2014-02-04 PROJEKTREDOVISNING: ATT ANVÄNDA DATA UR NATIONELLA KVALITETSREGISTER I FÖRBÄTTRINGSARBETE UNDER ST-UTBILDNING

2014-02-04 PROJEKTREDOVISNING: ATT ANVÄNDA DATA UR NATIONELLA KVALITETSREGISTER I FÖRBÄTTRINGSARBETE UNDER ST-UTBILDNING TRE ST-LÄKARE DELAR MED SIG AV SINA RESULTAT, ERFARENHETER OCH LÄRDOMAR

PROJEKTUPPLÄGG 3-4 September 2013 9-10 oktober 2013 4 Februari 2014

FÖRBÄTTRINGSMODELL T NOLAN, D BERWICK Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! PDSA-cirkeln Agera Planera test! Studera Gör (Do)

Förbättringsarbete under ST Visst kan vi bli bättre på att uppnå målblodtryck! Astrid Lindell, ST-läkare Medicinklinken Ryhov astrid.lindell@lj.se, 036-329322 Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Bakgrund Astrid - ST internmedicin och njurmedicin sedan juni 2012 Teamet - Nils-Johan Mauritz, Maria Stendahl, Agneta Ståhl Länssjukhuset Ryhov - Akutsjukhus, 22 kliniker, 3300 anställda, upptagningsområde 145 000 invånare Njursektionen - 7 läkare varav 2 ST-läkare. - avdelning, mottagning, dialys, klinikens akutverksamhet Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Bakgrund projektet Hos en patient med njursvikt ger ett bra blodtryck långsammare progression av njurinsufficiensen. längre tid till behov av dialys eller transplantation. förbättrad kardiovaskulär riskprofil. Njursvikt, oavsett orsak, leder till hypertoni och denna kan vara mer svårbehandlad än hypertoni hos någon med friska njurar. Enligt 2012 års data från Svenskt njurregister (SNR) var graden av måluppfyllelse gällande blodtrycket (<140/90) för den egna mottagningen 73% (CKD 3-5). Vi vill bli ännu bättre! Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Mål under projektet Vi vill uppnå ett mer strukturerat arbetssätt kring blodtrycket hos våra patienter med njurinsufficiens CKD 4-5. göra patienten själv mer delaktig i detta arbete. öka vår kännedom om SNR så att vi själva kan ta fram relevant data ur registret. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Mål under projektet Resultatmål: >80% måluppfyllelse blodtryck 140/90, CKD 4-5. Processmål: att utforma en blodtrycksloggbok och erbjuda minst 90% av patienterna i gruppen som ej uppfyller blodtrycksmålen att arbeta med denna. att kontinuerligt följa graden av måluppfyllelse gällande blodtrycket med hjälp av data från SNR. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Aktiviteter och testade förändringar Aktiviteter Diskussion i läkargruppen om hur vi vill jobba med våra blodtrycket hos våra patienter. Från SNR skapat diagram över hur många patienter vi har totalt i CKD 4-5 samt hur många som uppfyller blodtrycksmålet ( 140/90) samt tagit fram procentsats på måluppfyllelse. Lista via SNR med uppgifter över de patienter som ligger över målet. Vi har även börjat registrera behandling i SNR. Skapat blodtrycksloggbok. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Aktiviteter och testade förändringar Testade förändringar Blodtrycksloggboken har börjat användas, hittills endast en patient dock. Ej hunnit utvärderas ännu. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

% som når målblodtryck Resultat Resultatmål: >80% måluppfyllelse blodtryck 140/90, CKD 4-5. Processmål: att kontinuerligt följa graden av måluppfyllelse gällande blodtrycket med hjälp av data från SNR. 100 90 80 Måluppfyllelse blodtryck 2013, andra halvåret 70 60 50 40 30 20 10 0 augusti september oktober november december CKD4 CKD5 Totalt Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Resultat Processmål: att utforma en blodtrycksloggbok och erbjuda minst 90% av patienterna i gruppen som ej uppfyller blodtrycksmålen att arbeta med denna. Resultat: En loggbok har tagits fram och testats på en patient. Testet har inte kunnat utvärderas ännu. Det finns en struktur för hur vi ska tillgodose målet att erbjuda minst 90% av patienterna att prova loggboken. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Reflektioner/lärdomar Förändringsarbete kräver tid och engagemang, svårt ibland när schemat ej tillåter regelbundet arbete med förbättringsarbetet. Det har varit roligt att (försöka) påverka hur vi jobbar. Viktigt att i förändringsarbetet jobba strukturerat med processer och processmål så kommer förhoppningsvis resultatmålen sedan. Att skilja på aktiviteter och testade förändringar. Träffar och samtal med Marie, Kristina och Spyridon har gett ny energi och kraft men också lite påtryckning att komma framåt i processen. Glada tillrop eller intresserade frågor från kollegor betyder mycket. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Framtiden? Mitt projekt: fortsatt införande av arbetet med loggbok. Utvärdering av detta arbetssätt före sommaren. fortsätta använda SNR för att följa hur det går för oss/våra patienter gällande blodtrycket. fortsätta använda SNR som ett arbetsverktyg i kliniska vardagen. införa forum för att diskutera problematiska patienter i team/läkargruppen. sprida arbetssättet andra patientgrupper? Andra enheter? Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Framtiden? Hur kan mina lärdomar tas till vara? I sektionen? På kliniken? Mentorskap för ST-kollegor? Nya förbättringsprojekt att driva själv? Andra tankar? Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Diskussionsfrågor Hur kan motstånd till förändring hanteras? Hur skapas en kultur som främjar förbättringsarbete? Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

Förbättringsarbete under ST förbättrad blodtrycksbehandling för patienter med njursvikt Vid njursvikt kan blodtrycket påverka progress av njursvikten och den kardiovaskulära riskprofilen. Det generella målet är att blodtrycket ska vara mindre än 140/90, men ibland kan individuella mål som kan vara högre eller lägre sättas. Njursviktande hypertonipatienter kan vara mer svårbehandlade än andra med hypertoni. Målet med mitt ST-projekt har varit att genom ett strukturerat arbetssätt och ökad patientmedverkan, öka graden av måluppfyllelse gällande blodtryck hos patienter med njursvikt i CKD 4-5. För att uppnå detta har en loggbok för patienterna tagits fram och den provas för närvarande. I processen att ta fram loggboken har läkarna i sektionen utifrån patientfall diskuterat hur vi kan jobba med denna patientgrupp. Kontaktuppgifter: (i fall du skulle vilja veta mer eller höra hur det går framöver) Astrid.Lindell@lj.se 036-329322 Svenskt njurregister, SNR, har använts för att ta fram data på vilka patienter som ligger för högt i blodtryck, men också för att följa graden av måluppfyllelse kontinuerligt, vilket var ett av processmålen. Vi har hittills uppnått processmålet att utforma en loggbok, men vi har just börjat använda den och ännu inte hunnit se någon skillnad i blodtrycksmåluppfyllelse i patientgruppen. Astrid Lindell, ST-läkare Medicinkliniken Länssjukhuset Ryhov 2014-02-04

ATT ANVÄNDA DATA UR NATIONELLA KVALITETSREGISTER I FÖRBÄTTRINGSARBETE UNDER ST-UTBILDNING SWEDEHEART-SEPHIA Spyridon Gerovasileiou ST-läkare Internmedicin-kardiologi spirosdoc@yahoo.com, 073-0502337 Medicinskt Centrum Lasarettet i Enköping

Medicinskt Centrum LE Vid Medicinskt centrum bedrivs en bred verksamhet inom allmän intermedicin. Verksamheten innefattar akutmottagning, medicinmottagning, endoskopimottagning, två akutvårdsavdelningar, IVA/HIA, geriatrisk- och rehabiliteringsavdelning samt palliativ enhet. Akutmottagningen tar årligen emot ca 20 000 patienter med medicinska och kirurgiska åkommor. Vid Medicinskt centrum arbetar ca 340 personer.

Medicinmottagning Mottagningen har ett brett utbud av specialistfunktioner och behandlar bland annat hjärt-kärlsjukdomar, stroke, diabetes, mag- och tarmsjukdomar, tumörsjukdomar, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). specialistsjuksköterskor med egna mottagningar för patienter med diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärtsjukdomar (kranskärlsjukdom,svikt). På medicinmottagningen tar vi emot patienter på remiss från husläkare och andra specialister. Vi följer också upp patienter som vårdats på våra medicinavdelningar/ιva.

Hjärtmottagning På hjärtmottagningen arbetar överläkare som är specialister på hjärt- och kärlsjukdomar, hjärtsjuksköterskor och en biomedicinsk analytiker. Vid ett besök hos hjärtsjuksköterskorna läggs framför allt stor vikt vid sekundärprevention. Detta innebär att det görs insatser för att förhindra en försämring av eller ett återinsjuknande i hjärtinfarkt.

Bakgrund Idag, då vårdtiderna blir allt kortare och patienterna har svårt att hinna ta till sig nödvändig information, är eftervårdsuppföljningen allt viktigare. Höga halter av det skadliga kolesterolet LDL ökar risken för att drabbas av åderförfettning, vilket i sin tur ökar risken för infarkt. Enligt nationella riktlinjer är behandling med statiner högprioriterad hos patienter som har LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l.sådana lipidnivåer ses hos cirka ¾ av patienterna efter hjärtinfarkt. En tidig insättning av statin under den initiala vårdtiden medför ökad överlevnad jämfört med sen insättning.

Bakgrund (forts) Beskrivning av SEPHIA För att öka kunskapen om vilka faktorer som ligger bakom framgång eller misslyckande när det gäller att nå målen för sekundärprevention efter hjärtindarkt och därigenom kunna förbättra omhändertagandet av varje patient,startades 2005 registret för Sekundärprevention efter HIA-vård (SEPHIA). Registret startades 2005 och utgör en del av hjärtintensivvårdsregistret RIKS-HIA. Uppföljningsdata för patienter <75 år vid tidpunkterna 6-10 veckor och 12-14 månader efter hjärtinfarkt. Uppföljningen sker via mottagningsbesök (Enköping) eller telefonkontakt.

Beskrivning av SEPHIA (forts) Sedan 2009 möjligheten att registera uppföljningsdata för patieneter > 75 år. Databasen är lokaliserad på UCR i Uppsala där dataprogrammerare ansvarar för tekniskt underhåll och support. Enkel internetbaserad registrering antingen direkt på skärmen eller via pappersblankett. Användarna har omedelbar tillgång till lokala statistiska bearbetningar.

Problem SEPHIA årsrapport 2011-Εnköping Årsrapport visar fortfarande brist vad det gäller förskrivning av statiner vid utskrivning efter hjärtinfarkt. Den läkemedelsbehandling som förskrivs och de livstilsförändringar som rekommenderas räcker inte för att nå målnivåer för blodfetter under det första året efter hjärtinfarkt för en tredjedel av patienterna. Andel patienter med LDL kolesterol < 2,5 mmol/l vid första uppföljnigen är 58% när riket ligger på 65%. Rutiner saknas för dosjustering eller preparatbyte för dem patienter som inte nått målnivåer vid den första uppföljningen.

Problem Remissgångar för informationsöverföring mellan enheterna både interna och externa (UAS) har inte fungerat. Rutinerna för överremittering till primärvården saknas. Andel saknade(prover ej tagna inom angiven tidsram, 2-3 veckor) och felaktiga data( inkorrekt införda blodfetter).

Mål under projekt Resultat mål 70% av alla patienter med hjärtinfarkt ska ha ett LDL < 2,5 mmol/l eller 50% reduktion av LDL-nivån vid första uppföljningen. Process mål 1 ökad andel kompletta och korrekta data i registret. Process mål 2 >95% av alla hjärtinfarktpatienter ska ha statiner vid utskrivning enligt behandlingsrutin.

Förändringar testade och planerade Fyra hjärtsjuksköterskor som registrerar data i SEPHIA istället för en innan projektet startat. Regelbunden monitorering av data i registret.data hämtas och kontrolleras minst en gång per vecka av ansvarig hjärtsjuksköterska. Första återbesök hos hjärtsjuksköterska 2-3 veckor efter hjärtinfarkt. I samband med detta råd om kost och ev remiss till dietisten.

Förändringar testade och planerade Samordnad läkare och sjuksköterska besök inom ramen för SEPHIA 1 (6-10 veckor) efter hjärtinfarkt. Uppföljningen inom ramen för SEPHIA 1 sker på hjärtmottagningen. Uppdaterade PM med behandlingsrutiner avseende statinbehandling, dosjustering samt rutiner för överremmitering till primärvården som finns tillgängliga på IVA, medicinavdelningarna och hjärtmottagningen för utskrivande läkare. Uppdaterade rutiner för remissöverföring mellan UAS och lasarettet i Enköping.Överenskommelse om att utskrivande läkare från HIA/UAS skriver remiss till medicinmottagningen i Enköping och i den anger att pat även ska träffa hjärtsjuksköterska så görs det två vårdbesked på patienten utefter remissen, detta är förankrat med tidsbokningens personal som sitter med vid remissbedömning på medicinmottagningen i Enköping.

Resultat Lipider Information om data Antal patienter i urvalet Andel patienter med saknade värden (%) 9 33 Urval: Patienter som varit intagna för hjärtintensivvård, är under 75 år och erhållit diagnosen akut hjärtinfarkt (I21) och genomgått uppföljning 1.Andel patienter med saknade värden för Lipider från hjärtintensivvården och/eller från uppföljning 1.HIA in datum: 2013-08-10 2014-01-17.Vårdenhet Enköping uppföljning. Tidigaste och senaste datum i urvalet HIA in datum Datum för uppföljning 1 Tidigaste Senaste Tidigaste Senaste 2013-08-26 2013-10-21 2013-10-04 2013-12-20

LDL mmol/l Enköping Uppföljning 1 LDL mmol/l <1,8 1,8-2,5 2,5-3,5 >3,5 Samtliga Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Mättillfälle Antal HIA 1 17 1 17 1 17 3 50 6 Uppföljning 1 4 67 1 17 1 17 0 0 6

LDL mmol/l Enköping Uppföljning

Resultat Från November och framåt registreras komplett och korrekt I SEPHIA 100% av patienter < 75 år. Statiner eller övriga lipidsänkare Information om data Antal patienter i urvalet Andel patienter med saknade värden (%) 669 1% Urval: Patienter som varit intagna för hjärtintensivvård, är under 75 år och erhållit diagnosen akut hjärtinfarkt (I21) och genomgått uppföljning 1.Andel patienter med saknade värden för statiner eller övriga lipidsänkare från uppföljning 1.HIA in datum: 2013-08-31 2014-01-27.

Tidigaste och senaste datum i urvalet HIA in datum Datum för uppföljning 1 Tidigaste Senaste Tidigaste Senaste 2013-08-31 2013-12-11 2013-10-02 2014-01-27 Statiner eller övriga lipidsänkare Andel behandlade patienter vid utskrivning respektive uppföljning 1 jämförelse mellan lasarettet i Enköping och övriga sjukhus Antal Antal behandlade vid utskrivning Antal behandlade vid utskrivning (%) Antal som tar medicin vid uppföljning 1 Antal som tar medicin vid uppföljning 1 (%) Alla patienter Enköping Uppföljning Övriga sjukhus 12 11 92% 11 92% 1381 1349 98% 1344 97%

Lärdomar och erfarenheter av förbättringsarbetet Att dagens och morgondagens medarbetare kan växla upp värdet av kvalitetsregister genom att använda förbättringskunskap. Det är viktigt att ha medarbetare som visar engagemang, kopplat till möjligheterna att som personal vara delaktig och ha ett inflytande på verksamhetens utveckling. Krävs tid och resurser för utvecklingsarbete som alla får högt stöd i samtliga verksamhetsfall. Det krävs ett strukturerat och systematiskt arbete med tydliga mål och avgränsningar i vad man ska åstadkomma, hur och inom vilken tidsram.

Lärdomar och erfarenheter av förbättringsarbetet Att mäta utgångsläge och förändring ger information och feedback på vad man åstadkommit och underlättar beslut om fortsättning. ST-läkare behöver goda exempel och samlande kraft! Det är svårt att vara delaktig om man inte har tillgång till information (kvalitetsregistret) och fungerande former för kommunikation. Det är viktigt att ha en struktur och ett organisatoriskt stöd. Alltid finns förbätringspotencial! Det bästa är det godas fiende

Diskussionsfråga På lasarettet i Enköping, flera indikatorer baseras på små tal med stor statistisk osäkerhet som följd. Är det rätt att vi får ekonomisk ersättning från Landstinget beroende av hur vi ligger till i Swedeheartskvalitetsindex? Fyra indikatorer kommer från SEPHIAs sammanfattande mått Q4 med vissa modifieringar. t.ex måluppfyllelse av LDL kolesterol. Då blir man mer produktions- och processinriktade än inriktade på att säkra vårdenskvalitet.

Tack för uppmärksamheten!

LDL-KOLESTEROL Hos patienter med diabetes typ 1 Kristina Johansson, Medicinkliniken Skellefteå kristina.am.johansson@vll.se

BAKGRUND Skellefteå Länsdelssjukhus Ca 300 patienter med diabetes typ 1 Sköts på medicin-geriatriska kliniken Diabetesteam Läkare 2 diabetessköterskor 1 dietist 1 kurator 1 fotvårdare 1 sjukgymnast

NATIONELLA DIABETESREGISTRET Nationellt kvalitetsregister Startades 1996 Kring 35 000 patienter med diabetes typ 1 2012 Mål Utveckla och säkra diabetesvårdens kvalitet

PROBLEM Nationella diabetesregistrets årsrapport 2012 Patienter med typ-1-diabetes i Skellefteå nådde inte behandlingsmålen för LDL-kolesterol (LDLkolesterol <2.5) Försämring jämfört med 2011

UTFORSKNING AV PROBLEMET NDR Många nådde inte målet Av de som inte nådde målet var det många som inte hade någon behandling Frågor som väcktes Vet de patienter som inte når målet om det? Vet de varför det är viktigt att ligga bra i blodfetter när man har diabetes typ 1? Har de erbjudits behandling med lipidsänkare, men tackat nej? Har de provat behandling tidigare, men inte tolererat den? Har de provat flera olika lipidsänkare?

UTFORSKNING AV PROBLEMET Samtal med patienter Patienter med diabetes typ 1 som inte nådde behandlingsmålen för LDL-kolesterol erbjöds att jag skulle ringa upp dem Ca 40 tackade ja

SAMTAL MED PATIENTERNA - KOSTRÅD Känner du att du har fått information av sjukvården kring vilken kost som är lämplig för dig som har diabetes? Tycker du att du i vardagen idag äter en bra kost utifrån din diabetessjukdom? Känner du att du har fått tillräckligt stöd från sjukvården i till att göra kostförändringar? Vad kan vi göra för att kunna stötta dig bättre i kostförändringar? Skulle du vilja träffa en dietist? Skulle du vara intresserad av en ny skriftlig information hemskickad baserat på Socialstyrelsens föreskrifter?

SAMTAL MED PATIENTERNA - LÄKEMEDEL Enligt vår läkemedelsmodul står du på lipidsänkande läkemedel i denna dos, stämmer det? Hur tycker du att din lipidsänkande behandling fungerar? Har du någon gång behövt hoppa över doser till följd av biverkningar? Det kan vara lätt att glömma att ta sin blodfettssänkande medicin ibland. Hur ofta tror du att du glömmer att ta läkemedlet? Hur tänker du själv kring att dina blodfetter är alltför höga?

LÄRDOMAR FRÅN SAMTALEN MED PATIENTER Mycket få kände vilka gränserna för kolesterolvärden vid diabetes typ 1 är. En del som låg över gränsen hade uppfattat att de fått information om att de låg bra i blodfettsvärden Nästan alla tyckte att informationen om kost från vården hade varit bra De flesta tyckte att de hade bra matvanor i stort, men att det fanns utrymme till förbättring En fjärdedel önskade kontakt med dietist Nästan alla ville ha kostråd i broschyrform En del uppskattade särskilt information om varför man följer blodfettsprover vid diabetes typ 1. Många tog upp vikten av att sjukvården hade en tydlig planering vad händer om blodfetterna är förhöjda vid nästa kontroll också?

IDENTIFIERADE BEHOV FÖR ATT FÖRBÄTTRA LÄGET Tydlighet kring gränsvärden så att patienten kan se hur han/hon ligger i förhållande till målet Tydlig information kring varför man kontrollerar och varför man behandlar förhöjda blodfetter vid diabetes typ 1. Tydlig planering om hur vi går vidare och att den planeringen presenteras för patienten.

ÅTGÄRDER Broschyren Kostråd vid höga blodfetter Informationskort om höga blodfetter HbA1c-kort fanns redan, använde dessa som utgångsmaterial för ett blodfettskort Patientblad från Jämtlands Läns Landsting Använde vissa delar av detta Text om varför man tar blodfettsprover vid diabetes typ 1 och varför det är viktigt att behandla förhöjda blodfetter

HUR KAN VI GÅ VIDARE? Utvärdera informationskortet Reaktioner? Går det att förbättra? Information till läkargruppen Andras idéer? Patientfall Vilken är inställningen till behandling av höga blodfetter hos patienter med diabetes typ 1? Gruppinformation om kost och diabetes Fysisk aktivitet på recept (FaR) Hur kan vi öka användningen av FaR? Uppföljning av compliance

DISKUSSIONSFRÅGA Vad kan man göra för att skapa ett arbetsplatsklimat som är öppet och tillåter förbättringsarbete?

SUMMERING FRÅN DAGENS DISKUSSIONER Viktigt med tid avsatt för förbättringsarbete Behöver skapa bättre kultur för förbättringsarbeten på klinikerna Bra med initiativ till förbättringsarbete kopplat till registerdata Data ur register måste vara lättåtkomliga Finns både positiva och negativa effekter med ekonomiska belöningar baserat på registerdata Förbättringsarbete är kul, och ger mersmak!

Data ur kvalitetsregister + Förbättringskunskap + Action =BÄTTRE VÅRD!

TACK! Marie Källman Marie.kallman@skl.se 072-2179615 www.kvalitetsregister.se