Munvårdinterventioners samt personalutbildningsinterventioners effekter på. munhälsan hos äldre patienter

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Munvårdinterventioners samt personalutbildningsinterventioners effekter på munhälsan hos äldre patienter Författare: Handledare: Sören Kjellberg Yusuf Yazar Examinator: Mariann Hedström Rodina Zarra Examensarbete i Vårdvetenskap, 15 hp Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Vt 2012

SAMMANFATTNING Äldre behöver en frisk munhåla och friska tänder för att kunna äta, prata och behålla sitt välbefinnande. Risken att fler äldre ska drabbas av olika munsjukdomar och munrelaterade problem ökar med en växande äldre befolkning. Därför ökar även behovet av vårdgivare med kunskaper och färdigheter i munvård. Syftet med denna studie var att identifiera munvårdsinterventioner och personalutbildningsinterventioner som har visats kunna förbättra munhälsan hos vårdtagare över 65 år. Metoden som användes var en litteraturstudie där 15 vetenskapliga artiklar ingick. Databaserna som användes var PubMed, Cinahl och Scopus. Resultatet visade att god munvård inte bara kan förbättra munhälsan, det förebygger även uppkomsten av andra sjukdomar som t ex pneumoni och förbättrar livskvalitèn hos vårdtagarna. Studierna visade även att vårdgivares kunskap, medvetenhet samt självkänsla i arbetet med munvård ökade med hjälp av munvårdsutbildning. Slutsatsen är att personalutbildning i munhälsovård är effektiv på kort sikt. Dock pekar studien på behov av att utveckla personalutbildning på sådant sätt att den goda effekten kvarstår på lång sikt. Nyckelord: Munhälsa, Munhygien, Munvård, Äldre, Sjuksköterska. 2

ABSTRACT Senior citizens require a healthy oral cavity and healthy teeth in order to eat, speak and preserve their well-being. With age we know that the incidence and prevalence of diseases and symptoms originating from the oral cavity are more common compared to younger age groups. Senior citizens are the fastest growing population on earth, thus the need of healthcare providers with knowledge and skills in oral healthcare are in great demand. The purpose of this thesis is to identify oral healthcare interventions and educational interventions which have been shown to improve oral health of residents over 65 years of age. A literature review was conducted in which 15 scientific articles were scrutinized. Databases used were PubMed, Cinahl and Scopus. The results imply that good oral healthcare not only improve the oral health of senior citizens, but also prevents the occurrence of other diseases such as pneumonia and improve the overall quality of life. The studies also showed that caregivers knowledge, awareness and self-esteem in their work with oral care increased by means of oral hygiene education. Our conclusion is that oral hygiene education of caregivers are effective only in the short term perspective. Therefore, based on our sources, we conclude that in order to create a solid long term solution in the field of oral healthcare, which enable these positive effects of preventive care measurements to prevail, specific educational program which address these issues must be developed. Keywords: Oral health, Oral hygiene, Oral care, Elderly, Nurse. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 5 Munhälsa hos äldre... 5 Munhälsans betydelse för välbefinnandet... 7 Vårdpersonalens ansvar för äldre munhälsa... 7 God munvård... 8 Problemformulering... 10 Syfte... 10 Frågeställning... 10 METOD... 10 Design... 10 Sökstrategi... 10 Bearbetning och analys... 12 Etiska överväganden... 13 RESULTAT... 24 Personalinriktade insatser... 24 Vårdtagarinriktade insatser... 27 DISKUSSION... 28 Resultatdiskussion... 28 Metoddiskussion... 31 Förslag till vidare forskning och undersökningar... 32 Kliniska implikationer... 32 Slutsats... 32 REFERENSER... 33 BILAGA 1... 14 BILAGA 2... 38 BILAGA 3... 39 4

BAKGRUND Andelen äldre i Sverige har ökat kraftigt senaste åren liksom i andra industrialiserade länder. I dag är 17 % av befolkningen 65 år eller äldre. Den gruppen förväntas utgöra en fjärdedel av den svenska befolkningen år 2030 (Socialstyrelsen, 2007). Under många år har äldre människor haft problem med sina tänder. Det var vanligt före mitten av 1900-talet att man tog beslut att dra ut tänderna tidigt i livet i ställe för att laga dem. Med tiden blev det lättare att behålla sina tänder med hjälp av stigande levnadsstandard. Regelbunden skötsel och god vård hos de äldre leder till att äldre individer behåller sina tänder under en längre tid vilket i sig även leder till en viss glädje hos de äldre vårdtagarna (Socialstyrelsen, 2007). Gamla och sjuka patienter behöver ofta hjälp med sin munhygien (Andersson, 2006). Behovet av munvården ökar i samband med att andelen äldre i befolkningen ökar (Birkhed, Renvert & Windenheim, 1997). I tidigare studier har framkommit att munhälsan är en viktig del av den allmänna hälsan. En fräsch och frisk mun med friska tänder har en stor betydelse för oss. Detta gäller både för kommunikation, vårt utseende och är livsviktig för oss när det gäller hälsan. Munnen används för att äta och för att föra ett samtal med. I munnen har vi bland annat tänder och saliv som sönderdelar föda. Saliven gör att vi känner smak och skyddar dessutom vår mun mot mikroorganismer. Det håller slemhinnor fuktiga vilket är viktigt för att prata, svälja och tugga. Blodkärl och nerver i munnen ger tänderna den nödvändiga näringen och syret (Wendt et al., 1995). Matsmältningen börjar i munnen och störningar i munnen kan orsaka stora problem när det gäller att dricka och äta. Därför kan dålig hälsa i munhålan leda till dålig nutrition och på så sätt påverka människans allmänna hälsa (Ahlborg, Alborn, & Andersson, 1994). Dålig munhygien kan påverka munhälsa på ett negativt sätt t.ex. muntorrhet och sjukdomar (Wendt et al, 1995). Med stigande ålder försämras immunförsvaret, motståndskraften minskar och risken att drabbas av sjukdomar ökar, som till exempel infektioner i munnen och tandsjukdomar (Ahlborg, 1994). Munhälsa hos äldre Det är vanligt att de som behöver hjälp med omvårdnaden också har problem i munnen (Andersson, 2006). Äldre som har svårighet att sköta sin munhygien på grund av livssituationen, ändrade kostvanor och biologiska förändring ökar risken att utveckla 5

tandsjukdom (Wendt et al, 1995). Individer med svagare immunförsvar råkar ut för flera komplikationer på grund av tandbakterier, då man blir äldre ökar risken att drabbas av svampinfektion i munhålan. Svampsporer som finns hos de flesta människor gör ingen skada eftersom immunförsvaret i munnen förhindrar detta. Äldre människor drabbas oftare på grund av ett försvagat immunförsvar vilket leder till att infektioner kan uppstå (Wårdh, Hallberg, Berggren, Andersson & Sörensen, 1999). Det finns även andra faktorer som påverkar munhälsan, t.ex. proteser som sitter fel, muntorrhet och undernäring kan öka risken för svampinfektion. Candida albicans som är den vanligaste svampsorten leder till infektion i munnen (Grevér Sjölander, 1998). Hål i tänderna eller karies är de vanligaste sjukdomarna (Wendt et al, 1995). Det brukar ofta sägas att äldre personer drabbas av tandlöshet, men tandlösheten beror inte på naturligt åldrande. Det är sjukdomar i munnen som inte har behandlats eller åtgärdats som leder till tandlöshet och ofta drabbar de äldre. Karies (hål) och parodontit (tandlossning) är de två vanligaste orsakerna till tandlöshet (Ahlborg, 1994 ). Dålig tandhälsa är nära kopplad till sjukdomar i allmänhet, t.ex. pneumoni, åderförkalkning och infektionsrelaterade sjukdomar. Regelbunden munhygien är en viktig förebyggande åtgärd mot infektioner i tänderna. Det leder till ett ökat självförtroende vilket ger en viktig livskvalitet för äldre som är i vården. Inte bara dålig tandhälsa utan även dålig munhälsa påverkar en person mycket (Gluhak, Arnetzl, Kirmeier, Jakse & Arnetzl, 2010). Vid stigande ålder blir funktionerna i kroppens organ försämrad. Tändernas färg ändras och ytorna på tänderna blir mörkare då de slits. Även utrymmet i pulparummet blir mindre på grund av förkalkning, vilket leder till en minskad känsel i tänderna. Även salivkörtlarna får förändringar (Ahlborg,1994). Äldre människor har ofta dålig munhygien och deras mun- och tandstatus blir sämre eftersom de har nedsatt salivproduktion (Olsen-Hellberg, 1996). Det kan vara risk för rotytan att exponeras mot munhålan för att äldre personers tandkött ofta drar sig tillbaka. Det kan orsakas av parodontit eller av intensiv tandborstning (Rundgren & Dehlin, 1994). Att personer inte längre klarar av att utföra munvård kan förklaras med till exempel försämrad syn, nedsatt rörelseförmåga i ansiktet, munnen eller armarna (Ahlborg, 1994 ). 6

Munhälsans betydelse för välbefinnandet Det är vanligt att äldre personer får tandsjukdomar och personens tidigare livsvillkor har stor betydelse för uppkomsten till detta, mer än vad åldrandet i sig har, när det gäller tandstatus hos äldre (Rundgren & Dehlin, 1994). En god munhälsa är viktigt för personens välbefinnande och livskvalitet (Grever Sjölander, 1998). När man har en dålig munstatus kan det påverka allmäntillstånd, nutritionen och välbefinnandet (Andersson, 2006). Därför är det viktigt att vårdpersonal observerar patientens munhälsa och försöker identifiera patientens eventuella problem. En god munhälsa bidrar till en bra nutritionsstatus (Öhrn & Andersson, 2006). För allmäntillståndet, välbefinnandet och livskvaliteten betyder en god munhälsa mycket på äldre dagar (Ahlborg et al., 1994). Vår munhälsa påverkar oss fysiskt, socialt och emotionellt. Därför är en frisk munhåla och fräsch andedräkt viktigt för vårat sociala och psykiska välbefinnande (Wendet et al., 1995). En kombination av faktorer bidrar till att upprätthålla munhälsan. Dessa faktorer är adekvat salivproduktion, bra närings- och vätskeintag, effektiv munhygien och förmågan att tugga maten ordentligt. Sjukdomar i tänder och munhåla såsom karies, tandköttsinflammation och tandlossning är sällan dödliga. Om detta inte behandlas kan dock dessa sjukdomar orsaka smärta, leda till tandlossning, producera obehaglig smak och dålig andedräkt samt påverka det allmänna välbefinnandet (Fitzpatrick, 2000). Vårdpersonalens ansvar för äldres munhälsa Majoriteten av vårdtagare på äldreboende saknar mental kapacitet eller har inte förmågan att utföra sin egen munvård och därför behöver de personalens hjälp (Jablonski et al., 2005). Det är viktigt att vårdpersonalen observerar patientens munhälsa och försöker identifiera patientens eventuella problem. Det underlättar och ger vårdpersonalen mer motivation om de har kunskap om hur munvård utförs (Grever Sjölander, 1998). Medan omfattningen av sjukvård på grund av allmän sjukdom ökar med åldern brukar dock tandvården försummas. Den försämrade tandhälsan kan vara betydande och ofta obemärkt eller ignoreras i ett tidigt skede (Gluhak et al., 2010). Trots personalens åsikt om munvård, prioriteras ofta andra hälsoproblem före hälsoproblem i munnen (Wårdh et al., 1999). 7

Munvård har en låg prioritet och är en svår uppgift i omvårdnadsarbetet. Det kan bero på att personalen saknar tillräcklig kunskap om munhålan och tänder samt att det finns en attityd att munvård inte ingår i deras dagliga rutiner (Andersson, 2006). Sjuksköterskor har brist på kunskap när det gäller munvård till äldre personer (Jablonski et al., 2005). En god munhälsa är viktigt för personens välbefinnande och livskvalitet. Att bli äldre gör att behovet av att få munvård ökar. Det underlättar och ger vårdpersonalen mer motivation om de har kunskap om hur munvård skall utföras. Munvården är relativt lågt prioriterad i vårdutbildningar samt att vårdgivarna prioriterar munvård lägre än annan hälsovård (Wårdh et al, 1999). Därför önskar vårdpersonalen ökad kunskap om munvård (Frenkel, 1999). Vårdpersonalen tillgodoser personliga och allmänskliga behov och tillvaratar personens egna resurser för att bevara optimal hälsa. Det handlar om hjälpmedel som används, omvårdnadens resultat, relationerna och samspelet mellan vårdtagare och vårdgivare (Olsen-Hellberg, 1996). Munvård är en del av omvårdnaden av äldrepersoner (Wendt et al, 1995 ). Man kan säga att all omvårdnad är ett samspel mellan vårdaren och vårdtagaren. Det kan vara svårt att göra munvård på annan människa men det blir lättare att hjälpa en annan person med munvård om man har tillräcklig kunskap om munvård och vad som är friskt och sjukt i munnen (Ahlborg, 1994). Det kräver att sjuksköterskor och vårdpersonal har nödvändiga kunskaper och färdigheter för att effektivt hjälpa äldre människor som har oförmågan att göra detta själv. Munhygien omfattar de åtgärder som främjar en tillfredsställande hälsotillstånd. Detta handlar om att hålla slemhinnor och läppar rena, mjuka, fuktiga, rengöring av mun och tänder, lindra besvär, förebygga dålig andedräkt (Fitzpatrick, 2000). God munvård För att bevara styrkan och utveckla tandvävnaden behövs Kalcium och D-vitamin. Man utsätts för långa kariesangrepp genom småätande hela dagen. Att avsluta måltider med grönsaker eller frukt förebygger kariesangrepp. Genom att äta grov mat blir käkarna mer motståndskraftiga. När vi äter är salivsekretionen som störst, dock pågår en basproduktion av saliv konstant, vilket är viktigt för en bra munhygien (Bjerkrem, 2002). Det är vanligt att äldre personer får tandsjukdomar och personens tidigare liv har stor betydelse när det gäller detta, mer än vad åldrandet i sig har (Rundgren et al., 1994). Äldre människor har ett nedsatt immunförsvar och är försvagade fysiskt. För äldre människor kan en dålig munhygien vara 8

livshotande. Bakterier kan orsaka systematiska sjukdomar som pneumoni, sepsis, endokardit och ateroskleros genom att de dras ned i luftvägarna från munhålan, men även genom att spridas via blodet (Samson & Strand, 2010). Syftet med god munvård är att undvika sjukdomar i tandköttet och tänderna samt för att kunna äta, prata och ge ett trevligt intryck. För detta behöver man en frisk munhåla och friska tänder. En dålig munhälsa kan påverka andra kroppsorgan som t.ex. lungorna (Dalheim, Herud, Jors, Koch & Skaugg, 2006). Regelbunden munvård är inte bara förebyggande för infektioner i munnen, den kan påverka hela livskvaliteten. En försämring av munnens hälsa kan ofta ignoreras i det tidiga stadiet och den drabbade är inte tillräckligt medveten om att detta kan leda till allvarliga sjukdomar (Gluhak et al., 2010). De som har svårigheter att utföra munvård får påfrestning i munhålan och det behöver lindras med god omvårdnad. För att underlätta för patienten kan personalen plocka fram tandkräm, tandborste med mera. Det finns olika munvårdsinterventioner som t.ex. mellanborste, tandstickor, tandtråd, elektriska tandborstar mm (Grever Sjölander, 1998). Sjuksköterskan ansvarar för att munnens slemhinnor och tänder hålls intakta, rena och fuktiga. Detta för att förebygga infektioner och behålla välbefinnande och värdighet. Munvården blir ofta försummad om inte vårdpersonal tar hand om den (Samson & Strand, 2010). Det är sjuksköterskans ansvar att bedöma vårdtagares behov av munvård och eventuell läkarkontakt för munvårdande medicinering. Sjuksköterskan ansvarar även för att vårdtagarna håller den kontakt med tandvården som socialstyrelsens riktlinjer förespråkar (Samson & Strand, 2010). Med bättre munvård kan sjukdomar förebyggas och ge friskare patienter. Till exempel kan man göra munvård minst två gånger per dygn, och använda hjälpmedel som passar till patientens behov (Dalheim et al., 2006). Problemformulering En god munhälsa påverkar människan på ett positivt sätt. Det är viktigt att ta reda på hur olika munvårdsinterventioner kan påverka vårdtagares munhälsa. 9

Syfte Syftet är att identifiera munvårdsinterventioner och personalutbildningsinterventioner som har visats kunna förbättra munhälsan hos vårdtagare över 65 år. Frågeställning Vilka interventioner avseende munvård eller personalutbildning har visats förbättra vårdtagares munhälsa? METOD Design En litteraturstudie. Sökstrategi Databaser Litteratursökningarna gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl. Pubmed som är en bred databas täcker medicin och omvårdnad, samt finns gratis på internet. Cinahl är en databas som är specialiserad på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2003). Sökningar har även gjorts databasen Scopus. Sökord Sökorden som användes i litteratursökningen var: munhälsa (oral health), munhygien (oral hygiene), munvård (oral care), äldre (elderly), sjuksköterska (nurse), oral health care, nursing home, health education programme. Typ av litteratur Artiklar från kvantitativa, i huvudsak experimentella studier användes i studien för att svara på frågeställningarna, med ett undantag av en enskild kvalitativ studie. Inklusions- och exklusionskriterier I studien inkluderas lämpliga kvanitativa studier som är relevanta för studiens syfte och 10

frågeställning (Forsberg & Wengström, 2003). Målet var att studien skulle innefatta mellan 15 och 20 originalartiklar och vara kostnadsfria för studenter vid Uppsala universitet. De skulle även vara skrivna på engelska eller svenska. Avsikten var att begränsa arbetet till enbart kvantitativa studier där patienterna/ vårdtagarna från 65 år och uppåt. Artiklarna fick inte vara äldre än 12 år. Efter kvalitetsvärderingen valdes studier ut med hög eller medelhög kvalitet (Willman., Stoltz & Bahtsevani, 2006). Tillvägagångssätt Målet var att begränsa urvalet för att hitta artiklar relevanta för studiens syfte och frågeställning. Begränsningar vid sökning i PubMed var Clinical Trial, Randomnized Controlled Trial, ålder 65+ samt artiklar skrivna på Engelska. Alla artiklar är publicerade mellan år 2000-01-01 och 2012-01-01. Vid ett första urval begränsades antalet utifrån relevanta titlar, därefter lästes abstrakt för att välja artiklar. Beskrivning av databas, datum för artikelsökning, sökord, antal artikelträffar, antal lästa abstrakt samt antal utvalda artiklar till studien finns i tabell 1 Ingen av de granskade artiklarna visade sig vara av låg kvalitet. Exkluderades gjordes artiklar som ej uppfyllde studiekriterierna och artiklar vilka inte passade studiens syfte och frågeställning. Även artiklar ej tillgängliga i gratis fulltext exkluderades. Tabell 1: Litteratursökningens urvalsprocess Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstracts Antal utvalda artiklar Pub- Med 2012-01-06 Oral health care, nursing homes. 36 3 1 Cinahl 2012-01-08 Oral health care, nursing, elderly. 51 3 1 Cinahl 2012-01-10 Oral health care, elderly. 163 15 1 Cinahl 2012-01-14 Oral hygiene, nursing, elderly. 39 7 2 Cinahl 2012-01-08 Oral care, nursing homes 146 12 2 Scopus 2012-01-04 Elderly, oral health care, nursing 166 19 6 11

home, oral care. Scopus 2012-01-02 oral care, oral health, education programme. 280 10 2 Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Efter innehållsanalysen gjordes en kvalitetsgranskning. Artiklarnas kvalitet granskades och rangordnades efter en modifierad granskningsmall av kvantitativa artiklar (se bilaga 2). Modifieringen bestod i att specificera granskningsmallen för att tydliggöra artiklarnas kvalitetsnivåer. När analysen visade att en artikel var kvalitativ gjordes även en kvalitativ granskning efter en modifierad kvalitativ granskningsmall (se bilaga 3). Båda granskningsmallarna är hämtade från Evidensbaserad Omvårdnad av Willman et al., (2006). I granskningsmallarna delades svaren till frågorna upp i poäng för att avgöra kvalitetsnivån på artiklarna. De kvantitativa artiklarnas granskningsfrågor besvarades med Ja: 1 poäng eller Nej: 0 poäng. Den kvalitativa artikelns granskningsfrågor besvarades med Ja:1 poäng och Nej eller Vet ej, båda dessa svar gav 0 poäng. Alla artiklar graderades sedan i tre kvalitetsnivåer: grader l, II, III vilket motsvarar hög, medel och låg kvalitetsnivå. För de kvantitativa artiklarna gäller följande: 0-6 poäng motsvarar låg kvalitet, 7-9 poäng motsvarar medelhög kvalitet och 10-12 poäng motsvarar hög kvalitet. För den kvalitativa artikeln gäller följande: 0-7 poäng motsvarar låg kvalitet, 8-10 poäng motsvarar medelhög kvalitet och 11-14 poäng motsvarar hög kvalitet (Willman et al., 2006). Vid analysen upptäcktes att en av artiklarna egentligen var en kvalitativ studie, men som byggde på en kvantitativ studie. Eftersom artikeln redan var vald och inkluderats i arbetet presenteras även den artikeln ändå. I studien av Nicol, Sweeney, McHugh & Bagg (2005) hade en yngre vårdtagare inkluderats då denna deltagare bodde på hem för äldre och var lika beroende av vård som de övriga vårdtagande deltagarna. Den enskilda vårdtagaren var 36 år men medianåldern i studiegruppen var ändå 86 år. 12

Resultatanalys 15 artiklar utvaldes till studien. Alla skrivna på engelska. En innehållsanalys av resultaten gjordes för att få fram teman och kategorier. Se tabell 2. Tabell 2: Tema och kategorifördelning av artiklar Tema Kategorier Antalartiklar Personalinriktade insatser Vårdtagarinriktade insatser Behov av personalutbildning. Personalens upplevelser. Effekterna av personalutbildning. Inga långsiktiga förbättringar av munhälsan. Vårdtagarnas upplevelse Inte bara munnen påverkas 11 4 De utvalda artiklarna presenteras och beskrivs detaljerat i tabell 3. Följande är inkluderat i tabellen: författare/år och land, titel, syfte, metod, deltagare (bortfall), resultat och kvalitet (Willman., Stoltz & Bahtsevani, 2006). Etiska överväganden En litteraturstudie kräver i sig ingen egen etisk prövning. Endast de studier som redovisar ett professionellt etiskt övervägande eller godkännande av etisk kommitté har blivit klassade med Kvalitet Hög. Alla valda artiklar till studien ingår. Objektivitet och sanningsenlighet har eftersträvats i presentationen av resultet (Forsberg & Wengström, 2003). 13

BILAGA 1. Tabell 3. Artikelöversikt. Författare, År, Land Adachi, M., Ishihara, K., Abe, S., Okuda, K. & Ishikawa, T. 2002, Japan Titel Syfte Metod Deltagare Bortfall Effect of Utvärdera effekten av Kvanitativ kvasi professional professionell munvård samt experimentell studie oral health care förekomst av feber och dödlig on the elderly aspirationspneumoni under 24 living in månader. nursing homes Experimentgrupp med POHC (professionell hjälp) och kontrollgrupp utan POHC Dagliga Temp kontroller. Deltagande vårdtagare 141st. Experimentgrupp 77 st. Kontrollgrupp 64 st Bortfall 25 st. Resultat Förekomsten av feber minskade signifikant under de 24 månaderna. Risken att dö i lunginflammation minskade signifikant i experimentgruppen. I experimentgruppen dog 2 vårdtagare av aspirationspneumoni, motsvarande siffra i kontrollgruppen var 8. Kvalitet Kvalitet Medel Förekomst av Candida albicans i proverna från experimentgruppen var signifikant mindre än i kontrollgruppen. En minskning av förekomsten av Stafylokocker i experimentgruppen kunde mätas, men skillnaden var inte signifikant. Efter 18 månader hade förekomsten av methylmercaptan minskat hos experimentgruppen. Skillnaden mot kontrollgruppen var signifikant. Budtz- Jørgensen E, Mojon E, Rentsch A, & Deslauriers Effects of an oral health program on the occurrence of oral candidosis Utvärdera om ett förebyggande munhälsovårdsprogram effektivt kan minska förekomsten av svampinfektioner i munnen. Kvanitativ, randomniserad och kontrollerad studie. Deltagande vårdtagare 272 st. Experimentgrupp 82 st. Ca hälften av vårdtagarna i båda grupperna hade en pågående svampinfektion redan före implementering. Kvalitet Hög 14

N. 2000, Schweiz och Kanada in a long-term care facility. Personalutbildning Odlingsprov Kontrollgrupp 77 st. Bortfall 78 st. Skillnaderna i munstatus mellan grupperna visade sig främst i förekomsten av diffus mucosit och läppinflammationer. I dentalstatus kunde ingen skillnad påvisas. Jämförelser 18 månader efter implementeringen: Förekomst av svamp minskade från 50 % till 23 % i experimentgruppen. Inga signifikanta förändringar kunde påvisas i kontrollgruppen. Förekomst av protesstomatit minskade med 24 % i experimentgruppen. I kontrollgruppen ökade förekomsten av protesstomatit. I experimentgruppen minskade förekomsten av gominflammationer och glossit. Även Candida koloniseringen av orala slemhinnor och proteser minskade i samma grupp. Forsell, M., Kullberg, E., Hoogstraate, J., Johansson, O., & Sjögren, S. 2010, Sverige An evidencebased oral hygiene education program for nursing staff Beskriva strukturen av ett nytt munhygienutbildningsprogram för vårdpersonal. (I programmet integrerades de teoretiska delarna av utbildningen med evidens för preventiva effekter av förbättrad munvård på luftvägsinfektioner och vårdrelaterad pneumoni hos vårdtagare på sjukhus eller Kvantitativ, randomiserad och kontrollerad studie. Utbildning, föreläsning, kunskapsbas. Deltagande vårdgivare 42 st. Bortfall redovisas ej. Starka statistiska samband påvisas mellan förbättrad munhygien och minskad dödlighet på grund av vårdrelaterade pneumonier hos äldre. Vårdgivarnas motivation till att utföra daglig munvård ökade. Kvalitet Medel 15

äldreboende.) Frenkel H., Harvey, I., & Needs, K. 2002, UK Oral health care education and its effect on caregivers knowledge and attitudes: a randomised controlled trial. Undersöka förändringar i attityder och kunskaper hos vårdgivare före och efter munvårdsutbildning. Kvantitativ, randomiserad och kontrollerad studie. Frågeformulär vid 3 efterföljande tillfällen. Deltagande vårdgivare vid första frågetillfället: 369 st. (varav 80.5% besvarade enkäten) Bortfall innan andra frågetillfället: 65st Tillkommit: 18 st Antal deltagande vårdgivare vid andra frågetillfället: 322 (varav 81.1% besvarade enkäten) Vid första frågetillfället förekom ingen signifikant skillnad mellan de två vårdgivargrupperna gällande deras attityder och kunskap. Vid tredje frågetillfället påvisades en stor skillnad i experimentgruppen men ingen signifikant skillnad i kontrollgruppen. Kvalitet Hög Deltagarna randomiserades i två grupper Experiment grupp 166st. Kontrollgrupp 156 st Bortfall innan tredje frågetillfället: 65st Tillkommit: 29 st. Frenkel H., Harvey I., & Newcombe R. 2001, UK Improving oral health in institutionalised elderly people Undersöka om effekten av munvårdsutbildningsprogram för vårdgivare kan förbättra äldre vårdtagares munhälsa. Kvantitativ, randomiserad och kontrollerad studie. Personalutbildning OHCE Antalet deltagande vårdgivare vid tredje frågetillfället: 286 st (varav 77.2 % besvarade enkäten) Deltagande vårdtagare 412 st. Bortfall: 34 st. varav 30 Förekomsten av protesplack hade minskat från 87 % vid bedömning 1 ner till 79 % vid bedömning 3. Motsvarande skillnad i Kvalitet Hög 16

by educating caregivers: a randomised controlled trial (Oral Healt Care Education). Bedömning av tandstatus vid hembesök av geriatrisk tandvårdsexpert vid 3 tillfällen under 9 månader. Sista bedömningen gjordes 6 månader efter OHCE. dödsfall, 3 flyttat och 1 avbrutet deltagande. Experimentgrupp 178 st. Bortfall efter andra besöket 30 st. var av 27 döda, 1 flyttat, 1 sjuk och 1 avbrutet deltagande. Deltagare vid tredje besöket: 155 st. Kontrollgrupp 200 st. kontrollgruppen var 86% vid bedömning 1 och 83% vid bedömning 3. Skillnaden i kontrollgruppen ansågs ej vara signifikant. Vid samma tillfällen hade förekomsten av gingivit minskat från 41 % till 37 % i experimentgruppen och från 51 % till 35 % i kontrollgruppen. Ej signifikanta skillnader i förekomsten och uppföljning av vad gäller tandsten, rotkaries och tandrörlighet kunde mätas i någon av grupperna. Bortfall efter andra besöket 32 st. varav 26 döda, 3 flyttat, 2 sjuka och 1 avbrutet deltagande Deltagare vid tredje besöket 182 st. 17

Julie, K., Gammack, M., & Shailaja, M. 2009, USA Nursing Education and Improvement in Oral Care Delivery in Long-Term Care Undersöka om utbildnings program i munhygien kommer att förbättra kvaliten i rutinerna i samband med munvård hos boendena. Kvantitativ, enkel blindstudie. Personalutbildning Pre- post utbildnings observationer.. Deltagande vårdgivare 28st Bortfall redovisas ej Tre veckor efter utbildningen visades stora skillnader i munvården. På lång sikt kunde dock ingen signifikant skillnad i någon munvårds jämförelse visas. Tiden för munvården minskade något. Studien pekade på behov av förbättrade utbildningsprogram för att bevara en bättre långsiktig munvårdskvalitet. Kvalitet medel Kullberg, E., Forsell, M., Wedel, P., Sjögren, P., Johansson, O., Herbst, B., & Hoogstraate, J. 2006, Sverige Dental Hygiene Education for Nursing Staff Beskriva ett nytt utbildningsprogram för vårdpersonal i tandvård och att rapportera erfarenheter från utbildningen. Kvantitativ, deskriptiv studie. Tandborstningsteknik klorhexidinglukonat Utbildning, föreläsningar, diskussionsgrupper med psykolog. Deltagande vårdgivare 105 st. Bortfall redovisas ej Hos personalen prioriterades munvård högre efter utbildningen än innan. Kunskapen och säkerheten ökade, så även användandet av klorhexidinglukonat. Personalens rädsla att orsaka skador i munnen eller på proteser hos vårdtagare minskade. Kvalitet medel Kullberg, E, Sjögren, P., Forsell, M., Hoogstraate, J., Herbst, B., & Johansson, O. 2010, Sverige Dental hygiene education for nursing staff in a nursing home for older people Utvärdera effekten av en upprepad tandvårdsutbildning för vårdgivare. Kvantitativ linjärstudie. (longitudinal evaluation) Personalutbildning. Kruskal-Wallis ANOVA rankningstest för mått av blödande tandkött (GBI). Deltagande vårdtagare 43st Bortfall 2 st. varav 1 död, 1 fick tänderna borttagna. Signifikant minskning av GBI och PLI. Användning av eltandborstar hade ökat från 32 % till 78 % efter utbildning. Ingen signifikant ökning i användning av eltandborste visades på långsikt. Studien visar på behov av utbildningsmodeller som även ger långsiktiga resultat. Kvalitet Hög 18

Kruskal-Wallis ANOVA rankningstest för mått av plack (PLI). Elektrisk tandborste klorhexidinglukonat 1% Natio, M., Kato, T., Fujii, W., Ozeki, M., Yokoyama, M., Hamajima, N., & Saitoh, E. 2009, Japan Effects of dental treatment on the quality of life and activities of daily living in institutionalized elderly in Japan Ta reda på hur assisterad munvård kan påverka äldres aktiviteter i dagliga livet (ADL) och livskvalitet (QOL). Kvantitativ kontrollerad studie. Munvård med hjälp av personal. ADL och QOL bedömdes med hjälp av Functional Independence Measure (FIM) och General Oral Health Assessment Index (GOHAI). x2-test och Paired t-test används. Deltagande vårdtagare 30 st. Exprimentgrupp 15 st. Bortfall 3st varav 1 avbrutet deltagande, 2 sjuka. Kontrollgrup 15 st. Bortfall 2 st. varav 1 död, 1 vägrade tandvård. I studiens början visades ingen signifikant skillnad i GOHAI mellan de två grupperna. Efter 6 veckor var skillnaden i GOHAI mellan grupperna signifikant. Förutom i förmåga till uttryck, vilket förbättrades hos experimentgruppen, visade FIM inga signifikanta skillnader mellan grupperna över tid Studien visar att assisterad tandvård förbättrar vårdtagarnas munvårdsrelaterade livskvalitet. Förutom förmågan till uttryck visades ingen förändring i ADL. Kvalitet Hög Nicol, R,. Sweeney, M,. McHugh, S,. & Bagg, J. 2005, UK Effectiveness of health care worker training on the oral health of elderly residents of nursing homes. Utvärdera effekten av utbildningsprogram i munhälsa för vårdgivare. Kvantitativ, kontrollerad interventionsstudie. Munstatusbedömning utfördes initialt och efter tre, 9 och 18 månader. Deltagarna delades upp i Deltagande vårdtagare 78 st. Grupp I 39 st. Grupp II 39 st. Bortfall totalt 16 st. Vid första bedömningen var muntorrhet ett problem hos många vårdtagare. Av de deltagare som använde tandprotes rapporterades 25 % ha problem med protesen. Grupp I visade vid första bedömning att 75 % hade gingivit. Vid 9 månaders kontroll hade gingiviten stigit till 100 %. Efter Kvalitet Hög 19

Grupp I och Grupp II. Vårdgivarna till deltagarna i grupp II fick utbildning efter första munstatusbedömningen. Vårdgivarna i grupp I fick samma utbildning först efter 9 månaders bedömning. personalutbildningen hade gingiviten åter sjunkit till 75 % vid 18 månaders bedömning. I Grupp II visade sig 89 % ha gingivit vid första bedömning. Bedömningen vid 18 månader hade gingiviten sjunkit signifikant till 71 %. Efter 18 månader påvisades en signifikant minskning av sjukdomar i munslemhinnan hos båda grupperna Grupp I hade god proteshygien först efter 18 månader medan grupp II hade god proteshygien redan vid 3 månaders bedömning. Ohno, T., Uematsu, H., Nozaki, S. & Sugimo, K. 2003, Japan Improvement of taste sensitivity of the nursed elderly by oral care. Undersöka hur borstning av tungan påverkar smakupplevelser hos äldre vårdtagare. Kvantitativ, randomiserad, kontrollerad, interventionsstudie. Borstning av tungan. Graderade smakprover. F-test för statistisk analys. Deltagande vårdtagare 90 st. Interventionsgrupp 50 st. Kontrollgrupp 40 st. Bortfall redovisas ej. I båda grupperna höjdes personalens engagemang för munvård efter utbildning. Interventionsgruppen hade starkare smakupplevelse än kontrollgruppen av salt och sur efter tungborstning. Ingen signifikant skillnad för smakerna sött eller bittert kunde påvisas mellan grupperna. Kvalitet medel Paulsson, G., Söderfeldt, B., & Fridlund, B. & Nederfors, T. 2001, Sverige Recall of an oral health education programme by nursing personnel in special housing facilities for the elderly Undersöka hur mycket kunskaper i munhälsa vårdgivarna minns tre år efter utbildningsprogram i munvård. Kvantitativ, kontrollerad, tvärsnittsstudie. Personalutbildning av tandhygienister. Bilder, video och kompendium. Lektioner 4 x 1h i grupper om högst 30 deltagare. Deltagande vårdgivare 2901st Bortfall 977st. varav 971 valde att inte delta i slutstudien och 6 st. svarade inte på alla frågor. Generellt låg självskattningen av deltagarna i grupp OHEP+ högre än OHEP- gällande deras förmåga att ge munvård till vårdtagarna. Ingen signifikant skillnad mellan HHCE och LHCE kunde påvisas i OHEP+ gruppen. Kvalitet Hög 20

Frågeformulär Munstatusbedömningar av. Fullföljde 1924 st vilka delades in i två grupper. Exprimentgrupp OHEP+ (Munvårdsutbildad grupp) 950 st. Varav HHCE (Högutbildade) 467st. och LHCE (Lågutbildade) 454st. (Ej uppgett sin utbildningsnivå 29 st.) Kontrollgrupp OHEP- (Outbildad grupp) 974 st. I OHEP- gruppen var skillnaden däremot signifikant mellan HHCE och LHCE där sjuksköterskorna skattade sin förmåga högre än lågutbildade vårdgivare. Studien visar att viss effekt i attityden till munvård kvarstod hos vårdgivarna tre år efter munvårdsutbildningen. Men den stora skillnaden i kunskaper påverkades mer av vårdgivarnas generella utbildningsnivå än av studiens munvårdsutbildning. Studien pekar på behovet av att utveckla munvårdsutbildning anpassad till vårdgivare med generellt lägre utbildningsnivå. Varav HHCE 580 st. och LHCE 366 st. (Ej uppgett sin utbildningsnivå 28 st.) Sumi, Y., Nakamura, Y., & Michiwaki, Y. 2002, Japan Development of a systematic oral care program for frail elderly persons Utveckla, genomföra och utvärdera ett systematiskt munvårdsprogram för äldre vårdtagare. Kvantitativ, systematiskt, interventionsstudie. Daglig systematisk rengöring av munhålan, med hjälp av munsvabb, tungskrapa och eltandborste under 8 veckor. Deltagande vårdtagare 20 st. Bortfall redovisas ej. Förekomsten av plack minskades. Medelvärdet vid studiens start för plack index var 3.28. Vid studiens slut hade plack index sjunkit till 2,06. Förekomsten av gingivit minskades också. vid studiens start var gingivit index 2,26. Vid studiens slut hade gingivit index sjunkit 1,83. Kvalitet Medel Tandläkarbedömning varje vecka. Från vårdgivarna rapporterades en lättad arbetsbörda och minskad trötthet av att använda eltandborste 21

Frågeformulär till vårdgivarna. istället för manuell tandborste. Watando, A., Ebihara,S., Ebihara,T., Okazaki,T., Takahashi, H., Asada, M.& Sasaki, H. 2004, Japan Daily Oral Care and Cough Reflex Sensitivity in Elderly Nursing Home Patients Undersöka effekten av intensiv munvård hos vårdtagare med nedsatt hostreflex, vilket är en känd risk för aspirationspneumoni. Kvantitativ, randomiserad, kontrollerad, interventionsstudie. Dagliga blodprover. Under en månads tid fick interventionsgruppen sina tänder borstade inom ca 5 minuter efter varje måltid. Alla deltagare blev bedömda vid 4 tillfällen. Vid studiens start, efter tre, 10 och 30 dagar. Deltagande vårdtagare 60 st. Interventionsgrupp 30 st. Kontrollgrupp 30 st. Bortfall 1 död i kontrollgruppen. Vid studiens start fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller kön, ålder, tandstatus, hostreflex, blodprov, MMSE och ADL. Hostreflexen i kontrollgruppen visade ingen signifikant förändring över tid. Hostreflexen förbättras signifikant både efter 3 dagar och efter 30 dagar i interventionsgruppen. Kvalitet Hög Hostreflexen testades med hjälp av citronsyra. Den kognitiva funktionsnedsättningen bedömdes med hjälp av en Japanskt modifierad version av Mini-Mental State Examination (MMSE). ADL bedömdes med hjälp av Barthel Index. Wårdh, I., Hallberg, L., Berggren, U., Andersson, Oral health education for nursing personnel; experiences among specially Undersöka vårdpersonals upplevelse av att utföra tandvård efter utbildning och hur dem utför de nya munvårdsuppgifterna. Kvalitativ, interventionsstudie. Utbildning Deltagande vårdgivare 4st. Inget bortfall. Den tandvårdande personalen upplevde att deras kompetens i munvård ökat efter utbildningen. De Kvalitet Hög 22

L., & Sörensen, S. 2003 Sverige trained oral care aides: One-year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility Intervjuer såg sig själva som en extra tillgång. Att utföra munvård kändes svårt i början efter utbildningen. Speciellt när det gällde samarbete med och att instruera kollegor. Efter tid med hjälp av mod, uppmuntran, utvecklade copingstrategier och engagemang ökade deltagarnas självförtroende. Även integreringen i det övriga arbetet med vårdtagarna ökade på grund av detta. Vårdpersonalens förståelse och förmåga att hantera och bemöta vårdtagare och anhörigas osäkerhet inför munvård har ökat. Den munvårdsutbildade personalen upplevde sig som medlare för att öka vårdtagarna och de anhörigas intresse för god munvård. 23

RESULTAT Resultatet utgår från de valda artiklarna i tabell 3, som hade hög eller medelhög kvalitet efter kvalitetsgranskningen. Totalt inkluderades 15 artiklar till denna litteraturöversikt. Populationen som undersöktes bestod av vårdberoende vårdtagare över 65 år. Resultatet inkluderar 14 kvantitativa artiklar och en kvalitativ artikel. Samtliga studier är genomförda de senaste 12 åren. Fem av studierna är gjorda i Japan, fem i Sverige, tre i England, en i USA samt en studie är gjord i ett samarbetat projekt i Schweiz och Canada. Innehållsanalysen resulterade i två teman: Personalinriktade insatser och Vårdtagarinriktade insatser. Personalinriktade insatser Behov av personalutbildning Frankel, Harvey & Needs (2002) kom fram till att sjuksköterskor ofta var omedvetna om vikten av oral hälsa och att de saknade lämpliga kunskaper och färdigheter för att utföra munvård på vårdtagare. Personalen har dock haft en positiv attityd till munvårdsutbildningar och har uttryckt ett behov av utbildning. Vårdgivare som hade fått munvårdsutbildning upplevde en positiv effekt i sin förmåga att utföra munhygienrutiner på vårdtagare (Frankel, et al., 2002). Personalens upplevelser Kullberg et al., (2006) visade att i början av ett utbildningsprogram var många vårdgivare rädda för att orsaka skador på vårdtagares proteser, mun eller tänder när de skulle ge munvård. Vårdgivarna uttryckte även att vissa munvårdande uppgifter kändes obehagliga att utföra. De upplevde sig ibland nödgade till att använda tvång mot vårdtagare för att kunna fullgöra uppgifterna tillräckligt. Efter munvårdsutbildningens avslut hade de negativa uppfattningarna hos vårdgivarna minskat. Vårdpersonalens självförtroende hade ökat och man ansåg att munhygien var en viktig del av friskvården. Wårdh, Hallberg, Berggren, Andersson & Sörensen (2003) påpekar att professionellt stöd har visat sig vara effektivt för att ändra rutiner på äldreboenden. Vårdgivare som fick munvårdutbildning såg sig själva som en särskild resurs i vården. Vidare framkom att det var svårt att utföra munvård i början men blev med hjälp av erfarenheter bättre med tiden. 24

Efter utbildning hade vårdgivare i experimentgrupperna ändrat sina tankar om hur de kände att borsta vårdtagares tänder. Vårdgivarna visade signifikanta skillnader i attityden till munvård (Frenkel et al., 2002). Forsell, Kullberg, Hoogstraate, Johansson och Sjögren. (2010) visade att vårdgivarna var intresserad av utbildningen och ville få liknande utbildning i munvård regelbundet. Frenkel och medarbetare (2002) visade att vårdgivare var intresserade av vårdtagares munhälsa. Omkring 40 % trodde att de kunde spela en viktig roll i att förebygga munsjukdomar hos vårdtagare och ansåg att det ingick i deras arbete. Forsell och medarbetare (2010) visade att vårdgivare upplevde att utbildning gav motivation till att utföra dagliga uppgifter rörande munvård. Utbildning i munvård verkar därför vara ett genomförbart sätt att nå ökad motivation. Även vårdgivarnas motivation att använda orala hygienprodukter dagligen ökade. Sumi, Nakamura & Michiwaki (2002) kom fram till att vårdgivarna kände mindre trötthet och upplevde att de kunde hjälpa till att förhindra allvarligare sjukdomar. Effekterna av personalutbildning. Frankel, Harvey & Newcombe (2001) konstaterar att personalutbildning medförde betydande förbättringar i vårdtagarnas munhälsa. I gruppen där vårdgivare fick utbildning kom de fram till att personalbildning i munvård bidrog till minskad förekomst av plack på tänderna hos vårdtagarna. Sumi och medarbetare (2002) visar i sin studie att ett munvårdsprogram med systematisk munvård där effektiv och enkel daglig rengöring av tänder, munslemhinna och tunga utfördes, minskade plack i munnen. Budtz-jorgensen, Mojon, Rentsch & Deslauries (2000) visar att hos vårdtagare som fick munvård av vårdgivare med särskild utbildning, var förebyggande program i munhälsovård effektivt. Förekomsten av svampinfektion i munnen minskade. I början av studien hade ungefär hälften av vårdtagarna redan en svampinfektion. Av vårdtagarna i den experimentella gruppen var 50,4 % drabbade av en svampinfektion i munnen. I kontrollgruppen var motsvarande siffra 51,8 %. Prevalensen av svamp minskade till cirka 23 % i experimentgruppen efter att vårdgivarna fått utbildning. I kontrollgruppen var minskningen bara 2 % (Budtz-jorgensen, et al., 2000). 25

Forsell och medarbetare (2010) nämner att den orala hygienstatusen hos vårdtagarna på äldreboendet förbättrades. Nicol, Sweeney, McHugh & Bagg (2005) kom även fram till att förbättrad skötsel av vårdtagarnas proteser gav en signifikant förbättrad munhälsa. Personalutbildning ökade vårdgivarnas medvetenhet, kunskap och färdigheter i munhälsovård (Frankel et al., 2001). Wårdh och medarbetare (2003) visar i sin studie att de utbildade vårdgivarna delade ansvaret för vårdtagarnas munhälsa, samarbetade med sjuksköterskorna och kände sig mer kompetenta att ta beslut om vilken typ av munvård som skulle ges. När den utbildade vårdgivarna försökte dela med sig av sina kunskaper till övrig personal stötte de på en del svårigheter med reaktioner från vissa kollegor, medan andra kollegor hade nått högre grad av engagemang för tandvård med hjälp av vårdgivarna som fått utbildning. Paulsson, Söderfeldt, Fridlund & Nederfors (2001) kom istället fram till att utbildningsprogram har en långvarig positiv effekt på vårdgivarnas attityder till att utföra munvård. Vårdgivarnas tidigare utbildningsnivå påverkar mer än den tillfälliga munvårdsutbildningen vad gäller förmåga att utföra munvård. Studien pekar även på behovet av att utveckla munvårdsutbildning som är anpassad till vårdgivare som saknar vårdutbildning på högskolenivå för att kunskaperna skall ha en mer långsiktig effekt bland dem. Frenkel och medarbetare (2002) kom fram till att vårdgivarnas faktiska kunskaper om munhälsa förbättras med hjälp av utbildning. Med kunskapstest jämfördes två vårdgivargrupper. Innan utbildningen fanns det inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna gällande deras kunskaper eller attityder om munhälsa. Efter utbildningen konstaterades att den utbildade gruppens kunskaper om munvård och munhälsa hade förbättrats. I en studie av Kullberg och medarbetare (2006) berättar en majoritet av vårdgivarna att de redan före utbildningen trodde sig ha tillräckliga kunskaper för att utföra den dagliga munhygienen och var nöjda med resultaten av den dagliga munvården. Trots det upplevde samma vårdgivare att de hade fått mer kunskap och blev bättre på munhygien efter utbildningsprogrammet. Forsell och medarbetare (2010) visade att förekomsten av pneumoni minskade och att en god munvård har en förebyggande effekt mot dödlighet i samband med pneumoni. Enligt Sumi och medarbetare (2002) har livskvaliteten för både vårdtagare och vårdgivare förbättrats med hjälp av munvårdsprogram. Till exempel minskade vårdgivarnas trötthet och de upplevde sig kunna hjälpa till att förhindra allvarligare sjukdomar som t ex aspirationspneumoni och endokardit. 26

Nicol och medarbetare (2005) visade att vårdgivarna hade ökat sitt engagemang och involvering i vårdtagarnas munvård efter utbildningen. Utifrån det fick fler vårdtagare regelbunden munvård. Kullberg och medarbetare (2006) påpekar att under tandhygienutbildningen var det allmänna intrycket att vårdgivarna hade tillräckligt med tid att utföra munvårdande uppgifter. Efter utbildningen prioriterades munvård högre än innan. Paulsson och medarbetare (2001) visade att munvårdsutbildning hade en positiv påverkan på vårdgivarnas attityder till munvård. Tre år efter utbildningens avslut tyckte vårdgivarna fortfarande att utbildningen hade en bra effekt på deras förmåga att utföra munvård på vårdtagare. Kullberg et al.,(2010) visar istället att tandvårdsutbildning av vårdgivare ger goda resultat kortsiktigt men att upprepade utbildningar behövs för att få en långvarig förbättring av munhälsan hos vårdtagarna. Användandet av klorhexidinlösning och eltandborste hade ökat signifikant tre veckor efter utbildningen. Vid senare uppföljning kunde ingen signifikant ökning längre mätas. Inga långsiktiga förbättringar av munhälsan En studie av Gammack och Pulisetty (2009) visade att utbildningsprogram i munvård endast var effektivt på kort sikt men ej gav någon förbättring av munhälsa hos äldre på lång sikt. Ingen kvarstående förbättring, varken när det gäller standardmunhygien eller munvårdstekniker kunde påvisas. Denna studie visade brist på intresse för munhälsa hos vårdgivarna. Vårdtagarinriktade insatser Vårdtagarnas upplevelse Ohno, Uematsu, Nozaki & Sugimoto (2003) visar att munvård kan påverka smakupplevelsen hos äldre. De visar att smaken av salt och surt blir starkare med mjuk borstning av tungan, vilket enligt studien höjer vårdtagarnas livskvalitet. Natio, Kato, Fujii, Ozeki, Yokoyama, Hamajima & Saitoh (2009) menar att assisterad munvård hos äldre med behov av stöd i ADL (Aktivitet i Daglig Livsföring), ökade vårdtagarnas upplevelse av livskvalitet. 27

Påverkan ligger inte bara i munnen Adachi, Ishihara, Abe, Okuda & Ishikawa (2002) visade att effekten av proffesionell hjälp minskade förekomst av feber och dödliga pneumonier. Candida albicans från odlingsprover var signifikant mindre förekommande hos en experimentgrupp än i jämförelse med proverna från kontrollgruppen. Även en minskning av Stafylokocker syntes i proverna, dock var den minskningen inte signifikant. Mängden methylmercaptan (en färglös kemikalie som ger upphov till dålig andedräkt) som är en orsak till dålig andedräkt, minskade också i experimentgruppen. Watando et al.,(2004) visade att munvård kan förbättra hostreflexkänsligheten hos äldre. Man kan också förhindra aspirationspneumoni hos äldre genom att förbättra känsligheten i hostreflexen. Genom att under en månad borsta vårdtagares tänder senast fem minuter efter varje måltid uppvisade interventionsgruppen signifikant högre känslighet i hostreflexen än kontrollgruppen. DISKUSSION Resultatet visade att god munvård inte bara kan förbättra munhälsan, det förebygger även uppkomsten av andra sjukdomar som t ex pneumoni och förbättrar livskvalitèn genom t ex en förbättrad smakupplevelse hos vårdtagarna. Studierna visade även att vårdgivares kunskap, medvetenhet samt självkänsla i arbetet med munvård ökade med hjälp av munvårdsutbildning. Studien visar dock också, att utbildningarna kortsiktigt haft god effekt på vårdtagarnas munhälsa men att vårdgivarnas användande av kunskaperna minskat med tiden. Resultatdiskussion Genom munnen kan man äta, dricka och även andas. Tänderna i munnen är viktiga för att sönderdela maten. Att sköta munnen på ett bra sätt leder det till att förbättra människans livskvalitet och reducerar risken för att drabbas av andra sjukdomar. Enligt studier som undersökts kan god munvård minska vårdtagares munrelaterade problem och förbättra både vårdtagares munhälsa och allmänhälsa (Adachi et al, 2002; Budtz- Jorgensen et al, 2000; Frenekel et al, 2001; Nicol et al 2005). 28

Vårdgivare har ofta dåliga kunskaper kring vikten av munhälsa och saknar färdigheter för att utföra munvård på vårdtagare. En positiv attityd till munvårdsutbildningar finns hos vårdgivarna och munvårdsutbildning har en positiv effekt på förmågan att utföra munhygienrutiner på vårdtagare (Frankel, Harvey & Needs, 2002). Munvårdinterventioner som utförs har visat positiv inverkan enligt studierna. Munvårdsinterventioner kan vara en bidragande faktor till att vårdgivare i större utsträckning kan hålla vårdtagares munnar friska. Interventioner där vårdgivaren fått utbildning i munhälsovård har lett till att de blivit mer engagerade i vårdtagarnas munvård. Fler vårdtagare får bättre hjälp att hålla sina tänder rena och sköta sin munhygien. Munvårdsinterventioner kan även medverka till bättre vård rörande proteshygien (Nicol et al, 2005). Interventioner liknande dem i artiklarna kan förhindra en dålig munhälsa som kan vara kostnadskrävande att åtgärda. Självklart är det vårdtagarna som tjänar på detta. Om vårdgivare kan bidra till god munhälsa kan detta leda till att vårdtagare slipper onödigt lidande. God munvård borde vara självklart att vårdtagare får hjälp med. Granskningen har visat att liten munvårds förändringar inom vården kan ge bättre resultat dels förbättras munstatusen och dels förbättras den allmänna hälsan hos vård patienten. I studierna har man bl.a. utbildat vårdgivare i munhälsa respektive munvård, ändrade tandvårdsrutiner så att det sker regelbundet och utdelat elektriska tandborstar mm. Eftersom dessa åtgärder ger goda effekter bör man tillämpa dessa möjligheter inom det praktiska vårdarbetet. Detta kan leda till att vårdtagare kräver mindre vård och samtidigt sker en förbättring av deras munhälsa (Forsell, et al, 2010). Detta har även visats i vissa studier, där andelen vårdtagare som insjuknade i pneumoni var mindre när en utbildning inom munvård gavs till vårdgivarna. Forsell och medarbetare (2010) samt Adachi och medarbetare (2002) visar att dödsfall i pneumoni kan förebyggas med en god munvård. Studierna pekar på att munvårdsinterventioner kan ha förebyggande effekt mot pneumoni. Watando och medarbetare (2004) har visat att tandborsning kan förbättra hostreflexen hos äldre vårdtagare. En förbättrad hostreflex kan minska risken för aspirationspneumoni. Budtz-jorgensen och medarbetare (2000) visar att även svampinfektion sjönk från ca 50 % till 23 % hos vårdtagare som fick vård av utbildade vårdgivare. God munvård leder till att plack i munnen minskar och munhälsan förbättras (Frankel, et al., 2001; Sumi, et al., 2002). Sumi och medarbetare (2002), påpekar att vårdgivare har stor roll i att förhindra allvarlig sjukdom och förbättra livskvaliten 29