Revisionsrapport KPMG AB 16 mars 2012 Antal sidor: 16 Antal bilagor: 1
Innehåll 1. Sammanfattning och rekommendationer 1 2. Bakgrund och syfte 2 3. Avgränsning 3 4. Revisionskriterier 3 5. Metod 3 6. Projektorganisation 4 7. Utvecklingsenhetens övergripande uppdrag 4 7.1 Uppdrag och övergripande ansvar 4 7.2 Riktlinjer för avvikelsehantering 5 8. Avvikelsesystemet LISA 6 8.1 Samordningsgruppen för avvikelsesystemet LISA 7 8.2 Funktionalitet och användarvänlighet 8 8.3 Revisionsfråga och bedömning avseende LISA 8 9. Sjukhusens/verksamheternas avvikelsehantering 9 9.1 Granskade verksamheter 9 9.2 Avvikelserapporter 10 10. Revisionsfrågor och bedömning avseende avvikelsehantering 12 10.1 Är skyldigheten att rapportera avvikelser välkänd för vårdpersonalen? 12 10.2 Är syftet med avvikelsehanteringen välkänt för vårdpersonalen? 12 10.3 Är kulturen inom avvikelsehanteringen bestraffande eller lärande? Söks orsaken till inträffade händelser hos individen eller organisationen? 12 10.4 Sprids gjorda erfarenheter av avvikelser till andra enheter inom vården? 12 10.5 Betraktas och hanteras patienters synpunkter och klagomål som avvikelser? 13 10.6 Hur hanteras patientnämndens iakttagelser? 13 10.7 Fastställs och åtgärdas orsakerna till avvikelser? Återförs erfarenheterna från analyserade avvikelser till personalen? Till patienterna? 13 10.8 Hur hanteras allvarliga händelser (Lex Maria) och medicinska komplikationer i avvikelsehanteringssystemet? 14 10.9 Utvärderas effekterna av vidtagna åtgärder? 14 10.10 Uppfyller landstingets avvikelsehantering Socialstyrelsens krav? 14 11. Patientsäkerhetsberättelsen 14 12. Sammanhållen kvalitetsberättelse 15 13. Ledningssystem 16 Bilaga 1: Revisionsfrågor
1. Sammanfattning och rekommendationer Vi har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av avvikelsehanteringen inom landstinget. För att bedöma hur avvikelsehanteringen fungerar som en del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom vården, vill revisorerna ha tio frågeställningar belysta, där vi särskilt vill framhålla följande: Det övergripande ansvaret för den landstingsövergripande avvikelsehanteringsprocessen ligger på Utvecklingsenheten. Systemförvaltare för rapporteringsverktyget LISA är landstingets PA-avdelning. Avvikelsesystemet LISA Enligt vår bedömning förefaller antalet händelsetyper vara alltför många för att det ska gå att få en tydlig överblick på högre nivå av inträffade händelser. Vår granskning visar också att samstämmigheten inom och framförallt mellan enheterna hur olika begrepp bör tolkas kan förbättras. Landstinget i Kalmar har undersökt avvikelsesystem vid andra landsting. Inget har dock framkommit som idag motiverar ett byte av avvikelsesystemet Lisa. I Stockholms läns landsting används vid sjukhusen avvikelsehanteringssystemet Händelsevis. Systemet påminner i många avseenden om LISA. I Händelsevis används ytterligare ett begrepp vid klassificeringen nämligen Risk. Antalet inrapporteringsalternativ i övrigt är färre och systemet är inte lika öppet som LISA. Alternativet övrigt har tagits bort då alltför många avvikelser rapporterades under denna kategori. Genom att systemet innehåller färre alternativ och något bättre knyter an till socialstyrelsens terminologi är Händelsevis något tydligare i sitt upplägg. Det finns dock kritik mot Händelsevis, då det är svårt att få ut de rapporter man önskar som stöd i återrapportering till personalen. Avvikelsesystemet LISA är mer tillåtande (användarvänlig) vid inrapporteringstillfället men förlorar i tydlighet vid rapportering uppåt i organisationen. Sjukhusens/verksamheternas avvikelsehantering Det är vår uppfattning att syfte och skyldighet att rapportera avvikelser är välkänd för vårdpersonalen och att kulturen inom avvikelsehanteringen är inriktad på ett kontinuerligt lärande och att orsaken i första hand inte söks hos individen utan i organisationen. Vid intervjuerna framkommer att gjorda erfarenheter inte sprids till andra enheter i någon större utsträckning. Det viktiga är att det finns en mottagare som systematiskt kan och har viljan och kompetensen att hantera erfarenheten inom den egna verksamheten och att verksamheterna själva aktivt söker information som en del i sitt förbättringsarbete. Vår bedömning är dock att gjorda erfarenheter borde ha goda förutsättningar att spridas till andra enheter inom vården genom exempelvis landstingets styrgrupp för kvalitet och patientsäkerhet och den regelbundna information som ges på Landstingsstyrelsens möten. Även Uppföljningsutskottet med målsättningen att utveckla dialogen med exempelvis patienter och blivande vårdpersonal, bidrar till spridningen av erfarenheter inom vården. 1
Patientnämndens ärenden ger en bild av patienternas uppfattning om vad som inte fungerar i sjukvården och bör utgöra ett viktigt underlag i vårdens förbättringsarbete. Ärenden i Patientnämnden återförs i sammanfattad form, till verksamhetschefer, chefläkare samt medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna, som ett bidrag till kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Personalen informeras om väsentliga avvikelser och systematiska fel som uppmärksammats i rapporteringen vid exempelvis arbetsplatsmöten och brukarråd. Vid dessa möten och även i andra sammanhang diskuteras också orsakerna till felen och vad man kan göra för att förhindra att liknande situationer uppstår igen. Om händelsen är allvarlig görs numera ofta en s.k. händelseanalys där orsakerna fastställs och åtgärdas. Verksamheterna måste dock bli bättre på att utveckla och identifiera risker samt riskhantering. Möjligheten för patienter och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet, i enlighet med patientsäkerhetslagen, kan förbättras generellt bland de granskade verksamheterna. I takt med att allt fler händelser rapporteras i avvikelsesystemet startar flertalet Lex Maria-ärenden i rapporteringssystemet. Enligt flertalet intervjuade och enligt vår bedömning uppfyller landstinget i stort Socialstyrelsens krav. Sammanfattningsvis vill vi framhålla följande förbättringsområden som bl.a. skulle bidra till en ökad effektivitet i avvikelsesystemet i syfte att bidra till landstingets övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete: Klassificeringen i LISA måste förbättras och bli tydligare för att underlätta en effektivare uppföljning. Det är viktigt för systemets legitimitet att återkoppling sker till den som rapporterat. Samverkan och kommunikation både internt inom och mellan sjukhusen/förvaltningarna och kommunerna, bör utökas ytterligare. 2. Bakgrund och syfte Vi har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av avvikelsehanteringen inom landstinget. Enligt Socialstyrelsen drabbas årligen ca 100 000 patienter av en vårdskada varav ca 3 000 dör varje år på grund av orsaker som kan relateras till brister i patientsäkerheten. Av revisorernas tidigare granskning av landstingets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som genomfördes 2008, framgår bl.a. att tillfrågade enheter huvudsakligen var nöjda med avvikelsehanteringssystemets funktion när det gällde inrapportering, medan möjligheten att på ett effektivt sätt ta till vara informationen kunde förbättras. Det övergripande syftet med granskningen är att bedöma hur avvikelsehanteringen fungerar som en del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom vården. För att besvara den övergripande revisionsfrågan, vill revisorerna ha tio frågeställningar belysta, vilka framgår av bilaga 1. 2
3. Avgränsning Granskningen har ett landstingsövergripande perspektiv utifrån utvecklingsenhetens övergripande uppdrag och omfattar Länssjukhuset i Kalmar, sjukhusen i Oskarshamn och Västervik samt primärvården, psykiatrin, diagnostiskt centrum och sjukvårdsrådgivningen. 4. Revisionskriterier 5. Metod Exempel på lagar, föreskrifter, avtal och interna regelverk m.m: Patientsäkerhetslagen (2010:659) som gäller från och med 1 januari 2011 syftar till att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. I lagen finns bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, genom att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. I lagen framgår också att vårdgivaren senast den 1 mars varje år ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Nytt i lagen är också att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet och måste därför mer aktivt ta vara på deras kunskaper och erfarenheter. Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt lagen även skyldig att informera patienten som drabbats av en vårdskada, om möjligheten att vända sig till Patientnämnden. Från 1 januari 2012 gäller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Genom författningen upphävdes SOSFS 2005:12 om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Riktlinje Avvikelsehantering inom landstinget i Kalmar län (reviderade augusti 2008) Vi har genomfört intervjuer med bl.a. chefläkare, patientsäkerhetsstrateg, patientsäkerhetssamordnare m.fl. i Oskarshamn, Västervik, Kalmar samt primärvården, psykiatrin, diagnostiskt centrum och sjukvårdsrådgivningen. Underlag inför intervjuerna har bl.a. varit ett antal stickprov utifrån avslutade avvikelserapporter 2011 per valt granskningsobjekt. I övrigt har granskningen genomförts genom dokumentstudier av handlingar som har betydelse för granskningen i dess olika delar samt års- och delårsrapporter, statistik, riktlinjer, regelverk, protokoll, kvalitets- och avvikelserapporteringar m.m. 3
Rapporten är saklighetsgranskad av representanter inom utvecklingsenheten, systemförvaltare för avvikelsesystemet för LISA, landstingets patientsäkerhetsstrateg samt berörda inom vården 1. 6. Projektorganisation Projektet har letts av Monica Rådestad, certifierad kommunal revisor, Olle Nystedt, certifierad kommunal revisor har medverkat i granskningen. 7. Utvecklingsenhetens övergripande uppdrag 7.1 Uppdrag och övergripande ansvar Det övergripande ansvaret för den landstingsövergripande avvikelsehanteringsprocessen ligger på Utvecklingsenheten. Systemförvaltare för rapporteringsverktyget LISA är landstingets PA-avdelning. Utvecklingsenheten arbetar med kvalitet och patientsäkerhet som ett samlat begrepp i det systematiska förbättringsarbetet och arbetar mycket med spridning av goda exempel spridning i sig är dock ingen garanti för att erfarenheten tas till vara. Det viktiga är, enligt utvecklingsenheten, att det finns en mottagare som systematiskt kan och har viljan och kompetensen att hantera erfarenheten inom den egna verksamheten och att verksamheterna själva aktivt söker information som en del i sitt förbättringsarbete. I landstingets styrgrupp för kvalitet och patientsäkerhet ingår förutom representanter från utvecklingsenheten bl.a. chefläkare, patientsäkerhetssamordnare och verksamhetsutvecklare i sjukvården, kommunikationsdirektör och informatör, apotekare, farmakolog samt företrädare för Patientnämnden m.fl. Gruppen träffas 2-3 gånger per termin och har på sin dagordning bl.a. ledningsutbildningar, händelseanalysverktyg, verksamhetsmått m.m. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ligger som första informationsärende på Landstingsstyrelsens möten. Av den information som utvecklingsenheten redovisat till landstingsstyrelsen under 2011 framkommer flera pågående aktiviteter rörande patientsäkerhet bland annat: Kontinuerliga mätningar av vårdrelaterade infektioner (september), trycksår (oktober), hygienrutiner/klädregler (månadsvis). Utarbetande av en handlingsplan med tillhörande aktivitetslista (70-tal aktiviteter) som arbetats fram tillsammans med drygt 300 chefer inom landstinget. Kopplat till utredningsuppdrag 12/12 i syfte att ta fram ett begränsat antal nyckeltal som bedöms vara lämpliga att följa på en övergripande och aggregerad landstingsnivå. Förbättringsprogram 7-8 i patientsäkerhet med totalt 50 team, kopplade till Varje dag lite bättre. Utvecklingsenheten har utifrån erhållna ansökningar, stöttat med kunskap och ekonomiskt stöd i projekten 2. 1 Psykiatriförvaltningen, Länssjukhuset i Kalmar, sjukhuset i Västervik. Övriga berörda har inte inkommit med några synpunkter. 2 En doktorand följer landstingets satsning på systematiskt förbättringsarbete Varje dag lite bättre kraften hos många och redovisade i september 2011 en delrapport avseende arbetet. Av delrapporten framgår bl.a. att man 4
Landstingsfullmäktiges politiskt sammansatta delegationer ska bl.a. följa verksamheterna utifrån landstingsplanen inklusive resultatet. Delegationerna har fyra möten per år och får initiera ärenden i landstingsfullmäktige. Under 2011 har respektive förvaltningschef och speciellt inbjudna chefläkare, klinikchefer m.fl. vid flera tillfällen informerat sin delegation för psykiatrivård, primärvård/folktandvård och sjukhusvård om sin verksamhets patientsäkerhetsarbete. Uppföljningsutskottet är en politisk beredning knuten till landstingsfullmäktige med uppdraget att bl.a. följa upp landstingets verksamhet utifrån rapporter och underlag, t.ex. öppna jämförelser. Utvecklingsenheten har sekreteraruppdraget i uppföljningsutskottet. Utskottet har möjlighet att ta initiativ till och väcka ärenden i landstingsfullmäktige. I anslutning till fullmäktigesammanträdet i september 2011 väckte uppföljningsutskottet och medborgarutskottet ett gemensamt initiativ Dialog - säker vård, i syfte att bidra till landstingets mål om säker hälso- och sjukvård genom att utveckla dialogen med medborgarna. Dialogen innebär ett antal aktiviteter riktade till olika målgrupper som exempelvis barn/ungdom, medelålders, pensionärer, patienter, blivande vårdpersonal, landstingspolitiker och som beräknas pågå under innevarande mandatperiod. Fullmäktige ställde sig bakom initiativet med resursstöd från utvecklingsenheten. 7.2 Riktlinjer för avvikelsehantering Syftet med landstingets riktlinjer för avvikelsehantering som gäller från 2007-10-12 är bl.a. att tydliggöra ansvaret för och möjliggöra en landstingsgemensam avvikelsehantering, stimulera alla medarbetare till att rapportera alla avvikelser och använda dessa som en del i förbättringsarbetet. Av riktlinjerna framgår att dessa ska revideras och följas upp årligen. Riktlinjerna som fortfarande gäller reviderades år 2008. Enligt utvecklingsenheten är nya riktlinjer under framtagande inom ramen för arbetet med landstingets ledningssystem, se avsnitt 13 nedan. Vad gäller uppföljning så har detta enligt utvecklingsenheten, varit ett kontinuerligt arbete bl.a. genom spridning av kunskap i systematiskt förbättringsarbete och arbetssätt som gynnar patienten ute i verksamheterna. Även när det gäller verksamhetsutveckling utifrån ett systematiskt förbättringsarbete (t.ex. öppna jämförelser inom hälso- och sjukvård, vårdbarometern, nationella patientenkäten, nyckeltal för kvalitet och patientsäkerhet kopplat till landstinget mål för säkerhet m.m.) handlar det främst om att stötta verksamheterna med kunskap och styrning i det systematiska förbättringsarbetet. Detta innefattar även att verka mellan de olika enheterna Utveckling Ekonomi. Nedanstående citat är tagna från intervjuer med företrädare för utvecklingsenheten: Fokus ligger främst på arbetssätt, dvs. hur vi arbetar med avvikelserna (t.ex. mäter och följer upp) i det kontinuerliga förbättringsarbetet vi får inte fastna i problematiken/funktionaliteten i LISA utan det är hur vi arbetar med frågorna som bör vara i fokus. redan nu kan konstatera att projekten har lett till förbättringar även i de fall man inte beviljats ekonomiskt stöd från utvecklingsenheten. Doktoranden har något år kvar på sitt arbete. 5
För att säkerställa att avvikelser används som en del i förbättringsarbetet behövs samverkan runt övergripande analys av avvikelser. Samverkan mellan de olika stödfunktionerna och dess olika kompetenser behöver också utvecklas ytterligare. Vi måste prata samma språk vilket vi till viss del redan gör mer och mer, men en framgångsfaktor är helt klart att vi behöver hjälpa varandra ännu mer i analysarbetet. Ledningen är tydlig med att samverkan mellan stödfunktionerna är en viktig förutsättning för ett bra arbete. Controllernätverket är viktigt vi är redan där nu och ledningen måste gå före, och det gör man också. Patientsäkerhetskulturen inom landstinget har följts upp och avrapporterats i en rapport från februari 2011 3. Svarsfrekvensen låg på 88 procent. Av rapporten framgår bl.a. att resultaten från psykiatriförvaltningen är genomgående lägre än för landstinget om helhet. Detta förhållande gäller även psykiatrin i övriga landet. Av rapporten framgår vidare att diagnostiskt centrum uppfattar sin säkerhetskultur som mycket mer utvecklad än övriga delar av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Medarbetarna inom primärvårdsförvaltningen ser större problem med samarbete mellan olika delar av vården än personalen inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 8. Avvikelsesystemet LISA En gemensam struktur och riklinjer med råd för avvikelsehantering har tagits fram inom landstinget med utgångspunkt för de lagar och författningar som styr verksamheten. Riktlinjerna omfattar alla verksamheter inom landstinget gäller alla händelser som rör patient närstående, medarbetare, utrustning och organisation. Verksamhetschefen har ansvar för att de gemensamma rutinerna är anpassade och kända inom den egna verksamheten. Socialstyrelsen har i God Vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2005:12 definierat avvikelse som negativ händelse eller tillbud kopplat till vårdskada. Landstinget har som framgår ovan vidgat begreppet avvikelse till att även innefatta närstående, medarbetare, utrustning och organisation. Några begrepp kan behöva förklaras närmare: - Vårdskada- lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso-och sjukvården som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. Skada olägenhet, besvär, bristande funktionsduglighet, svårighet. - Negativ händelse händelse som medfört vårdskada. Tillbud händelse som hade kunnat medfört vårdskada. - Avvikelsehantering rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. 3 Institutet för kvalitetsindikatorer: Patientsäkerhetskulturen inom landstinget i Kalmar län, sammanfattande rapport, februari 2011. 6
- Risk möjlighet att en negativ händelse kan inträffa. Riskhantering rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker eller omständigheter som kan leda till vårdskada/skada samt återföra erfarenheterna. Enligt riktlinjerna ska rutiner finnas för varje verksamhet och vara anpassad till just den verksamheten. De olika stegen identifiering rapportering analys uppföljning och återföring ska beskrivas i verksamhetens lokala rutiner för avvikelserapportering. följer den indelning av händelseområden som Socialstyrelsen presenterat i sin kunskapsöversikt enligt följande: - Brister i läkemedelshanteringen eller användningen - Fall inom vårdinstitution - Brister i diagnos, behandling och omvårdnad - Brister i vårdrutiner - Brister i journaldokumentation eller hantering - Brister i kommunikation, personal, annan vårdgivare - Brister i vårdhygien Samtliga vårdenheter ska ha system för att hantera förslag och klagomål från patienter och närstående. Avvikelser som medfört allvarlig skada eller risk för allvarlig skada för patient, rapporteras till närmaste basenhetschef/verksamhetschef. Basenhetschef/verksamhetschef informerar chefläkaren som efter bedömning anmäler till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Händelsen rapporteras även till informationschefen som kontaktar pressen för publicering, enligt landstingets beslut om öppenhet. Privata vårdgivare med avtal med landstinget samt privata vårdgivare inom Hälsovalet ska, enligt de avtal som tecknas 2011, använda sig av avvikelsehanteringssytemet LISA. 8.1 Samordningsgruppen för avvikelsesystemet LISA En samordningsgrupp finns som behandlar frågor som bl.a. gäller utvecklings- system- och andra frågor som rör avvikelsesystemet LISA. I gruppen finns företrädare för de olika vårdgrenarna och utvecklingsenheten, IT m.fl. Förbättringar av systemet diskuteras fortlöpande. Gruppen har löpande sammanträden och minnesanteckningar förs. En i gruppen är också systemansvarig för systemet. Den som hittills varit systemförvaltare och övergripande arbetat med avvikelsesystemet LISA på personalenheten lämnar nu denna tjänst för annat arbete i landstinget. Personen kommer dock att ha kvar systemförvaltaransvaret med uppgift att ha fortsatt kontakt med systemleverantören. En ny medarbetare kommer att ta över och arbeta övergripande med tillämpningen av systemet och uppdateringen av riktlinjerna. 7
8.2 Funktionalitet och användarvänlighet Vid intervjuerna framkom att alla ansåg det är lätt att rapportera in avvikelser i systemet och kommunikationen/återföringen fungerar ganska bra. En del intervjuade ansåg dock att även återföring inom den egna verksamheten kan förbättras. Om avvikelsen berör andra enheter skickas s.k. delgivning till den berörda enheten. Här är det enligt intervjuerna mycket svårare att få återkoppling från berörd enhet hur de hanterar avvikelsen. Systemet LISA är ett relativt öppet system vilket innebär att rapportören dels har många alternativ att välja emellan och att olika tolkning och klassning av begrepp förekommer. Inom enheterna försöker man komma till rätta med detta via dialog med första linjens chef och vid arbetsplatsmöten. Dock visar sammandrag händelser av avvikelser aggregerade på sjukhusnivå/förvaltningsnivå stora svårigheter att få en tydlig bild av helheten. 8.3 Revisionsfråga och bedömning avseende LISA Är IT-systemet (LISA) för avvikelserapportering ändamålsenligt och ger det förutsättningar för att förbättra vården? Hur står sig LISA i jämförelse med de IT system som närliggande landsting använder för detta ändamål? Bedömning Enligt vår bedömning förefaller antalet händelsetyper vara alltför många för att det ska gå att få en tydlig överblick på högre nivå av inträffade händelser. Vår granskning visar också att samstämmigheten inom och framförallt mellan enheterna hur olika begrepp bör tolkas kan förbättras. Landstinget i Kalmar har varit på besök i andra landsting för att bilda sig en uppfattning om hur andra avvikelsesystem fungerar och vad det kan kosta att införa ett nytt system. Nu senast besöktes landstinget i Östergötland. De olika systemen har alla sina för- och nackdelar. Landstingets samlade bedömning är att inget av de andra systemen är så pass mycket bättre att det försvarar ett utbyte av nuvarande avvikelsesystem Lisa. I Stockholms läns landsting används vid sjukhusen avvikelsehanteringssystemet Händelsevis. Systemet påminner i många avseenden om LISA. I Händelsevis används ytterligare ett begrepp vid klassificeringen nämligen Risk. Antalet inrapporteringsalternativ i övrigt är färre och systemet är inte lika öppet som LISA. Stockholmssjukhusen väljer själva gräns för när en avvikelse ska vara avslutad. En vanlig gräns är en månad. Alternativet övrigt har tagits bort då alltför många avvikelser rapporterades under denna kategori. Genom att systemet innehåller färre alternativ och något bättre knyter an till socialstyrelsens terminologi är Händelsevis något tydligare i sitt upplägg. Det finns dock kritik mot Händelsevis, då det är svårt att få ut de rapporter man önskar som stöd i återrapportering till personalen. Avvikelsesystemet LISA är mer tillåtande (användarvänlig) vid inrapporteringstillfället men förlorar i tydlighet vid rapportering uppåt i organisationen. Det är enligt vår uppfattning positivt och strategiskt viktigt att den nya medarbetaren ska arbeta med uppdatering av systemets riktlinjer och även kommer att arbeta för en bättre och enhetligare tillämpning av systemet. Då ansvaret för arbetet med avvikelsehantering ligger på utvecklingsen- 8
heten är det viktigt med fortsatt kontinuerlig representation från utvecklingsenheten i samordningsgruppen för avvikelsesystemet LISA. Det är också vikigt att kunskapsöverföring sker mellan systemförvaltaren och den nya medarbetaren. 9. Sjukhusens/verksamheternas avvikelsehantering 9.1 Granskade verksamheter Psykiatriförvaltningen har sedan drygt ett år arbetat intensivt med patientsäkerhetsarbetet. En kvalitet och patientsäkerhetsgrupp finns med chefläkare, chefsöverläkare, förvaltningsdirektör, strateger och representanter från de olika basenheterna. Det finns en patientsäkerhetsplan, där fokus under året legat på suicid och tvångsvård. Varje basenhet gör regelbundna journalgranskningar. Förvaltningsledningen har årliga verksamhetsdialoger inriktade på patientsäkerhet. Förvaltningen har haft ett 25-tal förbättringsteam igång kopplade till Varje dag lite bättre. Länssjukhuset i Kalmar har en organisation för patientsäkerhet som inkluderar sjukhuschef, chefläkare, kvalitetssäkringsgrupp (QS), avvikelsegrupper både på enhetsnivå och på kliniknivå för komplexa eller allvarliga avvikelser. Patientsäkerhets- och kvalitetsrond utförs av chefläkare, patientsäkerhetssamordnare och verksamhetsutvecklare en gång per år. Sjukhuset använder strukturerade journalgranskningar enligt metoden GTT 4 i avsikt att finna avvikande händelser. Oskarshamns sjukhus har en organisation för patientsäkerhet som inkluderar sjukhuschef, chefläkare, styrgruppen för patientsäkerhet och patientsäkerhetsombud. Patientsäkerhetsronder utförs av chefläkare, verksamhetschefer, patientsäkerhetssamordnare och verksamhetsutvecklare två gånger per år. Vid ronden diskuteras bl.a. Lex Maria-statistik, avvikelsehantering, vårdhygien, följsamhet till checklistor och pågående förbättringsarbeten. Händelseanalyser har skett vid allvarlig incident och sker alltid i samband med en Lex Maria-anmälan. En ökad satsning på att utbilda fler medarbetare i risk- och händelseanalys är viktigt inför framtiden. Sjukhuset använder strukturerade journalgranskningar enligt metoden GTT i avsikt att finna avvikande händelser. Västerviks sjukhus har en organisation för patientsäkerhet som inkluderar sjukhuschef, chefläkare, styrgruppen för patientsäkerhet i vilken alla personalkategorier ingår. Sjukhuset använder strukturerade journalgranskningar enligt metoden GTT i avsikt att finna avvikande händelser. Patientsäkerhetsronder utförs av chefläkare, patientsäkerhetssamordnare och verksamhetsutvecklare två gånger per år. Inom primärvårdsförvaltningen finns ett antal hälsocentraler samt sjukvårdsrådgivningen som även omfattar jourverksamheten. Därutöver finns barnhälsovård och folkhälsocentraler. Diagnostiskt centrum är en länsövergripande organisation för laboratoriemedicinsk service som består av fyra basenheter varav den största är klinisk kemi. Totalt utförs ca 4,5 miljoner analyser och undersökningar per år. Diagnostiskt centrums ledningssystem är ISO-certifierat och av intervjuerna framgår att det pågår ett ständigt förbättringsarbete via exempelvis avvikelsehantering och extern granskning. 4 GTT: Global Trigger Tool 9
9.2 Avvikelserapporter Som underlag inför intervjuerna togs ett antal stickprov utifrån de fem först påbörjade avvikelserapporterna fr.o.m. september 2011 vid medicin- och anestesiklinkerna i Kalmar, anestesiklinken i Västervik, medicinklinken Oskarshamn, Diagnostiskt Centrum i Kalmar och Västervik. Därutöver togs avvikelserapporter fram på motsvarande sätt för Vuxenpsykiatrin i landstinget. Detsamma gjordes även inom primärvården för sjukvårdsrådgivningen och två hälsocentraler. Detta resulterade i 50 avvikelserapporter. Efter urval genomförde revisionen intervjuer vid sjukhusen på klinker och med chefläkare och patientsamordnare i Kalmar och med chefläkare och patientsäkerhetssamordnare i Västervik och Oskarshamn. Vid Diagnostiskt centrum genomfördes intervjun med verksamhetschef m.fl. Inom Primärvården genomfördes intervju med chefläkaren för primärvården och chefen för sjukvårdsrådgivningen. Inom psykiatrin intervjuades psykiatridirektör och sjukvårdsstrateg. Avvikelserapporterna granskades utifrån följande stående rubriker i mallen för denna typ av rapport enligt följande. Status Avslutad 31 Efterkontrollerad 5 Under utredning 9 Ej påbörjad 5 Summa (st) 50 Efterkontrollerad betraktas som avslutad rapport. Totalt är således 36 av 50 avvikelserapporter avslutade. Under intervjuerna framkom att flertalet av de rapporter som är under utredning skickats till annan enhet för åtgärd s.k. delgivning. Det är då ofta oklart för den enhet som skickat avvikelserapporten vidare vad som händer då de för det mesta inte får någon återkoppling om vad som sker vid den andra enheten. Några av de avvikelser som betecknas under utredning borde vara avslutade. Ej påbörjad avser i flertalet fall en enhet. Fyra avvikelser avser Sjukvårdsrådgivningen. Klassificering Negativ händelse 7 Tillbud 33 Ej klassificerad 10 Summa (st) 50 Av tabellen ovan framgår att i sju avvikelser klassats som negativ händelse och merparten 33 fall som tillbud. Tio avvikelser är inte klassificerade och fördelar sig på tre kliniker. Beskrivning av händelse I samtliga fall finns beskrivning av händelsen. Oftast är händelsen också klassificerad i enlighet med de alternativ användarmanualen för avvikelsehanteringssystemet LISA. I sex fall framgår inte något händelsealternativ. Fem avvikelser avser Sjukvårdsrådgivningen. 10
Orsak I flertalet fall är orsaken angiven i avvikelserapporten. Dock finns det i 13 fall ingen orsak angiven till händelsen vilket ska anges enligt användarmanualen. Åtgärd I avvikelserapporten skall också anges att åtgärd har vidtagits. I 44 fall var åtgärd vidtagen och i sex fall saknades uppgift om detta. Det vanliga var att enheten informerats om händelsen vid arbetsplatsträffar eller basenhetsråd. Vi har i samband med revisionen tagit fram och sammanställt avvikelsestatistik för perioden 2010-2011, i syfte att få en bild av rapporteringsfrekvensen och jämförelser mellan åren. Lex Maria Riskanalyser Händelseanalyser Avvikelserapporter anmälningar År 2010 2011 2010 2011 2010 2011 2010 2011 Enhet/förvaltning Länssjukhuset i Kalmar 14 1 16 us 2 278 2 672 10 us Oskarshamns sjukhus 3 us 8 6 738 888 2 4 Västerviks sjukhus i u 20 10-15 ca 20 780 965 3 6 Diagnostiskt centrum 1 14 4 us 1 422 1 669 0 us Psykiatriförvaltninen 3 ingen 6 14 305 412 5 14 Primärvårdsförvaltningen i u us 9 us 475 882 9 12 Summa 21 38-43 5 998 7 488 29 47 Us= uppgift saknas (år 2011). Ui= ingen uppgift (år 2010) Alla uppgifter per enhet/förvaltning har inte inkommit. Uppgifterna från föregående år är behäftade med viss osäkerhet och det är osäkert om årets uppgifter är kvalitetssäkrade av landstinget. Det går att ta bort avvikelser i avvikelsesystemet LISA. Det kan dock inte göras av den som inrapporterat händelsen. Borttagna avvikelser loggas. Efter sökning i databasen för avvikelsesystemet LISA kan vi konstatera att 170 avvikelser loggats som borttagna under 2011. Revisionens bedömning Vi har valt att presentera en tabell där jämförelse sker mot föregående år även om den är ofullständig. Av tabellen framgår att antalet avvikelserapporter och Lex Maria anmälningar ökat väsentligt. Landstinget bör varje år ta in uppgifter enligt ovanstående tabell och varje sjukhus, primärvårdsförvaltningen, Diagnosiskt centrum samt psykiatriförvaltningen bör ha motsvarande uppgifter för sina enheter. Enligt uppgift från landstinget bör en avvikelserapport vara avslutad inom 90 dagar. I vårt stickprov var drygt 70 procent avslutade inom detta tidsintervall. Vid genomförda intervjuer med chefläkarna framkom att landstinget bör överväga hur många alternativ som ska finnas för rapportering av avvikelser i systemet LISA. De termer och begrepp 11
som används i samband med inrapportering i avvikelsesystemet kan behöva ses över för att få tydligare och likartad redovisning på högre nivå. 10. Revisionsfrågor och bedömning avseende avvikelsehantering 10.1 Är skyldigheten att rapportera avvikelser välkänd för vårdpersonalen? Utifrån våra dokumentstudier och intervjuer är det vår uppfattning att skyldigheten att rapportera avvikelser är välkänd för vårdpersonalen. 10.2 Är syftet med avvikelsehanteringen välkänt för vårdpersonalen? Utifrån våra dokumentstudier och intervjuer är det vår uppfattning att syftet med avvikelsehanteringen är välkänt för vårdpersonalen. 10.3 Är kulturen inom avvikelsehanteringen bestraffande eller lärande? Söks orsaken till inträffade händelser hos individen eller organisationen? Utifrån våra dokumentstudier och intervjuer är det vår uppfattning att kulturen inom avvikelsehanteringen är inriktad på ett kontinuerligt lärande och att orsaken i första hand inte söks hos individen utan i organisationen. 10.4 Sprids gjorda erfarenheter av avvikelser till andra enheter inom vården? Vid intervjuerna framkom att gjorda erfarenheter inte sprids till andra enheter i någon större utsträckning. Utvecklingsenheten arbetar med kvalitet och patientsäkerhet som ett samlat begrepp i det systematiska förbättringsarbetet och arbetar mycket med spridning av goda exempel spridning i sig är dock ingen garanti för att erfarenheten tas till vara. Det viktiga är att det finns en mottagare som systematiskt kan och har viljan och kompetensen att hantera erfarenheten inom den egna verksamheten och att verksamheterna själva aktivt söker information som en del i sitt förbättringsarbete. Vår bedömning är att gjorda erfarenheter borde ha förutsättningar att kunna spridas till andra enheter inom vården genom exempelvis landstingets styrgrupp för kvalitet och patientsäkerhet där både representanter från utvecklingsenheten och chefläkare, patientsäkerhetssamordnare och verksamhetsutvecklare i sjukvården, kommunikationsdirektör och informatör, apotekare, farmakolog samt företrädare för Patientnämnden m.fl. ingår. 12
Spridningen underlättas även genom den regelbundna informationen som ges på Landstingsstyrelsens möten rörande bland annat patientsäkerhet och via landstingsfullmäktiges politiskt sammansatta delegationer med speciellt inbjudna chefläkare, klinikchefer m.fl. som vid flera tillfällen informerat om sin verksamhets patientsäkerhetsarbete. Även Uppföljningsutskottet med målsättningen att utveckla dialogen med exempelvis patienter och blivande vårdpersonal, bidrar till spridningen av erfarenheter inom vården. 10.5 Betraktas och hanteras patienters synpunkter och klagomål som avvikelser? Utifrån våra intervjuer gör vi bedömningen att patienters synpunkter och klagomål generellt inte hanteras som avvikelser. Dessa hanteras på annat sätt t.ex. genom kontakt med patienter och skrivelser till Patientnämnden. 10.6 Hur hanteras patientnämndens iakttagelser? Ärenden som handlagts och avslutats i Patientnämnden återförs i sammanfattad och avidentifierad rapportform, till verksamhetschefer, chefläkare samt medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna, som ett bidrag till kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Under 2011 har återföring skett vid två tillfällen. Ärendena ger en bild av patienternas uppfattning om vad som inte fungerar i sjukvården och bör utgöra ett viktigt underlag i vårdens förbättringsarbete. Patientnämnden bidrar med material som används på patientsäkerhetsronderna. Enligt sjukhusen/verksamheterna är det viktigt att patientnämndens handläggare kopplar ett ärende så snart som möjligt direkt till verksamheterna. De granskade verksamheterna är mycket positiva till patientnämndens arbete och anser generellt att det är lätt att få kontakt och stöd vid behov. Av intervjuer framgår att Patientnämnden inte gör någon egen uppföljning beträffande verksamheternas eventuella förbättringsåtgärder som en konsekvens av patientnämndens aktiviteter. Vi har heller inte i samband med vår granskning av avvikelsehanteringen inom landstinget kunnat se att de granskade verksamheterna själva informerar patientnämnden om eventuella förbättringsåtgärder. 10.7 Fastställs och åtgärdas orsakerna till avvikelser? Återförs erfarenheterna från analyserade avvikelser till personalen? Till patienterna? Vid arbetsplatsmöten och brukarråd informeras personalen om väsentliga avvikelser och systematiska fel som uppmärksammats i rapporteringen. Vid dessa möten och även i andra sammanhang diskuteras också orsakerna till felen och vad man kan göra för att förhindra att liknande situationer uppstår igen. Om händelsen är allvarlig görs numera ofta en s.k. händelseanalys där 13
orsakerna fastställs och åtgärdas. Verksamheterna måste dock bli bättre på att utveckla och identifiera risker samt riskhantering. Möjligheten för patienter och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet, i enlighet med patientsäkerhetslagen, kan dock förbättras generellt bland de granskade verksamheterna. 10.8 Hur hanteras allvarliga händelser (Lex Maria) och medicinska komplikationer i avvikelsehanteringssystemet? I takt med att allt fler händelser rapporteras i avvikelsesystemet startar flertalet Lex Maria-ärenden i rapporteringssystemet. Enligt sjukvården är avvikelsesystemet inte avsett för rapportering av medicinska komplikationer. Detta hanteras på annat vis. 10.9 Utvärderas effekterna av vidtagna åtgärder? En sådan utvärdering görs inte idag. För att detta skall fungera på ett bra sätt måste en översyn göras av klassificeringen i avvikelsesystemet. Frågan bör hanteras av chefläkarna och utvecklingsenheten i samråd med Lisafunktionen. 10.10 Uppfyller landstingets avvikelsehantering Socialstyrelsens krav? Enligt flertalet intervjuade och enligt vår bedömning uppfyller landstinget i stort Socialstyrelsens krav. 11. Patientsäkerhetsberättelsen Patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 kap 10 Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. SOSFS 2011:9 Utöver vad som framgår av 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen ska patientsäkerhetsberättelsen innehålla uppgifter om hur 1. ansvaret enligt 3 kap. 9 patientsäkerhetslagen har varit fördelat, 2. patientsäkerheten genom egenkontroll enligt 5 kap. 2 har följts upp och utvärderats, 3. samverkan enligt 4 kap. 6 har möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada, 4. risker för vårdskador har hanterats enligt 5 kap., 5. rapporter enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen har hanterats, och 6. inkomna klagomål och synpunkter enligt 5 kap. 3 som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. 14
Av patientsäkerhetsberättelsen ska det vidare framgå hur många händelser som har utretts enligt 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Bedömning Landstinget har tagit fram en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för 2011 som enligt vår bedömning i huvudsak är utformad och beskriven i enlighet med de regelverk som gäller. Av den sammanhållna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen framgår inte ur många händelser som utretts som har medfört eller skulle kunna medföra vårdskada eller allvarlig skada, se vidare avsnitt 9.2. I nämnda berättelse bör enligt vår bedömning också avsnittet om riskanalys utvecklas ytterligare för att bättre svara upp mot kraven i kapitel 5 Riskanalys. Enligt vår bedömning är arbetet med riskanalyser och riskinventeringar ett område med potential för förbättring inom landstinget. 12. Sammanhållen kvalitetsberättelse SOSFS 2011:9 Landstinget bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse av vilken det bör framgå hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, och vilka resultat som har uppnåtts. Berättelsen bör ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Bedömning Den sammanhållna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen som har till uppgift att uppfylla kraven i såväl patientsäkerhetslagen (2010:659) som socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) uppfylls i huvudsak enligt vår bedömning med undantag av utredning av vårdskador och riskanalys. Enligt vad som framgår i avsnittet ovan bör de redovisas mer utförligt i framtiden. 15
13. Ledningssystem I SOSFS 2011:9 framgår att vårdgivaren ska ha ett ledningssystem för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamhetens kvalitet. En del av ledningssystemets grundläggande uppbyggnad är risk- och avvikelsehantering. Under 2011 har Fas 2 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, i arbetet med att utveckla ett ledningssystem, genomförts och avrapporterats. Projektet har föregåtts av Fas 1 som innebar att ta fram ramarna för landstingets ledningssystem. Av slutrapporten framgår bland annat att projektgruppen tagit fram en modell för ledningssystem som nu kan börja användas. Det är dock enligt slutrapporten oklart hur det fortsatta arbetet kommer att bedrivas. Enligt författarna till Fas 2 har projektgruppen upplevt ett lågt engagemang från styrgruppens sida. Beslut har länge saknats för hur arbetet ska bedrivas. Slutligen har en brist på samordning framskymtat mellan gruppens uppdrag och andra aktiviteter för kvalitet och säkerhet. Bedömning Vi vill understryka vikten av att arbetet med att införa ledningssystemet genomförs. KPMG, dag som ovan Monica Rådestad Certifierad kommunal revisor Olle Nystedt Certifierad kommunal revisor 16