Motiverande samtal
Författare: Malin Scharffenberg, Fiffi Tegenrot, Fredrik Jönsson och Lena Rahle Hasselbalch Malmö februari 2012 Kontakt: lena.rahlehasselbalch@skane.se 2
Motiverande samtal Motiverande samtal, MI från engelskans Motivational Interviewing, är en klient- och patientcentrerad samtalsstil som bygger på ett empatiskt, reflektivt lyssnande. MI grundar sig på en humanistisk filosofi med en tro på att människan vill sitt eget bästa. Att känna sig sedd, förstådd och lyssnad på leder till en känsla av delaktighet och en ökad tilltro till sin egen förmåga. MI aktiverar patientens egen motivation till förändring och följsamhet till behandling. Många av de sjukdomar och problem som gör att människor uppsöker vården är ofta kopplade till deras levnadsvanor och kan vara möjliga att förhindra eller lindra genom att de får hjälp att bli motiverade till att ändra sina vanor. Ofta kan man som rådgivare uppleva att patienten/klienten är ovillig och omotiverad att lyssna till goda råd, och man utgår då ifrån att det är den andre det är fel på. Men, ingen människa är helt omotiverad, det gäller bara att vara behjälplig att locka fram hans eller hennes motivation på ett målinriktat och lyhört sätt. Detta gör man genom att använda sig av det förhållningssätt och de strategier och färdigheter som vi här försöker förmedla. MI är ett förhållningssätt, en stil och inte en teknisk metod, och MI innehåller vissa principer, strategier och färdigheter som ska leda fram till ett mål och det finns alltid ett syfte med samtalet. Ett av målen kan vara att locka fram individens egen motivation till att påbörja, fortsätta och fullfölja en behandling, till förändring av sina levnadsvanor, till att ta sin medicin, komma på uppföljningsbesök, minska oskyddat sex med mera. Förhållningsättet i MI är o Empatiskt o Respektfullt o Jämlikt o Öppet o Värderingsfritt o Accepterande o Betonar autonomi o Förmedlar ansvar o Neutralt o Stöttande och stärkande av självtillit Reflektivt lyssnade Ett reflektivt lyssnade innebär att nyfiket följa berättarens historia ur hans eller hennes perspektiv. I ett reflektivt lyssnade används öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar. Genom att lyssnaren reflekterar, speglar, det som sägs ges berättaren stort utrymme. Ett reflektivt lyssnande ger berättaren möjlighet att fokusera på det som är viktigt för just honom eller henne, samt hjälp att utforska sina egna tankar, känslor och motivation till en eventuell förändring. 3
Egna anteckningar 4
Kommunikationsverktyg Enkel reflektion Reflektioner, speglingar Spegling av det som berättaren säger. Upprepning av ett eller ett par ord av det som sägs. Omformulering med synonymer. Inget eller relativt lite läggs till reflektionen. Styr samtalet. Enkla reflektioner leder samtalet vidare, visar att man lyssnar och förstår. Komplexa eller framåtsyftande reflektioner Speglar en underliggande outtalad mening (vad menar hon?) eller känsla (vad känner han?). Tillför mer till det sagda än enkla reflektioner. Styr samtalet. Bekräftar, affirmerar, berättaren. Är alltid formulerade som ett påstående. Berättaren kan korrigera om rådgivaren missförstått. Samtalet styrs av vad du som rådgivare/lyssnare speglar/reflekterar på. I MI styr vi så att fokus hålls kvar på det samtalet handlar om. Vi styr också så att berättaren får möjlighet att utforska sina tankar, känslor, värderingar som är avgörande för att bygga motivation och för att komma fram till ett beslut om förändring eller ej. Sammanfattningar Ger struktur, överblick och tydlighet. Skapar en gemensam grund och förståelse. Kan vara en utgångspunkt för att låta samtalet ta en ny riktning. Bekräftar, affirmerar, berättaren. Berättaren kan korrigera om rådgivaren missförstått. Sammanfattningar kan vara korta och flera under samtalets gång eller de kan vara längre och då sammanfatta stora partier av samtalet. Sammanfattningar har delvis samma funktion som reflektioner och kan vara enklare eller mer komplexa. Genom att använda en sammanfattning i slutet av samtalet stämmer du av om du korrekt uppfattat det berättaren sagt. Du kan även be patienten/klienten göra en sammanfattning genom att till exempel säga: Vad är det viktigaste du tar med dig härifrån idag? Av det vi sagt idag, vad kommer du att berätta när du kommer hem? 5
Egna anteckningar 6
Öppna och slutna frågor Börja gärna ett samtal med en öppen fråga. Du bjuder då in patienten/klienten, och utgår ifrån honom eller henne, istället för att med en sluten fråga utgå ifrån dig själv. Genom en öppen fråga får du reda på vad som är viktigt för honom eller henne, vilket ger förutsättningar för en bra fortsatt kommunikation. Öppna frågor kan inte besvaras med endast ja eller nej. De börjar ofta med frågeord eller formuleras som uppmaningar: Vad? Hur? På vilket sätt? Berätta.! Öppna frågor aktiverar berättaren, har ett oändligt antal svarsalternativ och ger ofta fylliga svar. Öppna frågor förstärker ett personcentrerat förhållningssätt. Slutna frågor kan endast besvaras med Ja, Nej, Kanske, en siffra eller liknande. Slutna frågor börjar ofta med verb: Har du...? Kan du..? Tänker du...? Ska du.? Slutna frågor har få svarsalternativ. Slutna frågor handlar om att ta ställning till något som rådgivaren har i tankarna, rådgivaren styr samtalet utifrån sin utgångspunkt. Grunden i reflektivt lyssnande Öppna frågor, Reflektioner och Sammanfattningar är samtalsfärdigheter som tillsammans med Bekräftande av den vi samtalar med, utgör grunden i reflektivt lyssnande. Att bekräfta, affirmera, är när du lägger märke till en positiv egenskap hos den andre och sätter ord på det. När du bekräftar vad den andre sagt eller gjort ska det ske på ett sant och uppriktigt vis, inte vara ett allmänt berömmande. Bekräftande, Öppna frågor, Reflektioner och Sammanfattningar sammanfattas ibland med förkortningen BÖRS. Bekräftande: Det var starkt av dig att ta tag i det här! Du är verkligen en mor som bryr dig om dina barn! Öppna frågor: Hur skulle du vilja göra då? Vad har du för tankar kring det här? Reflektioner: Du har inte tid. Du är orolig för att du inte skulle klara av det. Sammanfattningar 7
Egna anteckningar 8
Praktiska verktyg Använd det verktyg som passar patienten/klienten, dig och situationen. Meny Agenda Ger struktur, bjuder in patienten/klienten, respekterar hans eller hennes prioriteringar. Rita upp eller ha en färdigtryckt Meny Agenda, antingen med några viktiga punkter som du redan skrivit in och som du vill prata om eller en helt tom Meny som du fyller i efter hand. I båda fallen lämnar du några tomma fält för patientens/klientens egna önskemål. Fråga alltid först vad han eller hon vill ta upp. Bestäm sedan tillsammans i vilken ordning övriga frågor tas upp. Ambivalenskors Är ett stöd för att utforska ambivalens (tvehågsenhet, kluvenhet) 1 Bra med nuläget 4 Bra med förändring Mindre bra med nuläget 2 3 Mindre bra med förändring 9
Egna anteckningar 10
Förändringsprat självmotiverande uttalanden Förändringsprat är uttalanden som rör sig i riktning mot en aktuell förändring. Det kan vara uttalanden om nackdelar med nuläget eller om fördelar med förändring eller optimistiska uttalanden om tilltron till sin förmåga att genomföra en förändring, om vilja, behov eller önskan att förändra samt uttalanden om avsikt eller beslut. Skalor Använd gärna skalor för att utforska hur stor motivationen eller tilliten är till den egna förmågan att göra en förändring, samt för att locka fram förändringsprat. Motivationskala Hur viktigt är detta för dig? 0 10 inte viktigt jätteviktigt Hur kommer det sig att du säger så högt som 5 och inte 2? Denna följdfråga stärker och kan locka fram förändringsuttalanden som beskriver mer ingående varför något är viktigt. Skala om tilltro till förmåga Om du bestämmer dig för att förändra detta. Hur säker är du på att du skulle lyckas? 0 10 inte alls säker helt säker Hur kommer det sig att du sätter så högt som 4 och inte 2? Denna följdfråga kan locka fram uttalanden om egna styrkor och förmåga. Vad skulle krävas för att du skulle säga en högre siffra, till exempel 6? Denna följdfråga kan ge information om eventuella hinder för att genomföra en förändring, något som vi kan arbeta vidare med. Skala för beredskap Om du bestämmer dig för att förändra detta, hur beredd är du att göra det nu? 0 10 inte alls beredd helt beredd Här kan du komma med en följdfråga både uppåt och nedåt på skalan. Avsluta gärna utforskningen med att göra en sammanfattning och förstärka det prat som leder till en positiv förändring. 11
Förändringscirkeln Nytt stabilt beteende James Prochaska och Carlo di Clementi har utvecklat en modell för att förklara förändring, Förändringscirkeln (Stages of Change) vilken beskriver olika stadier i en förändringsprocess. Tanken är att patienten/klientens, beroende på var de befinner sig i förändringscirkeln, har nytta av skilda slags interventioner för att kunna komma vidare i sin utveckling. Information, råd, stöd och hjälp får störst effekt när de följer naturliga förändringsprocesser och anpassas till den fas i förändring där patienten/klienten befinner sig. Det gäller att identifiera och rätt tolka tecknen i vilken fas man befinner sig för att kunna hjälpa vid förändring. 12
Fas Före begrundan Begrundan Patienten/klienten är Ointresserad Omedveten Uppgiven Söndertjatad Intresserad Osäker Ambivalent Rådgivarens roll och uppgift Var nyfiken! Hur tänker patienten/klienten? Väck intresse. Erbjud information. Ge saken en personlig betydelse. Lyft fram diskrepans. Så ett frö. Utforska ambivalens. Utforska hinder. Utforska möjligheter. Stärk självtillit. Beslut och förberedelse Beredd Förbereder handling. Handling Bibehållande Stabilisering Återfall Aktiv Start Vidmakthållande Nyorienterande Återfall Lära av erfarenheten. Stötta patienten/klienten att hålla fast vid sitt beslut. Fokusera på handling. Stärk självtillit. Bekräfta framsteg. Stötta till att hålla focus. Hålla målet med förändringen tydligt. Stärk självtillit. Stötta det nya beteendet. Förebygg återfall. Stärk självtillit. Snedstegsanalys. Lyfta återfallet som en erfarenhet att lära av ej misslyckande. Stärk självtillit. Enligt Förändringscirkeln är individen i olika grad mottaglig för olika typer av påverkan beroende på vilket stadium han eller hon befinner sig i. 13
Egna anteckningar 14
Diskrepans Diskrepans är skillnaden mellan hur det är och hur man önskar att det vore. Att upptäcka att det finns en diskrepans i livet inom ett område som är viktigt för mig, skapar ofta motivation att förändra, att minska diskrepansen. Genom att utforska patientens/klientens värderingar och önskemål i livet kan diskrepansen bli tydlig och ett frö kan ha blivit sått till att börja fundera på förändring. Informera i dialog Att informera i dialog är att respektera patientens/klientens vilja och behov samt gör henne delaktig. Du behöver inte ödsla tid på att berätta sådant som den andre redan vet, du anpassar informationen till det som är relevant för just den personen. Samtidigt får du reda på hur han eller hon tar emot informationen. Be om lov att ta upp frågan: Är det OK om vi talar om? Utforska Ta först reda på vad patienten/klienten känner till om ämnet. När du fått en uppfattning om vad hon vet kan du eventuellt bekräfta kunskapen och be om lov att berätta mer om det. Vad känner du till om.? Erbjuda/Tillföra Tillför, erbjud mer information i lagom portioner. Folk brukar vilja veta Många kan uppleva att.. Utforska igen Ta reda på vad personen tänker eller känner kring det du just berättat. Hur ser du på det här? Vad skulle du vilja veta mer om? 15
Egna anteckningar 16
Motstånd Motstånd kan vara ett tecken på patientens/klientens ovilja att följa goda råd, att göra en förändring, eller att samarbetet er emellan inte fungerar. Hon eller han kan känna ett motstånd: 1/ mot den aktuella förändringen 2/ mot själva situationen och/eller behandlaren. Förebygga och undvika motstånd Dansa istället för att brottas. Psykologisk judo. Undvik rättningsreflexen, konfrontationer och för mycket frågor och svar. Var en resurs, inte expert. Fokusera inte på lösningar för tidigt. Undvik oombedda råd eller råd till ambivalenta! Låt patienten/klienten välja sida och lösningar när hon är mogen för det. Undvik att klandra, skuldbelägga och kritisera. Be om lov. Bjud in patienten/klienten Meny Agenda. Prata om saken, var neutral. 17
Egna anteckningar 18
Bemöta motstånd Komplex reflektion P: Jag försöker ju! Om alla bara kunde sluta tjata så förbannat! R: Du gör så gott du kan. Dubbelsidig reflektion fångar båda sidor av ambivalensen P: Ok, jag vet att jag har en del problem som beror på mitt drickande men jag har faktiskt ingen lust att bli nykterist. R: Det är viktigt för dig att kunna fortsätta dricka samtidigt som du inte är nöjd med hur alkoholen påverkar ditt liv. Betona autonomi, personligt val och kontroll P: Jag kommer aldrig att klara det, vad du än säger! R: Ja, det är du som bestämmer hur du vill göra. Omformulera, omtolka P: Jag gör så gott jag kan, men alla fortsätter bara att tjata. R: Andras oro kan vara svår att klara av samtidigt som du faktiskt försöker ändra dina matvanor. P: Jag har faktiskt försökt att sluta röka tre gånger men misslyckats varje gång. R: Du har verkligen försökt göra en förändring, så denna gång är det viktigt att du lyckas. P: Ok, min arbetsgivare har tvingat mig att komma hit, så berätta vad jag måste göra nu. R: Så trots att du själv inte känner någon oro är ditt arbete så viktigt för dig att du ändå är här och beredd att ta itu med detta. Byt fokus, ändra riktning gå runt hindren P: Jag behöver ingen predikan om tobakens faror! R: Det förstår jag. Vad tycker du är viktigt att prata om, vad har du för funderingar? Be om ursäkt P: Menar du att jag skulle vara lat? R: Förlåt om jag uttryckte mig klumpigt, det var inte min mening. Visa samstämmighet Ignorera Inte uppmärksamma eller låta sig uppslukas. P = Patient/Klient R = Rådgivare 19
Egna anteckningar 20
Länkar www.fhi.se/mi Folkhälsoinstitutet om MI (här finns nu även material från f d SOMRA.se) www.somt.se Samtal om tobak www.motivationalinterview.org Internationell hemsida om MI http://www.motiverandesamtal.org/ Nordisk MI-hemsida www.miclab.org Ett kodningslab på Karolinska Institutet dit du kan skicka in ett inspelat samtal för kvalitetssäkring av dina färdigheter i Motiverande samtal. Litteratur Miller WR, Rollnick S. Motiverande samtal: att hjälpa människor till förändring. Natur och Kultur 2009. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård. Studentlitteratur 2009. Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Studentlitteratur 2006. Larsson I, Palm L, Rahle Hasselbalch L. Patientkommunikation i praktiken Information, dialog, delaktighet. Norstedts förlag 2008. 21
Författare: Malin Scharffenberg, Fiffi Tegenrot, Fredrik Jönsson och Lena Rahle Hasselbalch Kontakt: lena.rahlehasselbalch@skane.se 22