Falldiskussion 1 1
FALLSTUDIE 1 Man född 1951 2007 stelhet och svaghet i hö ben 2008 tillkomst av nedsatt finmotorik hö hand, samt ryggont, remitterad till ortoped som via MR fann spinal stenos, därtill karpaltunnelsyndrom 2009 diagnos Parkinsons sjukdom (vid 58 års ålder) Mycket god effekt av Madopark 2
FALLSTUDIE 1 Man född 1951 Okt 2009. Dosglapp redan inom en månad med Madopark 1x3 Okt 2011. 700 mg Madopark, 5 tillfällen Mars 2012. Lätta dyskinesier. Tillägg av Azilect mot dosglapp April 2012. Madopark vid 6 tillfällen. Aug 2013. Fortsatta dosglapp, sämre sömn. Sifrol depot insatt. 3
FALLSTUDIE 1 Man född 1951 Jan 2014. Axelop vä. Smärtsamma dosglapp, hyperfraktionerar Madopark till 90 min-intervall Feb 2014. Utprovning Apo-go-injektion Dec 2014. BT-fall under 100 systoliskt Apr 2015. Relativt stabilt, inga biverkningar utom lätta dyskinesier. Madopark 150 mg x 11, Azilect 1x1, Sifrol depot 0,26 mgx1, Apo-go inj 5-6 mg vb, oftast 1 per dag 4
FALLSTUDIE 1 Man född 1951 Aug 2015. Fluktuationer i motoriken, får flera gånger per dag en tryckande känsla, beskriver lite grann som en domning och har då stelhet och svårt med finmotoriken. Detta sitter i båda händerna ffa men förefaller ge spänningar i hela armarna. Lite överrörlig men inte så våldsamt. På nätterna har han en hel del kramper ffa i benen och får dålig sömn av detta. Tar Apomorfininjektioner emellanåt med god effekt och då blir den domnade känslan i händerna helt normaliserad. 5
FALLSTUDIE 1 Man född 1951 6
FALLSTUDIE 1 Är det dags att utreda för DBS- och pumpbehandling? Hur resonerar ni? -Vad talar för? -Bör man göra något annat? -Vill ni ta reda på något mer? -Skulle utredning skett tidigare? 7
FALLSTUDIE 2 71-årig kvinna Parkinson sedan 18 år. Under många år välfungerande medicinering. Tilltagande besvär med överrörlighet och dosglapp. Aktuell behandling: 06.00 10.00 14.00 18.00 23.00 Stalevo 75 1 1 1 1 0 Levocar 100 1 Sifrol depot 1 Azilect 1 mg 1 8
FALLSTUDIE 2 Är det dags att utreda för DBS- och pumpbehandling? Hur resonerar ni? 9
FALLSTUDIE 2 71-årig kvinna Remitterades till rörelsestörningsspecialist Medicinjustering vid nybesöket Stalevo 75 mg var fjärde timme à Till var 3:e tim: 75+50+50+50+50+50 Fortfarande Azilect 1mg, 1x1, Sifrol depot 1,05 mg, 1x1 och Levocar 100mg, 1 tn 10
FALLSTUDIE 2 71-årig kvinna Otillräcklig medicinjustering. Patienten upplevde sig snarast försämrad och orkeslös Stalevo ändrades till 75+50+75+75+75+75 (6, 9:30, 12:30, 15:30, 18:30, 21) Gjordes PKG-registrering därefter för utvärdering. 11
FALLSTUDIE 2 Wearing-off and peak-dose dyskinesia Medication alerts 12
FALLSTUDIE 2 71-årig kvinna Ny medicinjustering Ökade L-DOPA depot till 200mg till natten Stalevo ändrades till 50 mg varannan timme (x8) Ny PKG-registrering 13
FALLSTUDIE 2 Efter medicinjustering, mycket smalt terapeutiskt fönster 14
FALLSTUDIE 2 Är det dags att utreda för DBS- och pumpbehandling? Hur resonerar ni? -Vad talar för? -Bör man göra något annat? -Vill ni ta reda på något mer? 15
FALLSTUDIE 3 58-årig man Gift, hustrun läkare. Inga barn. Har själv ledande position i importfirma för bilar. Krävande arbete med betydande stress-komponent. Insjuknade i Parkinson för 4 år sedan (vid 54 års ålder). Initialt behandlad med dopaminagonist och selegilin, sedan 3 år även L-dopa. Rapporterar OFF fluktuationer med totalt sett cirka 1 timme i OFF per dag. Ser inget mönstar i dessa fluktuationer utan de tycks komma helt slumpmässigt under dagen. Manuell dagbok och PKG registrering bekräftar OFF-fluktuationer, utan att man kan se något riktigt mönster i dessa. I OFF har patienten stora svårighet utföra sitt arbete och måste dra sig tillbaks tills OFF-symptomen släppt. Medicinerar med Madopark Quick mite vb pga detta, men effekten är för långsam för att detta ska fungera bra praktiskt. Det förekommer inga dyskinesier. På icke-motoriska området har paret haft en del problem med patientens hypersexualitet, men detta förefaller vara under kontroll efter att man skiftat dopaminagonist till rotigotin. Viss impotensproblematik. I övrigt inga större icke-motoriska problem. Aktuell medicinering: 06.00 10.00 14.00 18.00 23.00 Stalevo 150 1 1 1 1 0 Sinemet depot 1 Neupro 10 mg/dygn 1 Azilect 1 mg 1 Madopark Quick mite 1 v.b. Viagra v.b. 16
FALLSTUDIE 3 Dags att utreda för DBS- och pumpbehandling? Hur resonerar ni? -Vad talar för? -Bör man göra något annat? -Vill ni ta reda på något mer? 17
FALLSTUDIE 4 67-årig kvinna, pensionerad lärare. Förutom PD väsentligen frisk. Insjuknade i PD för 12 år sedan (vid 55 års ålder). Initialt god terapi-effekt, sedan 7 år rapporter om fluktuationer och sedan 4 år även dyskinesier. Förutom de motoriska problemen även förstoppning och REM-sleep behaviour, i övrigt inga icke-motoriska problem. Senaste åren ett stort antal polikliniska omställningar av medicineringen, med svåranalyserat resultat. Patienten ger rätt diffusa beskrivningar av symptomatologin över dagen. Manuella patientdagböcker bekräftar förekomst av OFF-fluktuationer och dyskinesier, men det tycks inte finnas något entydigt mönster i hur dessa uppträder och det är oklart hur stor del av dagen som är i OFF respektive med besvärande dyskinesier. Aktuell medicinering: 07.00 10.00 13.00 16.00 19.00 22.00 Stalevo 75 1 1 1 1 1 1 Neupro 8 mg/dygn 1 Selegilin 10 mg 1 Amantadin 1 1 1 18
FALLSTUDIE 4 Dags att utreda för DBS- och pumpbehandling? Hur resonerar ni? -Vad talar för? -Bör man göra något annat? -Vill ni ta reda på något mer? 19
Falldiskussion 2 20
FALLSTUDIE 5 69-årig kvinna, tidigare ekonom på bank, gift, inga barn. PD sedan 60 års ålder. OFF-fluktuationer sedan 7 år och dyskinesier sedan 5 år. Fn enligt patientdagbok cirka 4 timmar i OFF per dag och 3 timmar med besvärande dyskinesier. På icke-motoriska sidan problem med förstoppning, lätt-måttlig depression samt insomni med upprepat uppvaknande under natten och trötthet under dagen. Inga kognitiva problem. Har fn Apomorfin sc vid behov förutom peroral medicinering. Apomorfin har givit lite bättre kontroll över symptomen, men är inte en tillfredsställande lösning. Sedan 2 år har patienten tilltagande problem med balansen, hon faller oförutsett, både i OFF och i ON perioder, utan att bli medvetslös. Ortostatism utesluten som orsak. Kommer till mottagningen för diskussion kring avancerad terapi. Aktuell medicinering: 06.00 09.00 12.00 15.00 18.00 22.30 Madopark 100/25 1,5 1 1 1 1 1,5 Tasmar 100 mg 1 1 1 Sinemet depot 200 mg 1 Pramipexol 2,1 depot 1 Selegilin 10 mg 1 Venlafaxin 75 mg 1 1 Mirtazapin 15 mg 1 Apomorfinpenna 4 mg/inj s.c. v.b. 21
FALLSTUDIE 5 Vilken/vilka terapier är lämpliga? Hur resonerar ni? 22
FALLSTUDIE 6 50-årig man, chef på bilfirma, gift, tre barn. Utvecklade PD för 6 år sedan. Behandlades initialt med en kombination av dopaminagonist (pramipexol), amantadin och selegilin. Efter 3 år blev det nödvändigt lägga till L-dopa. Redan 6 månader efter insättandet av L-dopa OFF-fluktuationer och något senare även dyskinesier. Negerade länge impulskontrollstörningar, men vid ett besök på kliniken för något år sedan bekräftar medföljande vän betydande problematik kring impulskontrollstörningar, särskilt hypersexualitet, vilket medfört flera utomäktenskapliga förbindelser, och nu riskerar det att leda till att familjen splittras. Upprepade försök att sätta ut dopaminagonistbehandlingen har misslyckats, pga av Dopamine agonist withdrawal syndrome, framför allt ångest. Har nu Neupro, vilket förbättrat hypersexualiteten (jämfört med pramipexol) med inte löst problemet. Patienten ogillar sina OFF perioder och tenderar att ta betydande mängder extra L-dopa i form av Madoparkt Quick. Enligt manuell patientdagbok tillbringar patienten cirka 3 timmar per dag i OFF, är övrig tid mestadels i ett tillstånd med lätta-måttliga dyskinesier. Aktuell medicinering: 07:30 10.00 13.00 16.00 19.00 23.00 Stalevo 125 1 1 1 1 1 1 Neupro 12 mg/24h 1 Selegilin 10 mg 1 Amantadin 1 1 1 1 Citalopram 20 mg 1 Madopark Quick. v.b. 23
FALLSTUDIE 6 Vilken/vilka terapier är lämpliga? Hur resonerar ni? 24
FALLSTUDIE 7 67-årig man Gift, 2 vuxna barn. Arbetade tidigare som bagare. PD sedan 57 års ålder. Efter 6 års sjukdom har svåra OFF-fluktuationer och dyskinesier tilltagit. Samtidigt har patienten sedan 1 2 år utvecklat lätta-måttliga kognitiva svårigheter. 25
FALLSTUDIE 7 Är det lämpligt att initiera DBS- och pumpbehandling? Hur resonerar ni? 26
FALLSTUDIE 7 67-årig man, fortsättning. Duodopa sattes in och hade avsevärd stabiliserande effekt på både OFF-fluktuationer och dyskinesier. Initialt hade patienten ingen svårighet handha pumpbehandlingen själv. Kommer nu till mottagningen med hustru. Den kognitiva störningen har påtagligt tilltagit. En MMSE test ger 16/30. Patienten kan inte längre själv sköta behandlingen utan hustrun sköter allt det praktiska. Motoriska fluktuationer enligt hustru under god kontroll. Patienten själv kan inte ge någon adekvat information om detta. Hallucinationer förekommer enligt hustru, patienten sedan 6 månader insatt på Quetiapin, fn 75 mg dagl. Därtill Exelon. Frågan kommer upp om och hur länge Duodopa behandlingen kan/ska drivas vidare. Hustrun menar att behandlingen nog fortfarande är av nytta framför allt kan patienten ta sig själv till toaletten på natten och behöver inte väcka hustrun. Aktuell medicinering: 4.1 ml/h 0800-2200, 3.1 ml/h 2200- Duodopa 0800 Exelon 13.3 mg/24h x 1 Quetiapin 75 mg dagl. Morgondos: 5.5 ml Vid behovsdos: 3 ml 27
FALLSTUDIE 7 Bör behandlingen fortsättas? Hur resonerar ni? 28