande. Sammanfattningsvis fann man att copingstrategier var viktiga för psykosocial anpassning. Desmond (2007) lät i sin kvalitativa undersökning 138 äldre män som genomgått en övre extremitetsamputation uppge i frågeformulär förekomsten av ångest och depression samt om copingstrategier bidrog till psykosocial anpassning. En prevalens på 28,3 % avseende depressiva symtom samt 35,5 % på ångest framkom. Den copingstrategi som användes visade sig vara en signifikant faktor för psykosocial anpassning. I Oaksfords et al (2005) studie med kvalitativ metod uppgavs att alla utom två av 13

de tolv deltagarna att de använde sig av cognitiv appraisal, det vill säga att göra en bedömning av situationen och aktivt bestämma sig för hur man vill tolka den positivt eller negativt. Problemlösning Desmond et al (2006) fann ett negativt samband mellan problemlösning och depression och ångest. Positiv coping, där problemlösning ingår i definitionen, visade sig leda till psykosocial anpassning. Desmond (2007) menade att problemlösning som copingstrategi även hade samband med mindre depressiva symtom. Livneh et al (1999) kunde i sin studie bekräfta att mindre depression rapporterades bland individer som använde sig av problemlösning och inte förlitade sig på emotionsfokuserad coping och undvikande. Studien hade en kvantitativ metod och 61 deltagare. Livneh et al (1999) uppgav att användandet av problemlösning hade samband med ökad anpassning, vilket även nämns i studien av Desmond (2007). Problemlösning var den copingstrategi som visade störst negativt samband med psykosocial reaktion såsom depression och att känna ilska. Däremot kunde Livneh et al (1999) påvisa ett positivt samband mellan problemlösning och acceptans av handikappet. Livneh et al (2000) fann i sin kvantitativa studie med ett urval på 61 individer att positiv coping har ett samband med att acceptera förlusten och planera för framtiden, medan negativ coping har samband med att ta till undvikande såsom social flykt och missbruk. Undvikande Sjödahl et al (2004) undersökte med kvalitativ metod hur elva relativt unga transfemoralamputerade upplevde amputation samt vilka copingstrategier de använde sig av i den akuta fasen och över tid. Författarna ville även undersöka om anledningen till amputationen påverkade upplevelsen och hanteringen av situationen. Copingstrategin undvikande var en av de vanligaste i relation till upplevelsen av amputationen. Desmond et al (2006) kommer i sin studie fram till att valet av copingstrategi var viktigt för den psykosociala anpassningen. Copingstrategin undvikande kunde sättas i starkt samband med lågt psykosocialt välbefinnande och dålig anpassning. Undvikande visade sig med stor sannolikhet leda till ångest, depression och motverka allmän anpassning. Desmond (2007) bekräftade i sin studie att strategin undvikande kunde förknippas med dåligt psykosocialt välbefinnande, sämre social anpassning och begränsning av förmåga. Även Sjödahl et al (2004) menade att vid upplevelse av amputationen var undvikande en av de vanligaste copingstrategierna. Även Livneh et al (1999) fann att emotionsfokusering och undvikande ledde till ångest och depression. Emotionsfokusering och tillbakadragande bidrog i hög grad till sämre acceptans av handikappet. Förnekelse I studien av Oaksford et al (2005) presenteras hur tolv individer hanterar en amputation och påverkan av positiv coping. Det görs en jämförelse mellan individer som genomgått amputation. För den ena gruppen hade det gått sex månader sedan amputation, för den andra hade det gått ett år samt den sista 14

undersökningsgruppen hade amputerats för fem år sedan. Genom denna undersökning framkom det att endast deltagarna i kategorierna sex månader och ett år efter amputation använde sig av förnekande som copingstrategi. Sjödahl et al (2004) menade att unga transfemoralamputerade vanligtvis använde sig av förnekelse i relation till sin upplevelse av amputation. Livneh et al (1999) kunde inte hitta något signifikant samband mellan sociodemografiska- och handikappsrelaterade faktorer (ålder, tid sedan amputation, amputerad extremitet) och copingstrategin förnekande. Att söka socialt stöd Desmond et al (2006) undersökte strategin att söka socialt stöd och fann samband med social anpassning. Dock påvisades inget samband mellan depression och att söka socialt stöd. I artikeln av Oaksford et al (2005) redovisas skillnader i tid sedan amputation hos de olika urvalsgrupperna och där visade det sig att söka socialt stöd var betydelsefullt för individerna i direkt anslutning till amputation och att betydelsen ökade upp till ett år efter ingreppet. Däremot var söka socialt stöd inte lika vanligt förekommande fem år efter amputationen. Positiv/negativ jämförelse Sjödahl et al (2004) intervjuade elva individer med olika tid sedan amputation för att se om valet av copingstrategier var samma i den akuta fasen som efter en tid. För att relatera till en ny norm använde sig unga transfemuralamputerade av positiv jämförelse och förtryck. Pucher et al (1999) beskriver i sin empirsiska studie artikel förhållandet mellan hur de 43 deltagarna handskas med förlust av kroppsdel, kroppsuppfattning och förekomsten av fantomsmärta. De individer som uppgav att de inte var nöjda med sin situation använde sig av positiv coping. Humor Enligt Oaksford et al (2005) var humor en vanlig copingstrategi sex månader efter amputation och även efter fem år, däremot användes det inte lika vanligt i gruppen som amputerats för ett år sedan. Humor uppgavs av individerna vara viktigt för att acceptera verkligheten. "You ve got to have a sense of humour. If you haven t got that you ve nothing." (Oaksford et al, 2005, s 271) Betydelse av coping vid fantomsmärta samt kroppsuppfattning I relation till fantomsmärta och kroppsuppfattning är undvikande, söka socialt stöd och problemlösning vanliga copingstrategier. Hanley et al (2004) fann i sin kvantitativa studie med 70 deltagare att vid långsiktig anpassning till amputation associerades solicitous responding, det vill säga, omgivningens reaktion såsom hjälpande, sympati, ta över uppgifter, med ökning av smärta och depressiva symtom. Hanley et al (2004) utvärderade betydelsen av en bio-psykosocial modell för att förutse långsiktig anpassning till amputation av nedre extremitet och fantomsmärta. En viktig slutsats som författarna drar av studien är att psykosociala faktorer (fantomsmärta, upplevd kontroll över smärta, coping, 15

social miljö, depressiva symtom, grad av smärta) i ett tidigt skede efter amputation bidrog till långsiktig anpassning till amputation och fantomsmärta. Pucher et al (1999) har undersökt förhållandet mellan coping och förlust av kroppsdel, kroppsuppfattning samt förekomsten av fantomsmärta. Ett signifikant positivt samband mellan copingstrategi och förekomsten av smärta framkom. De som hanterar förlusten bättre upplever mindre smärta. Respondenterna fick göra en teckning av sin kropp för att kartlägga sin kroppsuppfattning. De som upplevde fantomsmärta visade sig ha en uppfattning om att kroppen är intakt och avbildade därför sin kropp som hel i större utsträckning än de individer som inte upplevde fantomsmärta. Respondenter med olika kroppsuppfattning visade ingen skillnad i val av copingstrategier, de som hanterade/bemästrade en påfrestande situation bättre upplevde mindre fantomsmärta än de som hanterade situationen sämre. Att söka socialt stöd Hanley et al (2004) kunde genom sin studie påvisa att söka socialt stöd kunde associeras med förbättring av både smärtupplevelse och depressiva symtom. Gallagher et al (1999) fann i sin kvantitativa studie med 44 deltagare att de som använde sig av att söka socialt stöd upplevde mindre smärta i stumpen men även att anledningen till amputationen påverkade upplevelsen av smärta. De som amputerats till följd av trauma upplevde mer smärta än de som amputerats på grund av sjukdom. Undvikande Gallagher et al (1999) menade att anledningen till amputationen styr graden av undvikande. Undvikande användes i större utsträckning av de som fått protes på grund av trauma än av de där orsaken till amputation var sjukdomsrelaterad eller medfödd. När graden av anpassning undersöktes fann man ingen signifikant skillnad i anpassningsgrad mellan individer som uppgett olika copingstrategier. Faktorerna för anpassning (känslomässig välbefinnande, acceptans av protes, fantomsmärta, stumpsmärta och annan smärta) skilde sig inte åt. Mellan individer som antagit olika copingstrategier (efter kontroll för ålder, plats, orsak, kön och tid sedan amputation) skilde sig upplevelsen av smärta i stumpen beroende på vilken copingstrategi som valts. Smärta i stumpen och känslomässig stress upplevdes högre av de som använde sig av undvikande som copingstrategi (Gallagher et al, 1999) Problemlösning I sin artikel beskrev Gallagher et al (1999) hur individer som i högre grad använde sig av problemlösning som copingstrategi upplevde mer smärta, som inte beskrevs som fantomsmärta, än de som använde sig av mindre problemlösning. Coping i relation till nyttjande av protes Desmond (2007) kunde i sin studie inte finna något samband mellan användandet av problemlösning och söka socialt stöd som copingstrategier och graden av psykosocial anpassning till protesanvändande. Positiv coping Efter att i en kvalitativ studie undersökt elva mäns upplevelse av att leva med 16

amputation och användandet av protes fann Saradjian et al (2008) ett genomgående tema. Det fanns en ständig medvetenhet hos individerna om hur de skilde sig från andra vad gäller utseende och förmåga. Som en konsekvens av detta utvecklade deltagarna psykosocial- och funktionell anpassning för att minimera känslan av att vara annorlunda. Respondenterna beskrev hur de psykosocialt och funktionellt anpassade sig för att minimera känslan av att vara annorlunda. Anpassningen underlättades av deltagarnas användande av proteser och positiv coping stil. Deltagarna identifierade även sin uppfattning om protesen och hur den kunde användas. Vid minimering av känslan att vara annorlunda och minimering av den begränsning handikappet utgjorde återficks egenvärdet. Gallagher et al (1999) menade att de som använde sig av högre grad problemlösning som copingstrategi upplevde mer smärta som inte förklaras som fantomsmärta än de som använder sig av mindre problemlösning. Negativ coping Gallagher et al (1999) undersökte effekten av olika copingstrategier vid anpassning till ett liv med protes. Val av copingstrategi och i vilken utsträckning individen anpassat sig till protesen visade sig variera med ålder, amputerad kroppsdel och orsak till amputation. Valet av copingstrategi var en avgörande faktor för anpassningen till att bära protes. Patienter som uttryckte missnöje med sin protes kunde göra detta i form av förnekande eller som en ursäkt för en oförmåga att hantera protesen. Enligt Gallagher et al (1999) använde de som amputerats till följd av trauma, undvikande som copingstrategi i större utsträckning än de som fått protes till följd av sjukdom. Individer som upplever känslomässig stress visade sig använda undvikande i större utsträckning än övriga. Författarna menar att de som använde sig av undvikande i högre grad upplevde mindre smärta. Bifynd Under den här rubriken presenteras fakta som värderats relevant för resultatet men ej motsvarat frågeställningen. Övriga faktorer som påverkar anpassning till amputation Tid som passerat sedan amputation hade signifikant betydelse för upplevelse av ångest. Ångesten minskar med tid förfluten sedan amputation. Lägre ålder, amputation över knäet och mindre tid sedan amputation hade samband med begränsad anpassning till handikappet. Sjukdomsrelaterad amputation innebar lägre allmän anpassning (Desmond et al, 2006). Enligt Pucher et al (1999) visade sig följande faktorer inte ha betydelse för förmågan att hantera förlust av kroppsdel och anpassning av kroppsuppfattning. Tid sedan amputation, ålder, kön, ursprungssjukdom och anledningen till amputation. Även Livneh et al (1999) kunde i sin studie bekräfta att ålder och tid sedan amputation inte har något samband med acceptans av handikappet. Däremot fann man att tid sedan amputation och ålder hade samband med graden av ångest och depression. Ju yngre person och kortare tid sedan amputation desto mer upplevd ångest och depression. Pucher et al (1999) kunde i sin kvalitativa studie inte finna något samband mellan respondenternas förmåga att hantera den påfrestande situationen som en 17

amputation innebär och ålder, kön, tid som passerat sedan amputation, ursprungssjukdom samt anledning till amputation. Gallagher et al (1999) menar i sin artikel att anledningen till amputationen och vilken extremitet som amputerats styr upplevelsen av smärta i stumpen. De som amputerats till följd av trauma har visat sig uppleva mer smärta i stumpen än de som amputerats till följd sjukdom samt de som amputerats över knäet upplevde mer smärta i stumpen jämfört med dem som amputerats under knäet. Långvarig smärta kunde försämra den allmänna funktionen, förmågan att arbeta och emotionell anpassning. DISKUSSION Diskussionen som följer är uppdelad i en metoddel och en resultatdel. I metoddelen diskuteras tillvägagångssättet av litteraturstudien och hur slutsatser kunnat dras. I resultatdelen diskuteras resultat från utvalda artiklar, bland annat vad gäller trovärdighet, generaliserbarhet samt samband. Metoddiskussion Författarnas avsikt var att sammanställa studier till en litteraturöversikt och genom analys komma fram till resultat utifrån frågeställningar i syftet. Litteratursökningen skedde genom att en övergripande databassökning genomfördes och därefter bestämdes inklusions- och exklusionskriterier. Det preliminära syftet utformades. Vid databassökningen exkluderades artiklar utan tillgång till fulltext, abstract samt rewiews. Därefter lästes titlarna igenom och om titeln indikerade att innehållet kunde svara mot syftet lästes abstraktet. Många artiklar som hade kunnat granskas dök upp men fulltext kunde inte erhållas. Detta var en klar begränsning i litteratursökningen. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades i studien. Att begränsa urvalet till artiklar med endast den ena metoden hade inte genererat tillräckligt material. Fördelen med att innefatta studier med båda metoderna är att det som framkommer har belysts ur olika vinklar och detta kan därmed ses som en styrka i resultatet. Nackdelen med att använda studier med olika metoder är att resultatet blir svårare att jämföra och det blir svårt att dra gemensamma slutsatser. För att få fram artiklar med vetenskaplig metod valdes artiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter och med publikationsdatum senast 15 år tillbaka i tiden. Detta för att få fram så relevant material som möjligt, en snävare sökning hade inte gett tillräckligt resultat. Senare visade det sig att coping och copingstrategi som begrepp inte är mycket äldre än 20 år. Sökning med senare publikationsdatum hade alltså inte gett större resultat. Slutligen kunde författarna få tillgång till åtta artiklar och tre beställdes, varav två fanns att tillgå från Malmö högskolas bibliotek. Syftet har under arbetets gång omformulerats. Det preliminära syftet var att undersöka skillnaden i val av copingstrategier mellan planerad och akut amputation. Det visade sig dock inte vara möjligt, då det blev uppenbart att de som amputerats till följd av trauma är i behov av en helt annan psykisk rehabilitering och har en helt annan utgångspunkt när det gäller copingstrategier. Den här gruppen använder sig av copingstrategier för att ta sig igenom både den krigsrelaterade traumatiska händelsen de genomgått och förlusten av en 18

kroppsdel. Jämförelsen mellan dessa båda grupper hade därför inte gett relevant information. Studier där populationen består av vuxna individer har inkluderats för att studier på barn inte ansågs kunna jämföras med studier på vuxna samt att det inte ansågs möjligt att värdera barns copingstrategier. Syftet som utvecklades blev att undersöka vuxna individer som genomgått arm- och/eller benamputation. Avgränsningen gjordes för att en amputation av exempelvis en tå eller ett finger inte medför samma psykiska påfrestning och påverkan på dagligt liv som en armeller benamputation. Eftersom syftet var att undersöka patienters möjlighet till rehabilitering uteslöts artiklar med urval med multisjukdom. Detta för att dessa individer inte ansågs ha likvärdiga förutsättningar för rehabilitering som övriga undersökningsgrupper. Det slutgiltiga syftet blev att undersöka copingstrategiers betydelse för rehabilitering hos amputerade. Dessutom har artiklar valts där urvalet kommit från en västerländsk kultur. Detta för att kunna jämföra urvalsgrupperna samt att resultatet ska kunna vara författarna till gagn. Granskning Vid kvalitetsgranskning av kvalitativa artiklar användes Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod från Willman (2006). Protokollet modifierades för att passa författarnas syfte. För att skapa en översikt och jämförbarhet valdes lämpliga punkter i protokollet. Vid kvalitetsgranskning av kvantitativa artiklar användes Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod från Willman (2006). Även detta protokoll modifierades för att skapa jämförbarhet, se bilaga 2 och bilaga 3. Kvalitetsgranskningen skapade en översikt över bland annat artiklarnas metoder. Metoden i artiklarna granskades för att se hur stort bortfall, hur stort urval samt ålder och kön hos populationen. Utifrån kvalitetsbedömningen fick artiklarna betygen bra, medel eller dålig. Protokollen var inledningsvis inte användbara för den här litteraturstudien men efter modifiering kunde de användas. Med hjälp av protokollen kunde artiklarna jämföras samt styrka och svaghet framträdde. För att skapa en kortfattad sammanställning av artiklarna och deras utformning och resultat användes en modifierad version av Översikt av analyserad litteratur från Friberg (2006), se bilaga 1. Granskningsformulär fylldes i och utifrån det kvalitetsbedömdes artiklarna. För att optimera nyttan av översikten modifierades den på följande sätt: Perspektiv (vårdvetenskapliga eller andra teoretiska utgångspunkter m m) har uteslutits och en kolumn för betyg av kvalitetsbedömning har lagts till. Perspektiv togs bort för att informationen inte hade bidragit till arbetet med litteraturstudien. Kvaliteten lades till för att ge en uppfattning om författarnas bedömning av artiklarna, se bilaga 1. Översikten var till nytta för författarna då artiklarna blev lättöverskådliga och skillnader och gemensamma drag framträdde tydligare. Även läsaren får en överblick av underlaget och kan lätt skaffa sig en uppfattning om tillvägagångssättet. Fribergs (2006) analysmetod användes och artiklarnas likheter och skillnader togs ut och resultatet sammanställdes. 19

En begränsning av använda artiklar var att majoriteten hade en population som bestod till största delen av män. Uppfattningen är att de flesta amputationer genomförs på män och att urvalen därför naturligt kommer att huvudsakligen bestå av män. Ur artiklarnas urvalsbeskrivningar kan utläsas att anledningen till att amputation drabbar män i större utsträckning är att män oftare drabbas av olyckor och sjukdom som leder till amputation. Resultatdiskussion De tio utvalda artiklarna analyserades enligt redovisad metod med syfte att se vilka copingstrategier som användes av amputerade och vilken betydelse dessa hade för rehabilitering. Copingstrategier i relation till psykosocial anpassning Den individ som drabbas av förlust av en kroppsdel går igenom ett långt sorgearbete och riskerar att drabbas av depression och ångest (Wald et al, 2004). Förmågan att hantera situationen har stor betydelse för rehabiliteringen (Almås, 2002) Några av de mest förekommande copingstrategierna i relation till psykosocial anpassning, fantomsmärta samt kroppsuppfattning var: söka socialt stöd, undvikande och problemlösning. Vid coping i relation till nyttjande av protes användes förnekelse, undvikande och problemlösning, det vill säga både positiv och negativ coping. Desmond et al (2006) har undersökt vilken betydelse copingstrategier har för psykosocial anpassning i relation till tid sedan amputation, ålder, vilken kroppsdel som amputerats samt orsak till amputation. De som använde sig av problemlösning som copingstrategi upplevde mindre ångest och depression. Även Livneh et al (1999) och Desmond (2007) fann i sina studier att positiv coping, där problemlösning ingår i definitionen, visade sig leda till psykosocial anpassning och mindre depression. Anpassningsprocessen skiljer sig åt mellan individer. Påverkande faktorer är till exempel orsak till amputation, ålder, tid sedan amputation och hälsotillstånd (Almås, 2002). Desmond et al (2006) menar att äldre personer har lättare för att anpassa sig till den begränsning i funktion som amputation leder till. Detta tas dock inte upp i resultatet (a a). Psykosocial anpassning är avgörande för amputerades psykiska och fysiska välbefinnande på sikt (Almås, 2002). Ett flertal av utvalda studier kan bekräfta att problemlösning som copingstrategi har positiva effekter för individen och dennes psykosociala anpassning. Bland annat leder det till mindre ångest och depression enligt Desmond et al (2006). Urvalet i studien är stort, 796 personer, vilket ses som en styrka, dock är majoriteten män, 765, och alla veteraner från den brittiska armén. Slutsatser som dras är därför inte utan vidare generaliserbara på andra populationer. Som nämnts ovan kan Desmond et al (2007) resultat bekräftas av Livneh et al (1999) som i sin studie funnit att problemlösning leder till mindre depression och bättre acceptans av handikappet. Trots relativt litet urval för en studie med kvantitativ metod består det nästan till hälften av kvinnor, vilket ger en större generaliserbarhet av resultatet. Dock är urvalet inte slumpmässigt och beskrivning av exklusionskriterier och tydlig bortfallsanalys saknas 20