Louise är 55 år och arbetar som förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu dig på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, på grund av vad hon uppfattar som en långvarig förkylning. Snuvig blir hon ju ofta, då det är mycket smittor på dagis. Men så här brukar det inte vara. Louise tycker att näsan varit mer täppt sedan några veckor och det känns lite förkylt. Hon snyter sig mer än hon brukar men det är inte gult eller grönt och jag har allergi mot björk och kanske katt. Luktsinnet känns inte som det brukar och sedan två dagar är höger öga irriterat, och lite rödare än det vänstra. Nu har jag nog fått någon elak bakterie från ungarna på jobbet, så jag tyckte det var bäst att gå hit. 1. Ange två sannolika förklaringar till Louise besvär. 2. Louise misstänker en elak bakterie. Vilka symtom ska du fråga efter vid misstanke om bakteriell rinosinuit? 3. Vilket/a undersökningsfynd kan stödja misstanke om bakteriell rinosinuit? (1p) 1
Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom. Så här brukar det inte vara, med nästäppa, rinnande näsa i några veckor och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Uppger allergi mot björk och eventuellt mot katt. Sannolika förklaringar till näsbesvären är allergisk rinit, rinosinuit av olika genes (inklusive infektion) med konjunktivit, polypos. För bakteriell rinosinuit talar värk eller tryck i ansikte/panna, ensidiga symtom, purulent sekret i näsan, kakosmi, symtom >10 dagar, dubbelinsjuknande. Vid undersökning kan, efter avsvällning, vargata ses. Noggrann näsundersökning med avsvällning gav inget positivt fynd. Du misstänkte i första hand inte allergi eftersom besvären bara satt i ena ögat. Ögat visade lite ökad kärlinjektion i konjunktivan, ingen ömhet över ögongloben och ingen ljuskänslighet. Du såg att det var lite kladdigt i ögonvrån. 4. Vilken behandling föreslår du utifrån angivna fynd? 5. Vad bör beaktas vid ögoninfektion av detta slag, och vilka råd angående ögonen bör du därför ge Louise med tanke på hennes arbete? 6. Om en person som använder linser söker på vårdcentral för ett rött och smetigt öga, vilken diagnos misstänker du då i första hand? (1p) Hur handlägger du problemet? (1p) 2
Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom. Så här brukar det inte vara, med nästäppa, rinnande näsa i några veckor och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Du finner inget anmärkningsvärt i ÖNH-status. Däremot är ögat lite rött och kladdigt. Du ordinerar Louise nasala steroider mot nästäppan, samt rengöring av ögat och råd om handhygien, egen handduk m.m. Det senare med tanke på smittorisken. Du avvaktar med antibiotika. Ett par veckor senare har Louise bokat tid igen. Ögat har blivit bra och snuvan är mycket bättre med behandlingen, men hon känner fortfarande inte lukt som vanligt. Anledningen till att Louise kommer nu är att hon har mindre energi än förut. Är det bara att jag blivit äldre och inte orkar lika mycket längre, tror du? - Fast jag som alltid älskat mitt jobb.eller kan det vara någon sjukdom jag drabbats av? Du tycker faktiskt att Louise ser hängig ut, annorlunda än sist. 7. Nämn sex vanliga differentialdiagnoser som du först bör tänka på i primärvården när Louise beskriver att hon är trött? (3p) 8. Ange fyra olika orsaker till luktsinnesnedsättning i allmänhet. (Frågan är inte direkt relaterad till Louise tillstånd). 9. Nämn någon ytterligare metod utöver undersökning av näsan som kan användas vid undersökning av luktsinnesnedsättning? (1p) 3
Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa, rinnande näsa och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet. Ser hängig ut, annorlunda än sist. Vanliga diagnoser i primärvård vid ospecifik trötthet är depression, utmattning, anemi, hypothyreos, diabetes, sömnapné, infektion, ev. malignitet. Möjliga orsaker till luktnedsättning är skalltrauma, ÖLI, tumör i främre skallgropen/näsan (bilat), degenerativ CNS-sjukdom. Man kan vid specialistklinik göra luktsinnestest med hjälp av Sniffin Sticks, UPSIT, SOIT, luktbricka. När Louise får tala lite mer framkommer att hon känner sig håglös och trött både på jobbet och hemma. Hon orkar inget göra när hon kommer hem från jobbet, landar i soffan vid TV:n och kommer inte därifrån förrän hon ska lägga sig, och då kan hon oftast knappt minnas vad hon sett. 10. Narkolepsi är ett ovanligt, men viktigt och behandlingsbart tillstånd att överväga vid trötthet. Vid vilka symtom bör narkolepsi misstänkas? 11. Ange vilka anamnestiska uppgifter som skulle hjälpa dig att differentiera mellan diagnosförslagen utmattningssyndrom och sömnapnésyndrom som troliga orsaker till Louises trötthet? (4p) 12. Vilka blodprover bör tas som led i utredningen av Louises trötthet? Man bör inte beställa allt första gången, utan behöver prioritera. Välj sex olika prover för en första screening. (3p) 4
Louise är 55 år och förskollärare sedan länge. Hon trivs med sitt arbete, är särbo och har inga barn. Hon söker nu på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa, rinnande näsa och minskat luktsinne. Sedan två dagar är höger öga rött. Hon misstänker smitta från barnen på jobbet. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet. Ser hängig ut, annorlunda än sist. Louise tyckte inte att det fanns något som pressade henne på jobbet eller annars i livet egentligen borde allt vara bra. Hon sov ordentligt, särbon har aldrig sagt något om snarkning eller andningsuppehåll. Ingen blekhet, ingen muskeltrötthet eller frusenhet, ingen viktförändring. B-glukos, TSH och Hb liksom kreatinin, ALAT och CRP var utan anmärkning. Din misstanke om att det skulle kunna röra sig om en depression har nu blivit starkare. Anamnesen känns dock fortfarande litet vag och behöver utvidgas. Louise säger att hon inte känner igen sig själv längre - jag orkar inte ens träffa min särbo. 13. Tänk ut en plan hur du går vidare i samtalet och formulera fem frågor som du bör ställa till Louise för att verkligen avgöra om det rör sig om en depression. Formulera, kort och tydligt, direkta frågor till Louise. (5p) 5
Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa och rinnande näsa, minskat luktsinne, samt även för ett rött höger öga. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet, och ser hängig ut och annorlunda ut än sist. Hon känner inte igen sig själv, orkar varken hemma eller på jobbet. Du övervägde depression, utmattning, anemi, hypothyreos, diabetes, sömnapné, infektion, ev. malignitet som orsak till tröttheten, men fann inga avvikande värden vid en basal provtagning. Du frågade om nedstämdhet och bristande intresse som är kardinalsymtom vid en egentlig depression. Livslust och tidigare episoder, både depression och hypomani/mani, är andra centrala uppgifter. Men, först tog du upp tråden från Louise och bad henne beskriva vad det är som hon inte känner igen hos sig själv. Louise hade tappat intresset för det mesta, hon ville bara sova och hade svårt att koncentrera sig sedan några veckor. Hon beskrev att hon nog inte känner sig glad överhuvudtaget numera. Däremot äter jag mera och har nog gått upp i vikt. Louise förnekade tankar på suicid. Du föreslog henne att det kunde röra sig om en depression och förklarade hur en sådan kan yttra sig. Därpå frågade du om hon kunde tänka sig tablettbehandling. Det kunde hon gärna, men ville då veta hur sådan går till. 14. Beskriv hur du lägger upp en antidepressiv behandling, med förslag på preparat, dosering och planerad behandlingstid. (3p) 15. Hur planerar du för återbesök/vidare kontakt? Ange tidsperspektiv och fokus för kontakter. (4p) 6
Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom med nästäppa och minskat luktsinne, samt även för ett rött höger öga. Hon fick rådet att hålla ögonen rena och rekommenderades symtomatisk nasal steroidbehandling. Har blivit bättre, utom avseende luktsinnet. Nu söker hon igen p.g.a. påtaglig trötthet. Ni kom fram till att det kunde röra sig om en depression och kom överens om att påbörja antidepressiv behandling. SSRI är förstahandspreparat, initial halvdos, som ökas efter några dagar. Behandlingen ska pågå minst 6 mån efter uppnådd effekt. Återbesök eller telefonkontakt efter c:a 1 v för uppföljning av biverkningar och eventuell suicidalitet; återbesök efter 3-4 v för värdering av effekt och ställningstagande till dosjustering. Louise fick börja med Escitalopram, som hon tolererade väl. Ni ökade så småningom till 20 mg, och det tog lång tid innan hon fick någorlunda effekt. Hon kunde jobba, men var påtagligt trött hemma. Efter åtta månader ringde hon och berättade att hon börjat höra dåligt på vänsterörat, och tyckte också att hon kände sig yrslig och skakig sedan en tid. Hon ville komma för en kontroll och undrar om hon fått biverkningar av medicinen. Bland vanliga biverkningar för Escitalopram ses yrsel och tremor; hörselnedsättning nämns inte i FASS, men tinnitus anges som en mindre vanlig biverkan. Du bokar in Louise för undersökning. 16. Resonera kring den fortsatta behandlingen med Escitalopram. 17. Vilka undersökningar/tester kan du utföra på vårdcentralen för att få en bättre uppfattning om orsaken till och svårigheten i Louise hörselnedsättning? 7
Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom, minskat luktsinne och rött öga. Hon fick symtomatisk behandling för detta och förbättrades. Återkom senare med trötthet. Efter utredning tolkades besvären som depression och Louise påbörjade behandling med Escitalopram, som hon tolererade väl. Hon har åtta månader senare bokat tid för att kontrollera besvär med nedsatt hörsel, yrselkänslor och skakighet. Hon undrar om det kan vara biverkningar. Eftersom det i telefonen lät oklart vilken effekt Louise haft av behandlingen med Escitalopram, och även om sena biverkningar inte är helt sannolika, planerade du att föreslå uttrappning av läkemedlet vid besöket. Du funderade även på att kanske byta till något annat medel, beroende på hur Louise visade sig må. Du planerade också att utföra informella hörseltester, Weber och Rinne, audiometri samt undersöka öron och trumhinnor avseende hörseln. När du träffar Louise blir du överraskad av att se hennes förändring. Hon rör sig stelt och under samtalet noterar du att Louise skakar i höger hand. Skakningarna är relativt tydliga och du tänker genast på Parkinsons sjukdom. Depression känns inte längre som det mest framträdande i den kliniska bilden. Louise får påbörja försiktig utsättning av Escitalopram, trots att hon är påtagligt bekymrad över sina skakningar. 18. Beskriv två karakteristika på skakningar/tremor vid Parkinsons sjukdom. 19. Ange två ytterligare (utöver tremor) centrala karakteristika vid Parkinsons sjukdom. 8
Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom, minskat luktsinne och rött öga. Hon fick symtomatisk behandling för detta och förbättrades. Återkom senare med trötthet. Efter utredning tolkades besvären som depression och Louise påbörjade behandling med Escitalopram, som hon tolererade väl. Hon har åtta månader senare bokat tid för att kontrollera besvär med nedsatt hörsel, yrselkänslor och skakighet. Uttrappning av Escitalopram påbörjas och Louise misstänkta symtom som vid Parkinsons sjukdom kommer i fokus. Tremor vid Parkinsons sjukdom är av typen långsam, grovvågig vilotremor som reduceras eller försvinner vid viljemässig rörelse av extremiteten. Rigiditet och hypokinesi är andra centrala karakteristika. Louise har grovvågig långsam vilotremor som försvinner vid viljemässig aktivitet i armen. Hon beskriver att skakningarna och stelheten förvärrats successivt de senaste månaderna. Du gör ett skriftprov för att se hur skakningarna påverkar hennes handstil. 20. Hur brukar handstilen påverkas vid parkinsonbesvär och hur benämns detta tillstånd? Louise besvär med skakningar och stelhet har gjort att hon inte orkar umgås med vänner och hon kan bara utföra begränsade arbetsuppgifter på jobbet. 21. Du beslutar att remittera Louise till neurologmottagningen, men vill försöka hjälpa henne med någon behandling mot stelhet och skakningar i väntan på neurologbedömningen. Föreslå lämplig behandling och motivera ditt val? 9
Louise är 55 år, förskollärare sedan länge, och särbo utan barn. Hon sökte på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, för långvariga förkylningssymtom, minskat luktsinne och rött öga. Hon fick symtomatisk behandling för detta och förbättrades. Återkom senare med trötthet. Efter utredning tolkades besvären som depression och Louise påbörjade behandling med Escitalopram, som hon tolererade väl. Hon har åtta månader senare bokat tid för att kontrollera besvär med nedsatt hörsel, yrselkänslor och skakighet. Du misstänker nu att det handlar om Parkinsons sjukdom och remitterar till neurolog. Louise hade en förminskad handstil, mikrografi. Hennes socialt handikappande besvär motiverar insättning av l-dopa (Madopark/Sinemet). När Louise kommer till neurologmottagningen, inom tiden för vårdgarantin, är hon påtagligt tillfreds med situationen. Hon är mycket nöjd med husläkaren som gett henne en toppenmedicin. Hon beskriver att hon är mindre stel, kan jobba som vanligt, går promenader och skakningarna är borta i handen. Hon är inte alls lika trött som tidigare och vill fortsätta med sin medicin. Louise har berättat om medicinen för sin väninna, Janet 47 år, som skakat i bägge händerna i flera år utan försämring, vilket Louise noterat när de ätit och druckit kaffe tillsammans. Louise berättar att hon lät Janet pröva några av hennes toppenpiller, men Janet noterade ingen effekt på sina skakningar. 22. Vilken sorts tremor är det mest sannolikt att Janet har? Hur ska sådan tremor behandlas i första hand? Dopaminagonister kan vara ett alternativ till l-dopa vid behandling av Parkinsons sjukdom. 23. Utgör denna medicinering ett bekymmer vid samtidig depression? Resonera kort. (1p) 10
Louise återgick för fortsatt uppföljning och behandling hos sin husläkare och hade under flera år god effekt av läkemedlet och var tämligen besvärsfri. I hennes sjukhistoria som här återgivits fanns luktsinnesbortfall, påtaglig trötthet med bild av depression som inte förbättrades med behandling, samt hörselnedsättning. Samtliga dessa besvär kan ha varit delfenomen i hennes parkinsonsjukdom. 11