Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Nervsystemet Giltig fr.o.m: 2009-10-15 Faktaägare: Magdalena Hoptasz, överläkare medicinkliniken Ljungby Fastställd av: Karl Ljungström, verksamhetschef medicinkliniken Ljungby Gäller för: Medicinkliniken Ljungby Faktaägare: Peter Thomasson, överläkare Revisions nr: 1 Migrän och spänningshuvudvärk är de vanligaste typerna av huvudvärk. Det är dock viktigt att vara medveten om ovanligare men allvarligare huvudvärksformer. Akut huvudvärk åskknallshuvudvärk eller huvudvärk som debuterar inom minuter Misstanke om intrakraniell tryckstegring eller process host-, kryst- eller nyshuvudvärk huvudvärk med kräkningar migränliknande huvudvärk med atypisk aura huvudvärk med medvetandesänkning personlighetsförändring fokalneurologiska bortfall i status huvudvärk med krampsymtom eller frånvaroattacker nydebuterad huvudvärk hos patient > 50 år Misstanke om intrakraniell infektion/ systemisk inflammation allmänpåverkan, nackstyvhet feber, CRP-eller SR-stegring ömhet eller förtjockning av temporalartärer Utredning Anamnes hereditet psykosociala förhållanden debut hur snabbt, debutställe frekvens och periodicitet hur ofta, dygnsvariation duration sekunder, minuter, timmar, dagar lokalisation diffus, en- eller dubbelsidig, sidoväxlande kvalitet och intensitet pulserande, molande, skärande mm försämrande och förbättrande faktorer triggerfaktorer, Valsalva- eller ansträngningssmärta, påverkan av dagliga aktiviteter (sömn,arbete mm) associerade symtom ögonflimmer, synbortfall, rött och rinnande öga, pares eller domning, dubbelseende, kräkning, ljus-och ljudskygghet, feber medicinintag effekt av mediciner, överanvändning, biverkningar Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-04-24 Sida 1 av 5 1
Status Somatiskt: Palpera/perkutera ( käkleder, bihålor, extrakraniell och cervikal muskulatur, temporalartärer) Feber? Nackstyvhet? Hypertoni? Glaukom? Neurologiskt: Fokalneurologi, spec kranialnervsbortfall? (vid t ex pares niii måste aneurysm uteslutas) Vakenhetspåverkan? Synfält? Staspapiller? Komplettande undersökningar Lab.status: Hb, elektrolyter, SR, CRP, LPK, P-glukos, urinsticka Ev. Lumbalpunktion ( celler, albumin, spektrofotometri, odlingar/serologier, likvortryck) Neuroradiologi: DT/MR Akut huvudvärk - Åskknallshuvudvärk Plötsligt påkommen, svår huvudvärk med maximal intensitet inom sekunderminuter. Allvarlig genes i upp till 30% av fallen. Subarachnoidalblödning måste alltid uteslutas vid åskknallshuvudvärk även vid normalt nervstatus och utan nackstyvhet! DT hjärna är positiv i 95% insjuknandedagen, vid normalt fynd kompletterande lumbalpunktion med cellräkning och spektrofotometri > 12 timmar efter insjuknandet. Om mer än 2 veckor förflutit efter ett misstänkt SAB-insjuknande är MR bättre än DT att påvisa äldre blödning, likvorcytologi kan ev påvisa siderofager upp till flera månader efter insjuknandet. Angiografi skall alltid övervägas vid negativa fynd om kliniken är typisk. Annan allvarlig genes till akut, svår huvudvärk: intracerebral blödning cerebellär blödning eller infarkt cerebral venös trombos arteriell dissektion hypofysapoplexi foramen monroi-cysta med intermittent hydrocephalus Huvudvärk vid hosta/ansträngning/sex Karakteriseras av akut debut, duration minuter-timmar, diffus lokalisation samt upprepade attacker. Vid förstagångsinsjuknande behöver SAB uteslutas enligt ovan. Vid host- och krysthuvudvärk måste bakre skallgropsprocess eller Arnold- Chiarimissbildning uteslutas med MR. Vid idiopatisk form av ansträngningsutlöst huvudvärk kan patienten ha nytta av indometacin eller betablockad profylaktiskt. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-04-24 Sida 2 av 5 2
Annan sekundär huvudvärk Huvudvärk vid tumör Debuterar ofta med neurologiska bortfallsymtom, epileptiska anfall och personlighetsförändring. Huvudvärk förekommer hos 2/3 av patienterna med tumör och accentueras ofta av ansträngning, hosta eller bukpress. Kan vara mest uttalad på natten eller morgonen, illamående eller plötsliga kräkningar förekommer. Huvudvärk vid tumör kan t ex vara intermittent molande eller pulserande. Huvudvärk vid kärlsjukdom Huvudvärk vid stroke är vanligare vid blödning där det förkommer i hälften av fallen. Den kliniska bilden domineras dock av de neurologiska bortfallen och som regel inte av huvudvärken. Smärtor i huvud-och halsregionen åtföljda av TIA/strokesymtom skall föra tankarna till carotis -eller vertebralisdissektion. Kardinalsymtom vid temporalisarterit är huvud- eller tinningvärk med förhöjd SR och CRP. Huvudvärk efter lumbalpunktion Drabbar ca 20 % av patienterna efter lumbalpunktion och beror på sänkt intrakraniellt tryck pga epiduralt läckage via punktionsstället. Uppträder eller försämras typiskt i sittande/stående och lindras i liggande. Debuterar inom några dagar efter ingreppet och kan sitta i 1-2 veckor. Behandling: Sängläge, analgetika, koffein, ev epidural blood patch. Profylaktiskt planläge efter lumbalpunktion saknar evidens. Tolosa-Hunt syndrom Ovanligt tillstånd med granulomatös inflammation i sinus cavernosus. Retro- /perorbital smärta med oftalmoplegi. Uteslutningsdiagnos där trombos, aneurysm och tumör behöver uteslutas. Svarar oftast bra på steroidbehandling. Idiopatisk intrakraniell hypertension ( pseudotumor cerebri ) Främst överviktiga unga kvinnor. Vissa läkemedel kan också utgöra bakomliggande orsak. Staspapiller med risk för bestående synnedsättning om tillståndet inte uppmärksammas och behandlas. Diagnos via normal DT/MR (kan dock visa gracila ventriklar) och ökat likvortryck (> 25 cm H2O). Sinustrombos skall uteslutas med angiosekvenser på DT/ MR. Behandling via upprepade likvortappningar eller shuntinläggning alt medicinsk behandling med Diamox / och eller steroider. Retrofaryngeal tendinit Snabbt insättande smärta och nackstelhet med accentuering vid sväljning eller huvudvridning. Ibland feber och förhöjd SR. Slätröntgen av nacken visar prevertebral mjukdelssvullnad. Behandling NSAID. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-04-24 Sida 3 av 5 3
Primär huvudvärk Migrän Debuterar oftast i puberteten. Karakteriseras av återkommade huvudvärksattacker som varar flera timmar upp till ett dygn. Smärtan pulserande, oftast unilateral med kan vara sidoväxlande. Förvärring vid fysisk aktivitet, ljud- och ljuskänslighet samt illamående och kräkningar är typiskt. Behandling av migränanfall NSAID t ex T Naproxen 750 mg x 1 alt supp Diklofenak 75-100 mg. Alternativt paracetamol 1g till patienter med intolerans eller allergi mot salicylika/nsaid Triptaner: Sumatriptan po alt Zomig nasalt eller Imigran sc Om illamående och kräkningar dominerar kan man ge Primperan 10 mg p o eller supp 20 mg före tablettintag. Profylaktisk behandling kan bli aktuell vid frekventa besvär, i första hand betablockad eller topiramat. Spänningshuvudvärk Intermittent eller kronisk, ofta samband med psykosociala orsaksfaktorer. Smärtan vanligen diffust molande och konstant, lokaliserad över hjässa, panna eller nacke. Ofta försämring mot eftermiddagen och vid stress. Associerade symtom kan vara ostadighetsyrsel och öronsusningar. Förekommer ofta i blandformer med migrän och läkemedelsutlöst huvudvärk. Patienten kan ha nytta av amitriptylin 10-75 mg t n och sjukgymnastbehandling. Läkemedelsutlöst huvudvärk Inslag i kronisk blandhuvudvärk där patienten försöker behandla underliggande spänningshuvudvärk och/eller migrän med ökande och dagliga doser analgetika. Leder till reboundhuvudvärk som imiterar patientens underliggande huvudvärk. Vanligaste orsaken till att en episodisk huvudvärk övergår i en kronisk. Behandling: Abrupt utsättande av enkla analgetika. Analgetika med t ex kodein uttrappas. Ev kan Naproxen 500 mg x 2 användas första veckan då reboundhuvudvärken är som värst. Samtidigt kan profylax mot bakomliggande huvudvärksformer inledas. Hortons huvudvärk Unilateral, intensivt skärande huvudvärk runt eller bakom ögat, ofta med rodnad i ögat och rinnande öga och näsa, nästäppa och i 20% av fallen Horners syndrom (mios, ptos). Attackerna varar 15 min - 3 tim och inträffar ofta nattetid. Återkommer flera ggr per dag i veckor eller månader och däremellan symtomfria perioder. Drabbar män oftare än kvinnor. Behandling: inj Imigran har som regel god effekt men begränsas av max 2 inj/dygn. Alternativt syrgas 7 l/min på mask i 15 min (om god effekt Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-04-24 Sida 4 av 5 4
receptförskrivning ) Ergotamin kan ges förebyggande men kontraindicerar triptaner under 1-2 dygn. Profylax Verapamil 240-480 mg/dygn, ev samtidigt Prednisolon 60-80 mg/dygn med nedtrappning under 3-4 veckor. Alternativ pizotifen eller topiramat. Kronisk paroxysmal hemikrani Exempel på huvudvärkstyp som påminner om och kan misstolkas som Hortons huvudvärk. Karakteriseras av mer frekventa (ofta 10-30 ggr/dygn) och mer kortvariga (minuter) attacker unilateralt runt/bakom ögat med autonoma symtom; konjunktival injektion, tårflöde, nästäppa mm. Yngre patienter, kvinnor vanligare än män. Behandling: Utmärkande är att indometacin 25-50 mg x 3 (men inte andra NSAID) har prompt effekt och kan användas diagnostiskt. Vid intolerabla biverkningar kan verapamil prövas i andra hand. Trigeminusneuralgi Främst medelålders och äldre patienter. Neuralgisk, svår smärta som kommer i halvminutlånga tåg innehållande sekundkorta smärttoppar av huggande, stickande eller elektrisk karaktär. Lokaliseras oftat till kind eller haka, dvs trigeminus två nedre grenar. Triggerfaktorer typiskt (beröring, tuggning, tal). Sensibilitet vanligen normal, vid neurologiska bortfall utredning med MR (sekundär trigeminusneuralgi förekommer vid MS eller tumör i bakre skallgropen). Beror ofta på kärlslynga som komprimerar trigeminusnervroten. Behandling: Tegretol förstahandsmedel, >70% svarar på detta. Dosering upp till lägsta effektiva dos. Ev kombination med andra antiepileptika. Vid akuta situationer, t ex nutritionsproblem pga tuggutlösta smärtor kan Pro-Epanutin iv vara effektivt. Om otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling, biverkningar eller långvarigt behov av medicinering remiss för neurokirurgisk behandling. Mikrovaskulär dekompression kan vara botande. Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela faktaägare. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2017-04-24 Sida 5 av 5 5