Enkät 1. Har stimulansmedel använts/intecknats för ökad bemanning? Ja 1a. Inom vilka yrkeskategorier har ni ökat bemanningen? Ange antal årsarbetare. OBS! Enbart siffror. Budgetpost Belopp (SEK) Barnmorskor 1.13 Kuratorer 0.0 Psykologer 0.0 Läkare 0.77 Samtalsbehandlare (Kurator, Psykolog) 1.49 Verksamhetsutvecklare, Medicinskt ansvarig i Ungdomsfrågor, Verksamhetschef 0.6 Kostnad förstärkning bemanning 2562294.0 Kostnad Verksamhetsutvecklare, Medicinskt ansvarig i Ungdomsfrågor,Verksamhetschef 676000.0 2. Har stimulansmedel använts/intecknats för att utöka öppettiderna på ungdomsmottagningar i länet? Ja Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 1 ( 11)
2a. På hur många av ungdomsmottagningarna inom länet har öppettiderna utökats? Ange antal 6 Ange totalt antal ungdomsmottagningar i länet 3. Har stimulansmedel använts/intecknats för att öppna nya ungdomsmottagningar i länet? 7 Ja 3a. Hur många nya ungdomsmottagningar har öppnat? 3 3b. I vilken eller vilka kommuner har nya ungdomsmottagningar öppnat? Kommun Geografiskt upptagningsområde Antal ungdomar Ungdomsmottagningar (13-25) i fanns redan i upptagningsområdet upptagningsområdet Storuman/Sorsele S.Lappland 1161 Nej Norsjö/Malå S.Lappland 1107 Nej Vilhelmina/Dorotea/Åsele Västerbottens inland 1820 Delvis 4. Har stimulansmedel använts/intecknats för att öka tillgängligheten på något annat sätt? Ja Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 2 ( 11)
4a. Hur? Genom att öppna tre nya ungdomsmottagningar halverar vi geografiskt avstånd för unga folkbokförda i S.Lappland med hälften. t.ex från 14 mil till 7 mil, 23 mil till 12,7 osv. Vi har analyserat antal folkbokförda unga, gymnasieorter, avstånd och kommunikationsmedel. Ökat Drop In, Drop In riktat mot riskgrupper, ökade utringningstider, uppstart grupper t.ex. stress, affekt, föräldrar till hemmasittare. Web-bokning på gång, sms-påminnelse ( åtgärder för att minska uteblivna och frigöra utrymme för lediga bokningsbara tider) 5. Har stimulansmedel använts/intecknats för kompetensutveckling inom området psykisk hälsa? Ja Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 3 ( 11)
5a. Vilka yrkeskategorier har tagit del av kompetensutvecklingen? Barnmorskor Ja Kuratorer Ja Psykologer Ja Läkare Ja Annat, ange vilken yrkeskategori Psykiatri-sjuksköterska, Distriksköterska, barnsjuksköterska 5b. Vad har varit kompetensutvecklingens huvudsakliga innehåll? Hur psykisk hälsa kan främjas och psykisk ohälsa förebyggas Ja Att identifiera tecken på psykisk ohälsa Ja Att ge stödjande insatser vid psykisk ohälsa Ja Att ge behandlande insatser vid psykisk ohälsa Ja Annat Samtliga UM/UH HBTQ-diplomerade, Samtalsbehandlare sexologi, Fler med Steg 1, ORS/SRS verktyg för att följa ungdomens mående och utvärdera samtalets kvalitet. Handledning. Även bl.a Stress-konf./Imigration/FSUM-konf Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 4 ( 11)
6. Har stimulansmedel använts/intecknats för att ta fram vägledande dokument (till exempel handlingsplaner, riktlinjer eller uppdragsbeskrivningar) för ungdomsmottagningars arbete med psykisk hälsa? Ja 6a. Vilket innehåll behandlar dokumentet/-en? Främjande och förebyggande insatser Ja Stödjande och behandlande insatser ja Annat Vi kommer att lägga ut gemensamma PM/riktlinjer via VLL:s intranät. Bifogar även ansvarsfördelning UH/BUP som tydligör första linjens ansvar och Specialistnivå. Bifoga dokument Ansvarsfördelning första linjen Bup 2015.pdf 3 641 Kb (pdf) Psykofarmakologisk behandling av depression på UH.pdf Remiss till vuxenpsyk.pdf Ätstörningar- allmänna medicinska rutiner.pdf Ätproblem, kartläggande samtal.pdf Behandling av ätstörning.pdf Flickor under 15 år som besöker Ungdomshälsan.pdf 7 Kb (pdf) 131 Kb (pdf) 95 Kb (pdf) 75 Kb (pdf) 141 Kb (pdf) 8 Kb (pdf) Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 5 ( 11)
7. Har stimulansmedel använts/intecknats för att förbättra samverkan eller samarbete inom eller mellan verksamheter? Ja, mellan ungdomsmottagningar och andra verksamheter i kommuner och landsting Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 6 ( 11)
7a. Vilket angreppsätt har ni haft för att uppnå ökat samarbete eller samverkan (till exempel tillsätta samordnare, avsätta tid för samverkan med andra aktörer) I dagsläget arbetar vi mot målet jämlik och likvärdig hälsa för alla unga i hela vårt län. Cathrine Meier -avdelningschef på UH/Umeå har fått uppdrag att arbeta 30 % som verksamhetsutvecklare för ungdomsmottagningar i hela länet. Maria Smedberg, läkare på Ungdomshälsan i Umeå har fått uppdrag att arbeta 20 % som administrativt ansvarig i medicinska frågor för ungdomsmottagningar. Detta möjliggjordes pga. SKL medel och satsningen på Ungdomsmottagningar/Ungdomshälsor och psykisk hälsa. Vi har kallat ledning för dagens Ungdomsmottagningar/Ungdomshälsor och ledning för de hälsocentralerna med en specifikt avsatt del för ungdomsmottagningar och haft tre möten hittills. Vår förhoppning är att Hälsocentralerna i glesbygd, där vi identifierat störst behov av ungdomsmottagningar baserat på befolkningsunderlag, gymnasieorter och avstånd till befintliga ungdomsmottagningar, ska satsa en del av sin kapitering på samtliga resurser som ska finnas som bas på en Ungdomsmottagning/Ungdomshälsa. Om de väljer att organisera sin UM på det sättet, tillskjuter vi en del som finansieras av SKL-medel. Vi har räknat ut hur mycket resurser för barnmorska, samtalsbehandlare och läkare som ska finnas baserat på FSUM:s minikrav för bemanning och bemanning enligt modell Umeå för första linje uppdraget Psykisk hälsa. Om vi lyckas med det har vi startat upp tre nya ungdomsmottagningar och stärkt bemanning på övriga. Vi har fått ett politiskt beslut på gemensamt uppdrag och åldersgränser på samtliga Ungdomsmottagningar/Ungdomshälor, nästa steg blir fråga om avgiftsfria besök på alla Hälsocentraler gällande psykisk hälsa tom 22 år. 7b. Har satsningen lett till någon märkbar skillnad i samarbete eller samverkan? Beskriv. Vi har fått ett politiskt beslut på gemensamt uppdrag och åldersgränser på samtliga Ungdomsmottagningar/Ungdomshälsor i Västerbotten. I dagsläget står vi inför en omorganisation där primärvården ska vara ansvarig för samtliga UH/UM i länet. Detta för att få en sammanhållen UH/UM med högre kompetens, gemensamma riktlinjer och ökad samverkan. Ungdomsfrågor får en tydligare plats i länet. Resursförstärkning som innebär ökad tillgänglighet för ungdomar i hela Västerbotten och minskar sårbarheten för verksamheterna.. Detta leder i sin tur till goda arbetsmiljöeffekter. Vi strävar efter ökad kvalitet och likvärdiga insatser. Ledningen för UM/UH har enats om vilka kvalitetsindikatorer vi skall mäta för att utvärdera verksamhetsutvecklingen. 8. Har stimulansmedel använts/intecknats till särskilda satsningar för nyanlända? Ja Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 7 ( 11)
8a. Beskriv satsningen eller satsningarna -Barnmorska och manlig distriktsköterska har kill-och tjejgrupper för nyanlända på UH i Umeå där de pratar sexuell hälsa och psykisk hälsa. -Samarbete med elevhälsan kring nyanlända. -Distriktsköterska som arbetar med utvecklande av korta filmer som skall vara en del i information/upplysning kring sexuell hälsa/lagar/hbtq mm till nyanlända, filmsatsningen sker i dialog med Umo. -I Umeå har vi särskilt riktad dropin för nyanlända ungdomar -Planerar uppstart av livsstil/sömnskola för nyanlända Önskar att anställa/komplettera med en del samtalsbehandlare eller liknande i Skellefteå som jobbar mot nyanlända. 9. Förutsatt att stimulansmedel tillgängliggörs för ungdomsmottagningars arbete med psykisk hälsa 2017 och 2018, inom vilka områden har länet behov av stöd? Utökad bemanning Ja Öppnande av nya mottagningar Ja Utökade öppettider Ja Kompetensutveckling Ja Framtagande av lokala eller regionala vägledande dokument Ja Förbättrat samarbete och samverkan Ja Stöd för ungdomsmottagningars arbete med nyanlända Ja Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 8 ( 11)
Nationellt stödmaterial för ungdomsmottagningars arbete med psykisk hälsa Nej Nationellt stödmaterial för ungdomsmottagningars arbete med psykisk ohälsa Nej Nationella riktlinjer för ungdomsmottagningars arbete med psykisk hälsa Nej Nationella riktlinjer för ungdomsmottagningars arbete med psykisk ohälsa Nej Annat Vi har en tydlig ansvarsfördelning mellan första linjen och BUP (se bifogad fil). Vi följer Svensk förening för barn-och ungdomspsykiatrin som har utarbetat riktlinjer för depression 2014 som finns att läsa på: http://www.svenskabupforeningen.se 9a. Kommentarer Vi satsar på att förstärka bemanningen för samtliga yrkeskategorier dvs barnmorska, samtalsbehandlare, läkare på UM/UH dvs en satsning på sexuell hälsa ingår i satsningen på psykisk ohälsa. Självkänsla är klart ihopkopplat med sexuella risker av olika slag. Högkonsumenter av alkohol/droger tenderar att oftare ha tex oskyddad sex och har större risk att ha varit utsatt för sex mot sin vilja. Barnmorskor fångar upp ungdomar med riskbeteenden och kan överföra ungdomen till samtalsbehandlare. HBTQ personer har sämre psykisk hälsa och riskbruk, dessa personer kommer ofta via barnmorska som kan vidarebefordra besöket till samtalsbehandlare. En annan viktig grupp som barnmorskan möter är personer som varit utsatta för övergrepp. 50% av ungdomarna som kommer till våra kommunalanställda på UM/UH i Umeå, bokas från landstinget 10. Finns det planer på att omorganisera eller förändra ansvaret för ungdomsmottagningarna i länet? Ja Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 9 ( 11)
10a. Hur? I Västerbotten utfördes 2014 på uppdrag av landstingets politiska ledning en kartläggning av ungdomsmottagningarna och ungdomshälsorna i länet. Resultatet visade på stora skillnader i organisation, uppdrag, bemanning, åldersgränser och kön. Utifrån resultatet av kartläggningen har primärvårdschefen definierat nytt uppdrag "Att se över målgrupp, uppdrag och organisation för länets ungdomsmottagningar och ungdomshälsor så att de utformas på ett likartat sätt". Den politiska ledningen i landstinget har målsättningen att Västerbottens läns landsting ska bli Sveriges mest jämlika och jämställda landsting vilket stödjer ovanstående. I dagsläget har vi politiskt beslut på gemensamt uppdrag och åldersgränser, samt beslut från ledning att samtliga UM (plus Ungdomshälsan i Umeå, och del av Ungdomshälsan i Skellefteå.) ska tillhöra Primärvården och dvs Landstinget som huvudman. Övriga parter bl.a kommunen, specialistnivå ska vi enligt uppdrag samverka med. Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 10 ( 11)
11. Ekonomisk redogörelse för 2016 års satsning på ungdomsmottagningar Utbetalade stimulansmedel ska användas under 2016. Hur har medlen fördelats eller intecknats? Budgetpost Belopp (SEK) Utökade öppettider 0 Bemanning 1 206 036 Nya mottagningar 1 356 258 Utbildning 198 000 Vägledande dokument 0 Verksamhetsutvecklare, Medicinskt ansvarig i Ungdomsfrågor, Verksamhetschef 676 000 Teknisk utrustning 44 000 = 3 480 294 Överenskommelsen Psykisk ohälsa 2016 11 ( 11)
Ansvarsfördelning första linjen Bup avseende barn och unga med psykisk ohälsa i Västerbottens läns landsting 2015 Ansvarig för revidering: V-chef Helen Alskog Ansvarig och godkänd av: VO-chef primärvård Håkan Larsson VO-chef medicin Jennie Liling Ståhl
Innehållsförteckning Inledning 3 Arbetsprocess 3 Dokumentets struktur 4 Bakgrund 5 Organisation 5 Vad är första linjen? 6 Första linjens ansvar 6 Generella riktlinjer och grundläggande förhållningssätt 7 Bedömning 7 Behandling 8 Bedömning/behandling inom Barn- och ungdomspsykiatri i Västerbotten 11 Matriser Barn och ungdomar med begynnande psykos eller bipolär sjukdom 13 Barn och ungdomar med beteendeproblem och trotsigt eller normbrytande beteende 14 Barn och ungdomar som är ledsna, nedstämda eller deprimerade 16 Barn och ungdomar med ängslan, oro och ångesttillstånd 18 Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom 20 Barn och ungdomar med självskadande beteende 22 Barn och ungdomar med svårigheter att reglera uppmärksamhet och aktivitetsnivå 24 Barn och ungdomar som tänker och kommunicerar annorlunda 26 Barn och ungdomar som har utsatts för trauma eller lever i en utsatt situation 28 Barn och ungdomar med ätproblematik 30 Remittering till Bup 32 Bup:s ansvar 33 Konsultationsmodell 33 Bilagor 1 Bedömningsinstrument 35 2 Risk- och skyddsfaktorer 37 3 C-GAS formulär 39 4 Remissmall Bup inklusive förtydligande 40 5 Skillnad första linje uppdrag Primärvård-Elevhälsa 42 Referenser och användbara länkar 2
Inledning Det här dokumentet är ett underlag för beslut/klargörande kring ansvarsfördelning mellan Barn och ungdomspsykiatri Västerbotten, Bup, och Landstingets primärvård. Syftet är att ge riktlinjer och stöd i handläggningsfrågor kring barn och unga med psykisk ohälsa. 2010 fattades ett politiskt beslut att Västerbotten läns landsting ska utveckla en definierad första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa genom att hälsocentralerna/sjukstugorna/familjecentralerna och ungdomshälsorna har det primära ansvaret för barn och unga med psykisk ohälsa och utgör VLL:s första linje. Ungdomshälsorna utgör ett tilläggsuppdrag i Hälsovalet. Ur Hälsoval Västerbotten 2010 Uppdrag och regler: Hälsocentralen har det primära ansvaret för bedömning och behandling av psykisk ohälsa för alla åldersgrupper. Hälsocentralen ska särskilt beakta barn och unga med psykisk ohälsa. Hälsocentralen ska särskilt beakta tidig upptäckt av barn som far illa och våld i nära relationer. Landstingsstyrelsen beslöt att införa remisskrav till Bup fr.o.m. 1 april 2014 och det aktualiserade frågan och behovet av en tydlighet i gränsdragningen mellan första linjens ansvar och Bup:s ansvar. Arbetsprocess En styrgrupp bildades våren 2014 bestående av: Helen Alskog, verksamhetschef Hörnefors hälsocentral och Ungdomshälsan samt primärvårdens kontaktperson gentemot Bup Lillemor Eriksson, tidigare avdelningschef Ungdomshälsan Umeå Anna Wallgren, verksamhetschef Bup Barbro Helgesson, verksamhetsutvecklare Bup Sven-Åke Boström, verksamhetschef Tre Älvar och kontaktperson gentemot Barn- och ungdomscentrum Västerbotten, BUC Gunnar Engberg, distriktsläkare Morö backe hälsocentral Mai-Greth Abrahamsson, avdelningschef Vilhelmina sjukstuga Styrgruppen har ansvar för att det framtagna dokumentet förankras på VO-nivå och beställarenheten för genomförande i verksamheterna. Verksamhetschef för Bup och av VO-chef utsedd representant för primärvården ska kontinuerligt följa upp hur ansvarsfördelningen fungerar under det inledande året. Därefter ska utvärdering ske en gång per år. Inför varje nytt år ska kvalitetsindikatorer fastställas och följas upp. (Arbete kring detta pågår.) Utvärderingen ska ge kunskap om hur ansvarsfördelning främjar respektive försvårar för verksamheterna och om nya metoder och arbetssätt ska införlivas i den praktiska verksamheten. En arbetsgrupp har utsetts utifrån nedanstående uppdrag: Ta fram underlag som förslag till vad som ska göras inom respektive nivå (första linjen och Bup) 3
Ta fram och gradsätta: Vad är svåra/måttliga/lindriga symtom/diagnoser Vilken bedömning/insats/åtgärd ska göras inom respektive nivå Kompetenshöjningsområden på sikt utbildningsplan för primärvården (gärna lärande seminarium). Planen färdigställs i början av 2015. Arbetsgruppen startade sitt arbete maj 2014 med dessa representanter: Helena Stenmark, psykolog Bup Annalena Pejok, psykolog Byske hälsocentral Lillemor Eriksson, avdelningschef Ungdomshälsan Umeå Yvonne Lundqvist, distriktssköterska Hörnefors hälso- och familjecentral Monika Engman, kurator Vännäs och Bjurholms hälsocentraler och medlem i PUR Ann-Christine Libelius, projektledare Hälsa, lärande och trygghet, HLT, är sammankallande och ansvarar för en breddad och fördjupad rapport, som ska vara styrande för kommande arbete. Som stöd för arbetet finns en referensgrupp bestående av: Bruno Hägglöf, överläkare och professor Bup Maria Boström, överläkare och MLA Bup Sven-Arne Silfverdal, överläkare och MLA Barnhälsovård Västerbotten Gunnar Engberg, MLA, verksamhetschef Kåge-Morö backe Håkan Larsson, primärvårdschef Landstingets primärvård Ove Berglund, chefläkare, Västerbottens läns landsting Dokumentets struktur Dokumentet är uppbyggt i en generell del som är grundläggande för bemötande av barn och unga med psykisk ohälsa samt matriser med mer information om bedömning och behandling av specifika tillstånd. Observera att dokumentet endast är en vägledning som inte ger en heltäckande beskrivning av symtom/bedömning/behandling. Som ledning i arbetet med gränsdragningarna har arbetsgruppen använt Sveriges Kommuners och Landstings, SKL:s, kunskapssammanställning Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. (ISBN 978-91-7164-458-9) De tillstånd/områden som arbetsgruppen har behandlat är. 1. Barn och ungdomar med nedstämdhet och depression 2. Barn och ungdomar med oro och ångesttillstånd 3. Barn och ungdomar med svårigheter att reglera uppmärksamhet och aktivitetsnivå 4. Barn och ungdomar med beteendeproblem, och trotsigt eller normbrytande beteende 5. Barn och ungdomar som tänker och kommunicerar annorlunda 6. Barn och ungdomar med ätproblematik 7. Barn och ungdomar med självskadande beteende 8. Barn som har utsatts för trauma eller lever i en utsatt situation 9. Barn och ungdomar med begynnande psykos och bipolär sjukdom 10. Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom (ingår inte i SKL:s kunskapssammanställning) 4
Arbetsgruppen har för varje tillstånd i en matris beskrivit symtom, bedömning/behandling både vid lindriga/måttliga symtom och svåra symtom för åldersgrupperna 0 6 år, 7 12 år och 13 17 år samt gett förslag till stöd för bedömning. Undantag specifika behandlingsinsatser vid svåra symtom. (hänvisar här till den generella delen bedömning/behandling Bup) Separat i bilagor beskrivs också bedömningsinstrument, risk- och skyddsfaktorer, C-GAS funktionsskattning, remissmall till Bup samt skillnad första linjeuppdrag primärvårdelevhälsa. Bakgrund Initiativ har tagits på nationell nivå för att stimulera utbyggnaden av en första linjes vård. År 2008 tecknade regeringen och SKL en överenskommelse om första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. År 2011 enades regeringen och SKL om en ny överenskommelse i psynk-projektet som syftar till att synkronisera insatser för barn och unga som har eller riskerar psykisk ohälsa. Ett av målen är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och att alla landsting från och med 2012 ska kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning/behandling inom högst 30 dagar. Ett led i detta är att beskriva och tydliggöra vilken typ av svårigheter eller tillstånd som kan tas emot på första linjen respektive specialistnivån. Organisation Specialistnivå Allvarlig psykisk ohälsa Förklaringar BUP Barn- och ungdomspsykiatri BUC Barn- och ungdomscentrum BUH Barn- och ungdomshabilitering BVC Barnavårdscentral MVC Mödravårdscentral BHV Barnhälsovården HC Hälsocentral Första linjen Lindrig/måttlig psykisk ohälsa Generell nivå Insatser till alla barn/ungdomar 5
Vad är första linjen för barns och ungdomars psykiska hälsa? SKL:s definition av första linjen är: Den eller de funktioner eller verksamheter som har i uppgift att först ta emot barn och ungdomar som visar tecken på lindriga till måttliga psykosociala problem En väl fungerande första linje bör: erbjuda tidiga och lättillgängliga insatser och därmed förhindra utveckling av allvarlig problematik, samt avlasta specialistnivån och därmed ge förutsättningar för ökad tillgänglighet och utvecklad spetskompetens på denna nivå. Första linjens ansvar Så mycket som möjligt av vård och stöd till barn och ungdomar med psykisk ohälsa ska ske i första linjens verksamheter, i närmiljön och i nära samarbete med föräldrar, skola och nätverk. Problem ska ses i sitt sammanhang, vård och stödinsatser ska ges med ett helhetsperspektiv. Förutom detta ska alla verksamheter i första linjen ta emot och erbjuda en god och säker bedömningsfunktion, ge behandlingsinsatser för lindrig till måttlig psykisk ohälsa samt kunna avgöra vilken nivå av insatser som ska ges till barnet och ungdomen. 6
Generella riktlinjer och grundläggande förhållningssätt Nedanstående riktlinjer och förhållningssätt gäller alla tillstånd och insatser. Därefter beskrivs i bifogade matriser vad som utöver detta behöver beaktas vid specifika tillstånd. När barn och ungdomar söker hjälp för psykisk ohälsa i första linjen är det centralt att ha ett hälsofrämjande synsätt där man tar tillvara de resurser som finns hos barnet/ungdomen och i dess omgivning. Man bör beakta hur barnet/ungdomen har det, om något hänt i barnets eller ungdomens liv som kan förklara problematiken. Viktigt att försöka förändra de faktorer i barnets/ungdomens liv som kan påverka hälsan. Detta innebär också att undvika sjukdomsförklaring av normalreaktioner på yttre händelser och kriser. Vård i närmiljö och i samverkan bör ske I barnets/ungdomens vanliga miljö hem, förskola, skola I den miljö där problemen märks mest I samarbete mellan dem som träffar barnet/ungdomen och kan vara ett stöd Hälsofrämjande synsätt Se och bygga på de resurser som finns, hos barnet/ungdomen, hos föräldrarna, i nätverket, i förskolan/skolan, i lokalsamhället Stödja en positiv utveckling av barnets/ungdomens, föräldrarnas och nätverkets resurser Övrigt att uppmärksamma Att alltid uppmärksamma om barnet far illa/lever i en utsatt situation - anmälan till socialnämnden enligt 14 kap. 1 SoL http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/barnsomfarilla/anmalanarbarnfarilla Att alltid uppmärksamma barnets/ungdomens utvecklingsnivå/eventuella begåvningsnedsättning Att alltid uppmärksamma eventuellt riskbruk eller missbruk av alkohol och/eller andra droger. Screening görs med hjälp av instrumenten Audit och Dudit. Att alltid uppmärksamma och fråga om våld, sexuella övergrepp Vårdnivån avgörs av den sammantagna bedömningen av Art (typ av svårigheter) Grad (allvarlighetsgrad) Funktionsnivå Risk- och skyddsfaktorer Bedömning - Barnets/ungdomens funktionsförmåga och symtombelastning är viktig för bedömning av behov av insatser. - Fungerar livet i stort, kan barnet eller ungdomen äta, sova och delta i dagliga aktiviteter? - Skiljer sig barnets/ungdomens upplevelser från föräldrarnas? Svaren på dessa frågor kan ge en fingervisning om allvarlighetsgraden av de besvär barnet eller ungdomen har. Bedömning och eventuell utredning görs om det kan finnas somatiska orsaker till barnets/ungdomens problem. 7
En bra grund för bedömning är en noggrann beskrivning av barnets/ungdomens styrkor och svårigheter. Nedanstående är exempel på frågor: När började svårigheterna? Hur tar de sig uttryck? I vilka situationer märks de mest? Vad har man gjort för att stödja och underlätta dessa situationer för barnet/ungdomen? Vad har hänt i barnets/ungdomens liv den senaste tiden? Vad har hänt i föräldrarnas liv? Vad tror föräldrarna att barnets/ungdomens svårigheter beror på? Vad tror barnet/ungdomen själv att svårigheterna beror på? Bedömningsinstrument kan vara ett stöd i bedömningen för att fånga in och beskriva svårigheter/symtom. De kan även komplettera bedömningen och grad av problematik vid remittering och i samverkan med andra aktörer. ORS/SRS, C-GAS, SDQ/ CORE är instrument som kan användas generellt. Dessa ingår i det nationella arbetet SKL/Psynk som arbetar med att stärka utvecklingen av första linjen. De övriga instrumenten är utformade utifrån specifikt tillstånd. Förteckning över olika rekommenderade bedömningsinstrument bifogas i bilaga. De kan användas utifrån behörighet och vid behov. Vanligtvis sätts inte diagnos på barn och ungdomar med psykisk ohälsa på första linjen, förutom vid läkarbesök. Övriga yrkeskategorier kan sätta diagnos om det bedöms relevant till exempel i samband med remittering. Behandling Grunden för psykisk hälsa är att de vardagliga rutinerna fungerar. Att barnet/ungdomen sover, äter och rör på sig samt har en normal dygnsrytm. Korttidsbehandling i form av stödjande kontakt, psykosocial intervention alternativt psykoterapi i form av till exempel KBT-behandling bör kunna erbjudas barn och ungdomar med lindrig och måttlig psykisk ohälsa. Även familje- och nätverksarbete ska kunna erbjudas när så krävs. Insatser från sjukgymnast och arbetsterapeut bör erbjudas vid behov. Första linjens verksamhet bör också vid tidig ålder identifiera barn med utvecklingsavvikelser eller barn som inte uppnår förväntade färdigheter. Man ska också kunna bedöma problemens omfattning, konsekvenser för barn och familj, ta ställning till och även kunna göra viss screening/utredning. Genomgående bör barn 0-6 år med psykisk ohälsa av någon art i första hand handläggas på BVC, där det finns en god kännedom om barn/familjer. BVC och barnhälsovården erbjuder även föräldrastöd till familjer som bedöms ha behov av detta. Vid psykosomatiska symptom som till exempel huvudvärk, ont i magen görs en bedömning och somatiska orsaker ska uteslutas. 8
Tecken på allvarlig psykisk sjukdom som psykos, bipolär sjukdom och suicidrisk ska alltid identifieras på första linjen och sedan remitteras för fortsatt bedömning och behandling sker på specialistnivå. Tecken på funktionsnedsättning såsom kognitiv utvecklingsstörning, autismspektrumstörning och ADHD identifieras på första linjen och fortsatt utredning sker som regel utanför primärvården. Se eventuella lokala överenskommelser mellan elevhälsa och Bup. Tidig upptäckt Orsaker i omgivningen? Normalisera göra reaktioner på händelser i livet begripliga. Levnadsvanor Identifiera och remittera till specialistnivå Barn med allvarlig utvecklingsavvikelse Tecken på allvarlig psykisk sjukdom Korttidsbehandling Samtalsstöd 6-8 ggr Behandling hos sjukgymnast eller arbetsterapeut Föräldrastöd Familje/Nätverksarbete Samverkan med skola och socialtjänst Vem gör vad i första linjen? Teamarbete mellan olika professioner i verksamheten är en viktig grundförutsättning. Följande yrkeskategorier kan ingå i teamet på första linjen: Läkare Psykolog Kurator Sjukgymnast Arbetsterapeut Distriktssköterska/psykiatrisjuksköterska Vad kan första linjen kartlägga vid första kontakten? Vilka svårigheter har barnet/ ungdomen/familjen? Vad vill barnet/ungdomen/familjen ha hjälp med? Vilka styrkor/resurser finns? Tidigare försök till förändring eller andra insatser Diskutera förslag till förändring/lösningar Vilka aktörer har varit i kontakt med familjen? (Skola, socialtjänst, Bup) Informera om de verksamheter eller insatser som kan erbjudas Formulera gemensamt mål/uppdrag och syfte med insatsen Vad kan första linjen göra när barnet/ungdomen redan har en diagnos? Kartlägg problematiken Har något hänt som kan bidra till de svårigheter som barnet/ungdomen/ familjen upplever? Vilken hjälp och stöd har man i nuläget? 9
Bedömning av eventuell insats på första linjen alternativt specialistnivå Eventuell samverkan med andra verksamheter Farmakologisk behandling Det huvudsakliga ansvaret för psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar ligger på Bup. Undantag är tillfällig behandling av sömnproblem med melatonin (Circadin, Melatonin) och ångest med hydroxizin (Atarax). Generellt gäller att om en försämring inträder eller om ingen effekt av behandling kan ses efter sex till åtta veckor ska barnet/ungdomen remitteras till specialistnivån. I undantagsfall kan längre behandlingstider vara befogade till exempel när det gäller motivationsarbete. 10
Bedömning/behandling inom Barn- och ungdomspsykiatri i Västerbotten Öppenvård Det finns tre stycken barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningar i Västerbotten: i Lycksele, Skellefteå och Umeå. Alla tre mottagningarna arbetar med barn och ungdomar 0-17 år. I det patientnära arbetet på Bup arbetar psykologer, läkare, sjuksköterskor, behandlingsassistenter, kuratorer, skötare, sjukgymnast, dietist och arbetsterapeut. Inremissbedömning Sedan 1 april 2014 har Bup remisskrav. När remissen kommer till Bup görs en inremissbedömning med ställningstagande till om patienten (enligt vad som framkommer av remissen) har en psykiatrisk problematik som är av sådan grad att vård på specialistnivå är indicerad. Vid inremissbedömningen görs även en prioritering av ärendet. Bedömningssamtal Patienten och dennes vårdnadshavare kallas till mottagningen för bedömningssamtal som genomförs av en eller flera personer, oftast av olika yrkeskategori. Vid bedömningssamtalet får patienten och vårdnadshavarna bland annat berätta om bakgrund, styrkor och psykiatriska symtom. Ibland kan personalen fastställa diagnos efter första samtalet och ibland behövs ytterligare bedömningssamtal innan diagnos fastställs. När hela bedömningen är färdig återlämnas bedömningsresultatet till patienten och dennes vårdnadshavare tillsammans med förslag på vilken behandling eller utredning som kan bli aktuell. Behandling Det finns många olika behandlingar man kan få på Bup beroende på patientens diagnos och ålder och vilka önskemål och förutsättningar patienten och vårdnadshavarna har. Man kan till exempel få Familjebehandling Individualterapi Gruppbehandling Föräldrautbildning Farmakologisk behandling Kostbehandling Sjukgymnastbehandling Samarbete med vårdgrannar På Bup samarbetar vi ofta med skolan, socialtjänsten, barn- och ungdomshabiliteringen och barnkliniken för att patienten ska få ett så bra stöd som möjligt. Innan samarbetet påbörjas måste vårdnadshavarna (och ibland patienten beroende på ålder och mognad) godkänna samarbetet. Utredning Efter att bedömningen är färdig och ibland också under pågående behandling står det klart att patienten behöver genomgå en utredning. Då sätts patienten upp på väntelista för just den sortens utredning patienten behöver. Hur utredningen går till beror på vilken frågeställning man har. 11
Dygnet runt-vård Bup har en vårdavdelning i Umeå där patienter med svårare psykiatrisk problematik får vård. Vanliga patientgrupper på avdelningen är patienter med akut suicidrisk, svår ätstörning eller utagerande beteende. På avdelningen arbetar man med patienten och dennes vårdnadshavare på många sätt samtidigt. Alla patienter får ta del av vissa grundläggande aktiviteter till exempel träffa läkaren och göra en vårdplan. Andra delar av behandlingen skräddarsys beroende på vad patienten har för problematik. 12
Barn och ungdomar med begynnande psykos eller bipolär sjukdom Första linjen Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Bedömning/Behandling Bup T.o.m. 17 år Udda, desorganiserat, inadekvat och omdömeslöst beteende Social isolering, minskat intresse för anhöriga och vänner Misstänksamhet Förföljelseidéer Vanföreställningar Forcerat osammanhängande tal med splittrade associationer Stört tankeförlopp, udda tankegångar Förändrad verklighetsuppfattning Hallucinationer, förvrängda sinnesintryck Förvirring Saknar sjukdomsinsikt Sjuklig hyperaktivitet, mani/hypomani Svårbegripliga känsloutbrott Flacka affekter, tilltagande passivitet Desorientering Kraftigt svängande stämningsläge Fråga och bedöm om patienten är orienterad till person, rum, tid och situation. Läkare bör bedöma ev. somatisk orsak till symtomen. Blotta misstanken ska föranleda remiss till Bup. Vid behov av akut polisiär handräckning se under remittering till Bup. Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 13
Barn och ungdomar med beteendeproblem och trotsigt eller normbrytande beteende Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Återkommande fysisk BVC ASQ-SE från 3 år aggressivitet mot vuxna SDQ från 4 år eller som mönster i samvaron med jämnåriga 7 12 år Initierar slagsmål med kamrater och uppvisar fysisk aggressivitet mot vuxna. Kränker andras grundläggande rättigheter och/eller beter sig opålitligt och normbrytande Föräldrastöd Ev. samverkan med förskola och socialtjänst Beakta ev. samsjuklighet t.ex. depression Bedöma allvarlighetsgrad och mönster se längst ner i matrisen Beakta ev.samsjuklighet t.ex. depression /ADHD samt uppmärksamma risk- och skyddsfaktorer. Om lindrig problematik erbjud föräldrastöd och egen samtalskontakt. Viktigt att tidigt initiera samverkande insatser med stöd från skola, fritidsverksamhet och socialtjänst. Konsultera BHVpsykolog och förskolans specialpedagog SDQ BUS Jag tycker jag är ORS/SRS Symtom beskrivning Återkommande fysisk aggressivitet, kamratproblem och trots mot vuxna som går utöver det man ser hos barn i samma ålder och som inte lindras efter stöd till föräldrar och förskole/skolpersonal samt åtgärder i hem och förskolemiljö. Återkommande fysisk aggressivitet, kamratproblem och trots mot vuxna som går utöver det man ser hos barn i samma ålder och som inte lindras efter stöd till föräldrar och skolpersonal samt åtgärder i hem och förskolemiljö. Bup svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 14
13 17 år Fientligt, negativt trotsigt beteende. Gentemot särskilt föräldrar och auktoritetspersoner, men även mot jämnåriga. Aggressivitet, skolk, anknytning till asociala gäng Bedöma allvarlighetsgrad och mönster se längst ner i matrisen Beakta ev. samsjuklighet t.ex. depression, ADHD samt uppmärksamma risk- och skyddsfaktorer. Erbjud föräldrastöd och ev. individuell samtalskontakt. Viktigt att tidigt initiera samverkande insatser med stöd från skola, fritidsverksamhet och socialtjänst. C-GAS SDQ/CORE BUS Jag tycker jag är ORS/SRS Återkommande aggressivitet, fientlighet, kamratproblem och trots mot vuxna som går utöver det man ser hos unga i samma ålder och som inte lindras efter stöd till föräldrar och skolpersonal samt åtgärder i hem och skolmiljö. Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Frågor som stöd i bedömning se SKL-rapport sid 50; http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/social-omsorg/ratt-insatser-pa-ratt-niva-for-barn-ochungdomar-med-psykisk-ohalsa-en-kunskapssammanstallning.html 15
Barn och ungdomar som är ledsna, nedstämda eller deprimerade 16 Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Spädbarn: BVC EPDS vid misstanke Failure to thrive. Bedömning av barnet samt föräldrars om de- Anknytningsproblematik mående och situation. pression/ 1 6 år: Nedstämdhet hos Mat-och sömnproblem Föräldrastöd någon av föräldrarna. Som ovan samt tillbakadragenhet, Ev.samverkan med socialtjänsten minskat intresse för ASQ-SE vid 3 år roliga saker. SDQ fr.o.m. 4 år Arga, kinkiga Konsultera BHV- Kroppsliga symtom - magont psykolog m.m. 7 12 år Vid lindriga symtom - motsvarande nivå ledsenhet: Nedstämdhet, ledsenhet Minskat intresse för sådant som tidigare varit roligt. Irritabilitet, vredesutbrott Huvudvärk, magont. Oro, räddhågsenhet, separationsoro. Kartlägg psykosociala orsaker, ex. skolsvårigheter, kamrat eller familjeproblem, livshändelser etc. Obs! beakta självmord i närmiljön. Kartlägg ärftlighet av depression/mani. Bedöm självmordsrisk, differentialdiagnoser och samsjuklighet, ex. tvång, psykotiska symtom. Vid självmordsrisk, samsjuklighet, försämring eller utebliven effekt efter 4 6 veckor, remiss till Bup. Samverkansintervention utifrån kartläggning. Föräldrastöd. Kortare samtalsbehandling med psykoedukativt fokus. Normalisera rutiner samt mat- och sömnvanor. Stöd för att komma igång med aktiviteter och sociala kontakter. För utförligt vårdprogram se SFBUP SDQ CDI/BDI C-GAS BUS Jag tycker jag är ORS/SRS Symtom beskrivning Undandragande i socialt samspel, apati, försämrad tillväxt, tillbakagång i utvecklingen Utöver symtom av lindrig grad dessutom mat- eller sömnproblem, trötthet/energilöshet, hopplöshetstankar, känsla av meningslöshet/tomhet. Viss nedsättning av funktion som koncentrationssvårigheter och påverkat skolarbete, ett visst undandragande från kamrater och intressen. Hämning, apati, självmordsrisk Samsjuklighet. Bup svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Bedömning, utredning, vård och behandling Behandling enligt SFBUP:s riktlinjer steg 1 3 Samarbete med vårdgrannar
riktlinjer vid depression steg 1. Ev. samverkan med skola, socialtjänst 13 17 år Symtom och signaler kan vara av varierande grad: Minskat intresse för aktiviteter, överdriven trötthet, förändrad aptit och sömnmönster. Slutar bry sig om sitt utseende, hygien. Nedstämdhet, ledsenhet döljer den ofta, irritation, gråt i ensamhet, oförmåga att glädjas, tappar intresse, skolproblem, minskad ork, ångest Kartlägg psykosociala orsaker, ex. skolsvårigheter, kamrat/ familjeproblem, livs-händelser etc. Obs! beakta självmord i närmiljön.kartlägg ärftlighet av depression/mani. Bedöm självmordsrisk, differentialdiagnoser och samsjuklighet, ex. tvång, psykotiska symtom. Individuell samtals-kontakt/psykoterapi. Familj/nätverksarbete. Vid försämring eller utebliven effekt, remiss till Bup. För utförligt vårdprogram se SFBUP riktlinjer vid depression steg 1. Ev. samverkan med skola, socialtjänst. BDI, HAD C-GAS SDQ/CORE ORS/SRS Påtagligt nedsatt funktion i relation till skola, fritidsintressen och kamrater. Hämning, apati, social tillbakadragenhet. Återkommande besvär. Samsjuklighet. Återkommande självskadande beteende Självmordsrisk Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Behandling enligt SFBUP:s riktlinjer steg 1 3 Samarbete med vårdgrannar 17
Barn och ungdomar med ängslan, oro och ångesttillstånd Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Somatiska symtom t.ex. magsmärtor. Sömnsvårigheter, ängslighet, separationsrädsla, ev. specifik fobi/tvång som är ett problem i vardagen BVC Kartlägg familjestress/händelser och utlösande faktorer. Föräldrastöd Ev. samverkan med socialtjänst vid bristande föräldraförmåga och sociala riskfaktorer ASQ-SE från 3 år SDQ från 4 år Konsultera BHVpsykolog. Symtom beskrivning Påtaglig påverkan på socialt liv och förskole-/skolgång, Påtagligt undvikande beteende. Samsjuklighet Omfattande ångestproblematik med ett flertal samtidiga ångestdiagnoser BUP svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 7 12 år Oro/ångest som är begränsad till något eller några få livsområden och som inte ofta och inte i hög grad påverkar individen och nätverkets livsföring. Överdriven ängslighet. Specifik enkel fobi. Ritualer, tvångstankar. Enstaka panikattacker. Visst undvikande beteende. Social oro Kartlägga orons karaktär och inverkan på funktion i hem och skola. Vid svårare tillstånd, komplicerande faktorer och generaliserad ångest, remiss till Bup. Information och psykopedagogik. KBT med föräldrastöd. Ev. specifikt behandlingsprogram - Cool kids Ev. samverkan med socialtjänst och skola. SDQ CYBOCS C-GAS BUS Jag tycker jag är ORS/SRS Påtaglig påverkan på socialt liv och skolgång, Påtagligt undvikande beteende. Samsjuklighet Omfattande ångestproblematik med ett flertal samtidiga ångestdiagnoser Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå. Samarbete med vårdgrannar 18
13 17 år Oro/rädslor/ångest som påverkar ungdomen eller nätverkets funktion eller livsföring. Överdriven ängslighet. Specifik enkel fobi. Ritualer, tvångstankar. Enstaka panikattacker. Undvikande beteende. Social oro. Kroppsliga obehag. Skolfrånvaro. Inskränkning i det sociala livet. Bedöma/kartlägga orons karaktär och inverkan på funktion i hem och skola. Vid svårare tillstånd, komplicerande faktorer och generaliserad ångest remiss till BUP. Individuell samtalskontakt KBT-inriktning, MImetodik, familj/nätverksarbete. Eventuell samverkan socialtjänst, skola. Webbinformation, psykopedagogiska insatser. Eventuellt specifikt behandlingsprogram Chilled. BUS CORE C-GAS BOCS ORS/SRS Påtaglig påverkan på socialt liv och skolgång, Påtagligt undvikande beteende. Samsjuklighet Omfattande ångestproblematik med ett flertal samtidiga ångestdiagnoser Återkommande självdestruktivitet Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Stöd i bedömning av oro, ångest sid 8-9 Vårdprogram Skåne; https://www.skane.se/public/psykiatri_skane/bup/vardprogram/vardprogram-forbarn-och-ungdomar-med-angest-ocd.pdf 19
Barn och ungdomar med psykosomatiska symtom Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Failure to thrive, avvikande BVC. ASQ-SE från 3 år längd- och viktutveckling. Utesluta somatisk orsak till symtom. SDQ från 4 år Ont i kroppen, mage, huvud. Kartlägga förändringar, överkrav, stressorer och livshändelser i bar- Konsultera BHV- Sömnproblem. nets/familjens liv. psykolog Vara uppmärksam på dolda funktionshinder och göra anpassningar utifrån dessa. Ev.samverkan socialtjänst, förskola. Föräldrastöd BHV psykolog Symtom beskrivning Vid svåra och långvariga psykosomatiska symtom då insatser inom 1:a linjen eller vid BUC inte gett effekt. Vid misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Konsultera alltid Bup bakjour innan remittering Bup svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 20
7 17 år Spänningshuvudvärk. Yrsel. Rygg- och muskelvärk. Ont i magen. Illamående. Trötthet. Andningsbesvär. Somatisk utredning och bedömning för att utesluta somatisk grundorsak. Konsultera BUC vid behov, inkl. smärtteam Nus. Kartlägg förändringar, överkrav, stressorer och livshändelser i barnets/familjens liv. Bedöm ev. andra ångestsymtom. Vara uppmärksam på dolda funktionsnedsättningar och göra anpassningar utifrån dessa. Observera risk- och skyddsfaktorer. Eventuell samverkan socialtjänst, skola. SDQ/CORE C-GAS ORS/SRS Vid svåra och långvariga psykosomatiska symtom då insatser inom 1:a linjen eller vid BUC inte gett effekt. Vid misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Konsultera alltid Bup bakjour innan remittering Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Individuell samtalskontakt av t.ex. KBT- karaktär, familj/nätverksarbete. Insats sjukgymnast för t.ex. avspänning och kroppskännedom. 21
Barn och ungdomar med självskadande beteende Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Skadar sig själv medvetet BVC ASQ-SE från 3 år Beakta funktionsnedsättning. SDQ från 4 år Viktigt med anamnes, om misstanke Konsultera BHV om social utsatthet anmälan till socialtjänsten. psykolog Ev. samverkan med förskola, socialtjänst. Symtom beskrivning När insatser på första linjen inte gett effekt. Vid misstanke om neuropsykiatriskt funktionshinder BUP svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Sexualiserat beteende är ett varningstecken 7 12 år Övergående eller enstaka självskadebeteende utan allvarlig vävnadsskada Bedömning och föräldravägledning kring beteenden relaterade till barnets utvecklingsnivå av BHV-psykolog Bedömning av allvarlighetsgrad, omfattning och samsjuklighet. Kartläggning av psykosocial situation. Bedömning av nedstämdhet, oro, ev. suicidrisk och impulsivitet. Om lindrig problematik erbjuds samtalsbehandling, familj och/eller nätverksinsats ORS/SRS C-GAS SDQ När insatser på första linjen inte gett effekt. Vid misstanke om neuropsykiatriskt funktionshinder eller enligt nedan Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Ev. samverkan med skola,socialtjänst. 22
13 17 år Självskadebeteende som att: vid enstaka tillfällen skära sig på armar, ben med vasst föremål eller på annat sätt skadar sig och tillfogar sig smärta som ångestreduktion. Bedömning av allvarlighetsgrad, omfattning och samsjuklighet. Bedömning av suicidrisk och impulsivitet. Undersök frekvens på självskade beteendet samt gör en social anamnes. Om ungdomen skär sig eller rispar sig vid enstaka tillfällen och/eller inte har några påtagliga svårigheter beskrivna i sin sociala anamnes ges insats på första linjen Vid lindriga symtom: Individuell samtalskontakt, familj och nätverksarbete. Ev.samverkan med skola, socialtjänsten C-GAS SDQ/CORE ORS/SRS Upprepat självskadande beteende. Samsjuklighet som kräver differentialdiagnostik. PTSD, dissociativa syndrom, impulskontrollstörningar, ätstörning, allvarlig depression eller ångest. Om det framkommer att det finns en självmordsrisk. Kompulsiv självskada som kan noteras hos individer med utvecklinsstörning eller autism. Grov självförvållad självskada/självstympning som kan förekomma hos personer med svåra psykiatriska tillstånd Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 23
Barn och ungdomar med svårigheter att reglera uppmärksamhet och aktivitetsnivå 24 Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Överdrivet aktiva, svårt att BVC ASQ-SE från 3 år fokusera på uppgifter, Kartlägg förändringar, överkrav, stressorer bristande impulskontroll och livshändelser i barnets/familjens liv. SDQ från 4 år relaterat till ålder, svårt Insatser kring basfunktioner som sömn, med byte av aktiviteter, mat, rutin och struktur. svårt att komma till ro på kvällen, sömnsvårigheter 7 12 år Svårigheter att koncentrera sig, minnas, planera och organisera aktiviteter och saker. Motoriskt rörlig, impulsiv, otålig, rastlös. Känslig för förändringar. Sömnsvårigheter. Samspelsproblem. Föräldrastöd, (hänvisa till ev. grupp) Ev. samverkan med förskola/skola och socialtjänst. Remiss BHV-psykolog För barn i förskoleklass gäller överenskommelse med skolan vid misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, se länk nedan Kartläggning av eventuell utlösande psykosocial stress och planering av stödinsats för denna. Insatser kring basfunktioner som sömn, mat, rutin och struktur. Arbetsterapeut kan vara behjälplig med bedömning, stöd och hjälpmedel för struktur och svårigheter att komma till ro. Vid misstanke om neuropsykiatrisk diagnos föreligger bör kartläggning och remittering ske till Bup. Överenskommelse finns mellan Bup och länets kommuner om att denna kartläggning sker av skolans elevhälsa för barn i grundskolan, se länk nedan Konsultera BHV psykolog och förskolans specialpedagog SDQ ORS/SRS Brown ADD C-GAS BRIEF SNAP IV Symtom beskrivning Bup svåra symtom När insatser inte gett effekt på första linjen, symtom kvarstår och/eller samtidig trots/ beteendestörning eller annan psykiatrisk problematik Vid neuropsykiatrisk frågeställning: kartläggning, kognitiv bedömning av BHV-psykolog och anpassningar av barnets omgivning innan remittering till BUP Ev. frågeställning ADHD Tourettes syndrom hos lite äldre barn. När insatser inte gett effekt på första linjen och symtom kvarstår och/eller samtidig trots/beteendestörning eller annan psykiatrisk problematik. Frågeställningarna kan t.ex. gälla ADHD ADD Tourettes syndrom Enligt överenskommelse mellan kommuner och landsting är det skolornas elevhälsa som remitterar till BUP efter att kartläggning och anpassningar genomförts vid neuropsykiatrisk frågeställning Bedömning/ Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnvå. Samarbete med vårdgrannar Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar
13 17 år ADHD: Lättstörd, svårt att hålla koncentration, svårt med planering, organisering, svårt att lyssna, dagdrömmer. Impulsiv, otålig. Rör sig mer än andra, plockar med saker. Rastlös ADD: som ovan utan hyperaktivitet Passivitet, svårt att komma igång, svårt att få saker gjorda TOURETTES syndrom: Tics- inte viljestyrda blinkningar, grimaser, ryckningar ibland i kombination med ADHD och/eller tvångssymtom Se ovan. Alkohol/Drog-screening Individuell samtalskontakt, familjearbete samt samverkan skola och ev. socialtjänst Observera att alla gymnasieskolor inte ingår i överenskommelsen mellan kommuner och landsting gällande elever med misstänkta neuropsykiatriska funktionshinder. Se länk nedan SDQ/CORE C-GAS BROWN ADD BRIEF SNAP IV AUDIT DUDIT ORS/SRS När insatser inte gett effekt på första linjen och symtom kvarstår och/eller samtidig trots/ beteendestörning eller annan psykiatrisk problematik. Frågeställning ADHD, ADD, Tourettes Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar http://regionvasterbotten.se/wp-content/uploads/2012/08/o%cc%88verenskommelse-vid-misstanke-om-psykiskfunktionsnedsa%cc%88ttning-hos-barn-och-unga-2013-2015.pdf 25
Barn och ungdomar som tänker och kommunicerar annorlunda Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Svårtröstade, ointresserade BVC Kartlägga förändringar, ASQ-SE från 3 år av ögonkontakt, överkrav, stressorer och liv- försenat/uteblivet språk händelser i barnets och familjens SDQ från 4 år alternativt slutar prata. liv. Fastnar i beteenden, fixationer. Svårt att leka med andra barn och svårt att ta kontakter. Eventuell samverkan skola, socialtjänst. Remiss till BHV-psykolog Konsultera BHVpsykolog samt logoped Symtom beskrivning Brister i förmåga till social interaktion, kommunikation och avvikande beteende i den grad att funktionsnedsättning inom autismspektrum-området misstänks. BUP svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning och utredning på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Om utredningen leder till diagnos som ger rätt till stöd från Barn- och ungdomshabiliteringen informeras föräldrarna om detta. 7 12 år Kommunikativa och sociala svårigheter. Begränsad flexibilitet och föreställningsförmåga Annorlunda ätbeteende, avvikande sinnesreaktioner, självskadande beteende, tics, sömnproblem, svårreglerad oro Om skola och familjeliv i stort fungerar och problematiken bedöms ligga inom ett avgränsat område, som problem i matsituationen eller vid insomning, kan kortare intervention ske i primärvård. Sömn- och strukturhjälpmedel kan förskrivas av arbetsterapeut. Ev.samverkan skola, socialtjänst. Vid misstanke om neuropsykiatrisk diagnos finns överenskommelse mellan Bup och länets kommuner att kartläggning sker av skolans elevhälsa för barn i grundskolan och i vissa kommuner även för ORS/SRS Brister i förmåga till social interaktion, kommunikation och avvikande beteende i den grad att funktionsnedsättning inom autismspektrum-området misstänks. Vid samsjuklighet med annan psykiatrisk problematik samverkar Bup och BUH. Bedömning och utredning på specialistnivå Om utredningen leder till diagnos som ger rätt till stöd från Barn- och ungdomshabiliteringen informeras föräldrarna om detta. Vid samsjuklighet med annan psykiatrisk problematik samverkar Bup och BUH. 26
13 17 år Brister i förmåga till social och emotionell interaktion. Brist i kommunikationsförmåga. Begränsning i förmåga till flexibilitet och föreställningsförmåga. Svårt att tolka omvärlden gymnasieelever. Se länk nedan Anamnes eventuell remiss Bup. Vid misstanke om neuropsykiatrisk diagnos se ovan. Bedöm risk- skyddsfaktorer Information, motivationsarbete. Individuell samtalskontakt/ familje/nätverksarbete. Ev.samverkan skola, socialtjänst. ORS/SRS Brister i förmåga till social interaktion, kommunikation och avvikande beteende i den grad att funktionsnedsättning inom autismspektrum-området misstänks. Bedömning och utredning på specialistnivå Om utredningen leder till diagnos som ger rätt till stöd från Barn- och ungdomshabiliteringen informeras föräldrarna om detta. Vid samsjuklighet med annan psykiatrisk problematik samverkar Bup och BUH. http://regionvasterbotten.se/wp-content/uploads/2012/08/o%cc%88verenskommelse-vid-misstanke-om-psykiskfunktionsnedsa%cc%88ttning-hos-barn-och-unga-2013-2015.pdf 27
Barn och ungdomar som har utsatts för trauma eller lever i en utsatt situation Första linjen lindriga/måttliga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Förväntade reaktioner på stressfaktorer/trauma. BVC ASQ-SE från 3 år Viktigt med anamnes, familjehän- SDQ från 4 år Äter sämre, sömnsvårigheter, delser. Konsultera BHVpsykolog oro/ängslan, avvikande utveckling, Våld i familjen undvikande i kontakter. Vid misstanke om brott och barn Kontakta specialpedagog Ont i magen. som far illa gör anmälan till socialtjänsten. i försko- Vid brott överväg även lan. Tecken på PTSD se under svåra anmälan till polis. symtom Föräldrastöd. Normalisera, stabilisera situationen. Eventuell samverkan förskola, socialtjänst. Symtom beskrivning Bup svåra symtom Även relativt lindriga symtom på PTSD hos yngre barn bör bedömas på Bup. Tecken på PTSD: -Återupplevande av den traumatiska händelsen ex. i lek, teckningar etc. - Undvikande, betraktar händelserna saklig och oberört. Håglösa, likgiltiga, vill inte leka. -Överdriven vaksamhet. Sömnsvårigheter, retlighet, mörkerrädsla, separationsrädsla, främlingsrädsla. Bedömning/ Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Ev. remiss till BHV-psykolog 7 12 år Vanlig kontaktorsak i primärvård är skador och/eller psykosomatik. Exempel på reaktionsmönster är: Passivitet och undandragenhet. Oro och koncentrationssvårigheter. Utåtagerande/aggressivt beteende. Avvikande emotionell och/eller kognitiv utveckling. Kartlägga livssituationen och familjens förmåga att hantera pågående stressorer. Vid misstanke om barn som far illa anmälan till socialtjänsten, som har huvudansvaret för barn som far illa. Vid misstanke om brott polisanmälan. Om enklare livskris nätverksarbete och samtalsbehandling ORS/SRS Måttliga och allvarliga symtom på PTSD bör bedömas på Bup. Tecken på PTSD: -Återupplevande av den traumatiska händelsen ex. i lek, teckningar etc. - Undvikande, betraktar händelserna saklig och oberört. Håglösa, likgiltiga, vill inte leka. -Överdriven vaksamhet. Sömnsvårigheter, retlighet, mörkerrädsla, separationsrädsla, främlingsrädsla. Självmordsrisk Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 28
13 17 år Ångest, oro, ibland en total tomhet på känslor. Sömnproblem, aptitlöshet, tröstätande, förtvivlan, hopplöshet, gråter, ensamhet, övergivenhet och vanmakt. Upplevelse att livet inte är värt att leva eller att livet aldrig någonsin kan bli bra igen. Bedömning enl. ovan. Individuell samtalskontakt. Familjearbete/stöd. Mobilisera nätverk, info kring stödgrupper. Ev. samverkan/anmälan till socialtjänsten. ORS/SRS Måttliga och allvarliga symtom på PTSD bör bedömas på Bup. Tecken på PTSD: - Återupplevande av den traumatiska händelsen t.ex. i lek, teckningar etc. - Undvikande, betraktar händelserna saklig och oberört. Håglösa, likgiltiga, - Överdriven vaksamhet.sömnsvårigheter, retlighet, mörkerrädsla, separationsrädsla, främlingsrädsla. Självmordsrisk Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 29
Barn och ungdomar med ätproblematik Första linjen lindriga symtom Ålder Symtombeskrivning Bedömning/Behandling Förslag till stöd för bedömning 0 6 år Matmotstånd hos små BVC. Konsultera BHVpsykolog barn kan uppstå vid annan Bedömning av somatiskt status sjukdom och bör för ställningstagande till soma- behandlas utifrån detta. tisk vård. Ensidigt ätande, matvägran, överätande. Bedöm föräldraförmåga. Beakta anknytnings-problematik. Konsultera dietist BHV. Symtom beskrivning Svåra tillstånd som inte förbättras av behandling i första linjen och somatisk vård Bup måttliga/svåra symtom Bedömning/Behandling Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Föräldrastöd, matdagbok. Dietistkontakt Ev. samverkan med förskola, socialtjänst 7 12 år Matmotstånd med ringa viktpåverkan och utan medicinsk komplikation. Ensidigt ätande, matvägran, överätande Längd- och viktkurva, somatisk bedömning och matintervju. Kartläggning av psykosocial situation, stress/oro. Remiss om måttligt/allvarligt tillstånd eller utebliven effekt efter 2 4 veckors rådgivande insats med fokus på normalisering av matrutin. Samverkan med skola/socialtjänst vid behov. Dietistkontakt Se särskild bilaga Vårdprogram för ätstörningar Västerbotten på vårdpraxis. Bedömning av allvarlighetsgrad enligt vårdprogram. EDI-3 från 11 år. ORS/SRS Utöver lindriga symtom: Tillväxtpåverkan. Avstannande pubertetsutveckling. Medicinska komplikationer. Påverkad funktionsnivå. Samsjuklighet Vid diagnosticerad eller starkt misstänkt anorexi, bulimi och ätstörning UNS se särskild bilaga i Vårdprogram för ätstörningar Västerbotten på vårdpraxis Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar 30
13 17 år Matmotstånd med liten viktpåverkan. Ätstörning utan medicinsk komplikation. Ingen eller lindrig påverkan på livsföring. Bedöma art och grad. Påverkan på funktionsnivå. Bedöma risk och skyddsfaktorer. Somatiskt status inkl. provtagning enl. vårdprogram. Dietistkontakt C-GAS Screening EDE-Q EAT ORS/SRS Utöver lindriga symtom: Tillväxtpåverkan. Avstannande pubertetsutveckling, påverkad funktionsnivå, samsjuklighet. Måttliga/allvarliga medicinska komplikationer. Bedömning, utredning, vård och behandling på specialistnivå Samarbete med vårdgrannar Tecken på ätstörning: Bantar, viktfixering, förändrat ätbeteende Minskat matintag. Överätande Tränar överdrivet. Koncentrationsproblem. Ibland olika tvångsbeteenden. Ångest eller nedstämdhet förekommer ofta. Självskada/ självmordstankar. Individuell samtalskontakt, familjearbete/föräldrastöd, samverkan skola/närverk. Se särskild bilaga Vårdprogram Västerbotten på vårdpraxis. Vid diagnosticerad eller starkt misstänkt anorexi, bulimi och ätstörning UNS se särskild bilaga i Vårdprogram för ätstörningar Västerbotten på vårdpraxis Framkallar kräkning. Har utebliven mens eller oregelbunden menstruation 31
Remittering till Bup Förutsättning för remiss till Bup är att en bedömning är gjord av vilken nivå som är bäst lämpad att bistå barnet/ungdomen och dess familj. Den bedömningen ska göras i möte med barnet/ungdomen. Bup:s remissmall är ett stöd för det ställningstagandet. Den ska fyllas i så fullständigt som möjligt för att underlätta ställningstagande till vilka insatser som bör erbjudas. Viktigt att Bup får information om vilka insatser som gjorts inom 1:a linjen och hur dessa utvärderats. Bup tar inte emot enbart föräldrar för föräldrastöd. Sedvanliga remitteringsprinciper gäller. Det innebär att ansvar kvarstår tills mottagande enhet bedömt ärendet och bekräftar övertagandet av att barnet/ungdomen fortsätter där. För att undvika att barnet/ungdomen ramlar mellan stolarna ska Bup begära komplettering av remissen för ett förtydligande i följande fall: Om remissen är svårbedömd Primärvården inte har genomfört insatser enligt ansvarsfördelningen Remissmallen finns att hämta på VLL:s intranät linda > vårdpraxis > läkare > Bup, se bilaga 4. Alla yrkeskategorier inom första linjen har behörighet att remittera till Bup om man gjort en bedömning att problematiken är av den art och grad att den kräver kontakt med specialistnivån. Telefonkonsultation Bup Se nästa sida Vid akuta ärenden ring sjukhusväxeln 090-785 00 00 eller gå in på jourlinda där mobilnummer finns till jourhavande läkare. Återremittering till första linjen Kan vara aktuellt i följande situationer: Barnet/ungdomen är färdigbehandlad på Bup, men är i behov av första linjens insatser. Viktigt med riktlinjer och gemensam vårdplanering med tydlig gränsdragning. Vid behov av somatisk konsultation Ungdomen blir myndig och är i behov av första linjens insatser, se APP-dokumentet (ansvarsfördelning Primärvård Vuxenpsykiatri) se vårdpraxis>läkare. Även här bör vårdplanering ske. 32
Bup:s ansvar Barn- och ungdomspsykiatri i Västerbotten är en specialistverksamhet som ger specialiserad och högspecialiserad sjukvård, utredning och behandling till barn och ungdomar t.o.m. 17 års ålder. Till Bup remitteras barn och ungdomar med psykisk ohälsa som inte tillhör första linjens uppdrag eller där första linjens insatser är otillräckliga efter genomförd behandling enligt detta dokument, förutsatt att den psykiska ohälsan faller inom specialistsjukvårdens uppdrag. Bup ska bedöma, utreda och behandla allvarliga och komplexa tillstånd av psykisk ohälsa/psykisk sjukdom. Bup ska utöver detta genom en väl organiserad samverkan och ett utbud av konsultationstjänster och handledning vara andra vårdgivare behjälpliga i deras arbete med barn och unga som lider av psykisk ohälsa. Öppenvårdsmottagningar finns i Umeå, Skellefteå och Lycksele. Slutenvård bedrivs i Umeå där man tar emot barn/ungdomar med akut och allvarlig psykiatrisk problematik när dygnet runt-vård bedöms nödvändig. Konsultationsmodell Aktörer Konsultationsarbetet omfattar hälsocentraler, sjukstugor och ungdomsmottagningar/hälsor anslutna till Västerbottens läns landsting och Bup i Västerbotten. Målsättning Målsättningen är att optimera samverkan mellan primärvården och Bup för att förbättra insatserna för det enskilda barnet/den enskilda ungdomen och deras familjer och underlätta arbetet genom kompetensutveckling i vardagen. Barnets/ungdomens behov ska vara i fokus. Konsultation En fungerande konsultationsmodell mellan primärvården och Bup är en förutsättning för att ansvarsfördelningen ska fungera i praktiken och vara hållbar över tid. Vid oenighet mellan verksamheterna i ansvarsfördelningsfrågor ska ärendet hänvisas till verksamhetschefsnivå och avvikelserapport ska skrivas. 33
Olika konsultationsvägar beskrivs nedan: Samarbetsmöten Regelbundna möten mellan primärvård och Bup organiseras utifrån lokala förutsättningar. Den beskrivna ansvarsfördelningen i detta dokument ska ligga till grund för arbetet och vara utgångspunkt vid oklarhet eller oenighet om vem som har ansvaret i enskilda ärenden. Sammankallande är antingen verksamhetschefer vid hälsocentralerna eller Bup. Båda parter förbereder de frågor som ska tas upp på mötet. Konsultation Vid frågeställningar och behov av konsultation rörande enskilda ej akuta ärenden tas kontakt med mottagningssköterska Bup, telefon 090-785 6600, meny val 2.som förmedlar vidare vid behov till berörd yrkeskategori. Direktkontakt per telefon För läkare och andra yrkeskategorier inom primärvården och Bup finns kontaktmöjligheter per telefon genom jourlinje/jourlinda. Vid frågeställningar i samband med remittering ska tillgång till direktnummer till primärvården och Bup framgå i remissen. Via direktnummer blir man hänvisad till berörd yrkeskategori. Remiss Se rutiner för remiss ovan Uppföljning Konsultationsmodellen ska följas upp en gång per år. Ansvarig är verksamhetschef Bup samt av VO-chef utsedd representant för primärvården. 34
Bilaga 1 Bilagor Bedömningsinstrument ASQ:SE- Screeninginstrument som alla BVC i länet skickar ut inför 3-årskontrollen. Mäter språk hyperaktivitet/koncentration/impulskontroll stereotypier/rigiditet/samspel/kontaktförmåga ätbeteende sömn rädsla/ångest följsamhet/trots uppförandeproblem. AUDIT - frågeformulär som mäter alkoholkonsumtion. Består av tio frågor. Med hjälp av screeningen kan man identifiera ev. riskbruk/missbruk. BDI mäter grad av depression. Behörighet leg. läkare och leg. psykolog BRIEF- Formulär för självskattning, föräldrar- samt lärarskattning för bedömning av exekutiva funktioner. Ålder 5-18 år. Behörighet leg. psykolog, leg. läkare BROWN ADD-scales Används för att screena ADHD-symtom genom självskattningsformulär. Ålder 12-18 år. Behörighet leg. psykolog. BUS självskattningsformulär för barn och ungdom 7-18 år. Mäter ångest, depression, ilska, normbrytande beteende och självbild. Behörighet leg. läkare och leg. psykolog. CDI mäter grad av depression hos barn. Behörighet leg. läkare och leg. psykolog C-GAS mäter funktionsnivå hos barn och ungdomar på en skala 1-100. Runt C-GAS-värde 50 brukar man räkna att behov av primärvårdsnivå och specialistvårdsnivå möts. C-GAS genomförs av den som gör bedömningen av problematik/ger insats. ChEAT mäter attityder till mat och ätande samt grad av stört ätbeteende. Ålder under 12 år EAT samma som ovan men från 13 år och uppåt CORE - Används från 16 år och uppåt. Är en självskattning där den unga svarar på 34 påstående om hur de haft det den senaste veckan. CORE skattas vid första besöket och i samband med det avslutande besöket. För mer information se www.psynk.se/forsta-linjen/utvecklingsarbete/corewebb CYBOCS bedömer svårighetsgraden av tvångssymtom i åldrarna 6-17 år. Bedömningen sker genom en semistrukturerad intervju och bör göras av en tränad kliniker. BOCS- är motsvarande instrument för vuxna och kan användas från 16 år. DUDIT- frågeformulär som består av elva frågor. Screenar ev. konsumtionsmönster och narkotikarelaterade problem. EDI-3- bedömning av grad av ätstörning. Från elva år till vuxen. Behörighet leg. psykolog, leg. läkare 35
EDE-Q skattar grad av ätstörning. Används från 13 år och uppåt. Behöriga är de som har adekvat professionell kompetens. Rekommenderas för behandlingsutvärdering. EPDS används rutinmässigt på BVC för att lättare upptäcka mammor/pappor med depression eller tecken på depression och erbjuda olika typer av insatser. HAD används för att skatta ångest och depression. Används för ungdomar. Jag tycker jag är - mäter självbild och självkänsla. Behörighet psykolog. ORS Formulär finns anpassade för barn och ungdomar. Enkäten skattar variablerna personligt välbefinnande, nära relationer, socialt och hur man har det i livet i allmänhet. Används för att se inom vilka områden man har svårigheter och den utveckling/förändring som kan ske i samband med en samtalskontakt. SRS-formuläret används av barnet/ungdomen för att skatta samtalet/träffen. Ger ett bra underlag för att bedöma hur barnet/ungdomen upplever samtalskontakten. SDQ- Sve skattning av styrkor och svårigheter hos barnet/ungdomen med hjälp av 25 frågor plus frågor om hur stor påverkan problemen har på livet. Det finns frågeformulär till Föräldrar till barn 4-16 år Lärare till barn 4-16 år Barn/ungdomar 11-17 år kan använda självskattningsformuläret De variabler som fångas upp är emotionella symptom, uppförandeproblem, hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem, kamratproblem och prosocialt beteende. Formulär finns att ladda ner på www.sdqinfo.org. Fördelarna är att det är en enkel enkät som är fri att använda och som inte kräver någon särskild utbildning. Det finns rättningsmallar och gränsvärden som kan användas men rekommendationen är i första hand att använda enkäten för att få en bild av vilka problem barnet/ungdomen har och i vilken utsträckning de påverkar barnets/ ungdomens liv. För mer information se www.psynk.se/forsta-linjen/utvecklingsarbete/sdqwebb och www.psynk.se/forsta-linjen/utvecklingsarbete/sammanstallningsstod-sdq SNAP IV- Mäter grad av ADHD-symtom och är normerat från 5-11 års ålder. Bedömning bör göras av tränad kliniker. 36
Bilaga 2 Risk- och skyddsfaktorer En bedömning av det enskilda barnets/ungdomens totala risk- och skyddsfaktorer och symtom måste alltid göras för att avgöra komplexiteten i livssituationen och om insatser bör ges av primärvården eller Bup. Man måste också påminna sig om att en viss riskfaktor för en individ kan utgöra en tillgång för någon annan. Detta utifrån att barnets/ungdomens hela situation måste beaktas, inte olika faktorer i sig eller för sig. Motsatsen till riskfaktor är ofta en skyddsfaktor och vice versa vilket inte framgår specifikt här. En riskfaktor för ett visst beteende är en egenskap, en händelse, ett förhållande eller en process som ökar sannolikheten eller risken för ett visst utfall. En skyddsfaktor är en egenskap, en händelse, ett förhållande eller en process som minskar sannolikheten för ett visst utfall. Närvaro av en eller flera skyddsfaktorer kan göra att barnet/ungdomen inte utvecklar psykisk ohälsa trots att han/hon utsätts för risker. Risk- och skyddsfaktorer samspelar och interagerar. En enstaka riskfaktor innebär sällan någon påtaglig risk, men en kombination av flera riskfaktorer och få skyddsfaktorer ökar risken. Man måste ta hänsyn både till förhållanden som rör individens egenskaper, erfarenheter och förutsättningar samt till egenskaper i förhållande till miljön. Risk- och skyddsfaktorer finns på individnivå, i familjen, i skolan, hos kamrater/fritid, i närmiljön och på samhällsnivå. Faktorerna är ofta ospecifika, dvs. skyddsfaktorer skyddar mot flera former av ohälsa (t.ex. depression och utåtagerande beteende). Samma riskfaktor (t.ex.skolmisslyckande) skulle kunna leda till depression hos en individ och missbruksproblem hos en annan. Det mest betydelsefulla är inte att identifiera någon enskild betydande riskfaktor och försöka avlägsna den utan i stället sträva efter att den totala bördan av riskfaktorer minskar och öka tillgången till skyddsfaktorer. Fler allvarliga riskfaktorer kan öka behovet av kontakt med Bup. 37
Källa: Ansvarsfördelning, organisation och resurser inom primärvården och BUP i Landstinget Dalarna 2011-10-21 38
Bilaga 3 39
Bilaga 4 Remissmall för inremitterande till Barn- och ungdomspsykiatri Västerbotten Bakgrund Följande information behöver framgå i en remiss för att man på Bup ska kunna ta ställning till om ärendet tillhör den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin eller inte, hur det ska prioriteras och hur patienten ska kallas till mottagningen. Remissdatum Namn, adress och telefonnummer till remittenten Vid akuta ärenden Ring till Bup-jourläkare och diskutera handläggningen och skriv en kortare akutremiss. Namn och telefonnummer till jourläkare finns på jourlinda. Man kan också ringa via lasarettens växel. Frågeställning Formulera en tydlig frågeställning till Bup. Kliniska upplysningar Namn, adress och telefonnummer till samtliga vårdnadshavare samt information om deras inställning till eventuell behandling på Bup. Ny lag gör att patient kan få vård på Bup även om en vårdnadshavare nekar. Dessa frågor hanteras av socialnämnden tillsammans med Bup. Familjesituation Har familjen tidigare haft kontakt med Bup? Beskriv de psykiatriska symtomen, deras varaktighet och påverkan på barnets vardagsliv. Suicidalitet? Självskadebeteende? Beskriv eventuella somatiska symtom, deras varaktighet och påverkan på vardagslivet. Vid misstänkt ätstörning måste information om tillväxt och viktutveckling framgå samt anamnes enligt vårdprogram. Sömn Matvanor och aptit Missbruk av alkohol eller andra droger Sjukdomar och funktionshinder Aktuell medicinering (remittent inom VLL ser till att läkemedelslistan är korrekt och hänvisar till denna) Ärftlighet Vilken skola/förskola går barnet på? Hur trivs patienten på skolan? Hur fungerar själva skolarbetet? Hur fungerar kamratrelationerna på skolan? (Fråga patient och vårdnadshavare eller beskriv vad man fått veta vid träff med förskole/skolpersonal) Finns det pågående kontakt med skolhälsovård, socialtjänst, ungdomshälsa, ungdomsmottagning eller behandling i primärvård eller på specialistklinik? Vilka insatser har gjorts? Effekt? (Fråga patient och vårdnadshavare eller beskriv vad man fått veta vid träff med respektive instans) 40
Information om och resultat av den bedömning/utredning som genomförts innan remiss skrivs. Glöm inte eventuella resultat av screeningar och genomförda psykologutredningar. Psykiskt status vid senaste besök Vid misstänkt ätstörning: längd, vikt, puls, blodtryck och blodcirkulation vid senaste besök samt resultat av labprover enligt vårdprogrammet för patienter med ätstörning. Vid misstanke om neuropsykiatriska funktionshinder (ADHD/autismspektrumstörning/mental retardation) som påverkar skolarbetet finns en överenskommelse mellan alla kommuner i länet och Västerbottens läns landsting om att skolorna gör en baskartläggning innan skolhälsovården remitterar barnet/ungdomen till Bup om det bedöms vara indicerat med vidare utredning eller barnpsykiatrisk behandling. 41
Bilaga 5 Skillnad i första linje uppdrag primärvård - elevhälsa SKL beskriver i sin kunskapssammanställning första linjen som den verksamhet som inte är en specialistverksamhet. Det kan tänkas vara barnhälsovård, elevhälsa, primärvård, familjecentraler eller ungdomshälsa. Elevhälsa Enligt skollagen: För eleverna i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska det finnas elevhälsa. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Vidare ska det finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses. Elevhälsan kan ge korta insatser i form av t ex stödsamtal för att eleven ska nå målen i utbildningen. De har även ett utredningsansvar av skolsvårigheter och elevers eventuella intellektuella begränsningar och stödbehov, Bedömningar av begåvningsnivå görs av elevhälsan som kan berättiga till inskrivning i särskola. Remissgång för neuropsykiatriska frågeställningar i VLL är också från elevhälsa till Bup, då barnpsykiatrin för sin diagnostik behöver skolans kartläggningsunderlag. Primärvård Ansvaret och uppdraget i Hälsoval 2010 innebär att primärvårdens läkare, psykologer, kuratorer och sköterskor som möter barn och unga med psykisk ohälsa ska kunna bedöma grad av problematik barnet eller ungdomen har samt erbjuda olika behandlingsinsatser för lindrig/måttlig psykisk ohälsa. Detta har tidigare varit Bup:s målgrupp och ansvar som nu ligger inom primärvårdens uppdrag. Alla yrkeskategorier inom elevhälsan utom specialpedagoger samt Primärvårdens olika yrkeskategorier som möter barn och unga med psykisk ohälsa har rätt att efter bedömning remittera till Bup i Västerbotten om barnet eller ungdomen har en problematik som tillhör specialistnivån enl. det politiska beslut som tagits kring remisskrav till BUP. 42
Referenser: Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning, SKL. http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/social-omsorg/ratt-insatser-pa-ratt-niva-for-barn-ochungdomar-med-psykisk-ohalsa-en-kunskapssammanstallning.html Ansvarsfördelning, organisation och resurser inom primärvården och Bup i Landstinget Dalarna. Barn och ungdom med psykisk ohälsa 2011-10-21 Socialstyrelsens hemsida http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/barnspsykiskahalsa SKL:s hemsida - Första linjen för barn och ungas psykiska hälsa www.psynk.se/forsta-linjen Överenskommelsevid misstanke om psykisk funktionsnedsättning hos barn och unga i Västerbottens län http://regionvasterbotten.se/wp- content/uploads/2012/08/o%cc%88verenskommelse-vid-misstanke-om-psykiskfunktionsnedsa%cc%88ttning-hos-barn-och-unga-2013-2015.pdf Följande rapporter har sammanställts av Lena Sjöqvist-Andersson, verksamhetsutvecklingsstaben, VLL: 1) Rapport ansvarsfördelning första linjen och specialistnivån för barn och unga med psykisk ohälsa. Västerbottens läns landsting 2010. 2) Rapport Riktlinjer för en tydlig hantering av barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården. Västerbottens läns landsting 2011 3) Underlag för primärvårdens uppdrag att ta emot barn och unga som söker för psykisk ohälsa, och i förekommande fall deras föräldrar. Användbara länkar: www.1177.se/västerbotten www.umo.se www.snorkel.se www.kuling.se www.bris.se 43
44
PM 160916 Maria Smedberg Psykofarmakologisk behandling av depression på UH -tillägg av lokala riklinjer Svensk förening för barn-och ungdomspsykiatrin har utarbetat riktlinjer för depression 2014 som finns att läsa på: http://www.svenskabupforeningen.se/bibliotek/kunskapsoversikter_pm/prio_riktlinjer/sfbu PRiktlinjeDepression2014.pdf Dessa riktlinjer gäller generellt även för ungdomar >=18 år och vi på UH erbjuder psykofarmakologisk behandling till ungdomar >=18år Läkarbesök skall bokas för ställningstagande till psykofarmakologisk behandling hos: -Ungdomar som inte tydligt förbättrats efter 4-8 veckors psykosocial basbehandling -ORS som är försämrad eller oföränderlig efter några besök -Uttalat dåligt mående som ej möjliggör beteendeaktivering -Snabbt återinsjuknande efter avslutad psykosocial behandling Innan första läkarbesök: -Blodprover läggs in i ROS och tas på kemlab, om ungdomen accepterar detta. -Föreslå gärna att en anhörig följer med på läkarbesöket -Boka läkartid 1h, gärna tillsammans med samtalsbehandlare Uppföljning efter insatt psykofarmakologisk behandling : -Förnyad läkartid efter 3-4 veckor, gärna tillsammans med samtalsbehandlare, vid insättning och höjning av behandling -Däremellan bokade tider, efter behov, hos samtalsbehandlare. -Om samtalsbehandling avslutas och psykofarmakologisk behandling pågår, så läggs en bevakning för kännedom till ansvarig läkare. -Om ungdomen är över 23 fyllda år så skriver läkare meddelande till berörd hälsocentral för övertagande av medicinering
Stödpunkter vid skrivande av remiss från Ungdomshälsan till vuxenpsykiatrin. Uppdaterad 160916 dr Maria Smedberg Inledande tanke för inremitterande: Finns det ett behov av specialistpsykiatri eller är det tillräckligt med primärvård för denna patient? Frågeställning/ eventuell diagnos Problembeskrivning Kort beskrivning av aktuella problem Aktuell behandling och önskan om fortsättning Vilka behandlingsinsatser har gjorts till idag och effekt av tidigare behandling. Har ungdomen själv eller behandlare på UH önskemål eller förslag för framtida behandling? Självmordsbeteende Historia av suicidtankar, planer och beteende? Aktuell suicidrisk när remissen skrivs. Våldsbeteende Förekomst av tidigare våldsbeteende och aktuell risk för våldshandling? Ärftlighet Ärftlighet för psykisk ohälsa? Livshistoria Kortfattat om: -Familj och hemförhållanden under uppväxt. Utveckling under uppväxt. - Skolgång. Hur det har fungerat studiemässigt och socialt. - Social förmåga. Vänner, relationer, sociala färdigheter, utanförskap, mobbing. - Övrig livshistoria och viktiga händelser ex trauma Socialt Beskriv nuvarande livssituation: - Boende. Studier/arbete. Ekonomisk situation. Socialt nätverk. Ev partner. Fritid/ intressen. -Även andra viktiga kontakter, exempelvis Socialtjänst, Arbetsförmedling, Försäkringskassa, Ungdomstorget. Missbruk Alkohol och droger. Ev att de screenas innan remiss. Somatiska sjukdomar Relevanta somatiska sjukdomar Psykiatriskt Sjukdomsdebut och förlopp. -Vårdkontakter, vilka behandlingsinsatser som har gjorts och behandlingseffekt, utredningar, farmaka, interventioner, inläggningar mm. Om det finns ett medgivande från patienten att vuxenpsykiatrin kan få tillgång till Ungdomshälsa-journalen
Ungdomshälsan Umeå 2016-09-16 Ätstörningar - Allmänna medicinska rutiner När en ungdom söker för eller du misstänker ätstörning. -Låt ungdomen själv beskriva sina ätproblem eller hur hen äter. -Boka till dietist Dietistbesök skall alltid erbjudas som en del av utredning och behandling. Vid undervikt BMI<18,5 alt viktnedgång >5% på en månad eller >10% på 3-6 månader Ungdomar <18år med ätstörning eller misstänkt ätstörning -Boka till läkare Vid undervikt BMI<18,5 alt viktnedgång >5% på en månad eller >10% på 3-6 månader Ungdomar <18år med ätstörning eller misstänkt ätstörning Om ungdomen kräks vid upprepade tillfällen -Boka till samtalsbehandlare Erbjuds alltid som del i utredning och behandling -Väg ungdomen Vägning och mätning. Under hur lång tid har vikten förändrats? BMI=vikt/längdxlängd Undersökning anamnes/status/provtagning Kostanamnes Be ungdomen beskriva vad hen äter under ett dygn. Hur stora är portionerna? Ser alla dagar lika ut? Finns det förbjudna livsmedel? Träning Träning? Hur mycket rör du på dig i övrigt tex till och från skolan? Kompensatoriskt beteende Kräkningar? Hur ofta? Psykiskt mående Nedstämdhet? Ångest? Sömn? Ångest efter måltiderna? Vissa rutiner runt maten (tvång)? Självmordstankar? Fysiskt mående Utebliven mens? P-piller? Kräkningar? Frusen? Trött? Yr? Hjärtklappning? Lättirriterad?
Ungdomshälsan Umeå 2016-09-16 Somatiskt status (läkarundersökning) Allmäntillstånd: Uttorkningstecken? Lanugobehåring? Muskulatur? Tecken på självskadebeteende? Temp <35,5-36 grader? Mun och svalg: Munvinkelragader? Tandskador av kräkning? Buk: Förstoppning? Cor/pulm/BT och perifer cirkulation inkl puls Provtagning: Vid aktuella kräkningar och övervägs vid undervikt -Ätstörningsprover (se box i Ros) -Om utebliven mens >6mån tillägg av amenorreprover (se box i RoS) -Överväg celiakiscreening EKG Vid oregelbunden rytm, blåsljud eller puls <50 slag/min När och vart skall vi remittera? Specialiserad ätstörningsvård för barn och ungdomar <18 år vid BUP telefon 090-7856600 (reception) 090-7856620 (rådgivning) -Vid anorexia -Frikostigt med remisser för bedömning av ätstörningar hos ungdomar <18 år Freja anorexi & bullemicentrum i Umeå för Ungdomar >18år och vuxna telefon 090-7850961 -Vid anorexia -Där men ej lyckats vända problematiken med hjälp av dietist, läkare och samtalbehandlare -Till Freja kan ungdomen söka direkt utan remiss!!
Ungdomshälsan Umeå 2016-09-16 Psykiatrin inom SLL använder sig huvudsakligen av ett amerikanskt verktyg för diagnos och klassifikation av ätstörningar; DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition), se under Utredning. Ett annat verktyg är WHO:s ICD-10 (International Classification of Diseases, version 10). 307.1 Anorexia nervosa F50.0 A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd - kroppsvikt under 85% av förväntad vikt, genom viktnedgång eller brist på viktökning under tillväxt. B. Visar intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C. Har störd kroppsupplevelse vad gäller vikt eller form. Självkänslan påverkas överdrivet av kroppsvikt eller form, förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor - minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (Menstruation anses ha upphört om den endast sker till följd av hormonbehandling, t.ex. med östrogen.) 307.51 Bulimia nervosa F50.2 A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av: 1. personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) väsentligt större mängd mat än vad man normalt skulle äta under motsvarande tid och omständigheter 2. personen upplever sig ha förlorat kontroll över ätandet (kan t ex ha en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter) B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, tex självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätande och olämpligt kompensatoriskt beteende förekommer minst två gånger i vecka under tre månader. D. Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Författat av: Maria Smedberg, läkare
Ungdomshälsan Umeå 2016-09-16 Stödpunkter för kartläggande samtal om mat, ätande, träning och vikt. Utgå ifrån ungdomens skäl att söka hjälp. Hur ser dina problemen ut? Berätta! Vad önskar du komma till rätta med? Fokusera på frågor kring det område som ungdomen tar upp, kom därefter in på näraliggande områden för att samla ihop bilden. Olika områden att samtala om: # Ätmönster. Samla ihop en konkret och så tydlig bild som möjligt av ätandet: - Vad har ungdomen ätit det/de senaste dygnet/dygnen? Stämmer det med hur det vanligen brukar vara? Fråga om regelbundenhet och matrytm? Tänk på huvudmål, mellanmål och tider för måltiderna. Fråga om mängd mat vid respektive måltid - Fråga om ungdomen ibland tappar kontroll över ätandet och överäter? När hände det senast? Hur ofta brukar det hända? Hur ser överätandet ut? - Hur är det generellt för ungdomen att äta? - Finns det förbjudna produkter? - Finns det en stor upptagenhet i tankar kring matplanering och hur undvika ätsituationer? #Socialt ätande Hur fungerar det att äta tillsammans med andra? Spontana fikastunder? Äta ute på fik/restauranger? #Kompensatoriskt beteende? Gör ungdomen något för att bli av med mat eller kalorier? Kräkningar? Hur ofta? Träning för att tillåta ätande? Undvikande av måltider inför ex planerade måltider med andra, inför att dricka alkohol? #Vikt Aktuell längd och vikt? Viktförändring under den senaste tiden? Inställning till den här vikten? Hur skulle vilja väga? (BMI-räknare finns på nätet.) #Kropp Hur är inställningen till och kontakten med den egna kroppen? Hur trivs ungdomen med sin kropp och sin kropps storlek? Hur känner ungdomen sig i sin kropp? Hur tar ungdomen hand om sin kropp? Om det är en tjej fråga hur mensen fungerar? (P-piller) #Träning Hur ofta? Hur mycket, tid; längd etc för att få en konkret bild av träningsintensiteten. Hur är träningen för ungdomen? Stränga rutiner? Hur är det när det inte går att träna?
Ungdomshälsan Umeå 2016-09-16 # Stöd i förändringsarbetet #Vilka närstående känner till svårigheterna? Vilka kan ge stöd vid ett förändringsarbete? Om ungdomen bor hemma är det viktigt att nämna att det vanligen behövs föräldrastöd. För en del unga kan det vara en process innan föräldrarna kan komma med i behandlingen. #Vad skulle kunna vara till hjälp för att komma igång att förändra? Finns det hinder för förändring? Ev komplettera med frågor kring: #När debuterade svårigheterna? Hur hade ungdomen det vid den tiden? Egna tankar kring varför svårigheterna har uppstått? Och Ge hopp om att förändring är möjligt!! Det går att bli fri från krångligt ätande och jobbiga mattankar. Erbjud och motivera till att boka tid hos dietist och doktor när ungdomen är under 18 år, vid en undervikt på mer än BMI 18,5 och vid en markant viktnedgång under det senaste halvåret. Om ungdomen kräks frekvent bör doktor inkopplas. Författat av: Marie Wilder, leg psykoterapeut och leg sjukgymnast
Ungdomshälsan Umeå 2016-09-16 Behandling av lindriga till måttliga ätstörningssymtom. Vid ätstörning behöver man jobba både med ätbeteende och samtalsbehandling. Man kan tänka sig att man jobbar med två olika spår där spår 1 är ätandet och spår 2 är samtalsspåret. Fokus behöver ligga på spår 1. Man kan inte ta sig ur en ätstörning utan att jobba med sitt ätbeteende. Spår 2 kan löpa parallellt med spår 1, ta vid en bit in på spår 1 eller när spår 1 är i mål, det vill säga när ätandet fungerar tillräckligt bra. Ibland är ungdomen inte intresserad av eller behöver något mer än jobb runt spår 1. Ibland vill ungdomen enbart jobba med spår 2 och då är det vår uppgift att stå fasta och motivera till symtombrytande arbete med all vår pedagogiska förmåga och kreativitet. Vi behöver också övertyga att det är möjligt att förändra ätbeteendet. Det är viktigt att komma ihåg att svält påverkar hjärnan och det psykiska måendet. Man kan vara i svält oavsett vikt och även om man överäter eller hetsäter i perioder. Spår 1 - Ätande-spåret Kostbehandling samt behov av personligt formulerade strategier att använda när ångest ökar när symtomen utmanas. Det här är de allmänna kostråd vi kan ge vid ätstörning. Måltidsordning; Frukost, lunch, middag och 1-2 mellanmål samt kvällsmål, jämnt fördelat över dygnets vakna timmar. Allsidigt livsmedelsval; Inte utesluta livsmedel/livsmedelsgrupper utan att ersätta med annat likvärdigt alternativ. Tallriksmodellen; ett pedagogiskt verktyg för att få bra proportioner på tallriken.