PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016
2017-03-01 Karin Rudling, chefläkare Ulrika Jakobsson, verksamhetsutvecklare Stockholms Sjukhem
Innehåll Detta är Stockholms Sjukhem... 3 Övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet... 3 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Samverkan i patientsäkerhetsarbetet... 4 Inom vårdteamet och med patient och närstående... 4 Vårdhygien... 4 I vårdens övergångar... 4 Vårdgrannar... 4 Det förebyggande arbetet... 5 Riskanalys... 5 Rapportering och utredning av avvikande händelser... 5 Medarbetares rapporteringsskyldighet... 5 Händelseanalys... 5 Patientmedverkan vid händelseanalyser... 5 Lex Maria och Lex Sarah... 6 Klagomål och synpunkter... 6 Struktur för uppföljning/ utvärdering av patientsäkerheten... 6 Resultat... 7 Övergripande mål och strategier för kommande år... 10 2
Detta är Stockholms Sjukhem Stockholms Sjukhem är en stiftelse utan vinstsyfte. Stiftelsen grundades 1867 med ändamål att ge vård och omsorg till långvarigt eller obotligt sjuka. Idag är vi närmare 900 medarbetare och har en bred verksamhet inom avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), geriatrik, specialiserad palliativ vård, rehabilitering, allmänmedicin och äldreomsorg. Stockholms Sjukhem har en enhet för forskning, utveckling och utbildning som har ett nära samarbete med bland annat Karolinska Institutet. Verksamheten bedrivs till största delen utifrån avtal med Stockholms stad och Stockholms läns landsting. En stor del av vården och omsorgen erbjuds genom kund- och vårdval enligt lagen om valfrihetssystem (LOV). Stockholms Sjukhem är kvalitets- och miljöcertifierat vilket innebär att verksamheternas olika uppdrag, hur de skall utföras och följas upp sker med systematik. Grundläggande värderingar Omtanke: våra verksamheter är inriktad på att ge patienter och boende bästa möjliga livskvalitet. Vi prioriterar tid för omtanke. Respekt: Vår syn på individen grundar sig på en tanke om alla människors lika värde. Att se till hela människan och bemöta patienter, boende och närstående med närvaro och respekt. Kunskap: Förtroende för oss bygger på det vi erbjuder i form av faktisk kunskap och professionalism. Som kunskapscentrum ska vi generera, praktisera och sprida kunskap. Övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet Övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet är att bedriva ett systematiskt och förebyggande arbete för att förhindra vårdskador. Arbetet är långsiktigt, patientorienterat och präglat av ett förebyggande syn- och arbetssätt, ständiga förbättringar och faktabaserade beslut och samverkan. För att uppnå det övergripande målet används följande strategier: Kompetenta och riskmedvetna medarbetare Delaktiga patienter och närstående Engagerad och stödjande ledning Kultur som står för öppenhet och tillit Lärande organisation genom avvikelserapportering och återkoppling Ansvar för patientsäkerhetsarbetet Det övergripande ansvaret för kvalitet, patientsäkerhet och verksamhetsutveckling har Stockholms Sjukhems styrelse tillsammans med sjukhusdirektören och koncernledningsgruppen. Verksamhetschefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ansvaret för att planera, leda och följa upp de egna verksamheterna samt att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs och att vården är säker och har god kvalitet. Chefläkare har en rådgivande funktion i övergripande medicinska frågor och bistår chefer och medarbetare i frågor om patientsäkerhet. I det dagliga patientsäkerhetsarbetet är överläkaren en nyckelperson, arbetet leds av enhetschefer som tillsammans med sina medarbetare arbetar nära patienter och boende. Medarbetare medverkar i det systematiska förbättringsarbetet genom att uppmärksamma och rapportera risker, avvikande händelser, vidtar åtgärder och deltar i förbättringsarbetet. 3
Samverkan i patientsäkerhetsarbetet Inom vårdteamet och med patient och närstående En väl fungerande kommunikation och informationsöverföring mellan vårdpersonal och med patienten och närstående är viktigt för att undvika misstag i vården. Informationsöverföring sker i flera moment och det är lätt att det kan uppstå missförstånd mellan dem som är berörda. För att säkra informationsöverföring använder verksamheterna i stor utsträckning verktyget SBAR (situation, bakgrund, aktuellt, rekommendation) som är en form av checklista. Verktyget ger en struktur för kommunikation som medför att missuppfattningar och risker minskar och att informationsöverföringen blir säker. Patient, boende och närstående har en viktig roll i patientsäkerhetsarbetet genom att uppmärksamma och upplysa vårdpersonalen om något som inte fungerar eller brister. Broschyrer har utarbetats för patienter och närstående ska kunna ta del av vårt arbete. Vårdhygien Stockholms Sjukhem samarbetar med Vårdhygien Stockholm (SLL) i frågor som rör god hygienisk standard och smittskydd. Hygiensjuksköterska fungerar som kontaktperson och bistår med råd om kvalitetssäkring utifrån enheternas specifika behov. Hygienronder genomförs årligen där de lokala hygienombuden deltar. Vårdhygien konsulteras även vid ombyggnationer så att hygienutrymmen uppnår god hygienisk standard. I vårdens övergångar Kommunikation och informationsöverföring i vårdens övergångar är ett riskområde särskilt för patienter i behov av insatser i hemmet efter utskrivning. Vid de geriatriska enheterna arbetar vårdplaneringssjuksköterskor som säkerställer en god planering vid utskrivning genom att samverka med kommunen och primärvården. På Brommageriatriken har man på eget initiativ följt upp patienter och/eller närstående efter utskrivning med stöd av arbetssättet TTS, som står för trygg, tillgänglig och säker vård. Genom ett telefonsamtal säkerställer vårdpersonalen att den planering som gjorts fungerar och att de resurser som utfästs finns på plats. Vidare så gör primärvårdsrehabiliteringsteamet uppföljning i hemmet på patienter som vid utskrivning bedömt ha fallrisk. Under 2016 gjordes uppföljning av fallpreventiva åtgärder i hemmet hos 79 procent av patienterna. Vårdgrannar Den palliativa verksamheten samverkar med medicinkliniken på Capio S:t Görans Sjukhus i frågor som rör inneliggande patienters behov av palliativ vård. Den avancerade hemsjukvården (ASIH) har förbättrat den interna vårdkedjan mellan ASIH och geriatriken genom att patienterna erbjuds förstärkt utskrivning från slutenvården via ASIH innan primärvården övertar ansvaret för patienten. Det innebär en möjlighet till tryggare utskrivning och vistelse i hemmet för multisjuka äldre. Minnesmottagningen, som är en del av den geriatriska kliniken, har utarbetat ett lokalt samverkansprogram för varje stadsdel i västerort. På mottagningen finns två kontaktpersoner per område som regelbundet deltar på uppföljningsmöten, utbildningsaktiviteter och utvecklingsarbete lokalt. Syftet är att stärka vårdkedjan för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt. 4
Det förebyggande arbetet Att arbeta förebyggande för att minska risk för att patienter och boende skall utsättas för undvikbara skador är mycket viktigt. De som vårdas på Stockholms Sjukhem hör till grupper som löper större risk än andra att drabbas ex: nyopererade, de som har omfattande läkemedelsbehandling eller är allmänt sköra och svaga av sin sjukdom. Det förebyggande arbetet handlar om att identifiera risker i verksamheten och att vidta åtgärder. Riskanalys På Stockholms Sjukhem görs riskanalys då nya processer planeras och finns sedan med under processens hela livscykel samt innan förändringar i verksamheten sker. Riskanalyser ska omfatta alla delar i verksamheten och identifiera händelser som skulle kunna inträffa och som gör att verksamheten inte kan leva upp till de krav och mål som ställs i lagar och föreskrifter. Riskanalysen används för att bedöma om något kan inträffa som innebär att patienter kan komma till skada samt beskriva åtgärder som kan minimera eller eliminera risken. Analysarbetet bidrar till en hög riskmedvetenhet hos alla medarbetare i verksamheten och är grunden för vårt arbete med ständiga förbättringar. Rapportering och utredning av avvikande händelser En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntade vårdförlopp. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet att förbättra säkerheten inom våra verksamheter. Stockholms Sjukhem använder det webbaserade ärendehanteringssystemet Händelsevis som hanterar både vård-, arbetsmiljö- och miljöavvikelser samt förbättringsförslag. Inom äldreomsorgen dokumenteras avvikande händelser i SafeDoc som en del av den boendes journal. Medarbetares rapporteringsskyldighet Medarbetare på Stockholms Sjukhem bidrar till patientsäkerhetsarbetet genom att rapportera avvikande händelser något som de också är skyldig att göra enligt hälso- och sjukvårdslagen. Medarbetare som arbetar inom vård och omsorgsboende är utöver detta skyldiga att rapportera samt avhjälpa och undanröja missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden enligt Socialtjänstlagen. Händelseanalys När en händelse inträffat som medfört eller kunnat medföra att en patient skadats så är vi skyldiga att utreda detta. Verksamhetschefen och/ eller MAS initierar analysen och utser ett analysteam. Händelseanalys görs för att svara på frågor som; vad har hänt? varför har det hänt? och hur förhindras en upprepning? Resultatet återkopplas till uppdragsgivaren som beslutar om åtgärder. Analyskompetens finns inom Stockholms Sjukhem och teamen arbetar över verksamhetsgränserna. Patientmedverkan vid händelseanalyser Patienten och/eller närstående kan bidra med värdefull information till händelseanalysen och ge förslag på förbättringar. Med stor respekt för hur händelsen påverkat dem så ställs frågan om medverkan av verksamhetschef eller MAS. Patienten och närstående bjuds in till samtal om det som inträffat och analysens resultat samt vad verksamheten kommer att vidta för åtgärder. 5
Lex Maria och Lex Sarah Som vårdgivare är Stockholms Sjukhem skyldig att anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), en så kallad Lex Maria-anmälan. Även allvarliga missförhållanden enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska anmälas, så kallad Lex Sarah-anmälan. Riskanalyser och händelseanalyser kan vara en del av den interna utredningen vid Lex Maria- och Lex Sarah-ärenden. Beslut om anmälan enligt Lex Maria och Lex Sarah sker i samråd med chefläkare. Klagomål och synpunkter Det finns olika vägar för patienten att lämna synpunkter och klagomål på verksamheterna. I första hand uppmuntras patienten och/eller närstående att tala med vårdpersonal och i andra hand verksamhetschef. Det finns även möjlighet att lämna skriftliga synpunkter och klagomål i brevlådor samt via e-post. Information om hur patienter kan ge synpunkter och klagomål ges skriftligt och muntligt till patienter och/eller närstående. Informationen omfattar även hur de kan komma i kontakt med Patientnämnd, Inspektionen för vård och omsorg och Patientförsäkringen. Klagomål och synpunkter liksom myndighetsärenden analyseras, åtgärdas och återkopplas i första hand av den enhet som berörs. Enhetschef ansvarar för handläggning. Utgångspunkten är att hantering av ärendet skall ske skyndsamt. Struktur för uppföljning/utvärdering av patientsäkerheten Stockholms Sjukhem har ett processorienterat arbetssätt som utgör plattformen för ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Arbetssättet innebär att fokus ligger på patient och boendes väg genom vård och omsorg och de aktiviteter som skapar värde. Med ett processorienterat arbetssätt kan verksamhetens energi koncentreras på att följa upp, utvärdera och förbättra för dem vi är till för. Inom samtliga vårdprocesser finns ett patientsäkerhetsperspektiv som vävs in i det dagliga arbetet i form av rutiner. Kända risker där patienter och boende kan komma till skada beskrivs i särskilda delprocesser; fall, trycksår, undernäring och läkemedel. Processerna har en utsedd processledare som tillsammans med sitt team löpande utvärderar kvalitet och säkerhet utifrån avvikelser, ny kunskap eller nya förutsättningar. Processerna revideras årligen. På verksamhetsnivå sker uppföljning av de mest angelägna delprocesserna månadsvis. På övergripande nivå har koncernledningsgruppen en strukturerad uppföljning utifrån ett årshjul för uppföljning, analys och beslut som innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden identifieras och beslut om åtgärder fattas. Uppföljning av Patientsäkerhetskulturen: Patientsäkerhetskultur handlar om normer, förhållningssätt och attityder från ledning till medarbetare och vårdteam och har betydelse för patientsäkerheten. Stockholms Sjukhems patientsäkerhetskultur mäts årligen för att klargöra de styrkor och svagheter som finns och denna kunskap ger underlag för strategisk verksamhetsplanering. Uppföljning av vårdavvikelser: Vårdavvikelser rapporteras i det webbaserade ärendehanteringssystemet Händelsevis. Enhetschefer ansvarar för att handlägga enhetens avvikelser vilket innebär att utreda, analysera, identifiera bakomliggande orsaker och återkoppla till rapportör. Avvikelserapporter återkopplas regelbundet vid arbetsplatsmöten i syfte att lära och initiera förbättringsarbete. Vid allvarliga händelser informeras behandlande läkare och verksamhetschef för ställningstagande till Lex Maria/ Lex Sarah anmälan. Arbetet med att återkoppla avvikelser till rapportör och till övriga på arbetsplatsmöten är en viktig åtgärd dels för att uppmuntra till rapportering, dels för att förstärka en öppen och stödjande kultur när något har hänt. 6
Uppföljning med hjälp av kvalitetsregister: Under 2016 rapporterade verksamheterna i följande register: BPSD Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, NSD - Nationella diabetesregistret, Senior Alert, Svenska palliativregistret, SveDem Svenska demensregistret och WebRehab Sweden Nationellt register inom rehabilitering. Resultaten ligger till grund för förbättringsarbete. Uppföljning av patientens synpunkter på vården: Stockholms Sjukhems patienter deltar i den nationella mätningen av patienternas synpunkter på vården (SKL). Mätning sker vartannat år inom primärvård och slutenvård. Boende inom vård- och omsorgsverksamheten deltar i den nationella brukarenkäten (Socialstyrelsens brukarnenkät). Patienter och boendes synpunkter är viktiga dels för att få återkoppling hur de upplevt vård och omsorg men också för att driva verksamhetsutveckling. Nuvarande metod för att mäta patientens upplevelse stödjer inte det systematiska förbättringsarbetet med behov av regelbunden och snabb återkoppling. Under våren har ett pilotprojekt genomförts där läsplattor använts för att besvara enkäter och återkoppling har skett i realtid. Bedömningen är att det är en metod som går att tillämpa och planen är att den nationella patientenkäten från och med våren 2017 ska kompletteras med lokala mätningar av patientupplevd kvalitet med hjälp av digital metod. Resultat Vårdavvikelser Under året rapporterade medarbetare på Stockholms Sjukhem 1753 avvikande händelser. De vanligaste förekommande rapporterna var fall (40 procent), läkemedel (18 procent) och behandling/omvårdnad (16 procent). Avvikelserapporterna bedöms utifrån kriterierna: Risk ingenting har hänt men en patient hade kunnat komma till skada Tillbud någonting har hänt men patienten har inte kommit till skada Negativ händelse något har hänt och en patient har kommit till skada Av de rapporterade händelserna bedöms cirka hälften som negativa händelser varav fyra med katastrofal konsekvens. De lärdomar vi får genom att aktivt följa och analysera avvikelser ger ett underlag för förbättringsarbete i processerna och bidrar till att vi kan erbjuda en god och säker vård. Fall: Den vanligaste förekommande vårdavvikelsen inom Stockholms Sjukhem är fall. Alla rapporter om fallolyckor ses som en negativ händelse. Förklaring till det är ett beslut från 2013, en skarp bedömning som syftade till att visa hur angeläget det är att arbeta med att förebygga fallolyckor. Inom geriatriken har under året sex patienter drabbats av skada i samband med fall. Dessa händelser har utretts särskilt (händelseanalys). Medarbetare inom Delprocessen fall arbetar långsiktigt och andelen frakturer orsakade av fall har minskat under året liksom sårskador orsakade av fall. Läkemedel: Läkemedel är en viktig del av den vård och omsorg som erbjuds på Stockholms Sjukhem. Läkemedel botar, lindrar och/eller minskar risk för framtida besvär. Samtidigt är läkemedel och hur de hanteras en risk. Den näst vanligaste förekommande vårdavvikelsen 7
på Stockholms Sjukhem är läkemedelsordinationer och administrering. Inom Brommageriatriken och Palliativt Centrum pågår ett projekt om säkrare läkemedelshantering. Apotekare har anställts inom Palliativt Centrum för att på ett systematiskt sätt arbeta med förbättringar som kan öka patientsäkerheten avseende läkemedelsbehandling. Inom geriatriken finns en apoteksassistent som har en viktig roll i kvalitetsarbetet kring läkemedel. Under året har läkemedelsautomater för narkotiska preparat installerats och medarbetare utbildats. Inom den avancerade hemsjukvården (ASIH) har man övergått till färdigförpackade läkemedelsdoser från apoteket som sedan lämnas ut till patienten. Dessa åtgärder ger också en förbättrad arbetsmiljö och minskar negativ påverkan på miljön genom minskad kassation. Behandling och omvårdnad: Avvikande händelser som rör medicinsk behandling och omvårdnad är efter fall och läkemedel det som rapporteras mest. Dessa avvikelser skrivs vanligtvis då medarbetare själv eller någon annan inte följt rutiner och riktlinjer. Dessa avvikelser ger underlag för att utvärdera om delprocesserna är tillräckligt säkra som det är tänkt och möjlighet att vidta förbättringsåtgärder. Vårdrelaterade infektioner (VRI) Förekomst av VRI följs upp som en punktprevalensmätning två gånger per år. Inom geriatriken sker uppföljning varje månad. Förekomst av VRI inom slutenvården varierar mellan enheterna. Inom kirurgisk rehabilitering är det mer förekommande med VRI och kännetecknande för dessa infektioner är att patienten oftast har haft ett postoperativt komplicerat förlopp, vilket också är en grund för inneliggande rehabilitering. Inom geriatriken är förekomst av VRI lägre vilket bland annat kan förklaras av ett långsiktigt arbete med att motverka VRI genom exempelvis tidig mobilisering, god sittställning vid måltid, undvika KAD samt god smärtlindring vid mobilisering. Följsamhet till basal hygien och klädrutiner Enheternas följsamhet till basala hygien- och klädrutiner är god. Förutom den nationella mätningen två gånger per år så följs rutinen upp månadsvis genom observationer. Hygienombuden vid enheten ansvarar för mätning och resultatet ligger till grund för reflektion och lärande. Bedömning av trycksår/grad av trycksår På samtliga patienter och boende som kommer till Stockholms Sjukhem görs en riskbedömning för trycksår. Inom slutenvården sker denna bedömning inom 24 timmar. Patienter som vårdas inom slutenvården kommer huvudsakligen från akutsjukvården och är i hög grad riskpatienter vad gäller trycksår. Vid den specialiserade palliativa vården vårdas svårt sjuka patienter, många i livets slutskede, där trycksår utgör en stor risk. Förebyggande hjälpmedel används på samtliga patienter oavsett risk. Förebyggande åtgärder, mobilisering och inspektion bidrar till att få patienter utvecklat trycksår under vårdtiden. Förekomst av trycksår inom kirurgisk och neurologisk rehabilitering är sällsynt. Förekomst av trycksår följs upp som en punktprevalensmätning två gånger om året. Riskbedömning av trycksår, fall, undernäring och munhälsa Följsamhet till förebyggande åtgärder för att minska risk för trycksår, fall, undernäring och munhälsa följs upp månadsvis genom utsökning av data från patientdatajournalen med hjälp av 8
statistikverktyget Qlikview. Resultatet följs upp månadsvis inom verksamheterna och i delprocesserna. Klagomål och synpunkter Patienter och närstående har under året lämnat cirka 50 klagomål och synpunkter. De flesta berör rutiner, tillgänglighet och bemötande. Till patientnämnden har 28 ärenden inlämnats och besvarats. Lex Maria och Lex Sarah Under året har fyra anmälningar enligt Lex Maria inlämnats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En anmälan har återkopplats från IVO som anser att verksamhetens förslag till åtgärder är tillräckliga. 9
Övergripande mål och strategier för kommande år Utveckla samarbetet med patienter och närstående i säkerhetsarbetet omfattande vårdavvikelser, händelseanalyser och förebyggande av risker. Ständiga förbättringar inom delprocesser som betraktas som riskområden genom regelbunden uppföljning, internt lärande och utbildningsaktiviteter. Utveckla arbetet med att förbättra patientsäkerheten genom att återuppta metoden för markörbaserad journalgranskning, i syfte att identifiera risker och tillbud som inte fångas i det vanliga avvikelseflödet. Förbättra kvalitet i händelseanalys med stöd av det webbaserade verktyget NITHA. Vidareutveckla arbetsformer för internt lärande och kvalitetsgranskning av händelseanalyser genom att ta vara på analysteamens erfarenheter. Visa ledningens stöd i patientsäkerhetsarbetet genom att verksamhetschefen tillsammans med sjukhusdirektör och chefläkare genomför patientsäkerhetsronder vid samtliga enheter. 10
Stockholms Sjukhem, Mariebergsgatan 22, Box 12230, 102 26 Stockholm, 08-617 12 00 www.stockholmssjukhem.se