Definition. målinriktad. förändras. 10 Position VILL. Position X 1 10 KAN. (autonomi). hakar på. Målet är har starkast samband

Transkript

1 Lathund för friskvårdskonsulenterna om motiverande samtal (MI)

2 Denna sammanställning är gjord för att vara ett internt stöd (lathund) för medarbetare inom Friskvården i Värmland vid samtal på temat livsstil/levnadsvanor, förändring och motivation. För att tillägna sig arbetssättet med MI rekommenderas introduktionskurs och fortsatt övning i praktiken och utbyte med kolleger som tillämpar arbetssättet. Materialet är hämtat från aktuell litteratur och föreläsningsmaterial på området från en rad olika författare, fr. a från Barbro Holm Ivarssonss bok Motiverande samtal praktisk handbok för hälso och sjukvården (2009). Materialet är inte avsett att spridas utanför Friskvårdens verksamhet utan då hänvisas till den litteratur som finns i ämnet. Maths Wensmark Beteendevetare Friskvården i Värmland 1

3 MI Motiverande samtal. Definition Motiverande samtal är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personens egen motivation att förändras. Motivation ett resultat av att vilja och att kunna. Att kunna ABLE Att vilja WILLING Att besluta READY 10 MOTIVATION = Beredskap till förändring Position X 2 VILL Position X KAN Förhållningssätt I motiverande samtal kännetecknas rådgivarens förhållningssätt av att man är här och nu i samtalet, aktivt lyssnar, visar intresse, uttrycker empati (utforskande), intar en accepterande hållning, agerar värderingsfritt, visar respekt (samarbete), utgår från självbestämmande och uttrycker optimism (autonomi). Förändringsprat är som en kompass som rådgivaren styr samtalet efter. Rådgivaren lyssnar efter, hakar på och förstärker förändringsprat med reflektionerr och sammanfattningar. Målet är att personen ska fatta ett beslut om beteendeförändring utifrån en inre övertygelsee och göra ett konkret åtagande. Forskning tyder på att det är personens åtagande som har starkast samband med att en beteendeförändring faktiskt kommer att äga rum. 2

4 Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation. Visa empati reflektivt lyssnande. Sträva efter att utveckla diskrepans aktuellt beteende och önskvärt beteende. Därefter underlätta för personen att lösa sin ambivalens och fatta ett beslut. o På vilket sätt blir det ett problem att? o Hur skulle det påverka ditt liv om du? o Hur skulle du önska att? Stöd personens självtillitt och kompetenskänsla. o Vilka styrkor har du som du kan ta till i den här situationen? o Kan du vara uthållig och envis ibland när det behövs? o Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville lyckas med det här? Respektera och rulla med motstånd argumentera inte. o Motstånd är något som rådgivaren framkallar genom sitt sätt attt samtala. Rådgivare som hör personer säga saker som är fel får ofta behov av att rätta till dem (rättningsreflexen). Strategin i MI är att rådgivaren hejdar sin rättningsreflex och istället reflekterar det personen säger och hittar ett sätt att komma vidare i samtalet, t ex med en öppen fråga. o Motstånd är en naturlig del i samtalsdynamiken. o När motstånd uppstår backa, gör en reflektion och bekräfta vad du hör och ställ därefter en öppen fråga, betona personens självbestämmande, byt fokus, ibland kan man behöva be om ursäkt för att komma vidare i samtalet. o Kom ihåg att det som personen pratar om förstärks. Erbjud information i dialog (Utforska Erbjuda Utforska). 1. Be om lov att få ge information. 2. Ta reda på vad personen redan vet. 3. Erbjud information. 4. Överlämna till personen att dra slutsatserna. Vad tänker personen om det du berättat? Kommentar: Inre motivation för förändring växer i en accepterande och stärkande miljö som möjliggör ett upptäckande av olika faktorer och hur de påverkar oss. 3

5 Kommunikationsfärdigheter vid MI (BÖRS). Bekräftelse av personens förmåga och vilja. Öppna frågor (hur, vad, på vilket sättt och berätta) för att skapa kontakt, förtroende och samarbetsklimat samt erhålla information. Reflektioner (berätta tillbaka, återspegla vad man uppfattat, enkel reflektion= exakt, komplex reflektion = känsla/innebörd) för att visa empati, stimulera personen att utforska sina tankar, klargör hur personen tänker. Reflektioner hjälper till att förstärka och styra samtalet i syfte att motivera och förstärka i riktning mot ett mål. Sammanfattningar är längre referat för att klargöra och förstå berättelsen, när man inte vet hur man ska gå vidare samt för att avsluta samtalet. Sammanfattningen innebär att man tar ett steg vidare eller byter fokus. Den kan användas för att förstärka. Lyft särskilt fram personens eget förändringsprat. Förändringsprocessen. Motivation Återfall Före begrundan Vidmakthållande Begrundan Förberedelse Handling Prochaska & DiClemente (1986) 4

6 Förloppp 1. Inled samtalet och bestäm samtalsämnet (agenda). (Skapa samarbetsklimat) Börja med att utforska bakgrunden till kontakten, ge en meny och sätt tillsammans med personen en agenda med fokus för samtalet. Starta där personen är motiverad att starta. 2. Utforska personens syn på sitt beteende och beredskapen för förändring. (Bedöm beredskapen för förändring) Använd skalfrågor*(1 10) för att få en bild av de olika delarna av personens motivation och för att stimulera personen att tänka på och tala om förändring. Lyft fram genom att ställa följdfrågor t ex Vad är det som gör att du säger en högre siffra och inte en lägre?. Avsluta utforskningen med en sammanfattning och försök samtidigt förstärka personens förändringsprat som leder i positiv riktning. Kommentar: Personerr fastnar ofta i förändringsprocessen inte för att de inte inser baksidan av de olämpliga beteenden, utan för att de har två sätt att se på sin situation. Värdet av problembeteendet ökar om en person upplever att känslann av att vara autonom hotas. Personerr är alltid motiverade frågan är för vad? Balansenn mellan motivation och ambivalens kan förstås inom en persons sociala sammanhang t ex. familj, vänner, aktivitet och sociala/kulturellaa miljö (Kontext). Personerr behöver ofta hjälp ur ambivalensenn och vägen mot förändring måste upplevas som genomförbar för att initiera en handling. 3. Fokusera på förändring. (Gå in på förändringsområdet och framkalla förändringsprat) Det viktiga för en persons vilja att förändras är att upptäcka det meningsfulla med att förändras. Därför behöver personen få klart för sig hur hon ser på situationen nu och på en eventuell förändring. Genom att ställa öppna frågor framkallar man förändringsprat, dvs. stimulerar personen att tala om önskningar, skäl, behov och förmåga att förändras. En viktig drivkraft kan vara att den aktuella livsstilen inte stämmer med de egna värderingarnaa om vad som är ett bra liv (diskrepans mellan hur det är och hur det borde vara). Det är centralt i samtalen att personer har olika grad av förändringsbenägenhet. Uppgiften för rådgivaren är att möta personen där hon befinner sig och underlätta för henne att bli mer förändringsbenägen. För detta finns strategier och verktyg. 5

7 Modern språkforskning har påvisat olika typer av förändringsyttranden, som brukar sammanfattas i akronymen DARN C.. Nedan ges exempel på öppna frågor som syftar till att locka fram förändringsyttranden som är kopplade till olika fokus: Önskan att förändra (Desire) o Hur skulle du vilja att det var? o Hur viktigt är det för dig att ändra på det här? o Vad vill du ska hända? Förmågan att förändra (Ability) o Vad skulle du kunna klara om du väl bestämde dig? o Vilka resurser har du som gör attt du kommer att lyckas? o Vad har du för starkaa egenskaper som kan hjälpa dig att? o Vad trorr du skulle fungera bäst för dig om du bestämde dig för att? Skäl att förändra (Reasons) o Vad finns det för nackdelar med att ha det som du har det? o Vad skulle du vinna på en förändring? o Vad är det som får dig att tycka att detta är ett problem? o Vilka problem ser andra med? o Vad ser du för fördelar om du? Behov av att förändra (Need) o Vad är det värsta som kan hända om du inte? o Vad oroar dig mest med att inte? o Vad känner du är när det är som jobbigast med? o På vilket sätt är det viktigt att ändra på det här? o Vad skulle du behöva ändra? Åtagande att förändra (Commitment) o Hur ska du göra för att allt ska vara annorlunda? o Vilka lösningar ser du på det här? o Vad måste du göra nu? 4. Avsluta samtalet och försök stimulera ett åtagande. (Stimulera till beslut) Åtagande till förändring. o Vad blir nästa steg för dig? o Hur tänker du göra nu? 5. Följ upp om det är möjligt. Jag skulle vara väldigt intresserad av att höra hur det går för dig? Ska vi träffas? 6

8 Strategier för samtal med fokus på förändring. MOTSTÅND STATUS QUO PRAT NEUTRALT FÖRÄNDRINGSPRAT Riktat bort från förändring Motståndsprat Avbryta Ej överens Nedvärdera Minimera Argumentera Byta ämne Fortsätta som nu prat Vilja till status quo Oförmåga Skäl till status quo Behov av status quo Åtagande för status quo Riktat mot förändring Förändringsprat Prat om åtagande Förändring Neutral diskussion Förberedande tal Åtagande till som kan innehålla Förståelse av orsak förändring (göra) flera olika spår Vilja Kunna Behöva Ta steg mot förändring 0 1 Låg beredskap för förändring Personenn upplever inte önskan eller behov av att göra något åt problemet/beteendet. Kunskap om det egna beteendet? Beredskap? Självbild? Handlingsberedskap? Medelhög 5 beredskap Personen är ambivalent, det finns skäl för förändring och skäl som talar emot. Man vill både sluta och fortsätta med riskbeteenden. Därför attt man upplever både positiva och negativa konsekvenser av beteendet. Att vara ambivalent innebär att inom sig ha motstridiga tankar, känslor och argument inför något Hög beredskap för förändring Personenn har fattat sitt beslut och behöver finna metoder för att nå målet Samtalsfokus : Skapa förtroende Skapa diskrepans Utforska betydelsen av det som föranlett nuvar ande situation. Locka fram personens ev. upplevelse av det prob lematiska i situationen. Väck intresse och öppna för nya perspektiv på temat. Diskutera för delar med det aktuella beteendet och försök förstärka nackdelarna. Eventuellt försiktig ut forskning av fördelar med förändring. Koppla till hälsan och er bjud information. Utforska Erbjuda och nack Utforska Samtalsfokus: Utforska och arbeta med att lösa ambivalensen. Diskutera för och nackdelar med status quo och föränd fördel ring. Försök förstärka arna. Ambivalensutforskning, så länge ambivalensen finns är det svårt att förändra sig. Hjälp personen att sätta ord på sina motstridiga tankar, känslor och beteenden. Försök stimulera personen attt fatta ett beslut. Förmedla till personen att am Hjälp personen attt väga över bivalens är naturligt. mot förändringsbeslut genom att: Locka fram personens upplevelsee av för och nackdelar med beteendet. Utforska värderingar och ställ livsstilen mot dessa. Betona personenss eget ansvar, fri vilja och självkompetens för att genomföra förändring. Samtalsfokus: Vägled personen i att sätt upp mål, delmål och göra en plan för förändringen. Erbjud och diskutera olika handlingsalternativ. Understryk valmöjligheter och tilltron till personens förmåga att genomföra förändring. Förändringsplan hur gör man på bästa sätt? När ska förändringen ske? Hur kan personen skaffa sig stöd för genomförandet? Försök få personen att offentliggöra sitt förändringsbeslut. 7

9 Nu är det dags. Förändringsplan. Om personen fattar beslut om förändring görs en förändringsplan i 10 punkter: Den förändring jag vill göra är Det mål jag vill uppnå är På vilket specifikt sätt ska förändring göras? De viktigaste skälen till att jag vill uppnå det här målet och göra denna förändring är Sannolika konsekvenser av att göra något och inte göra något. Vad är bra med målet? De steg jag planerar att ta för att uppnå en förändring är Vilka är de första specifika stegen? När ska det ske? Vem ska göra vad? Hur ska det konkret gå till? Det här är mitt första steg. Dessa ytterligare steg ska jag ta för att uppnå förändringen/målet. 4. Skatta svårighetsgraden i de olika stegen på en skala 0 och 10. Siffran 0 står för hur lätt som helst och 10 betyder verkligt svårt. Skriv bredvid varje steg vilken siffra du kommit fram till. 0 1 Hur lätt som helst Verkligt svårt 5. Så här ska jag börja. Vilka av mina styrkor ska jag använda mig av för att börja? 6. Min tidsplanering. Ange när du ska börja med de olika stegen enligt svårighetsbedömningenn ovan. Jag kommer att börja med de lättaste eller mer tillgänglig stegen i. Idag ii. I morgon iii. Den här veckan iv. Den här månaden 7. Vilka av mina värderingar eller vilken viktig princip ska jag använda som vägledningg på min väg till målet/förändringen? 8. Sätt som andra kan hjälpa mig är På vilka sätt kan andra hjälpa? Hur ska personen få det stödet? 9. Några saker som skulle kunna utgöra hinder för min plan Vad som skulle kunna underminera planen. Hur hålla fast vid planen om det blir problem och bakslag? 10. Uppföljning och utvärdering När och hur ska planen utvärderas? 8

10 När personen har börjat genomföra förändring. Stöd vidmakthållandet! Personen har börjat uppnå vissa mål men arbetarr med att motstå frestelser och saknad efter det positiva i tidigare beteende. Var positiv och stödjande. Ge bekräftelse för små framsteg. Vägled personen i att hantera bakslag och återfall konstruktivt. Fokusera på det positiva och hjälp till att omtolka eventuella misslyckanden till viktiga steg på vägen som man kan dra lärdom av. Förklara att återfall är en naturlig del av en förändringsprocess. Berätta om vad som hände? Hur kunde du ha gjort istället för att klara dig utan ett återfall? Hur tänker du göra nästa gång i en liknande situation? Uppmuntra personen attt hålla fast vid förändringsåtagandet och betona önskvärda konsekvenser. Vägled personen att formulera små steg mot målet och att vara realistisk. Identifiera risksituationer och färdigheter för att ta itu med dessa. Vägled personen att hitta förstärkare i det nya. Vägled personen att hitta sociala förstärkare familj, nära vänner. Fortsätt med att identifiera nya förstärkare. Vägled personen att hitta nya vanor och förströelser. Bekräfta personens självkompetens och beslut. Hjälp personen att öva beteenden för att hantera återfallsrisker Behåll kontakten eller vägled personen att etablera andra former av stöd i sin förändring. Resonera om och understöd personens långsiktiga livsmål. När det uppstår hinder på vägen. Problemlösning arbetsgång. 1. Vilket är hindret/motståndet/problemet i några få, enkla och konkreta ord? 2. När förekommer det? 3. Förekommer det bara i samband med vissa personer och/eller situationer? Vilka? 4. På vilket sättt bidrar det till din nuvarande situation eller ditt sätt att vara? 5. Om hindret/ /motståndet/problemet visar sig varaa stort, dela upp det in mindre delar. 6. Hitta lösningar! Skriv ner alla möjliga lösningar/strategier för hindret/motståndet/problemet som du kommer på, utan att censurera eller värdera dem. Brainstorma! 7. Tänk igenom vad varje lösning leder till för konsekvenser. 8. Välj en lösning eller en kombination av flera lösningar. 9. Beskriv lösningen så konkret som möjligt med hjälp av följande frågor: a. Hur ska jag genomföra den lösningen som jag har valt? b. Vilka förberedelser ska jag göra? c. När ska jag genomföra dem? d. Hur kommer jag att veta att jag har löst mitt hinder/ problem/motstånd? 10. Använd en vald strategi. 9

11 När man håller på att hamna i ett bakslag eller återfall till gamla vanor. Personen står i valet mellan att släppa sin nya vana eller återgå till livsmål och förändringsplan. Varje fall kan ses som en inlärningssituation. Stöt inte bort personen! Hjälp honom/henne att snarast göra nya förändringsåtaganden. Hjälp personen att analysera och se återfallet som en inlärningssituation. Hjälp personen att öva på (bättre) färdigheter i risksituationer. Håll kontakt och förmedla stöd och empati. Att falla är att tillfälligt återigen göra på det gamla sättet, det sätt som vi hade beslutat oss för att inte använda oss av. Det kan beskrivas som att snubbla på vägen. Återfall är när vi väljer att återgåå till de gamla sätten och vanorna. För många kan återfallsprocessen förstärkas ytterligaree av besvikelsen över osss själva när vi har fallit tillbaka i våra gamla mönster. Denna reaktion kallas inom forskningen för abstinence violation effect eller på svenska bakslagseffekten. Reaktionen består av de tankar och känslor som signalerar att vi har gett upp vårt beslut och har brister i vår självkontroll. Vi anpassar vårt beteende till dessa tankar och därför ger vi upp. Effekten innehåller både självkritiska tankar och känslor av besvikelse och en förstärkt negativ självvärdering. Vi bortser från attt våra känslor är inprogrammerade och ibland signalerar en fara som inte finns i verkligheten. Det leder oss till att dra slutsatser och utgå från att det vi upplever är sanningar om oss själva. Risksituationer är då vi känner (tolkar) att vår förmåga att hålla fast vid vårt beslut och motstå frestelser är hotad. Risksituationer är specifika och personliga. Risksituationer för att falla är ofta: Svåra och obehagliga känslor. Fysiskt obehag. Positiva känslor. Test av vår kontroll. Sug och frestelser som uppstår när vi på olika sätt påminns om gamla sätt och vanor. Konflikter. Social press. Oväntade situationer. Fall kan uppstå när vi hamnar i en risksituation och saknar beredskap eller färdigheter för att hantera situationen. Tillvägagångssätt för attt förebygga återfalll och förhindra bakslag 1. Kartlägg risksituationer. 2. Upptäck tidiga varningssignaler. 3. Fatta beslut eller gör val så att du undviker attt falla a. Vilka alternativ finns? b. Vilka risker för fall kan de olika alternativen leda till (konsekvenser)? c. Välj det säkraste alternativet! 10

12 d. Överväg vilka verktyg/färdigheter du kan behöva använda för att undvika att falla om du väljer ett riskabelt beslut. Välj vilka situationer du ska undvika och vilka du ska lära dig att hantera. Vänta minst 15 minuter innan du tar ett beslut om att fallaa tillbaka i ditt gamla mönster. Påminn dig om dina framgångar. Lär dig hantera dina negativa tankar. Använd avledande aktiviteter. Lär dig hantera din lediga tid. Sök hjälp/ /socialt stöd. Hantera ditt motstånd eller din ambivalens. Hitta en balans i livet mellan det du måste göra och det du själv vill göra. Gör en nödplan dvs. ett kort med kortfattade och kärnfulla personliga instruktioner till oss själva. Hur vi kan tänka mer realistiskt, hur vi kan handla och använda stödjande självprat. Att förhindra bakslag ett exempel när det gäller mat och ätande. Att identifiera begär och högrisk situationer för bakslag är en viktig del i den nya livsstilen eftersom man har störst möjlighet att hantera eller undvika ett problem på ett bra sätt om man är väl förberedd. Begär ska tolkas som en signal för ett aktivt handlande! Det aktiva handlandet hjälper till att förhindra attt du faller till föga för begäret. Exempel på aktivt handlande kan vara t ex. att engagera sig i en aktivitet som inte går att förena med att äta. Identifiera konkreta situationer och känslolägen där sannolikheten för bakslag är hög. Exempel kan vara en visss tid på dygnet, ensamhet, känslor av misslyckande, oro, nervositet, tidspress eller när någonn bjuder på mat eller fika. Planera för högrisksituationerna och för begär/sug. Man måste lära sig att stå ut med ett begär/sug tillräckligt länge för att få uppleva att det efter en stund klingar av och förlorar sin makt. Dessutom är det viktigt att man tar till ett alternativt beteende i situationen som till exempel att ringa en vän, måla naglarna, gå ut med hunden, eller diska. När man ger efter för sitt begär/sug ökar det! Om man surfar på begäret/suget så upplever man först hur suget byggs upp, kulminerar och sedan ebbar ut. En mycket effektiv och mäktig upplevelse för den som besväras mycket av begär/sug. För varje lyckad surfning minskar begäret/sug, både i styrka och hur ofta det gör sig påmint. En skicklig surfare kan identifiera begäret/suget tidigt och kan vara beredd på att följa vågen. Om surfaren misslyckas med att upptäcka vågen innan den nåttt sin fulla styrka är sannolikheten att svepass med av vågen betydligtt större hur bra man än surfar. Därför är det viktigt att vara uppmärksam på signaler om begär/sug så att man med hjälp av sin beredskap kan följa vågen utan att svepas med. 11

13 12

14 13

15 14

16 Ta tempen på din motivation. Namn: Datum: Hur viktigt är det för dig att 0 10? 0 Inte alls KOMMMENTAR Mycket Hur säker är du på din förmåga att klara det om du bestämmer dig 0 10? 0 Inte alls KOMMMENTAR Mycket Hur beredd/intresserad känner du dig just nu att göra en förändring på en skala 0 10, om 0 betyder inte alls bereddd och 10 att du är maximalt beredd? 0 Inte alls KOMMMENTAR Mycket 15

17 Ambivalensutforskning. Gå igenom rutorna motsols. Börja i ruta 1 och avsluta med ruta 4. Inte förändra Förändra 1. Vad är det du upplever som bra med 4. Vad skulle du vinna på att göra en situationenn som den är nu? + förändring? + 2. Vad är mindre bra med situationen 3. Finns det någon nackdel med att nu? göra en förändring? Sammanfattning: Att komma förbi ambivalensen: Nästa steg? Material hämtat från Motiverande samtal praktisk handbok för hälso och sjukvården av Barbro Holm Ivarsson, Gothia förlag

18 Ytterligare förslag på öppna frågor att ställa till personen med olika förändringsberedskap. Låg beredskap för förändring Vad är det du uppskattar med? Finns det någonting du tycker är mindre bra med? Vad känner du till om sambandet mellan och? Vad säger andra? Medelhög beredskap Locka fram förändringsinriktade (självmotiverande) uttalanden, avsikt och åtagande från klienten. Locka fram klientens bedömning av självkompetens och förhoppningar på behandling. Upprepa och summera förändringsinriktade uttalanden. Vad skulle du vinna på att? Finns det någon nackdel med att börja? Finns det något hinder för att (om ja) hur skulle du kunna lösa det? Vad skulle du behöva för att klara att? Vad tänker du nu? Hur kommer du att göra? Vad blir nästa steg för dig? Hur kommer du att gå tillväga rent praktiskt? När tänker du sätta igång? Det är ju baraa du som kan veta vad du tänker göra, vad du är beredd att göra just nu. Hög beredskap för förändring Klargör klientens målsättning för förändring och möjliga strategier för att genomföra den. Om klienten tillåter erbjud en meny av alternativ. Om klienten tillåter ge råd och berätta om andra som lyckats. Förhandla en behandlingsplann eller beteendekontrakt. Be klienten berätta om vilka som kan stödja förändringen. Be klienten berätta om hur det var när det fungerade tidigare eller för andra som han/hon känner. Hjälp klienten att se över och bearbeta potentiella hinder, arbete, barnpassning, resor, pengar etc. 17

19 Referenser. och forebyggande metoder/motiverande samtal/ Om motiverande samtal (MI) på olika teman: alkohol, droger, kost och fysisk aktivitet, sexuell risk, spel och tobak. publikationer/introduktion till motiverande samtal En Internationell hemsida om MI. på hennes egna villkor. Lund: Studentlitteratur, Holm Ivarsson, B. Motiverande samtal praktisk handbok för hälso och sjukvården. Gothia förlag, handledning for skolhalsovarden/ Om att använda motiverande samtal inom skolhälsovården. Barth T, Näsholm C. Motiverande samtal MI. Att hjälpa en människa till förändring Miller, W.R. & Rollnick, S. Motivational interviewing. Preparing people for change. Guilford Press. Svensk översättning 2003: Motiverande samtal. Kriminalvårdens förlag. Ortiz, L. Förändra ditt liv, med kbt och motiverande samtal MI. Natur och Kultur, Ortiz, L. När förändring är svårt att hantera motstånd med motiverande samtal. Natur och Kultur,