Examensarbete Filosofie kandidatexamen Sjuksköterskans riskbedömning och omvårdnadsåtgärder för att förebygga malnutrition på äldreboenden En litteraturöversikt Risk assessment and nursing interventions to prevent malnutrition in municipial nursing homes A Literature Review Examensarbete nr: Författare: Amanda Olsson och Isabel Nilsson Handledare: Ingrid From och Marika Marusarz Examinator: Marie Elf Granskare: Doris Hägglund Ämne/huvudområde:Omvårdnad Poäng: 15 hp Betygsdatum: 140603
SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa hur sjuksköterskan bedömer malnutrition samt vilka omvårdnadsåtgärder som används för att förebygga malnutrition på äldreboenden. Metod: Studien genomfördes som en litteraturöversikt där artiklar söktes via databaserna CINAHL with Fulltext och PubMed. Sökningarna resulterade i 13 artiklar som analyserades för att hitta skillnader och likheter och resulterade i kategorier och underkategorier som svarade mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. Resultat: Resultatet visade att det vanligaste mätinstrumentet för att bedöma malnutrition på äldreboenden var MNA. Där mätinstrument inte användes, användes ofta BMI i stället av sjuksköterskor för att få en bild av den äldres nutritionsstatus. Omvårdnadsåtgärder som visat ge god effekt var utbildning av vårdpersonalen, individuella matplaner och energi- och proteintillskott i mat och dryck. Slutsats: Mer kunskap till sjuksköterskor om vikten att utföra nutritionsbedömning för alla äldre vid inskrivning och kontinuerligt och även hur de bör använda mätverktygen. Behov av individanpassade omvårdnadsåtgärder med energi- och proteinberikad mat, energi-proteintillskott, en god munhälsa och måttlig fysisk aktivitet har god effekt. Nyckelord: Malnutrition, Nutritionsstatus, Äldre, Äldreboenden Keywords: Aged, Malnutrition, Nursing homes, Nutritional status
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION...1 Malnutrition...1 Riskfaktorer för malnutrition...1 Riskbedömning...2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar...3 Problemformulering...4 Syfte...4 Frågeställningar...4 Definition av centrala begrepp...4 METOD...4 Design...4 Urval av litteratur...5 Inklusionskriterier...5 Exklusionskritierier...5 Sökstrategi...6 Värdering av artiklarnas kvalitet...6 Tillvägagångssätt...7 Analys...7 Forskningsetiska aspekter...7 RESULTAT...8 Så bedömer sjuksköterskan malnutrition...8 Sjuksköterskan bedömer malnutrition med validerade mätinstrument...8 Enskilda kompletterande mätvärden vid bedömning av malnutrition används...10 Dessa omvårdnadsåtgärder använder sjuksköterskan för att förebygga malnutrition på äldreboenden...11 Nutritionsutbildning för omvårdnadspersonalen...11 Individanpassad måltidsberikning, energi- och proteintillskott...12 Fysisk träning och munvård...14 DISKUSSION...14
Sammanfattning av resultatet...14 Resultatdiskussion...15 Bedömning av malnutrition...15 Behandling av malnutrition...17 Metoddiskussion...19 Slutsats...20 Förslag till vidare forskning...21 REFERENSLISTA...22 BILAGOR...28 Bilaga I Presentation av artiklar som ligger till grund för uppsatsens resultat...28 Bilaga II Granskningsmallar för kvalitetsbedömning. Kvantitativa studier...34 Bilaga III Granskningsmallar för kvalitetsbedömning. Kvalitativa studier...35
INTRODUKTION Malnutrition Malnutrition är ett stort problem bland äldre både i Sverige och världen över. I en studie gjord av Kaiser et al. (2010) framkom en hög prevalens och risk för malnutrition bland äldre. Data samlades in från alla fem kontinenter. Detta resultat överensstämmer med en studie gjord av Holst et al. (2013) där de också rapporterade att prevalensen av malnutrition var hög. Studien genomfördes i Danmark och Sverige och det framkom att risken för malnutrition varierade från 47-68 procent beroende på vilket mätinstrument som användes. Malnutrition definieras enligt Lundh och Malmquist (2009) som bristande tillförsel av näring. Det betyder att en person inte tillgodoser sig den energi och näring denne behöver via maten. Det uppstår en obalans mellan intag och omsättning av energi och näringsämnen (Westergren, 2009). Malnutrition betyder därför undernäring (http://www.ne.se). Vid malnutrition ökar risken för infektioner då immunförsvaret blir nedsatt. En nedsättning av fysisk och psykisk funktion kan uppstå. Risken för komplikationer vid sjukdom ökar samt återhämtningstiden kan förlängas. Malnutrition kan orsaka försämrad livskvalitet och är även en av orsakerna till ökad dödlighet (Dahl Eide, Aukner & Iversen, 2013). Hos den äldre populationen som vårdas på boenden eller sjukhus är protein-energi malnutrition (PEM) den vanligaste formen av malnutrition. Beroende på vilka mätverktyg som används och på vilken nivå vårdbehovet har varit, har studier gjorda på äldreboenden visat att prevalensen av PEM kan variera till mellan 16 70 procent (Agarwal, Miller, Yaxley, & Isenring, 2013). Riskfaktorer för malnutrition Ålder är en stor riskfaktor för malnutrition. Hos äldre minskar muskelmassan vilket leder till ett mindre energibehov som gör att de äter mindre. Nedsatt törst, smak- och luktsinne är vanligt bland äldre och kan ge upphov till nedsatt aptit. Sväljsvårigheter kan också uppstå, vilket bidrar till en försämrad nutrition. Tand- och munhygienen kan bli nedsatt. Ålderdom för även med sig en ökad risk för diverse sjukdomar, däribland sjukdomar i mag- tarmkanalen vilket också kan bidra till försämrad nutrition (Sortland, Gjerlaug & Harviken, 2013). Ytterligare faktorer som bidrar till ofrivillig viktnedgång och PEM är exempelvis demens, dysfagi, depression och dålig munstatus (Agarwal, Miller, Yaxley, & Isenring, 2013). 1
I en studie av Tannen, Schütz, Smoliner, Dassen och Lahmann (2012) undersöktes vilka faktorer som kunde leda till försämrat intag av föda bland äldre på särskilda boenden och sjukhus. Det framkom att det fanns flera olika bakomliggande orsaker. De som var vanligast på särskilda boenden var nedsatt motorisk förmåga, aptitlöshet och polyfarmaci. Andra orsaker var sväljningssvårigheter, svårigheter att tugga maten, pågående sjukdom, smärta, illamående och kräkningar. Tannen et al. (2012) undersökte även om det fanns något samband mellan dessa orsaker och ett lågt BMI (Body Mass Index). Det upptäcktes att äldre på särskilda boenden som led av aptitlöshet var fyra gånger vanligare hos personer med ett BMI 20 eller lägre än hos äldre med BMI >20. Liknande resultat sågs även med övriga orsaker där de förekom hos fler äldre med lågt BMI än hos äldre med högre BMI. Polyfarmaci fanns dock hos fler äldre som hade ett BMI >20 än hos äldre med ett lägre BMI. Riskbedömning För att kunna identifiera om det föreligger en risk för malnutrition hos den äldre som skrivs in i slutenvård eller äldreboende bör sjuksköterskan använda sig av en riskbedömning. Den bör utföras snarast när personen har skrivits in, eftersom undernäringstillstånd är vanligt. Framför allt hos de som har långvariga och svåra sjukdomar (Socialstyrelsen, 2011). Det är av stor vikt att undernäring upptäcks i tid för att kunna sätta in nutritionsåtgärder omedelbart (Kaiser et al., 2009). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården ska sjuksköterskan använda sig av ett långsiktigt systematiskt kvalitetsarbete. För att förebygga vårdskador och uppnå patientsäkerhet ska vården utgå från mätbara mål som vidare ska dokumenteras och följas upp kontinuerligt (SOSFS 2005:12). För kunna uppnå dessa krav använder sjuksköterskan olika mätinstrument i sin riskbedömning (Socialstyrelsen, 2011). Här i Sverige arbetar sjuksköterskan i Senior Alert (SA) som är ett nationellt webb-baserat kvalitetsregister. Personer äldre än 65 år registreras i detta register för att sjuksköterskan ska kunna göra en riskbedömning, vidta åtgärder och se resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Alla mät- och bedömningsinstrument i SA är evidensbaserade och tillsammans med evidensbaserade åtgärder är målet att det ska kunna ge ett system där sjuksköterskan kan förebygga skador och ge den äldre en god och jämlik vård (Vernersson, 2013). 2
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar Det är sjuksköterskan som är ansvarig för omvårdnaden. Detta innebär att det är sjuksköterskan som ska identifiera och sätta in omvårdnadsåtgärder vid malnutrition och sedan följa upp resultaten av dessa åtgärder. Sjuksköterskan gör en bedömning om eventuell utredning av bakomliggande orsak till malnutritionen behöver genomföras och tar då kontakt med antingen ansvarig läkare eller dietist (Rothenberg, 2013). Omvårdnad som utförs av sjuksköterskan kan vara specifik eller allmän och den utförs oberoende av vilken sjukdom patienten lider av. Den ska sörja för den äldres personliga och allmänmänskliga behov, bevara eller återfå dennes bästa möjliga hälsa eller vårda i livets slutskede (Jakobsson &Lützén, 2009). Enligt ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod som finns att hitta i sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) har sjuksköterskan fyra huvudsakliga ansvarsområden. Dessa är att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande. Detta tas även upp i en rapport från Svensk sjuksköterskeförening (2010). Där beskrivs det att det huvudsakliga målet med all omvårdnad är hälsa. För att kunna uppnå hälsa hos den äldre måste sjuksköterskan ta reda på vad som är hälsa för just den individen denne vårdar då hälsa upplevs olika hos varje individ. Det är därför viktigt med en god vårdrelation mellan sjuksköterskan och den äldre som i grunden baseras på respekt. Sjuksköterskan kan anses ha makt över den äldre som söker dennes hjälp och det är därför viktigt att sjuksköterskan gör individen och dess anhöriga delaktiga i dennes omvårdnad. En direkt översättning på ordet omvårdnad är åtgärder inom vården som utförs för att uppnå optimal hälsa och livskvalitet för en människa oavsett om denne är frisk eller sjuk (http://www.ne.se). Bachrach-Lindström, Jensen, Lundin och Christensson (2007) har gjort en svensk undersökning om geriatrik sjuksköterskor och undersköterskors attityder angående malnutrition. Det framkom att 53 procent av de tillfrågade hade en positiv syn på omvårdnadsfaktorer som är viktiga för de äldres nutrition medan de resterande hade en neutral eller negativ inställning. De använde sig av en skala vars resultat ledde fram till fem kategorier. Dessa var normer, vanor, bedömning, intervention och individualisering. De fann att i båda personalkategorierna hade 35 procent en positiv inställning i kategorin bedömning. Att det är ett lågt tal kan förklara andra undersökningars fynd där man sett att många äldre som ligger i riskzonen för undernäring inte 3
får en bedömningsplan utförd. Under kategorin intervention fanns, med 73 procent, den mest positiva inställningen, där det handlar om att hantera uppkommen nutritionsproblematik. Problemformulering Malnutrition utgör ett stort problem världen över med en hög prevalens bland den äldre populationen (Kaiser et al., 2010). Det är sjuksköterskans ansvar att bedöma malnutrition på äldreboenden (Rothenberg, 2013). Bedömning av nutritionsstatus bör genomföras så tidigt som möjligt när den äldre flyttar in på äldreboendet för att upptäcka äldre i risk för malnutrition och sätta in omvårdnadsåtgärder i förebyggande syfte (Socialstyrelsen, 2011). Det finns stora risker om malnutrition går oupptäckt hos den äldre, där den största risken är ökad dödlighet (Dahl Eide et al., 2013). Då malnutrition är så vanligt bland äldre och det är sjuksköterskan som ansvarar för omvårdnaden är det viktigt att ha kunskap i hur malnutrition kan bedömas och vilka omvårdnadsåtgärder som finns för att förebygga malnutrition på äldreboenden. Syfte Syftet med följande litteraturöversikt var att belysa hur sjuksköterskan bedömer malnutrition samt vilka omvårdnadsåtgärder som används för att förebygga malnutrition på äldreboenden. Frågeställningar Hur bedömer sjuksköterskan malnutrition på äldreboenden? Vilka omvårdnadsåtgärder använder sjuksköterskan för att förebygga malnutrition på äldreboenden? Definition av centrala begrepp Äldre: i denna litteraturöversikt menas personer som är 65 år och äldre. Äldreboende: är ett samlingsnamn för olika boendeformer för äldre människor som är i behov av vård och service (http://www.ne.se). METOD Design För att kartlägga och sammanställa kunskapsläget inom valda problemområde genomfördes denna studie som en litteraturöversikt. I en litteraturöversikt identifieras, analyseras och värderas 4
aktuell forskning för att besvara en utvald fråga (Forsberg & Wengström, 2008). Urval av litteratur Följande litteraturöversikt är baserad på vetenskapliga artiklar som är relevanta för översiktens syfte och frågeställningar och har hämtats från databaserna CINAHL with Full text och PubMed. Dessa databaser är inriktade mot vård och omvårdnad vilket är varför de har använts för att söka fram litteraturen till denna litteraturöversikt. Sökord som användes var Nutritional status, Nursinghomes, Aged, Residential facilities, Malnutrition, Nutrition assessment, Sweden och Protein-Energy Malnutrition. Dessa sökord är MeSH-termer som användes i databasen PubMed. I databasen CINAHL with Full text heter det inte MeSH-termer utan Headings. Sökningar gjordes även i fritext. Sökord som användes var Malnutrition, Residents homes, Housing for the elderly, Nursinghomes, Nutritional status, Elderly och Geriatric Assessment. Sökorden användes i olika sökordskombination med den booleska operatorn AND och OR. Artiklar söktes endast från de tio senaste åren. Sökningarna i databasen PubMed gav ett stort antal träffar där alla titlar lästes. Då det framgick tydligt av titlarna om artiklarna var relevanta mot denna litteraturöversikts syfte och frågeställningar lästes endast ett litet urval av abstrakt. Sökningar gjordes med samma sökord i båda databaserna men då de inte gav resultat i båda databaserna presenteras endast sökningarna som gav resultat vilket är varför sökningarna ser olika ut i tabellen. Inklusionskriterier Artiklarna skulle vara publicerade från år 2004 och framåt, vara kollegialt granskade, s k peer reviewed, samt relevanta mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. De skulle ha minst medelhög kvalitet. Studierna skulle vara genomförda i Skandinavien, Tyskland eller Storbritannien. Detta för att författarna till litteraturöversikten ansåg att dessa länder har en liknande vårdkultur vilket gjorde att litteraturöversiktens resultat trovärdigt skulle kunna användas kliniskt i Sverige. Exklusionskritierier Litteraturöversikter exkluderades då de inte ansågs vara primärkällor. Även artiklar som inriktade sig på malnutrition inom specifika sjukdomstillstånd exkluderades. 5
Sökstrategi Tabell 1. Sökstrategi av utvalda artiklar med antal träffar, antal lästa abstrakt och utvalda artiklar. MeSH-termer/Headings med kursiv stil. Frisökning med vanlig stil. Databas Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal utvalda artiklar till resultat, n = 13 CINAHL with Full text Nutritional status AND Nursing homes AND Aged 59 12 6 CINAHL with Full text CINAHL with Full text Malnutrition AND Residents homes 49 11 3 Malnutrition AND Housing for the elderly 12 2 1 CINAHL with Full text Nursing homes AND Nutritional status AND Elderly 47 13 5 PubMed Residentialfacilities AND Malnutrition 228 30 3 PubMed Nutrition Assessment AND Sweden 136 5 2 PubMed Geriatric Assessment AND Elderly AND Protein-Energy Malnutrition OR Malnutrition AND Nursing homes 222 14 2 Många av artiklarna fanns att hitta i flera av sökningarna och förekommer därför flera gånger i tabell 1. Värdering av artiklarnas kvalitet För att värdera artiklarnas kvalitet användes granskningsmallar för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. De granskningsmallar som användes var Högskolan Dalarnas modifierade versioner av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengström (2008), se bilaga II och III. För att artiklarna skulle anses ha hög kvalitet skulle de enligt mallarna ha >79 procent ja-svar. För medelhög kvalitet skulle de ha minst 60 procent ja-svar. 6
Tillvägagångssätt Artiklarna till litteraturöversikten söktes tillsammans av båda författarna. De artiklar vars titel uppfattades relevanta utifrån översiktens syfte och frågeställningar inkluderades och abstrakten lästes. I de fall som abstrakten överensstämde med litteraturöversiktens syfte och frågeställningar samt uppfyllde inklusionskriterierna lästes hela artikeln. De abstrakt som var irrelevanta utifrån syfte och frågeställningar exkluderades. Artiklarna lästes först var för sig av författarna. Sedan diskuterades, kvalitetsgranskades samt sammanställdes resultatet tillsammans av författarna. Det skriftliga arbetet med litteraturöversikten genomfördes tillsammans av båda författarna. Analys Artiklarna lästes först i sin helhet flera gånger för att få en förståelse för innehållet. Sedan analyserades resultaten från de utvalda artiklarna med enlighet i hur Friberg (2012) beskriver analysprocessen. Enligt Friberg är det viktigt att analysera likheter och skillnader i den litteratur som studeras och att utifrån dessa sammanställa resultatet i kategorier och eventuellt subkategorier där likheter och skillnader vägs emot varandra. Detta underlättades genom en sammanställning av artiklarnas syfte och resultat som presenteras i bilaga I. Det resulterade i två huvudkategorier med två respektive tre underkategorier. Forskningsetiska aspekter Resultatet eftersträvas att återges så objektivt och sanningsenligt som möjligt. De studier som valdes ut skulle vara granskade och godkända av en etisk kommitté. Alla artiklar som har använts har presenteras i översikten samt att alla resultat har beskrivits oavsett om de stödjer eller inte stödjer uppsatsförfattarnas egna hypoteser (Forsberg &Wengström, 2008). 7
RESULTAT Artiklarna som ligger till grund för resultatet omfattar elva kvantitativa och två kvalitativa artiklar som presenteras i bilaga I. Artiklarna kom från Sverige, Norge, Danmark, Tyskland och Storbritannien. Resultatet presenteras i två huvudkategorier. Den första är Så bedömer sjuksköterskan malnutrition på äldreboenden med underkategorierna Sjuksköterskan bedömer malnutrition med validerade mätinstrument och Enskilda kompletterande mätvärden vid bedömning av malnutrition används. Den andra huvudkategorin är Dessa omvårdnadsåtgärder använder sjuksköterskan för att förebygga malnutrition på äldreboenden med underkategorierna Nutritionsutbildning för omvårdnadspersonal, Individanpassad måltidsberikning, energi- och proteintillskott och Fysisk träning och munvård. Så bedömer sjuksköterskan malnutrition på äldreboenden Sjuksköterskan bedömer malnutrition med validerade mätinstrument Det finns flera olika tekniker för att bedöma risken för malnutrition bland äldre. MNA (Mini Nutritional Assessment) är ett validerat mätinstrument specifikt utformat för att upptäcka malnutrition bland äldre (Wikby, Ek & Christensson, 2009). MNA består av 18 olika kategorier som omfattar vikt och längd, födointag, viktförlust, mobilitet, psykologisk stress eller akut sjukdom, neuropsykologiska problem, BMI (Body Mass Index), individuellt boende, antal mediciner per dag, trycksår eller annat hudsår, antal måltider per dag, proteinintag, mängd frukt och grönsaker, vätska, självständighet vid födointag, självbedömning av nutritionsstatus, självbedömning av sin hälsa i förhållande till andra i samma ålder och omkrets av överarmen och vaden. Svaren ger olika antal poäng med en totalpoäng på 30 (Fossum, Alexander, Ehnfors & Ehrenberg, 2011). Äldre bedöms ha god nutritionsstatus om de har 24-30 poäng, vara i risk för malnutrition med 17-23,5 poäng och mindre än 17 poäng bedöms som malnutrition (Smoliner, Norman, Scheufele, Hartig, Pirlich & Lochs, 2008). Det har diskuterats att MNA tar för lång tid att genomföra och därför inte genomförs så ofta som det skulle behövas (Kuosma, Hjerrild, Pedersen & Andersen Hundrup, 2008). Det tar ca 15 minuter att genomföra riskbedömningen med hjälp av MNA. Det har därför utformats en kortare variant av MNA som kallas MNA-SF (Mini Nutritional Assessment - Short Form). Denna består 8
av sex av de 18 kategorierna som finns att hitta i MNA. MNA-SF tar endast några minuter att genomföra och visar om den äldre har god nutritionsstatus eller risk för undernäring. MNA-SF kan användas tillsammans med den fullständiga MNA. Riskbedömningen genomförs då i två steg. Först svaras de sex kategorierna som omfattar vikt, längd och BMI, födointag, viktförlust, mobilitet, psykologisk stress eller akut sjukdom och neuropsykologiska problem som utgör MNA-SF. Utifrån dessa svar bedöms den äldre antingen ha god nutritionsstatus eller risk för undernäring. Där risk för undernäring föreligger besvaras de resterande tolv kategorierna i MNA och relevanta omvårdnadsåtgärder sätts in utifrån den fullständiga bedömningen (Wikby, Ek & Christensson, 2008). MNA-SF publicerades första gången 2001 och 2009 publicerades en modifierad version där BMI (BMI-MNA-SF) kan ersättas av omkretsen av vaden (CC-MNA-SF). I en studie av Kaiser et al. (2011) studerades validiteten för BMI-MNA-SF och CC-MNA-SF i förhållande till MNA inom olika boendeformer. Alla deltagare i studien genomgick riskbedömning med MNA och utifrån denna bedömning kunde även de båda MNA-SF genomföras. Resultaten från de båda MNA-SF jämfördes sedan med den fullständiga MNA för att se hur väl de stämmer överens. Det framkom att BMI-MNA-SF stämde överens med MNA till 82,9 procent bland äldre på äldreboenden medan CC-MNA-SF stämde överens med 76,2 procent med MNA. Detta ansågs vara acceptabelt och båda MNA-SF anses därför vara värdefulla verktyg för att bedöma risken för malnutrition under tidspressade omständigheter. I en studie av Wikby et al. (2008) undersöktes också validiteten mellan MNA-SF i förhållande till MNA. Det framkom att MNA-SF stämde överens till 87 procent i förhållande till MNA vilket stämmer väl överens med studien av Kaiser et al. (2011). Kuosma et al. (2008) undersökte om systematisk nutritionsbedömning med MNA och anpassad kost utifrån denna bedömning kunde förbättra nutritionsstatusen på ett äldreboende i Danmark. Studien pågick under fem kvartal där alla äldre genomgick MNA-bedömningen en gång i kvartalet och fick en individuellt anpassad nutritionsplan utifrån varje bedömning. Detta resulterade i att de äldres kroppsvikt stabiliserades. Ett annat validerat mätinstrument som har förekommit är Subjective Global Assessment (SGA). I 9
en studie av Persenius, Hall-Lord, Bååth & Wilde Larsson (2008) var det mellan 13 18 procent av sjuksköterskorna i studien som utförde någon slags bedömning med ett mätinstrument. Av dessa sjuksköterskor var det två av tolv som hade tillämpat vardera MNA och SGA. Enskilda kompletterande mätvärden vid bedömning av malnutrition används Fortsatt framkom det i studien av Persenius et al. (2008) att de resterande tio sjuksköterskorna använde sig av näringsdiagram, dokumentation av matintaget och Body Mass Index (BMI). Övriga sjuksköterskor hade använt ospecificerade mätverktyg. BMI är en integrerad del i vissa mätinstrument för malnutrition, men det används även som enskild markör för att bedöma malnutrition hos äldre. BMI är ett enkelt mätvärde som beskriver sambandet mellan kroppslängd och vikt genom att räkna ut vikten i kilogram genom kroppslängden i meter (Fagerström, Palmqvist, Carlsson & Hellström, 2011). Detta kräver därför att det går att mäta kroppslängden. Det kan utgöra ett problem hos äldre som till exempel är sängliggande eller har felställningar. Nygaard (2008) undersökte därför om kroppslängden kunde ersättas med längden av armspannet. Armspannet mättes från bröstbenet till fingertoppen på långfingret gånger två. Det framkom att längden av armspannet är ett tillförlitligt substitut för kroppslängden i beräkningen av BMI bland äldre. Enligt Nygaard kan armspannet anses vara ett lämpligare mått hos äldre då det måttet inte påverkas av åldrandet medan kroppslängden ofta reduceras med åldern vilket kan ge ett felvisande värde. Det förekom i olika artiklar att författarna ville mäta olika antropometriska mått, så som överarmens omkrets, hudveckstjocklek över triceps, vikt och längd, som tillsammans skulle leda till en övergripande bild av den äldres nutritionsstatus. Måtten användes en och en, flera ihop eller tillsammans med blodproven albumin och transtyretin som är protein markörer för malnutrition. Leslie et al. (2012) använde sig av att mäta omkretsen på patientens överarm, kroppsvikt och längd. De två senare räknades ihop till ett BMI värde. Hos interventionsgruppen sågs en ökningen av vikt och BMI som speglades i att överarmsomkretsen hade ökat. Handstyrka mättes hos de äldre i en studie av Beck, Damkjær och Beyer (2008) för att kunna utvärdera om ett multifaceterat interventionsprogram gav en ökad muskelstyrka. Det kunde dock inte ses någon förbättring i handstyrkan efter interventionsprogrammet. 10
Andra mätbara metoder som är till hjälp vid prevention eller som en del av åtgärderna vid konstaterad malnutrition är att föra matdagbok. Vårdpersonalen fick instruktioner av en dietist hur dagboken skulle fyllas i under den elva veckor långa interventionen. Fokus låg på maten som inte blev uppäten men också på vad och hur mycket de äldre åt, som sedan summerades och analyserades (Beck Damkjær & Sørbye, 2010). Ett slags protokoll fördes för både interventionsgruppen och kontrollgruppen med tonvikt på om någon måltid blev avbruten av till exempel läkare, dietist eller arbetsterapeut (Wikby et al., 2009). I en studie av Fossum et al. (2011) undersöktes hur sjuksköterskan resonerarar angående kliniska beslut gällande malnutrition och trycksår på äldreboenden. Det var 30 sjuksköterskor från olika äldreboenden i Norge som deltog. De fick fyra olika scenarion tagna från verkligheten, som handlade om äldre personer och innehöll information om den äldres symtom gällande nutrition och trycksår. Syftet var att sjuksköterskorna skulle tänka högt när de fick de olika scenarierna för att få en förståelse för hur de resonerar. Fossum et al. (2011) menar vidare att sjuksköterskan startade ofta med att gå direkt till planering av åtgärder eller att samla data för att vidare kunna göra en bedömning och åtgärd. Sällan baserade de sina åtgärder på tidigare forskning och litteratur utan de förlitade sig på den egna kliniska erfarenheten eller baskunskaper. Endast hälften av sjuksköterskorna använde sig av BMI för att bedöma förändringar i kroppsvikten, dock kommenterade alla den äldres viktnedgång men mindre än hälften ansåg att den äldre låg i riskzonen för malnutrition. Följande var det mindre än en tredjedel som ansåg att nutritionsstatusen hos den äldre var sammankopplat med skicket på hudkostymen och prevalensen för trycksår. När den äldre i scenariot kom till boendet så var det ingen av sjuksköterskorna i studien som utförde en strukturerad bedömning med mätverktyg. Dessa omvårdnadsåtgärder använder sjuksköterskan för att förebygga malnutrition på äldreboenden Nutritionsutbildning för omvårdnadspersonal En viktig omvårdnadsåtgärd för att förebygga malnutrition är utbildning till vårdpersonalen. För att de ska kunna förebygga ett problem måste de ha kunskap om det. I en studie av Wikby et al. (2009) undersöktes det om ett utbildningsprogram till sjuksköterskor och undersköterskor om 11
nutritionsbehov och individanpassad nutritionsplan kunde bidra till en bättre nutritionsstatus bland äldre på äldreboenden. Detta genom att omvårdnadspersonalen efter utbildningen implementerade vad de hade lärt sig på de äldreboenden där de arbetade. Utbildningen omfattade information om hur vårdpersonalen kan upptäcka individuella nutritionsbehov och underliggande orsaker till nutritionsproblem hos de äldre. Sjuksköterskan fick även utbildning i hur MNA genomförs. I en studie av Fossum et al. (2011) bestod nutritionsutbildningen av två utbildningstillfällen på 45 minuter som omfattade hur riskbedömningen går till, vilka omvårdnadsåtgärder som kan förebygga och behandla malnutrition. Vidare använde Fossum et al. olika utbildningsmetoder för att involvera och motivera vårdpersonalen. Exempel på metoder som användes var föreläsningar, övningar och diskussioner. I en studie av Kuosma et al. (2008) var nutritionsutbildning av vårdpersonalen också en del av omvårdnadsåtgärderna. För att se om det uppstod någon förbättring i nutritionsstatusen i studien av Wikby et al. (2009) användes en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Omvårdnadspersonalen som jobbade på de äldreboenden som ingick i interventionsgruppen genomgick utbildningen och omsatte vad de hade lärt sig i praktiken medan omvårdnadspersonalen i kontrollgruppen inte fick någon utbildning och ingen förändring i nutritionsarbetet genomfördes. Alla äldre som flyttade in på något av äldreboendena, oavsett om det var i interventions- eller kontrollgruppen, genomgick en riskbedömning för protein-energi malnutrition inom de två första veckorna utförd av sjuksköterskan på boendet. De använde sig av MNA, antropometriska mått och biokemiska prover. Samma riskbedömning genomfördes ytterligare en gång efter fyra månader för att utvärdera effekten av interventionerna. Wikby et al. (2009) såg en avsevärd minskning av antalet äldre med protein-energi malnutrition i interventionsgruppen medans en sådan minskning inte uppstod i kontrollgruppen. Det upptäcktes även att den fysiska och kognitiva förmågan bland äldre i interventionsgruppen var betydligt bättre än i kontrollgruppen efter fyra månader. Individanpassad måltidsberikning, energi- och proteintillskott I merparten av artiklarna som författarna till litteraturöversikten har funnit förekommer det en intervention med näringstillskott eller näringsberikad mat, tillsammans med användningen av något slags mätverktyg. Positiva resultat med ökande antal äldre som uppnådde stabiliserad vikt och antalet med 12
pågående viktnedgång minskade. För att uppnå dessa resultat har ett äldreboende i utkanten av Köpenhamn tillämpat tillsyn av de boendes matsituation, vilken slags aptit de har, om de har tugg- eller sväljsvårigheter samt om assistans behövdes vid måltiden. Fokuset i studien låg på individanpassade nutritionsåtgärder. När sjuksköterskan konstaterat att det funnits ett behov har den äldre på boendet fått önska sin favoritmat, undersköterskor har serverat den äldre drycker med energi- och proteintillskott och mellanmål och snacks (Kuosma et al., 2008). I en studie av Beck et al. (2008) blev de boende i interventionsgruppen erbjudna 25 gram choklad och 150 milliliter varmchoklad varje dag under den elva veckor långa interventionen. De äldre kunde välja på om de som alternativ föredrog en mjölkbaserad dryck som personalen gjort på boendet istället för den varma chokladen, de var nästan likvärdiga i protein och energivärde. I studien ingick måttlig träning och efter denna erbjöds deltagarna på boendet ett slags träningstillskott som även detta gjordes av personalen. Tillskottet var baserat på grädde och mjölkchoklad. Om någon ur interventionsgruppen inte var med på träningen erbjöds om möjligt ändå träningstillskottet. Totalt per dag och person uppgick energi- och proteintillskotten till 1.7 megajoule (MJ) och 9 gram protein. Vårdpersonalen dokumenterade allt intag av choklad och övriga tillskott. Ingen placebo var given till kontrollgruppen vilket kan reflektera sig i resultaten mellan intervention och kontrollgruppen, då det ej var möjligt att kontrollera om de äldre som fått choklad delat med sig till de äldre i kontrollgruppen. Under tolv veckor utfördes en randomiserad studie i Storbritannien där de boende fick energiberikad mat för att undersöka om det var möjligt att öka energi intaget utan att öka storleken på portionerna och även om det var möjligt att öka BMI hos de som hade värdet <18.5 kg/m². Tillskottet gavs i form av extra grädde tillsatt till gröt, flingor, soppor och desserter och till potatis serverades smör, det resulterade i ett daglig önskat snitt på max 1673 kilojoule. Författarna i studien kunde se att det gav en viktuppgång i interventionsgruppen (Leslie et al., 2012). Det är dock inte enbart positiva resultat som framkommer. Ingen signifikant effekt av nutritionsinterventionen sågs i studien av Smoliner et al. (2008). De 65 äldre som deltog i studien delades in två grupper, en för standard mat och en där de fick kompletterande snacks två gånger om dagen mellan måltiderna och energi- och proteinberikade soppor och såser. Det sågs ingen 13
skillnad mellan de båda grupperna med hänseende till kolhydrater och fettintag men proteinintaget var högre i interventionsgruppen. Under de tolv veckor som studien pågick kunde dess författare se att BMI, MNA och den fett-fria massan (FFM) förbättrades i båda grupperna, generell försämring av de parametrar som mäter den allmänna funktionella statusen - handgreppsstyrkan, lungkapacitet och bedömningen av ADL genom Barthel Index förbättrades inte. Smoliner et al. (2008) menar därför att behandlingen av malnutrition bland äldre även måste omfatta någon slags fysisk träning. Fysisk träning och munvård Studier har genomförts där fysisk träning var en del av behandlingen av malnutrition (Beck et al., 2008; Beck et al., 2010). Deltagarna i studien genomgick ett 45-60 minuters träningspass två gånger i veckan som leddes av en sjukgymnast. Träningspassen var individuellt anpassade och genomfördes i små grupper om 2-5 äldre. Träningen omfattade uppvärmning, balansträning och styrketräning. Detta var en del av interventionsprogrammet då de ville se om någon förändring i den fysiska förmågan uppstod, vilket kunde förbättra de äldres förmåga att äta individuellt samt öka aptiten. I samma studier (Beck et al., 2008; Beck et al., 2010) erbjöds även de äldre munvård utförd av en tandhygienist två gånger i veckan som del i behandlingen av malnutrition. Munvården omfattade tandborstning med vanlig tandborste och mellanrumsborste. Rengöring av tungan genomfördes också. Dessa åtgärder för att minska risken för plack. I samband med munvården frågades även om de äldre upplevde några problem med munnen eller tänderna. Där den äldre upplevde problem gavs råd för att förbättra munvården. Munvården och träningen tillsammans med nutritionsåtgärder resulterade i att det är möjligt att förbättra nutritionsstatus och fysisk förmåga bland äldre. DISKUSSION Sammanfattning av resultatet Resultatet visade att MNA och den mindre varianten MNA-SF är validerade mätinstrument utformade för att upptäcka äldre i risk för malnutrition och med uttalad malnutrition (Wikby et al., 2008; Wikby et al., 2009; Fossum et al., 2011; Smoliner et al., 2008; Kuosma et al., 2008; 14
Kaiser et al., 2011). En studie av Persenius et al. (2008) visade dock att användandet av mätinstrument av sjuksköterskor på äldreboende för att upptäcka malnutrition var låg. Endast 13-18 procent använde sig av någon form av mätinstrument. Resultatet visade även att enskilda mätvärden användes för att bedöma malnutrition där BMI var ett av de vanligaste. BMI räknas ut genom att ta kroppsvikten i kilogram genom längden i meter (Persenius et al., 2008; Fagerström et al., 2011). Andra mätvärden som användes var överarmens omkrets, hudveckstjocklek över triceps, vikt och längd, som tillsammans skulle leda till en övergripande bild av den äldres nutritionsstatus Leslie et al. (2012). Omvårdnadsåtgärder som användes vid behandling av malnutrition var utbildning av omvårdnadspersonalen, individanpassad måltidsberikning, energi- och proteintillskott, fysisk träning och munvård. (Beck et al., 2008; Beck et al., 2010; Kuosma et al., 2008; Leslie et al., 2012; Smoliner et al., 2008). Resultatdiskussion De huvudfynd som har uppmärksammats i denna litteraturöversikt är betydelsen av en väl genomförd riskbedömning av den äldres nutritionsstatus. Där är MNA ett väl validerat mätinstrument som specifikt är inriktad mot den äldre populationen. Det antropometriska måttet BMI används även i stor utsträckning. Vid behandling av malnutrition visar huvudfynden att utbildning, individanpassade matplaner och energi- och proteintillskott har gett goda resultat. Bedömning av malnutrition MNA är ett av de vanligaste sätten att bedöma malnutrition. Det är ett väl validerat mätinstrument som används i flera studier för att bedöma malnutrition (Wikby et al., 2009; Fossum et al., 2011; Smoliner et al., 2008; Kuosma et al., 2008). MNA består av arton olika kategorier och tar ca 15 minuter att genomföra. Detta har kliniskt ansetts ta för lång tid och en kortare version av MNA, MNA-SF, utformades som omfattar sex av de 18 kategorierna (Wikby et al., 2008). MNA-SF skapades av Rubenstein, Harker, Salvá, Guigoz och Vellas (2001) där de testade flera olika versioner av MNA-SF för att identifiera den optimala versionen som består av sex kategorier. Rubenstein et al. anser att MNA-SF stämmer väl överens med MNA vilket flera studier har avsetts styrka. Tillförlitligheten av MNA-SF har undersökts i förhållande till MNA i 15
studien av Kaiser et al. (2011) och det framkom att MNA-SF är ett tillförlitligt substitut för MNA under tidspressade situationer. Liknande resultat sågs i en studie av Isenring, Banks, Ferguson och Bauer (2012) där de undersökte validiteten av flera olika mätinstrument, däribland MNA-SF, relaterat till MNA och SGA. När SGA först utvecklades var det för att undersöka nutritionsstatus och för att kunna förutspå komplikationer hos patienter som skulle genomgå gastrointestinal kirurgi på sjukhus. De fann att SGA mycket väl gick att använda till detta och att det var ett enkelt verktyg för bland annat sjuksköterskan att använda (Detsky et al., 1987). Trots att SGA är utprovat och i grunden konstruerad till en sjukhusmiljö och inte specifikt till den äldre målgruppen så används mätinstrumentet idag på den äldre befolkningen och på äldreboenden. Mot denna bakgrund utförde Christensson, Unosson & Ek (2002) en studie som pågick under ett år i Sverige för att undersöka deras hypotes om huruvida SGA och MNA hade god validitet prövat gentemot varandra. De fann att validiteten mellan de olika mätinstrumenten var god när PEM skulle identifieras hos de äldre trots att de olika mätinstrumenten har olika betoningar och huvudfokus i sina analyser. Resultatet i deras forskning visar på att MNA var bättre som instrument vid förebyggande åtgärder och SGA var mer effektiv när det gällde att identifiera malnutrition hos den äldre. Då SGA sällan användes i de artiklar som resultatet är baserat på har författarna till denna litteraturöversikt valt att inte beskriva detta mätinstrument mer ingående i resultatet. I studien av Fagerström et al. (2011) svarade resultatet mot deras hypotes att malnutrition eller att befinna sig i riskzonen för den, är kopplad till den kognitiva förmågan. När den äldre hade medel eller svår nedsatt kognitiv förmåga uppfattades ett starkt samband mellan den kognitiva förmågan och malnutrition, särskilt hos de äldre som bodde på äldreboendet. Fagerström et al. (2011) använde sig av Mini-Mental State Examination (MMSE) för att få ett mätbart värde av den kognitiva förmågan. Det är följaktligen fler aspekter att ta hänsyn till vid bedömningen av malnutrition förutom att se över näringsstatus och den fysiska förmågan. I samma studie (Fagerström et al., 2011) använde de sig av BMI som ett mått på nutritionsstatusen. Under metod beskrev de att det inte finns någon global allmängiltigt definition på vilka BMI-värden som gäller för den äldre populationen. De använde sig av 16
<23kg/m² som gränsen för möjlig malnutrition. Olika gränsvärden för malnutrition vid användandet av BMI har varit ett återkommande resonemang i artiklarna som författarna till litteraturöversikten har läst. I studien av Leslie et al. (2012) har de använt BMI på <18.5kg/m² som gränsvärde och lutar sig där mot WHO:s (World Health Organisation) klassificering av undervikt. Trots att WHO i samarbete med andra expertkonsulter inom nutrition och hälsa har fastställda mått för vad de anser vara goda riktlinjer och bör gälla oavsett ålder och kön, så har det framkommit att det kan finnas avvikelser från den givna tabellen (World Health Organisation, 2014). Hos den äldre människan kan vätskemängd, muskelmassa och fettfördelningen i kroppen förändrats i och med att kroppen åldras, därför förändras även värdena och efter 70-75 år syns ett minskat BMI. Det är många faktorer som spelar in och i WHO:s rapport går att läsa att etnicitet, kön, tidigare hälsohistoria och en ålder över 70-75 år bland annat har en avgörande faktor i analysen av BMI värdet, det är problematiskt att se den äldre populationen som en homogen grupp (WHO, 1995). Undantag finns alltid eftersom vi alla är unika individer med olika kroppssammansättningar av fett, muskler och vatten, så användningen av BMI bör användas som en grov riktlinje av nutritionsstatusen hos den äldre. Behandling av malnutrition Utbildning av vårdpersonalen är en viktig del i omvårdnaden av de äldre angående malnutrition. Utan rätt kunskap kan inte vårdpersonalen veta hur de kan upptäcka malnutrition hos de äldre. I studien av Wikby et al. (2009) genomgick vårdpersonalen en utbildning som omfattade information om hur vårdpersonalen kan upptäcka individuella nutritionsbehov och underliggande orsaker till nutritionsproblem hos de äldre och utifrån detta använda relevanta omvårdnadsåtgärder för att förebygga malnutrition. När denna kunskap sedan implementerades i verksamheten sågs en klar förbättring i nutritionsstatus med en markant minskning av antal äldre med PEM. Utbildning av vårdpersonalen var även en del av interventionerna i andra studier (Fossum et al., 2011; Kuosma et al., 2008). I en studie av Merrell, Philipin, Warring, Hobby och Gregory (2011) undersökte de faktorer som påverkar nutritionsbehandlingen. Det framkom att det råder en brist på kunskap bland vårdpersonalen vilket hade en stor inverkan på hur de hanterade omvårdnadssituationer där nutritionen var inblandad. Merrell et al. menar vidare att det finns ett stort behov av utbildning av 17
vårdpersonalen angående nutritionens inverkan till god hälsa, användandet av mätinstrument vid riskbedömningar och identifierande av individuella nutritionsbehov. Individanpassade matplaner har setts ha en positiv effekt på nutritionsstatus hos äldre i en studie av Kuosma et al. (2008) med stabilisering av kroppsvikten och en minskning i antal äldre med pågående viktminskning. Detta genom att vårdpersonalen uppmärksammar behov som de äldre har vid matsituationer och därefter anpassar måltiderna därefter, exempelvis genom att servera den äldres favoritmat, extra mellanmål och energi- och proteinberikad mat och dryck. Liknande resultat har setts i en studie av Christensson, Ek och Unosson (2001) där de undersökte hur ett tre månaders långt interventionsprogram med individanpassade nutritionsåtgärder påverkade äldre med etablerad PEM. De upptäckte att nutritionsstatus och motorisk förmåga hos de äldre förbättrades. I en studie av Sydner och Fjellström (2005) undersöktes det hur organisatoriska strukturer och vårdpersonalens rutiner påverkade måltidssituationerna bland de äldre. De upptäckte att måltidssituationerna formades av den äldres boendesituation och den omgivande organisationen i stället för att den äldres behov och önskemål. Detta ansåg Sydner och Fjellström kunde påverka den äldres nutritionsintag. När energiintaget inte blir tillräckligt blir det svårt för den äldre att tillgodose sig alla näringsämnen, det kan då vara nödvändigt med näringstillskott med extra protein och energi för att komplettera den vardagliga kosten. Vid sex tillfällen under dagen bör mat erbjudas och av dessa bör tre vara mellanmål som vardera täcker 10-20 procent av energibehovet räknat på ett dygn. Önskvärt är att mellanmålet innehåller proteiner och att det håller en lägsta nivå för energiinnehåll på 100 kcal (Lövenstam, 2011). I en prospektiv randomiserad kontrollerad studie av Lauque et al. (2000) var syftet att ta reda på hur de äldre på ett äldreboende skulle ta emot ett tillskott och huruvida det var möjligt att förebygga malnutrition hos de som låg i riskzonen och om det gick att förbättra nutritionsstatusen hos de som redan hade en uttalad malnutrition. De gav utöver de vanliga måltiderna ett energi- och proteintillskott med vitaminer och mineraler i form av en dryck med mellan 120 kcal/200ml - 200 kcal/200ml. Författarna till studien försökte i så stor utsträckning som möjligt se till att uppmuntra deltagarna att inta hela volymen. Dessa drycker mottogs väl av de äldre i interventionsgrupperna med malnutrition och det gick att se en viktökning under den 60 dagar långa studien. 18
I en del av studierna som ligger till grund för resultatet har även använt sig av olika slags energioch proteintillskott för att tillföra extra näring som mellanmål på ett bra sammansatt sätt. Resultaten i Beck, Damkjær & Beyers (2008) studie visade på att de hemmagjorda tillskotten baserade på grädde och mjölkchoklad togs emot väl av de äldre på boendet och i stort fick de ett positivt resultat på interventionen. Däremot efter studien var avslutad fortsatte inte sjuksköterskan och undersköterskorna att göra dessa tillskott trots det positiva resultatet, och som konsekvens sågs en viktnedgång av deltagarna under uppföljningsperioden. Däri ligger ett problem; att de hemmagjorda tillskotten upplevs som godare än de industriellt framställda vilket ställer högre krav på vårdpersonalen. I längden är det en fråga om tid finns för vårdpersonalen att göra dessa näringstillskott, samt om det är kostnadseffektivt. Detta skriver Lövenstam (2011) om i sin rapport från Livsmedelverket och vidare hävdar hon att hemmagjorda tillskott kan vara svåra att förvara då de ofta innehåller grädde, ägg eller glass och de snabbt kan utveckla bakterietillväxt och bli otjänliga. Det kan även finnas svårigheter att komma upp i den önskvärda näringstätheten med ett hemmagjort energi- och proteintillskott. Metoddiskussion I sökningen av artiklar till resultatet användes en geografisk avgränsning. Studierna som artiklarna baserades på skulle vara genomförda i Skandinavien, Tyskland eller Storbritannien. I och med denna avgränsning kan relevanta artiklar ha valts bort. Sökordet Sweden användes då det annars var svårt att få fram artiklar genomförda i Sverige, medan artiklar från övriga länder framkom utan precisering av land. Sökningarna avgränsades inte med att artiklarna skulle finnas i fulltext då många artiklar fanns att få tag i via länkar i sökningen. Dessa artiklar hade fallit bort om denna avgränsning hade gjorts. Artiklar som dock inte gick att få tag på i fulltext men ändå var relevanta valdes bort vilket kan anses vara en svaghet. Riktade sökningar har inte använts vid sökningen av artiklar till resultatet vilket författarna anser vara en styrka då inga egna värderingar kan styra resultatet. Artiklar som inkluderades skulle vara av medelhög eller hög kvalitet vilket även anses vara en styrka och ger ett mer trovärdigt resultat. Två av artiklarna som finns med i resultatet är baserad på en och samma studie där de undersökte 19
olika aspekter av samma studie. Detta kan ses som en begränsning då resultaten av artiklarna kunde ha blivit annorlunda om den ena artikeln var baserad på en egen studie. Tre av artiklarna i resultatet är inte enbart inriktade mot äldreboenden men då författarna ansåg att de var relevanta mot litteraturöversiktens syfte och frågeställningar inkluderades dessa artiklar ändå. En av dessa artiklar genomfördes i både Tyskland och Italien där inriktningen mot äldreboenden genomfördes i Tyskland vilket är varför artikeln inkluderades då det mötte inklusionskriterierna. Trots detta anser författarna till litteraturöversikten att resultatet är trovärdigt och generaliserbart till äldreboenden i Sverige. Då resultatet jämförts med ytterligare forskning inom det valda området som visat på liknande resultat kan slutsatsen dras att denna litteraturöversikt har en god inre validitet. Alla artiklar som resultatet baseras på var skrivna på engelska. Författarna har av bästa förmåga försökt översätta artiklarna till svenska så sanningsenligt som möjligt. Vid svårigheter med översättning har Google Translate använts med full förståelse att denna tjänst översätter orden ordagrant. Översättningen användes endast om författarna ansåg att den var relevant i sammanhanget där den skulle användas. Slutsats Resultatet av denna litteraturöversikt har visat en stor brist i hur sjuksköterskorna på äldreboenden resonerar kring malnutrition hos de äldre, på vilket sätt de anser att den kliniska bedömningen bör utföras och att bedömning med validerade mätinstrument inte utförs i den utsträckning som den konstaterade malnutritionsproblematiken hos äldre påvisar. Av de validerade mätinstrumenten användes MNA mest frekvent och om inget sådant mätinstrument användes så var BMI-värdet det sjuksköterskan ansåg ge tillräckligt underlag till bedömningen. De positiva resultaten i nutritionsstatus hos de äldre ökade om sjuksköterskan fick genomgå en utbildning för att lära sig använda mätinstrumentet på rätt sätt, lära sig vikten av individanpassade nutritionsåtgärder och om sjuksköterskan ansåg att tillräckligt med tid fanns till deras förfogande för att utföra dessa åtgärder och bedömningar. Kunskap och upplevd tidsbrist ses ligga till stor grund till varför sjuksköterskan inte utför korrekta bedömningar med mätverktyg. De omvårdnadsåtgärder som förekommer i studierna och som även har visat sig ge god effekt vid behandling av malnutrition är individuellt anpassade matplaner och 20
näringsberikad mat. Utöver åtgärder som innefattade huvudmåltiderna, hade en del studier betoning på snacks eller mellanmål i form av choklad eller energi- och proteintillskott. Regelbunden munvård och fysisk träning fanns med som delar i interventioner och har haft bidragande effekt till ett positivt resultat. Den kliniska betydelsen detta arbete kan påvisa är hur betydande det är att äldreboenden prioriterar utbildning för sjuksköterskan i att systematiskt och rutinmässigt använda mätverktyg på äldreboendet samt att konstatera vilka omvårdnadsåtgärder som kan motverka att de äldre utvecklar malnutrition eller försämrar en redan uttalad malnutrition. Förslag till vidare forskning Det som har uppmärksammats under arbetet med litteraturöversikten är att riskbedömning av malnutrition på äldreboenden ofta försummas. Då malnutrition utgör ett sådant stort problem på äldreboenden är det viktigt att undersöka varför riskbedömningar inte genomförs. Något som även uppmärksammades var att det inte har genomförts så många studier angående malnutrition på äldreboenden i Sverige och Norge. Då vårdkulturer kan variera mellan olika länder skulle det vara givande om nya studier genomfördes i dessa länder. 21