Vårdriktlinjer vid urininkontinens Gäller för distriktsläkare i Sammanfattning 3 Definition 4 Typ av läckage 4 Utredning 5 Anamnes 6 Status 6 Vårdnivå och remittering 7 Behandling 8 Urininkontinens hos äldre 8 Frågeformulär vid urinläckage hos kvinnor 9 Frågeformulär vid urinläckage hos män 11
Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer för Primärvården är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en referensgrupp och godkänts av vårdcentralscheferna. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. Vårdriktlinjer vid urininkontinens för distriktsläkare har utarbetats i samarbete med gynekologer och urologer verksamma i ÖLL. Dessa vårdriktlinjer är en fortsättning på de vårdriktlinjer vid urininkontinens som utarbetats för distriktssköterskor, barnmorskor och distriktssjukgymnaster. Dessa förutsätts vara tillgängliga för och kända av distriktsläkarna. Vårdriktlinjer vid urininkontinens för distriktsläkare ingår som en del i ett samarbetsprojekt inom CAMTÖ (Centrum för utvärdering av medicinsk metodik i Örebro), som arbetar för framtagande av riktlinjer för hela vårdkedjan. Riktlinjerna bygger på SBU-rapport nr 143: Behandling av urininkontinens. DOKUMENTFAKTA Arbetsgrupp för vårdriktlinjer vid urininkontinens Lena Grönberg Lidén, distriktsläkare, Baggängens vårdcentral, Karlskoga. Agneta Valhjalt, distriktsläkare, Odensbackens vårdcentral, Örebro. Gäller för Distriktsläkare i Primärvården i Örebro läns landsting Giltighetstid Skrivet 2001. Reviderade oktober 2003. Skall reviders 2006. Redigering och distribution Allmänmedicinskt forskningscentrum i Örebro. Kan läsas och skrivas ut via VÅRDPRAXIS (www.orebroll.se/vardpraxis). 2
SAMMANFATTNING Definition Objektivt mätbart läckage av urin i sådan omfattning att det utgör ett socialt och hygieniskt problem. Huvudtyper av inkontinens Ansträngningsinkontinens Läckage vid fysisk ansträngning, hosta, uppresning, från sittande eller liggande. Typiskt är att små skvättar avgår utan känsla av trängning. Trängningsinkontinens Läckage vid hastigt påkommande trängning, där man inte hinner eller kan bromsa urintömning. Läckaget kan variera från små skvättar till hela urinportionen. Täta trängningar, täta miktioner och eventuell inkontinens kännetecknar överaktiv blåsa. Blandinkontinens Inkontinens med läckage av båda typerna enligt ovan. Utredning Anamnes, miktionslista och blöjvägningstest är hörnstenar i utredningen Gyn undersökning resp. PR-palpation Urinsticka och Uricult/odling Blodsocker Residualurin vid behov Behandling BBT Bäckenbottenträning och/eller blåsträning oftast! Vätskekontroll i tillämpliga fall Toalett assistans i tillämpliga fall Läkemedelsbehandling ibland. OBS Tillgängliga läkemedel har objektivt en mycket begränsad effekt på trängningsinkontinens och ingen bevisad effekt på ansträngningsinkontinens. Läkemedels behandling bör alltid utvärderas med ny miktonslista och blöjvägningstest. Hjälpmedel. Viktigt med rätt storlek på skyddet. Viktigt att inte låta stora blöjor ersätta regelbundna toalettbesök. Remissindikationer Se sid 7 3
DEFINITION Urininkontinens definieras som ett objektivt mätbart läckage av urin i sådan omfattning att det utgör ett socialt och hygieniskt problem. Begreppet urininkontinens kan betecknas som ett symtom, ett kliniskt tecken, ett tillstånd eller en sjukdom. TYP AV LÄCKAGE Ansträngningsinkontinens/Stressinkontinens Urinläckage som uppstår i samband med ökat buktryck utan kontraktion av blåsmuskulaturen (detrusormuskeln) samt oförmåga att hålla emot med bäckenbottenmuskulaturen. Läckage sker i samband med t ex tunga lyft, hopp, jogging, skratt, hosta, uppresning från sittande eller liggande. Typiskt är att små skvättar avgår utan att kvinnan känner några trängningar. Män med ansträngningsläckage ska alltid utredas. Enkel gradering av ansträngningsinkontinens Lätt: läckage vid hosta, nysning, lyft Måttlig: läckage vid snabb promenad, gång i trappor Grav: läckage utan ansträngning i stående ställning. Trängningsinkontinens Urinläckage som uppkommer genom ofrivillig sammandragning av blåsmuskulaturen (detrusormuskeln) där man inte hinner bromsa urintömning. Patienten får ett plötsligt och intensivt behov av att kissa. Vid trängningsinkontinens föreligger ofta samtidigt svåra, plötsligt påkommande trängningar utan läckage urgency, liksom täta miktioner frequency. Läckaget kan variera från små skvättar till hela urinportionen. Täta trängningar, täta miktioner och eventuellt inkontinens utgör tillsammans begreppet överaktiv blåsa. Trängningsläckage hos äldre (>75 år) förekommer i hög utsträckning både hos kvinnor och män. Hjärnans förmåga att tolka blåsträngning (att skilja från trängning till avföring, knip av gaser etc) och hålla urinen i blåsan till toalettbesöket är gravt störd vid vissa fall efter stroke och vid svår demens. Symtom liknande de vid trängningsinkontinens förekommer också vid neurologiska sjukdomar (t.ex. MS) och vid maligna tumörer på äggstockar eller i urinblåsan. Om urin läcker trots att man försöker hindra det talar man om motorisk trängningsinkontinens. Vid sensoriska trängningar känner man ett starkt behov av att kissa redan vid liten urinmängd i blåsan, men läcker i regel inte urin eftersom blåsan inte dras samman. Blandinkontinens Urinläckage som utlöses ibland efter trängning och andra gånger i samband med ansträngning. Efterdropp Efterdropp är ett vanligt problem för den äldre mannen, ovanligt hos kvinnor. Små urinrörsdivertiklar kan hos kvinnor vara orsak till efterdropp. Överrinningsinkontinens Förekommer vid uttalade blåstömningsproblem när stor urinmängd står kvar i blåsan, residualurin. Vanligast hos män med prostatasjukdom eller urinrörsförträngning. Hos kvinnor kan överrinningsinkontinens förekomma som komplikation efter operation eller vid framfall som komprimerar urinröret. 4
Kontinuerligt urinläckage Vid svår ansträngningsinkontinens kan ett ständigt smårinnande läckage uppstå. Exempel på tillstånd när denna typ av inkontinens förekommer är som komplikation till prostataoperation, cancer, strålbehandling, diskbråck och ryggmärgsskador. Övergående inkontinens Förekommer vid t ex urinvägsinfektion, luftvägsinfektion med hosta, graviditet, tillfällig svår förstoppning. Övergående inkontinens kan vara iatrogent framkallad (av läkare/medicinsk behandling framkallad), exempelvis genom vätskedrivande eller lugnande medicinering. UTREDNING Målet med utredningen är att bestämma om läckage föreligger, försöka utröna orsak, bestämma typ av läckage. Tänk på att urininkontinens hos äldre ofta är relaterad till andra sjukdomar. Detta ökar indikationen för en allmänmedicinsk undersökning. Många äldre kan inte genomgå komplicerade utredningar - etiska avgöranden är viktiga när omfattning av utredning ska avgöras. Miktionslista och blöjvägningstest Grundläggande delar i utredningen. Ingår i distriktssköterskans utredning och utföres av denna (se bilaga 2 o 3 Vårdriktlinjer vid inkontinens för distriktssköterskor) Miktionslista VARIABLER SOM REGISTRERAS NORMALT TRÄNGNINGS- INKONTINENS Dygnsmängd dryck 1500-2000 ml Normalt Dygnsmängd urin 1500-2000 ml Normalt Antal miktioner/dygn 5-8/dygn >8/dygn Största, enskilda urinvolym 300-500 ml <300-500 ml Medelvolym/miktion >ca 220 ml <180 ml Variationsbredd (=skillnad i största och minsta mikterade volym) 200-400 ml låg En pat med ansträngningsinkontinens har normal miktionslista. Täta miktioner kan bero på högt vätskeintag. Blåsvolymerna är då normala. Diuretikabehandling kan bidra till täta miktioner. Nattliga miktioner kan bero på utsvämning av ödem. Vid psykosomatisk trängningsinkontinens klarar pat att hålla sig nattetid och har normal morgonurinvolym (ofta=maxvolym). Blöjvägningstest TOTALT LÄCKAGE/DYGN GRAD AV INKONTINENS <10g lätt inkontinens 11-50g medelsvår inkontinens 51-100g svår inkontinens >100g mycket svår inkontinens OBS att viktökning på upp till 8g kan bero på svettning och/eller flytning om läckage ej uppges. 5
ANAMNES Frågeformulär (sid 9 o 11) kan vara till hjälp. Tidigare och aktuella sjukdomar Neurologiska (MS, ryggmärgsskada) Medicinska (stroke, demens, diabetes) Urogenitala - inkl genomgångna uvi:er Tidigare buk- och bäckenoperationer Rectumamputation och strålbehandling kan ge nervskador och vara orsak till inkontinens. Efter total uterusamputation kan inkontinens inträffa i vissa fall. Prostataoperation kan i enstaka fall ge bestående inkontinens. Läkemedel Sedativa, hypnotika och andra läkemedel som kan förorsaka förvirring ökar risk för inkontinens hos äldre. Läkemedel med antikolinerg effekt, som neuroleptika och antidepressiva, ökar risken för urinretention och därigenom överrinningsinkontinens. Diuretikabehandling. Alfa-receptorblockerare kan bidra till ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Alfa-receptorstimulerare, t ex vissa hostmediciner, ökar risk för överrinningsinkontinens hos män med prostataförstoring. Riktad Inkontinensens karaktär. Andra blåssymtom. Tarm- sexfunktion. Riskfaktorer. Gynekologisk anamnes - kvinnor. Socialpsykologisk Upplevelse, konsekvenser. STATUS Allmänmedicinskt status Gynekologisk undersökning. Hud-, slemhinnestatus. Prolaps? Bimanuell palpation - bedöm uterus och adnexae. Grov bedömning av knipförmågan. Med två fingrar i vagina ombeds pat knipa. Gradering: ingen knipförmåga - svag - måttlig - god. Vid ansträngningsinkontinens - om pat inte alls hittar rätt muskler - överväg remiss till sjukgymnast för noggrannare instruktion. Om pat klarar att knipa kan detta bekräftas och pat får reda på att hon gör rätt. Hostprovokationstest. Pat liggande i gyn-stol ombeds hosta (ska inte ha kissat precis före undersökningen). Vid måttlig - grav ansträngningsinkontinens läcker pat. Bonney s test. Med depressorn hålls höger eller vänster fornix upp - pat ombeds hosta. Testen är pos om pat då inte läcker. Pos test talar för att bäckenbottenträning alt operation hjälper. 6
PR-palpation Bedömning av prostata Neurologisk undersökning Vid misstanke om bakomliggande nervfunktionsrubbning. Residualurin Kateterisering om tillgång till ultraljud saknas. Vid prostatabesvär eller anamnestisk uppgift om blåstömningssvårigheter. Kom ihåg att även kvinnor kan ha res-urin. Tolkning: hos en frisk ung person ska res-urinmängden vara <50ml. Person >60 år bör inte ha resurinmängd över 150-200ml. Laboratorieundersökningar Urinsticka (erytrocyter, leukocyter, nitur). Uricult, ev. urinodling Asymtomatisk bakteriuri förekommer hos 15-30% av kvinnor och 5-10% av män >75 år och ger troligen sällan upphov till urinläckage. Kort antibiotikakur kan dock ges, men det är inte meningsfullt att upprepa om oförändrat läckage. Åldriga inkontinenta pat med avancerade sjukdomar anses inte bli bättre i sin inkontinens vid behandling av asymtomatisk bakteriuri. Blodsocker VÅRDNIVÅ OCH REMITTERING Svår trängningsinkontinens o/e kort anamnes. Ovarialcancer, blåstumör, myom, cystor kan vara orsak. Nytillkommen mikrohematuri ökar misstanke om bakomliggande cancer. Beroende på vad misstanken gäller remiss till urolog eller gynekolog. Frikostig remittering till gynekolog vid osäkerhet i gynstatus. Kvinnor med svår ansträngningsinkontinens eller ansträngningsinkontinens som inte svarat på behandling på 3-5 månader remitteras till gyn (Örebro, Lindesberg) till gyn/urolog (Karlskoga) Män med ansträngningsinkontinens kan misstänkas ha medfödd missbildning, neurologisk sjukdom, bäckenskada, tumör eller komplikation efter prostataoperation. Remitteras till urolog. Misstanke om cancer i kvinnliga genitalia. Remiss till gyn. Misstanke om cancer i urinvägar eller manliga genitalia. Remiss till urolog. Symtomgivande framfall. Remiss till gyn. Blåstömningssvårigheter. Anamnestisk uppgift om blåstömningssvårigheter eller res-urin. Förutom prostatasjukdom kan stora divertiklar vara orsak. Remiss till urolog. Inkontinens förenad med upprepade uvi:er. Blåssten, ulcererande blåstumör kan vara orsak. Remiss till urolog. Både inkontinens och uvi är vanliga tillstånd och kan förekomma hos samma pat oberoende av varandra. Då så bedöms vara fallet behandlas de var för sig. Makroskopisk hematuri. Remiss till urolog Tidigare bäckenoperation pga. inkontinens och där man har anledning misstänka att operation givit upphov till förändringar/skador som har betydelse för inkontinensen. Remiss till opererande klinik. Neurologisk sjukdom (MS, ryggmärgsskada) Remiss till urolog. 7
Behandling Enligt instruktionerna i vårdriktlinjer för distriktssköterskor, barnmorskor och distriktssjukgymnaster vad gäller: Bäckenbottenträning Blåsträning Vätskekontroll Toalettassistans Läkemedelsbehandling Läkemedel har relativt måttlig effekt vid inkontinens. Läkemedelsbehandling bör alltid utvärderas objektivt med ny miktionslista och blöjvägningstest och bör sättas ut när effekt ej kan påvisas. Läkemedel bör alltid kombineras med den/de behandlingar enl ovan och som är tillämpliga för den aktuella patienten. Trängningsinkontinens Antikolinergika Har belagd effekt i randomiserade studier. Risken för antikolinerga biverkningar måste beaktas, framför allt hos äldre, vilka dessutom svarar sämre på behandling. Tolteridin K Detrusitol SR 2 mg 1-2x1 rekommenderas numera som förstahandsval av läkemedelskommittén. Slow releaseformen Detrusitol SR ger minst biverkningar och är ekonomiskt fördelaktigast. Om patienten redan står på oxybutynin (Ditropan) och det fungerar väl finns det ingen anledning att byta preparat. Oxybutynin - T Ditropan 5mg 1x2-3, till äldre halva dosen. Andrahandsval De antikolinerga biverkningarna blir ofta ganska uttalade. Emepronium - T Cetiprin Novum 200mg 1x2, ofta behövs högre doser, 200mg 2x3. Sämre farmakokinetik än föregående preparat men är kostnadseffektivt i lägre dosering. Hormonell behandling Förefaller ha en positiv effekt mot sekundära symtom som sveda och andra obehag vid trängningsinkontinens hos kvinnor i och efter menopaus. Hormonbehandling påverkar vaginalslemhinnan och bakteriefloran, vilket kan bidra till att en del patienter har mindre obehag av trängningskänslan. Vid sensorisk trängningsinkontinens kan även viss effekt på urinläckaget föreligga. Lågpotent östrogen (Ovesterin, Vagifem) som ges lokalt i slidan bör användas. Postmenopausala kvinnor bör erbjudas östrogenbehandling. Vid utebliven effekt bör behandlingen sättas ut. Desmopressin - Minirin ger minskad urinproduktion nattetid. Få studier är gjorda på vuxna. SBUrapporten rekommenderar Minirinanvändning för vuxna endast i mycket speciella fall. Ansträngningsinkontinens Varken östrogen eller andra läkemedel har bevisad effekt vid ansträngningsinkontinens. Hjälpmedel Blöjor/bindor - se Vårdriktlinjer för distriktssköterskor. Conveen inkontinensbåge, vaginalinlägg. Skrivs ut på hjälpmedelskort av läkare eller uroterapeut. Finns i olika storlekar och lämplig storlek utprovas. Kan vara till god hjälp för vissa kvinnor t ex vid gympapass, långpromenader. URININKONTINENS HOS ÄLDRE Samtliga behandlingsmetoder har prövats hos äldre. Bäst dokumenterad effekt vid behandling av svår inkontinens vid t ex demens eller efter stroke har s k toalettassistans. 8
FRÅGEFORMULÄR VID URINLÄCKAGE HOS KVINNOR Datum:. Namn: Födelsedata... 1. Hur gammal är Du? år 2. Hur mycket väger Du? kg 3. Hur lång är Du? cm 4. Besvär av ofrivilligt urinläckage hur länge? Mindre än ett år 1 5 år 6 10 år Mer än 10 år 5. Typ av läckage? Urinläckage i samband med ansträngning (lyft, hopp)? Urinläckage i samband med starka trängningar? Urinläckage både vid ansträngning och täta trängningar? 6. Hur ofta läcker Du? Dagligen Minst en gång per vecka 7. Vid vilka tillfällen läcker Du?. 8. Hur besvärande är urinläckaget? ( sätt ett X på skalan ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Mycket besvärande besvärande 9. Avstår Du från någon/några aktiviteter på grund av Ditt urinläckage? ( t.ex. jogging, gymnastik, teater, resor, sexuellt umgänge ) Ja Nej Om ja; vilka? Fysiskt arbete och fritidsintressen. T.ex. :.. 9
10. Har Du genomgått någon underlivsoperation? Om ja, vilka?. 11. Har Du fött barn? Nej Ja Antal och år. Om Ja Normal förlossning Kejsarsnitt Sugklocka, Stora bristningar Barn > 4,5 kg 12. Använder Du något inkontinensskydd? Ja Nej Om Ja Trosskydd Binda/blöja Hur många per dag 13. Använder Du några läkemedel? Ange vilka! (inkl p-piller, östrogener ).. 14. Har Du svårt att hålla tätt vad gäller avföring? Nej Ibland Ja 15. Lider Du av förstoppning? Nej Ibland Ja 16. Har Du menstruationer? Nej Ja Om nej, ungefär hur många år sedan sista mens? cirka år sedan 17. Besväras Du av sköra slemhinnor i underlivet? Nej Ja 18. Behöver Du gå upp och kissa på natten? Nej Ja Om ja hur ofta 19. Har Du läckage nattetid? Ja Nej 20. Lider Du av någon kronisk sjukdom? (kronisk hosta, diabetes, neurologisk sjukdom) 21. Övrigt. (Beskriv gärna inkontinensbesvären) skriv på baksidan av detta papper) 10
FRÅGEFORMULÄR VID URINLÄCKAGE HOS MÄN Datum:. Namn:. Födelsedata: 1. Hur länge har Du haft besvär av ofrivilligt urinläckage? <1 år 1-5 år 6-10 år >10 år 2. Typ av läckage? Läckage i samband med ansträngning Läckage i samband med urinträngning Läckage efter avslutad vattenkastning "efterdropp" Läckage oberoende av ovanstående 3. Hur ofta läcker Du? Dagligen Minst 1g/vecka 4. Har Du andra vattenkastningsbesvär? Svårt att komma igång och kissa Svag stråle Täta trängningar Känsla av att blåsan inte töms helt Antal gånger Du kissar per natt.. 5. Har Du svårt att hålla tätt vad gäller avföring? Nej Ibland Ja 6. Andra sjukdomar? Har Du opererats för prostatasjukdom? Nej Ja Har Du opererats för sjukdom i buken? Nej Ja Om ja - vilken eller vilka? Har Du någon kronisk sjukdom (t ex diabetes, neurologisk sjukdom, hjärtsvikt)? Nej Ja Om ja - vilken eller vilka? 7. Använder Du några läkemedel? Nej Ja Om ja - vilka?. 8. Hur besvärande är urinläckaget? (sätt ett kryss utefter skalan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls besvärande Mycket besvärande 11