Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-10-10 SN-2014/272 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2014. SN-2014/272 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, 2014. Rolf Samuelsson Ordförande
Sida 1 av 1 Handläggare Tjänsteskrivelse Diarienummer Eva Lejman 2014-09-29 SN-2014/272 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2014. SN-2014/272 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport om avvikelser för tertial 2, 2014. Bakgrund MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 2. Majoriteten av avvikelserna rör fortfarande läkemedelshantering och fallrapporter. Implementering av förebyggande fallåtgärder med hjälp av teambaserad interprofessionell riskbedömning i kvalitetsregistret Senior Alert behöver komma igång inom hemtjänsten tillsammans med legitimerad personal. Även ett intensifierat teamarbetet behövs inom särskilt boende för att planera och följa upp omvårdnadsåtgärder gällande fallolyckor. Många oerfarna timvikarier har under sommarperioden försvårat en säker läkemedelshantering. Inför nästkommande sommarperiod behöver verksamheterna förändra och förbättra introduktionsprogrammet för sommarvikarier, men även arbeta systematiskt med återkoppling i avvikelsehantering i det dagliga arbetet. En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad. Mary Nilsson Socialchef
Sida 1 av 8 Handläggare Redovisning Diarienummer Eva Lejman Datum SN-2014/272 2014-09-29 Socialnämnden Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och omsorg i Knivsta kommun för tertial 2, 2014. SN-2014/272 Sammanfattning MAS har sammanställt en rapport med avvikelser avseende hälso- och sjukvård för tertial 2. Majoriteten av avvikelserna rör fortfarande läkemedelshantering och fallrapporter. Implementering av förebyggande fallåtgärder med hjälp av teambaserad interprofessionell riskbedömning i kvalitetsregistret Senior Alert behöver komma igång inom hemtjänsten tillsammans med legitimerad personal. Även ett intensifierat teamarbetet behövs inom särskilt boende för att planera och följa upp omvårdnadsåtgärder gällande fallolyckor. Oerfarna timvikarier har under sommarperioden försvårat en säker läkemedelshantering. Inför nästkommande sommarperiod behöver verksamheterna förändra och förbättra introduktionsprogrammet för sommarvikarier, men även arbeta systematiskt med återkoppling i avvikelsehantering i det dagliga arbetet. En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad. Samtliga avvikelser jämfört med tertial 3, 2013 och tertial 1, 2014 Tertial 3 2013 Läkemedelshantering 160 114 106 2 1 Vårdkedjeproblematik 5 8 9 2 3 1 2 2 Fall 177 104 89 Brist i omvårdnad 16 19 29 7 Missförhållande/övergrepp 4 3 Totalt 367 261 234
Sida 2 av 8 Tertial 2, 2014, differentiering av hälso- och sjukvårdsenheter Estrids gård Läkemedelshantering 59 22 1 Vårdkedjeproblematik 2 1 1 1 Fall 50 43 Brist i omvårdnad 13 2 behandling/ undersökning 4 Missförhållande/övergrepp 1 3 Summa avvikelser 126 77 Läkemedelsavvikelser har fortsatt att öka sedan 2013 och en större ökning har skett från föregående tertial. Det flesta läkemedelsavvikelser berör utebliven dos där delegerad personal missar administrering av läkemedel till brukare. En stor del av dessa läkemedelsavvikelser har orsakats av nya oerfarna vikarier under sommarperioden. De flesta av dessa vikarier har arbetat på ett och samma våningsplan/avdelning. Uppföljningsarbetet och återkoppling till arbetsgruppen gällande läkemedelshantering av och med sjuksköterskor under sommaren har inte fungerat optimalt vilket också kan tänkas bidra till ökade läkemedelasavvikelser för perioden. En annan viktig faktor av betydelse är personalens medvetenhet om syftet med avvikelsesystem vilket kan vara en orsak till att fler avvikelser rapporteras. Narkotikaklassade läkemedel har rapporterats saknade till MAS. Ärendet har utretts och är polisanmält. De förstärkta rutiner i hantering av narkotikaklassade preparat som infördes under våren är en av orsaken till att händelsen snabbt upptäcktes och åtgärdades. En stor del av fallavvikelserna berör fortsatt enstaka brukare och som inte kan medverka till föreslagen fallprevention till följd av kognitiv svikt. Det kan vara svårigheter att använda hjälpmedel på rätt sätt eller då brukare inte vill använda föreslagna hjälpmedel och/eller åtgärder. Många fall har skett då brukare har försökt plocka upp något från golvet eller glömt att be om hjälp vid förflyttning. Andra fallavvikelser har skett när den enskilde missbedömt avstånd, till exempel när de skall sätta sig ner. I verksamhetens kvalitativa arbete för äldre görs alltid riskbedömning och tillhörande planering i kvalitetsregistret Senior Alert där arbetet går ut på att förebygga fall och fallskador. Senior Alert är ett arbetssätt för hur arbetsteamet systematiskt skall planera och följa upp åtgärder för att bland annat förhindra fallolyckor. Avvikelser gällande brister i omvårdnad handlar om beslutade insatser av personlig omvårdnad i genomförandeplanen som inte utförts. Personal har ej tagit del av nödvändig information och således ej läst i journalen. Verksamhetens ledning har beslutat att se över introduktionsprogrammet för nyanställd personal. Missförhållande berör en anhörig som blev påkörd av en rullator av en brukare med kognitiv svikt. Ingen skadades vid händelsen. Vårdkedjeproblematik berör samverkan mellan olika huvudmän. I det ena av de två ärenden som rapporterats, har anlitat bemanningsföretag Private Nursing ej uppfyllt dokumentationsoch informationsskyldigheten. Den sistnämnda avvikelsen berör läkare i primärvården som ej utfärdat förnyelse av ordination. Alla avvikelser gällande vårdkedjeproblematik handläggs av medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Sida 3 av 8 Avvikelse inom medicinteknisk utrustning berör sjuksköterskans delegeringsförfarande och hantering av utrustning tillhörande brukare med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Legitimerade sjuksköterskor har fått information om hantering av utrustning samt repetition av ansvarsfördelning gällande delegeringsförfarande av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Förändringsåtgärder inför nästa tertial och nästkommande års sommarperiod blir att förbättra uppföljning och återkoppling av läkemedelsavvikelser samt se över fördelning av nyanställda sommarvikarier över alla våningsplan. Inför framtida förbättringsåtgärder inom avvikelsehantering finns förslag om att initiera och starta ett avvikelseråd i verksamheten. En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad gällande anlitad personal från bemanningsföretag Centrex Care. Efter intern utredning beslutades att omedelbart avsluta vederbörandes anställning inom Knivsta kommuns hälso- och sjukvård. Vilhelms gård Läkemedelshantering 53 56 2 Vårdkedjeproblematik 1 1 Fall 60 17 Brist i omvårdnad 1 Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 116 75 Den totala andelen läkemedelsavvikelser har sjunkit något sedan föregående tertial. Uteblivna doser, men även upphittade tabletter, utgör fortfarande den största läkemedelsavvikelsen. Generellt ses en ökad mängd avvikelser i perioder med högre andel vikarierande personal som inte har delegation och/eller vid personalbrist. Det förefaller också som att det finns en större risk för avvikelser på eftermiddagen vid personal- och skiftbyte. Bemanningen är även lägre under kvällsskiftet vilket möjligtvis kan påverka andelen uppkomna läkemedelsavvikelser. Det har även varit många timvikarier på nattskiften under augusti månad vilket också kan förklara vissa av avvikelserna. I vissa fall har signeringslistor varit otydliga i sin utformning vilket har åtgärdats. Diskussioner kring läkemedelsavvikelser sker kontinuerligt i personalgruppen. Upprepad information ges av sjuksköterska om vilket personligt hälso- och sjukvårdssansvar en delegering innebär. Tydligare checklistor för dagens omvårdnads- och omsorgsinsatser är gjorda och där det är lätt för personalen att få en överblick. I verksamheten finns en rutin att en utav personalen har ett övergripande ansvar över att gjorda insatser blir utförda och signerade. Det är positivt att det verkar som att det finns en ökad medvetenhet kring att skriva avvikelser; mörkertalet minskar. Inom gruppen fallavvikelser finns till största del brukare med demenssjukdom och vandringsproblematik samt Parkinsons sjukdom. Dessa står för övervägande delen av fallen. Höftskyddsbyxor, rörelselarm, gångträning och tät tillsyn är sedan länge ordinerat. Två fallolyckor av 60 fallavvikelser har resulterat i behov av specialistvård eller annan läkarvård.
Sida 4 av 8 Vid ett av dessa tillfällen förflyttade sig brukaren, trots upprepad information om att inte fortsätta förflytta sig själv, och ådrog sig en höftfraktur vilket föranledde sjukhusbesök. Andra orsaker till fallavvikelser är i övergångsperioden mellan stående förflyttningar och stålift, där brukaren inte föll men där benen vek sig. Avvikelse av trycksår kategori 1 har rapporterats hos en och samma kund. Förebyggande vård- och omvårdnadsrutiner är insatta sedan länge men till följd av nedsatt följsamhet från kundens sida har avvikelser uppkommit. Vårdkedjeproblematik berör bristande informationsöverföring mellan delegerad personal i hemtjänsten och personal på dagverksamhet på Vilhelms gård. Enheten arbetar kontinuerligt med handledning kring läkemedelshantering och delegering, både under arbetsplatsträffar (APT) och vid sjuksköterskans delegeringsförfarande. Även egenvårdskontroll av administrerade läkemedel där en personal ur arbetsgruppen verifierar med sina övriga kollegor har gett effekt på läkemedelsavvikelser i en positiv riktning. Inom enheten finns ett Avvikelseråd bestående av legitimerad personal som träffas en gång per månad för att analysera avvikelser samt finna orsaker och förbättringsåtgärder till inträffade händelser. Hemtjänst egen regi (inklusive hemsjukvård) Läkemedelshantering 27 + 1 24 + 1 Vårdkedjeproblematik 1 + 1 1 + 1 1 + 0 0 + 1 2 + 0 0 + 2 Fall 53 + 0 29 + 0 Brist i omvårdnad 3 + 0 0 + 3 Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 86 + 2 = 88 57 + 8 = 65 Läkemedelshantering beror till största del på utebliven dos då personal inte verifierat vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som skall utföras hos brukare. Personal har fått återkoppling från ansvarig chef att verifiera planerade insatser hos kund i TES i telefonen för att därmed säkra att insatser blir utförda. Enhetschef i hemtjänsten följer även upp alla läkemedelsavvikelser och återrapporterar till ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården. Otydligheter i informationsöverföringen vid tillfälliga ordinationer har fortsatt och orsakat avvikelser i form av utebliven dos. Här behöver legitimerad personal och omsorgspersonal se över orsaker och finna förbättringsåtgärder. Läkemedelsavvikelse i hemsjukvården (1 st.) berör bristande dokumentation av narkotikaklassat läkemedel. Den största kategori av avvikelser berör fall i ordinärt boende. Av samtliga femtiotre (53) fallolyckor var trettioåtta (38) händelser fall utan skada. Åtta (8) avvikelser var fall med skada som åtgärdades av sjuksköterska och fyra (4) fallolyckor krävde sjukhusvård. Personal från hemtjänsten arbetar kontinuerligt tillsammans med legitimerad personal i planering av åtgärder då den enskilde drabbas av fall. Detta utförs då med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert. Men för att så långt möjligt förhindra fall och fallskador krävs ett förebyggande arbete där risker tidigt identifieras i den enskildes närmiljö och av den enskildes allmäntillstånd. Riskbedömning med hjälp av Senior Alert bör enligt nationell standard
Sida 5 av 8 genomföras tillsammans med personal från hemtjänst och legitimerad personal när den äldre beviljas insatser enligt socialtjänstlagen. Två avvikelser inom huvudgruppen tjänstens genomförande där serviceinsatser uteblivit, har rapporterats Dessa har åtgärdats i efterhand. I avvikelse av medicintekniska produkter har trasigt sitthjälpmedel rapporterats. Kommunikationsproblem (vårdkedjeproblematik) har förekommit i samband med sjuksköterskor från Private Nursing där hemtjänsten haft svårigheter att få kontakt via anvisat telefonnummer vid akuta ärenden. Detta är nu åtgärdat. På respektive arbetsplatsmöten inom hemtjänsten och hemsjukvården finns avvikelse med som en särskild punkt som diskuteras tillsammans med övriga frågor gällande kvalitetsutveckling. Rehabenheten Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik 1 Fall Brist i omvårdnad Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 0 1 Inga avvikelser har rapporterats under tertial 2 inom rehabenheten. Boendestöd Läkemedelshantering 1 3 Vårdkedjeproblematik 4 Fall Brist i omvårdnad 3 13 Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 4 20 Avvikelser gällande brist i omvårdnad består av personligt stöd i form av påminnelse till kund och som personal glömt att utföra eller utfört försent. Enheten har sedan föregående tertial utvecklat nya arbetsrutiner som innebär att tjänstgörande personal startar arbetsdagen med att planerar och fördela de insatser som skall utföras.
Sida 6 av 8 LSS-enheten Läkemedelshantering 7 Vårdkedjeproblematik Fall 5 7 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 12 7 Samtliga fallavvikelser berör en och samma kund. Ärendet är väl känt av all legitimerad personal och den enskilde har nekat till fallprevention med anpassade åtgärder och förbättringsåtgärder trots anpassad information från vård- och omsorgspersonal. Avvikelser för läkemedelshantering gäller missad administrering till brukare av delegerad personal trots tydliga arbetsrutiner. I det fortsatta arbetet med avvikelsehantering bör verksamheten analysera orsaker för att därmed finna förslag till nya arbetsrutiner. Även repetition och uppföljning av delegeringsförfarandet bör beaktas. Lyckåsen och Dadelvägens gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 7 + 1 7 Vårdkedjeproblematik Fall 9 5 + 1 Brist i omvårdnad Missförhållande/övergrepp Summa avvikelser 17 13 De flesta fallavvikelser har fortfarande koppling till en boende och där personens grundsjukdom är en risk i sig för fall. I enhetens fallprevention har åtgärdsförslag bland annat lett till läkemedelsuppföljning och justering samt extra tillsyn med hjälp av extra personal dagtid. Identifiering av risker i närmiljö har lett till att en lägre säng har införskaffats och att mattor har undanröjts. Även rörelselarm vid säng för att påkalla hjälp från personal har installerats. Avvikelser gällande läkemedelshantering berör utebliven dos då delegerad personal glömt att administrera läkemedel. I det fortsatta arbetet med avvikelsehantering gällande läkemedel bör verksamheten systematiskt analysera orsaker och finna ut konkreta förslag till förändrade arbetsrutiner.
Sida 7 av 8 S:ta Marias gruppboende (LSS) Läkemedelshantering 4 1 Vårdkedjeproblematik Fall Brist i omvårdnad Summa avvikelser 4 1 Läkemedelsavvikelsen berör 3 avvikelser gällande utebliven dos och 1 avvikelse beträffande förväxling av läkemedel. I enhetens arbete med avvikelsehantering diskuteras regelbundet under APT-träffar orsaken till varför avvikelser har inträffat och olika tillvägagångsätt för hur händelser kan förhindras i fortsättningen. I analysen av orsaken till de tillfällen där utebliven läkemedelsadministrering skett har bristande kommunikationen mellan morgonpersonal identifierats. Ny rutin för att förhindra utebliven dos har införts i form av egenkontroll där nattpersonal har ansvar för att säkerställa att alla boende har fått sin morgonmedicin. Förväxling av läkemedel är en allvarlig avvikelse. I enhetens analysarbete framkommer att två av de boendes märkta dosetter förvaras i samma dokumentations- och medicinskåp vilket orsakat att läkemedel tagits ur fel dosett. I samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska flyttas alla individuella läkemedel samt tillhörande ordinationskort och signeringslistor till varje enskilds lägenhet och placeras där i låst medicinskåp. För en patientsäker hantering sker läkemedelsadministrering inne i den boendes lägenhet. Ingen vårdskada uppstod vid läkemedelsavvikelserna. I det uppföljande arbetet har även sjuksköterska följ upp delegeringsförfarandet och utvärderat personalens förvärvade teoretiska kunskaper för att dessa ska kunna fullgöra delegeringsuppdraget. Daglig verksamhet Läkemedelshantering Vårdkedjeproblematik Fall 2 Brist i omvårdnad Summa avvikelser 0 2 Inga avvikelser har rapporterats under tertial 2 inom daglig verksamhet.
Sida 8 av 8 Sammanfattning och bedömning Statistiken för fall har ökat och är en viktig signal att det förebyggande interprofessionella arbetet med Senior Alert måste implementeras inom hemtjänsten. Som ett led i det förebyggande arbetet med att förhindra fall och minska skador vid en eventuell fallolycka identifieras riskfaktorer. Flera åldersförändringar såsom ledförändringar och nedsatt muskelkraft bidrar till fall, liksom läkemedel och kronisk sjukdom. En riskfaktor är tidigare fallepisod. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen faller var tredje person över 65 år eller äldre i ordinärt boende minst en gång per år. I särskilt boende för äldre är frekvensen för fall den dubbla. Falltrauma hos äldre ska betraktas som ett symtom på sjukdom tills motsatsen är bevisad. I verksamheterna pågår implementering och intensifiering av nationella demensriktlinjer med hjälp av teamsamarbete vilket bland annat har betydelse för fallolyckor då personer med någon typ av demensdiagnos har en ökad risk för fall. Från och med 1 oktober 2014 blir det tillåtet att registrera beslutsoförmögna i kvalitetsregister vilket också kommer att förtydliga det systematiska arbetet med fallprevention i och med Senior Alert och BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Fortsatt intensifiering av åtgärder och uppföljning i Senior Alert pågår inom särskilt boende, på alla avdelningar/våningsplan, varmed systematiska teamträffar med alla professioner har planerats in kontinuerligt i verksamheten. Ett ökat antal läkemedelsavvikelser och utebliven dos under semesterperioden var förväntad för tertial 2 då oerfarna semestervikarier försvårar en kontinuerlig och säker administrering av läkemedel. Inom verksamheternas kontinuerliga förbättringsarbete kommer förändringsåtgärder inför nästa tertial och nästkommande års sommarperiod bli att förbättra uppföljning och återkoppling av läkemedelsavvikelser samt se över fördelning av nyanställda sommarvikarier över alla våningsplan. Även introduktionsprogrammet för nyanställda kommer att ses över. Genom MAS samverkansmöten mellan legitimerad personal har goda exempel inom avvikelsehantering spridits i gruppen varmed det nu finns planer om att starta ett avvikelseråd i ytterligare en av verksamheterna. En anmälan om brister i yrkesutövning av legitimerad personal enligt patientsäkerhetslagen har lämnats in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under september månad. Eva Lejman Medicinskt ansvarig sjuksköterska