1 GRANSKNINGS Kvalitetsuppföljning vård och omsorg Projektledare: Revisorskollegiet 2015-09-23 Postadress: Stadshuset, 205 80 Malmö Besöksadress: August Palms plats 1 Telefon (exp): Hemsida: www.malmo.se/stadsrevisionen Email: malmostadsrevision@malmo.se 040-34 19 55
2 1 SAMMANFATTNING... 3 2 INLEDNING/BAKGRUND... 4 3 SYFTE, REVISIONSFRÅGA OCH AVGRÄNSNING...5 3.1 3.2 3.3 Syfte... 5 Revisionsfrågor... 5 Avgränsning...5 4 REVISIONSKRITERIER... 6 5 GRANSKNINGSANSVARIGA OCH STYRGRUPP...6 6 KVALITETSUPPFÖLJNING I MALMÖ STAD... 6 7 KVALITETSUPPFÖLJNING/EGENKONTROLL INOM GRANSKADE NÄMNDER... 8 7.1 Norr... 8 7.1.1 7.1.2 7.2 Stadsområdesnämnd Väster... 11 7.2.1 7.2.2 7.3 Intervju med enheten för omsorg, vård och stöd... 15 GENOMFÖRD KVALITETSUPPFÖLJNING FÖR 2014... 15 8.1 Stadsområde Norr och Väster...15 8.1.1 8.2 Kommentar... 16 Sociala Resursnämnden... 16 8.2.1 9 Intervju med stadsområdesförvaltningen... 13 Kommentarer... 14 Sociala Resursnämnden... 14 7.3.1 8 Intervjuer med stadsområdesförvaltningen... 10 Kommentarer... 11 Kommentarer... 17 SLUTSATSER...17 10 KÄLLOR... 19 2 (19)
3 1 Sammanfattning Vi har granskat kvalitetsuppföljningen inom vård och omsorg på stadsområde Norr och Väster samt på Sociala Resursnämndens enhet för vård, omsorg och stöd när det gäller särskilda boende och korttidsboende drivna i enskild regi. Syftet med granskningen har varit att kunna svara på om kvalitetsuppföljningen inom vård och omsorg är tillräcklig och ändamålsenlig. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. I ska nämnderna årligen upprätta en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år. Ett ledningssystem ska finnas och är ledningens stöd för att systematiskt och fortlöpande säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet ska revideras årligen. har tagit fram ett nytt gemensamt dokument/regelverk kring egenkontroll under 2015 som granskade nämnder kommer använda framöver. Stadsområdesnämnd Norr och Väster bedriver enligt vår bedömning en omfattande och väl strukturerad kvalitetsuppföljning. Ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns på granskade stadsområdesnämnder och beskrivs i ett särskilt dokument. Det finns även upprättade handlings- och genomförandeplaner för arbetet med kvalitetssäkring. I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, som upprättas enligt en gemensam rapportmall för samtliga stadsområdesnämnder och Sociala resursnämnden, redogörs för övergripande mål och strategier med kvalitetsarbetet, hur ansvaret för kvalitetsarbetet är organiserat, för risk- och händelseanalyser, vilka egenkontroller som skett under året och en omfattande redogörelse och analys sker av de avvikelser som inkommit under året. När brister upptäckts vid risk- och händelseanalyserna, vid egenkontrollerna eller i avvikelsestatistiken redovisas vilka åtgärder som vidtagits eller kommer att vidtas för att åtgärda dessa. Revisionen har tagit del av och granskat underlag från kvalitetssäkringsarbetet 2014. En upprättad plan finns för hur och när kvalitetssäkring och egenkontroll enligt de nya mallarna ska ske och när och hur de ska avrapporteras till nämnden. Merparten av kvalitetssäkringsarbetet för 2015 kommer ske under hösten och avrapporteras till nämnden i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen i mars 2016. Det sker en omfattande avvikelserapportering och det framgår i dokumentationen att man lagt mycket arbete på att alla medarbetare ska inse vikten av att alla avvikelser rap- 3 (19)
4 porteras och registreras. Om det visar sig att någon sektion har få registrerade avvikelser så görs en utredning om vad det beror på. Vår bedömning utifrån den redovisning som sker i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen är att avvikelserapporteringen är omfattande och heltäckande, avvikelsestatistiken tydligt redovisad och att det framgår vilka åtgärder som vidtagits eller planeras att vidtas för att åtgärda och minska avvikelserna. Flera avvikelser har minskat i omfattning 2014 jämfört med 2013. Antalet fallolyckor har ökat och man skriver i en av rapporterna att trots förebyggande arbete så är risken att ökningen kommer fortsätta eftersom andelen allt äldre som bor och vårdas i hemmet förväntas bli allt högre framöver. När det gäller genomförda risk- och händelseanalyser framgår det också tydligt vad som genomförts, vilket utfallet blivit och vilka åtgärder som vidtagits vid konstaterade brister. På stadsområde Norr upptäcktes t ex vid en genomförd egenkontroll brister i upprättade vårdplaner. Åtgärder för att eliminera bristerna redovisas och även att och när uppföljning ska ske. En liknande granskning av dokumentation av daganteckningar i stadsområde väster visade att rutinerna inte alltid följdes. Åtgärder som vidtogs redovisas. Precis som när det gäller avvikelserapporteringar bedömer revisionen att genomförda risk- och händelseanalyser och egenkontroller är tillräckliga och redovisas på ett tydligt sätt. Vår bedömning är att nämndernas arbete med kvalitet och kvalitetssäkring av vård- och omsorgsverksamheten är tillräckligt och ändamålsenligt. Sociala resursnämnden har sedan 2013-07-01 i uppdrag att utföra kontinuerliga kvalitets- och avtalsuppföljningar för s ramavtal gällande särskilda boende- och korttidsplatser drivna i enskild regi. Revisionen har tagit del av och granskat samtliga uppföljningsrapporter för 2014 och 2015. Samtliga särskilda boende och kortidsboende följdes upp under 2014 och flera hade vid vår granskning följts upp under 2015. I de fall det framkom brister har vi även fått del av den efterföljande dokumentationen. I de fall brister upptäcks har åtgärder vidtagits och granskningen har inte avslutats förrän redovisade brister åtgärdats. Vi har tagit del av den efterföljande dokumentationen kring de brister som framkom under 2014. Enligt våra bedömningar är den kvalitets- och avtalsuppföljning som sker tillfredsställande. Avrapportering av genomförd uppföljning sker alltid till Sociala resursnämnden och därefter till stadsområdesnämnderna. Dokumentationen är omfattande och av god kvalitet. 2 Inledning/bakgrund Revisionsplanen för 2015 anger följande: Respektive stadsområde ska varje år utföra kvalitetskontroll av verksamheten inom vård och omsorg. En särskilt framtagen uppföljningsmall finns. Vid allvarliga brister ska en åtgärdsplan upprättas och följas upp inom tre månader. All hemtjänst i Malmö drivs numera i kommunal regi. Enligt s hemsida drivs 10 av 57 vårdboenden i Malmö i privat regi. Denna granskning inriktas på om kvalitetsuppföljningen av vård 4 (19)
5 och omsorg är tillräcklig och ändamålsenlig, både i egen regi och extern regi. Granskningen berör stadsområdena och eventuellt sociala resursnämnden. har det yttersta ansvaret för den enskilde brukaren inom vård och omsorg, även för den vård och omsorg som lagts ut på privata vårdbolag. Kommunen har ansvar för att granska och följa upp verksamheterna. Det finns framtaget kommungemensamt material att använda vid verksamhetstillsyn. Nya mallar för kvalitetsuppföljning har utarbetats under 2015. Sociala resursförvaltningen har sedan 2013-07-01 i uppdrag att utföra kontinuerliga kvalitets- och avtalsuppföljningar för s ramavtal gällande särskilda boendeoch korttidsplatser med olika metoder. Sociala resursförvaltningen kontrollerar vid uppföljningen dels att leverantören uppfyller sina åtaganden gentemot kommunen enligt ingånget avtal, dels att leverantören levererar utlovad kvalitet. 3 Syfte, revisionsfråga och avgränsning 3.1 Syfte Syftet med granskningen är att kunna svara på om kvalitetsuppföljningen inom vård och omsorg är tillräcklig och ändamålsenlig. 3.2 Revisionsfrågor Är kvalitetsuppföljningen en del av en kvalitetsplan? Hur är kvalitetsuppföljningen av ordinärt respektive särskilt boende organiserad? Hur ofta sker den? Finns det framtagna uppföljningsmallar och används mallarna alltid? Hur har ansvarig nämnd/förvaltning byggt upp egenkontrollen av uppföljningsmallarna? Vilka rutiner finns när det framkommer avvikelser vid uppföljningen? Hur avrapporteras genomförd kvalitetsuppföljning till nämnden? 3.3 Avgränsning Granskningen avser kvalitetsuppföljning inom både ordinärt boende (hemtjänst) och särskilt boende (vårdboende) såväl i egen som enskild regi. Granskningen avgränsas till stadsområdesnämnderna (SON) Väster och Norr. LSS-verksamheten som sociala resursnämnden ansvarar för ingår inte i granskningen. Rutinerna och mallarna för kvalitetsuppföljning har ändrats under 2015 vad gäller stadsområdenas uppföljning av verksamhet i egen regi. Kvalitetsuppföljning och egen- 5 (19)
6 kontroll kommer huvudsakligen ske under hösten 2015. Någon granskning av årets kvalitetsuppföljning har därför inte kunnat ske. Revisionsfrågan Hur har ansvarig nämnd/förvaltning byggt upp egenkontrollen av uppföljningsmallarna? känns inte relevant för granskningen då ingen egenkontroll av de kommungemensamma mallarna sker av ansvariga nämnder. 4 Revisionskriterier Kvaliteten i verksamheterna ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras i enlighet med 3 kap 3 socialtjänstlagen, 6 lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS) och 31 hälso- och sjukvårdslagen. Plan för vård och omsorgsverksamheten i som antogs av KF i april 2013. Kommunfullmäktigemål 2015: Malmöbor med behov av stöd och hjälp ska bemötas med respekt och ges förutsättningar för en meningsfull tillvaro med inflytande över sin vardag och i samhället 5 Granskningsansvariga och styrgrupp Styrgruppen ur revisorskollegiet: Berit Söderholm (sammankallande), Claes Carlsson, Göran Hellberg, Andreas Holmgren, Per Lilja, Berit Sjövall och Olle Strand Projektledare från revisionskontoret:, certifierad kommunal yrkesrevisor. Biträder från revisionskontoret: Kaj Oldrup, certifierad kommunal yrkesrevisor. Kvalitetsgranskare: George Smidlund, revisionsdirektör och certifierad kommunal yrkesrevisor. Sakkunnig revisor har prövat sitt oberoende med mera i enlighet med SKYREV:s rekommendation och inte funnit något hinder mot att utföra granskningen. 6 Kvalitetsuppföljning i Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. I ska nämnderna årligen upprätta en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år. Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 SOSFS 2011:9). 6 (19)
7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd från 2011 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas inom alla verksamheter som regleras genom HSL, SoL och LSS. Detta kräver att det inom vård och omsorg finns ett ledningssystem för verksamheten. Ett ledningssystem ska finnas och är ledningens stöd för att systematiskt och fortlöpande säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet ska revideras årligen. Med ledning menas både politisk ledning och tjänstemannaledning. Ett ledningssystem innebär att det ska finnas en organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning och utvärdering. Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. En kommunövergripande kvalitetsgrupp bildades i december 2009 med syfte att kvalitetssäkra s inrapportering av Öppna jämförelser till Socialstyrelsen. Efter hand har syftet med gruppen utvecklats till en stödjande funktion i stadsområdenas arbete med kvalitet, verksamhetsutvecklingen samt att underlätta en samsyn och likställighet inom Malmös vård och omsorg. Egenkontroll av s verksamheter har tagit fram ett nytt gemensamt dokument/regelverk kring egenkontroll under 2015. Varje stadsområdesnämnd samt Sociala resursnämnden ska upprätta en årlig plan för egenkontrollerna och hur återrapportering ska ske till enhetschefer och till de övergripande ledningsgrupperna för att där ha en dialog kring förbättringsarbetet. Det nya regelverket kommer praktiskt tillämpas framförallt under hösten när stadsområdesnämnderna praktiskt ska genomföra kontrollerna. Egenkontroll är en del i det systematiska förbättringsarbetet som ska ske kontinuerligt i varje verksamhet utifrån ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Detta dokument ska vara ett stöd i den egna uppföljningen av verksamheten och resultatet av egenkontrollen utgör en del av underlaget till kvalitets och patientsäkerhetsberättelsen. Förbättringsarbetet innebär att verksamhetens kvalitet säkras genom att organisationen lär av sina misstag och lyfter fram det som är bra. Egenkontroll ska ske utifrån brukarperspektivet och med respekt för brukaren som har insatser ska känna sig trygg och säker i kontakten med vård och omsorgsverksamheten. Stadsområdena ska årligen upprätta en kvalitets-och patientsäkerhetsberättelse där det framgår hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivits föregående år. Frågor som ska besvaras är vilka åtgärder har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet- och patientsäkerhet, hur patientsäkerheten följts upp och utvärderats via egenkontroll, samverkan för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador samt hur risk för vårdskada hanterats. 7 (19)
8 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska dokumenteras i framtagna mallar för. Senast under mars månad året efter ska nämnden i stadsområdet godkänna dokumentationen. Därefter skickas den till stadskontoret som sammanställer för Malmö stad. 7 Kvalitetsuppföljning/egenkontroll inom granskade nämnder Revisionen har genomfört intervjuer på Sociala Resursnämndens enhet för vård, boende och stöd och på Stadsområde Norr och Väster samt gått igenom styrdokument kring kvalitetsuppföljningen på respektive nämnd. 7.1 Norr VoO i norr består av avdelningschef, stabsfunktion, en enhet för ordinärt boende, två enheter för särskilt boende, en enhet för hälso- och sjukvård och rehabenhet samt två enheter för bistånd. I ledningsgruppen ingår även medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) och socialt ansvarig samordnare (SAS). I särskilda boenden finns knappt 285 brukare och ungefär lika många anställda. Enheten för särskilt boende består av åtta boenden med inriktning gruppboende med inriktning psykiatri och vårdboende. I ordinärt boende finns 1 080 brukare och ca 300 anställda med varierande tjänstgöringsgrad. Enheten för ordinärt boende består av 20 hemtjänstgrupper dagtid. Det finns också kvälls- och nattpatruller. Vård och omsorgs ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet är ett styrsystem som tydliggör ansvarsområdena inom verksamheten. I systemet identifieras huvud- och delprocesser som är en viktig del i det fortsatta arbetet. En annan del i kvalitetsarbetet är att systematiskt utföra egenkontroller enligt Egenkontroll av s verksamheter inom SoL, LSS, HSL utifrån ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete. För att följa arbetet med att säkerställa kvalitén och att verksamheten arbetar i enlighet med de lagar och föreskrifter som styr, upprättar vård och omsorg årligen en egen verksamhetsplan. I verksamhetsplanen för 2015 framgår att Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:09) för SoL, LSS och HSL avseende kvalitet och patientsäkerhet är centralt för verksamheten. 8 (19)
9 Vård och omsorgs verksamhetsplan är en utveckling av ledningssystemet samt förvaltningens övergripande verksamhetsplan och beskriver det interna arbetet mer detaljerat. Utifrån vård och omsorgs verksamhetsplan upprättar ledningsgruppen en operativ plan med beskrivna åtaganden och uppföljningar. Att säkerställa processen för kvalitetsutveckling är ett viktigt utvecklingsområde och processen innebär att leda, planera, kontrollera, följa upp, utvärdera samt förbättra verksamheten fortlöpande samt systematiskt utföra egenkontroller och analysera avvikelser. På uppdrag av stadsområdesnämnden fördelas ansvaret för att verkställa och utveckla ledningssystemet till avdelningschef för vård och omsorg. Avdelningschefen har det övergripande ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet och fördelar ansvaret inom verksamheten. Enhetschef och sektionschef ansvarar för att ett systematiskt kvalitetsarbete bedrivs inom sitt ansvarsområde och medarbetare ska vara delaktiga i uppföljning av mål, resultat och medverka i åtgärder i syfte att förbättra verksamheten. I verksamheten innebär kvalitet att brukaren ska få omsorg, vård och stöd utfört på rätt sätt och vid rätt tidpunkt och med ett gott bemötande. Brukaren ska kunna påverka och vara nöjd med de insatser som utförs. I verksamheten finns en övergripande risk- och händelseanalysgrupp med uppdrag att som resurs vara ett stöd för hela verksamheten när risk- och händelseanalyser ska genomföras. Ansvaret för genomförandet åligger enhets- och sektionschefer. De två metoder som används är riskanalys för att identifiera risker vid kommande förändringar och händelseanalys för att analysera varför allvarliga händelser uppstått. Avvikelsehantering är en viktig del i arbetet med kvalitetssäkring och utveckling inom verksamheten. En del av arbetet är att utifrån inkomna avvikelser identifiera eventuella mönster för att kunna arbeta preventivt och därmed förhindra brister i verksamheten. Avvikelsehanteringen bygger på att medarbetare rapporterar händelser som inneburit/kunde inneburit risker eller konsekvenser för brukaren/patienten. Verksamhetscontroller/utvecklingssekreterare ingår i den kommunövergripande kvalitets grupp som bildades 2009. Inom verksamheten finns ett kvalitetsråd som träffas en gång per månad. I gruppen ingår avdelningschef, enhetschefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska, medicinskt ansvarig för rehabilitering samt socialt ansvarig samordnare. Syftet med kvalitetsrådet är att ge stöd i enheternas arbete, identifiera och analysera orsaker till avvikelser på olika nivåer, lyfta fram förbättringsområden, diskutera åtgärder och preventivt arbete samt följa upp kring detta. 9 (19)
10 Rådet ska vara ett forum för inspiration och dialog för att gemensamt komma fram till olika aktiviteter och lösningar för att utveckla kvalitetsfrågor och att bevaka omvärlden. Varje verksamhetsår inleds med att ledningsgrupp har dialog kring verksamhetsåret och gemensamt sätter mål och krav för kvalitetsarbetet samt beslutar kring egenkontroll på en verksamhetsövergripande nivå. Detta utgör grunden till vård och omsorgs verksamhetsplan vilken därefter bryts ned på enhets- och sektionsnivå, vid t ex arbetsplatsträffar och planeringsdagar. I 2015-års interna kontrollplan ingår följande områden som direkt berör vård- och omsorgsverksamheten Säkerställa att rutinerna följs kring upprättandet av vårdplaner, i samband med användning av skydds- och begränsningsåtgärder. Säkerställa att en god hygienstandard uppnås för att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Säkerställa att genomförandeplaner upprättas. Säkerställa att rutin gällande genomförandeplaner följs. 7.1.1 Intervjuer med stadsområdesförvaltningen Inledningsvis under vår intervju betonades hur viktigt ansvaret är i hela organisationen, från avdelningschef ner till enskild medarbetare. Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete gicks igenom. I ledningssystemet redogörs i punktform för hur ansvarsfördelningen är uppdelat när det gäller kvalitetsarbetet. Kvalitetskontrollen (kvalitetsuppföljning) är en del av vård och omsorgs arbete med kvalitet. Varje år upprättas utifrån verksamhetsplanen en operativ plan där det bl a framgår när uppföljningar under året ska ske, vilka mål och åtaganden som åvilar ledningsgruppen, beslutad intern kontroll, verksamhetsspecifika mål och åtaganden och utvecklingsområden. Under 2015 har nya och förbättrade mallar för kvalitetsuppföljning tagits fram i kommunen. Egenkontroller och kvalitetsuppföljning kommer genomföras inom samtliga sektioner inom ordinärt boende under hösten 2015 och inom särskilt boende under våren 2016 enligt de kommungemensamma mallarna. En plan för kvalitetsuppföljningen finns framtagen. I den framgår också hur uppföljningen/kontrollerna kommer ske och vilka som är involverade. När samtliga sektioner har besökts kommer en rapport för ordinärt boende och en för särskilt boende att upprättas. Rapporterna kommer vara underlag till kommande kvalitets-och patientsäkerhetsberättelse. Stadsområdesnämnden erhåller rapportering som berör kvalitetsarbetet/uppföljningen i ett flertal ärenden såsom kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, delårsrapporter och 10 (19)
11 årsanalys, uppföljning av intern kontroll, planer och resultat av brukarundersökningar. Lex Sarah anmälningar behandlas i myndighetsutskottet. Det genomfördes kvalitetsuppföljning och egenkontroller både inom ordinärt och särskilt boende under 2014. Det redogörs i detalj för vad som kontrollerats och omfattningen i 2014-års kvalitetsberättelse. Det redogörs också i detalj för vilka avvikelser som rapporterats under året och vilka åtgärders som vidtagits med anledning av dessa. 7.1.2 Kommentarer Nämnden/förvaltningen bedriver enligt vår bedömning ett omfattande och väl strukturerat kvalitetsarbete. Ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns och beskrivs i ett särskilt dokument. Det finns även upprättade handlings- och genomförandeplaner för arbetet med kvalitetssäkring. I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, som upprättas enligt en gemensam rapportmall för samtliga stadsområdesnämnder, redogörs för övergripande mål och strategier med kvalitetsarbetet, hur ansvaret för kvalitetsarbetet är organiserat, för risk- och händelseanalyser, vilka egenkontroller som skett under året och en omfattande redogörelse och analys sker av de avvikelser som inkommit under året. Revisionen har tagit del av och granskat underlag från kvalitetssäkringsarbetet 2014. Nya kommungemensamma mallar för kvalitetssäkring har utarbetats under 2015. En upprättad plan finns för hur och när kvalitetssäkring och egenkontroll enligt dessa nya mallar ska ske och när och hur de ska avrapporteras till nämnden. Vår bedömning är att nämndens arbete med kvalitet och kvalitetssäkring av vård- och omsorgsverksamheten är tillräckligt och ändamålsenligt. 7.2 Stadsområdesnämnd Väster VoO i Stadsområde Väster består av en avdelningschef, en stabsfunktion, två enheter för ordinärt boende, två enheter för särskilt boende, en enhet för bistånd, en enhet för HSL och slutligen en enhet för trygghet och service. Organisationen består av ca 1500 anställda och 50 chefer som ansvarar för 13 särskilda boenden, 16 hemstjänstgrupper, avlösning/ledsagning, hemsjukvård, rehabilitering och stab. Antalet brukare som haft hemtjänstinsatser i snitt per månad under 2014 uppgår till 2400. Antalet brukare som bott på särskilt boende har uppgått till, i genomsnitt, 709 personer/månad. 433 lägenheter som är belägna i stadsområdet drivs i kommunal regi. 11 (19)
12 Stadsområdesnämnden i Väster har det yttersta ansvaret att det finns ett ledningssystem och att stadsområdesnämnden och dess arbetsutskott kontinuerligt följer upp det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsarbetet ska bedrivas i samarbete med, chefer och medarbetare. I ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete framgår tydligt hur ansvaret är uppdelat mellan avdelningschef, enhetschefer, sektionschefer, enskilda medarbetare samt MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska), SAS (socialt ansvarig samordnare) och MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering). För att säkra verksamhetens kvalitet behöver varje verksamhet bedöma vilka processer och rutiner som behövs för detta. Brukarens behov inom vård- och omsorg löper mellan olika delar i verksamheten. Grundläggande är därför att organisatoriska gränser inte får hindra en helhetssyn på kvalitetsarbetet då en process ofta spänner över flera olika verksamhetsområden. Processens resultat är beroende av ett välfungerande samspel mellan personal och brukare/patient men också att arbetsrutiner är gjorda efter brukarens/patientens behov och följs i det dagliga arbetet. I ledningssystemet finns också beskrivet hur samverkan och samarbete med andra aktörer (primärvården, Skånes universitetssjukhus samt psykiatrin) sker. För det systematiska förbättringsarbetet har en särskild förbättringsmodell tagits fram. Det systematiska förbättringsarbetet ska baseras på det dagliga arbetet i mötet mellan medarbetarna och brukaren samt anhöriga. Inom organisationen används olika verktyg för uppföljning som att ta emot och hantera synpunkter och klagomål och att arbeta med avvikelsehantering. Genom att ha kvalitetsråd och kvalitetsmöten tydliggörs mönster i avvikelserna och vilka åtgärder som har varit framgångsrika. Händelseanalyser genomförs vid omfattande avvikelser t ex lex Maria eller lex Sarah. Riskanalys genomförs årligen i samband med planering av internkontroll samt i samband med potentiella risker. Egenkontroll ska utföras regelbundet i verksamheten. MAS, SAS och MAR ansvarar för att utföra kvalitetsuppföljningar. I brukarundersökningen mäts årligen den brukarupplevda kvaliteten. När det gäller målarbetet i stadsområde Väster utgår man ifrån åtaganden på avdelningsnivå för att därefter bryta ner dessa till aktiviteter i enhetsplaner. Dessa arbetas sen vidare med i en sektionsplan där medarbetare tillsammans med sektionschef arbetar med aktiviteter under året för att bidra till att uppfylla målen. Det finns rutiner för att hantera hur avvikelser i verksamheten ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder ska följas upp. Syftet med avvikelsehanteringen är att säkra kvaliteten och säkerheten i verksamheten. Särskilt framtagna kvalitetskrav finns på avvikelsehanteringen. 12 (19)
13 Alla medarbetare som arbetar inom vård och omsorg är skyldiga att dokumentera. Utredning, bedömning, behov och beslut om insats dokumenteras av biståndshandläggarna. Vård- och omsorgspersonal med ansvar för genomförandet av beslutad insats är också skyldiga att dokumentera. Dokumentationen för genomförande av beslutad insats omfattar såväl upprättande av genomförandeplan som löpande SoL daganteckningar. Varje beslutad insats ska dokumenteras i dokumentationssystemet Life Care/procapita och snarast verkställas. Stadsområdesnämnden erhåller rapportering som berör kvalitetsarbetet/uppföljningen i ett flertal ärenden såsom kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, delårsrapporter och årsanalys, uppföljning av intern kontroll, planer och resultat av brukarundersökningar. Lex Sarah anmälningar behandlas i myndighetsutskottet. Genomförandeplanen beskriver hur brukaren vill ha sina beslutade insatser genomförda och är ett verktyg för både inflytande och kvalitetssäkring. Genomförandeplanen ska upprättas tillsammans med den enskilde och utifrån dennes önskemål. Den ska uppdateras vid behov eller minst två gånger årligen. 7.2.1 Intervju med stadsområdesförvaltningen I 2015 års interna kontrollplan ingår bl a kontroll av privata medel, daganteckningar och genomförandeplaner, nyckelhantering och dokumentation enligt HSL. har tagit fram ett nytt gemensamt regelverk kring egenkontroll. Avdelningschef har övergripande ansvar för att egenkontroller sker. Enhetschef ansvarar för att egenkontroller utförs och följs upp. Sektionschef är initiativtagare och sammankallar till egenkontroll av sin verksamhet. I de områden som innehåller hälso- och sjukvård bistår sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Förvaltningen kommer under hösten 2015 genomföra egenkontroller av samtliga verksamheter inom såväl ordinärt- som särskilt boende enligt de nya gemensamma mallarna för. Revisionen har tagit del av den dokumentation som finns gällande egenkontroll 2014, men eftersom kontrollerna kommer ske enligt nya mallar under 2015 och framåt har vi inte gjort någon djupare analys av tidigare kontroller. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för 2014 har tagits fram och beslutats enligt s riktlinjer. Patientsäkerhetsberättelse för 2015, där bl a resultat av genomförda egenkontroller under hösten 2015 kommer ingå, ska presenteras för nämnden under våren 2016. Tidigare egenkontroller har medfört att en del brister och anmärkningar framkommit. Några så kallade Lex Sarah fall har lett till ändrade rutiner. Andra fall har gällt stölder, dåligt bemötande, utblivna insatser och larm som inte har fungerat. 13 (19)
14 7.2.2 Kommentarer Nämnden/förvaltningen bedriver enligt vår bedömning ett omfattande och väl strukturerat kvalitetsarbete. Ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns och beskrivs i ett särskilt dokument som beslutades i nämnden i april 2015. I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, som upprättas enligt en gemensam rapportmall för samtliga stadsområdesnämnder, redogörs för övergripande mål och strategier med kvalitetsarbetet, hur ansvaret för kvalitetsarbetet är organiserat, för risk- och händelseanalyser, vilka egenkontroller som skett under året och en omfattande redogörelse och analys sker av de avvikelser som inkommit under året. Det genomfördes kvalitetsuppföljning och egenkontroller både inom ordinärt och särskilt boende under 2014. Revisionen har tagit del av och granskat några kvalitetsuppföljningar från kvalitetssäkringsarbetet 2014 utan anmärkning. Nya kommungemensamma mallar för kvalitetssäkring har utarbetats under 2015. Samtliga enheter inom ordinärt och särskilt boende kommer att följas upp under hösten 2015 och avrapporteras till nämnden i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen under våren 2016. Vår bedömning är att nämndens arbete med kvalitet och kvalitetssäkring av vård- och omsorgsverksamheten är tillräckligt och ändamålsenligt. 7.3 Sociala Resursnämnden Sociala resursnämdens enhet för vård, boende och stöd har sedan 2013-07-01 i uppdrag att utföra kontinuerliga kvalitets- och avtalsuppföljningar för s ramavtal gällande särskilda boende och korttidsplatser. Besök i verksamheterna sker efter prioritet och kan ske både oannonserat och som årlig annonserad uppföljning. Sociala resursförvaltningen kontrollerar vid uppföljningen dels att leverantören uppfyller sina åtaganden gentemot kommunen enligt ingånget avtal, dels att leverantören levererar utlovad kvalitet. Kvalitetsbegreppet innefattar bland annat att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård och socialtjänst. Leverantören ansvarar för egenkontroll genom systematisk och regelbunden uppföljning utifrån kvalitetsangivelser i gällande avtal. Resultat av egenkontroller ska kommuniceras med Sociala resursförvaltningen. Leverantören redovisar också årligen kvalitetsberättelse samt patientsäkerhetsberättelse. 14 (19)
15 7.3.1 Intervju med enheten för omsorg, vård och stöd Bakgrunden till att kvalitets- och avtalsuppföljningen av särskilda boende och korttidsboende drivna i enskild regi lades på Sociala resursnämnden 2013 var att en och samma instans skulle göra all kvalitetsuppföljning och kontroll plus faktureringen. Det minskar också risken för olika bedömningar när samma instans utför uppföljningen av samtliga boenden. Sociala Resursnämndens kvalitets- och avtalsuppföljningsfunktion är fristående och placerad på vård- och boendeförmedlingen. Det finns en övergripande kvalitetsplan för hela nämnden som också hela verksamheten arbetar efter. Det finns sex olika företag som driver totalt 11 särskilda boenden och korttidsboenden i Malmö. Attendo Care är störst med sex boenden. Revisionen har fått en förteckning på samtliga boenden där det också framgår hur många vårdtagare som finns på respektive boende. 8 Genomförd kvalitetsuppföljning för 2014 8.1 Stadsområde Norr och Väster I kvalitets-och patientsäkerhetsberättelsen för 2014 avrapporterades till respektive nämnd bl a genomförd kvalitetsuppföljning, statistik gällande rapporterade avvikelser och en analys av avvikelserna gjordes. Motsvarande avrapportering för 2015 kommer ske i mars 2016. Avvikelserna registreras i s avvikelssystem Flexite. Avvikelsestatistiken som redovisas från systemet 2014 är uppdelad i tre områden. Dels avvikelser inom Socialtjänst och LSS (totalt 5-9 olika kategorier avvikelser, t ex uteblivna insatser, missförhållande och stölder redovisas) dels inom hälso-och sjukvården (huvudsakligen brister i läkemedelshanteringen, totalt 5-9 olika kategorier avvikelser redovisas) och dels fallrapporter. En analys av inrapporterade avvikelser och missförhållanden sker och man redovisar även vilka åtgärder som vidtagits eller planeras att vidtas med anledning av avvikelserna. Vidtagna åtgärder kan variera beroende på vilken avvikelse det handlat om. Det kan handla om allt från samtal med berörda, förändrade rutiner (i mindre eller större omfattning) till polisanmälan och arbetsrättsliga åtgärder. Förutom avvikelserapporteringen sker även en redovisning av vilka risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv som skett under året samt vilka egenkontroller som genomförts och resultaten av dessa. 15 (19)
16 8.1.1 Kommentar Det sker en omfattande avvikelserapportering och det framgår i dokumentationen att man lagt mycket arbete på att alla medarbetare ska inse vikten av att alla avvikelser rapporteras och registreras. Om det visar sig att någon sektion har få registrerade avvikelser så görs en utredning om vad det beror på. Vår bedömning utifrån den redovisning som sker i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen är att avvikelserapporteringen är omfattande och heltäckande, avvikelsestatistiken tydligt redovisad och att det framgår vilka åtgärder som vidtagits eller planeras att vidtas för att åtgärda och minska avvikelserna. Flera avvikelser har minskat i omfattning 2014 jämfört med 2013. Antalet fallolyckor har ökat och man skriver i en av rapporterna att trots förebyggande arbete så är risken att ökningen kommer fortsätta eftersom andelen allt äldre som bor och vårdas i hemmet förväntas bli allt högre framöver. När det gäller genomförda risk- och händelseanalyser framgår det också tydligt vad som genomförts, vilket utfallet blivit och vilka åtgärder som vidtagits vid konstaterade brister. På stadsområde Norr upptäcktes t ex vid en genomförd egenkontroll brister i upprättade vårdplaner. Åtgärder för att eliminera bristerna redovisas och även att och när uppföljning ska ske. En liknande granskning av dokumentation av daganteckningar i stadsområde Väster visade att rutinerna inte alltid följdes. Åtgärder som vidtogs redovisas. Precis som när det gäller avvikelserapporteringar bedömer revisionen att genomförda risk- och händelseanalyser och egenkontroller är tillräckliga och redovisas på ett tydligt sätt. 8.2 Sociala Resursnämnden Sociala resursnämndens uppföljning avser inte enskilda individer. Det är stadsområdena som beslutat om placeringarna och som följer upp dessa. Sociala resursnämnden får avidentifierad redovisning kring avvikelser och andra individärenden och detta kan ibland leda till att uppföljningsinsatser aktualiseras från deras sida om det t ex antyder brister i organisation eller ledning. Vid uppföljningen följs avtalen mellan och leverantören upp. Revisionen har tagit del av några av dessa avtal. Sveriges kommuner och landsting (SKL) gav i januari 2015 ett program för uppföljning och insyn av vårdboende i enskild regi föranledd av en ny lydelse i kommunallagen från den 1 januari 2015. Detta program använder man också i. Nuvarande avtal klarar de krav som ställs för allmänhetens insyn enligt programmet och likaså är kvalitets- och avtalsuppföljningen så detaljerad som krävs i detta dokument, men inte utformat efter något program. Vid annonserad kvalitets- och avtalsuppföljning meddelas besöken i förväg och checklistor skickas ut som ska fyllas i och skickas tillbaka. Frågor som då ska besvaras handlar bl a om beläggningsgrad ställt mot bemanningsgrad, genomförda brukarundersökningar och boendets interna egenkontroll. Då kan också kompletterande frågor uppstå 16 (19)
17 baserat på resultatet. Vid första årets annonserade uppföljningar har verksamhetschef, MAS, omvårdnadspersonal och senare även fackliga representanter deltagit. Framöver kan det bli mer oannonserade kvalitets- och avtalsuppföljningar då uppföljningen under 2014 delvis gjordes för att få en helhetsbild eftersom granskningen i nuvarande form var relativt ny. Om förändringar i verksamheterna sker ska detta meddelas till Sociala resursförvaltningens enhet för omsorg, vård och stöd och det kan medföra att kontroller sker. Direkt efter uppföljningsbesök sker ett s.k. reflektionsmöte En rapport skrivs därefter som boendet bereds möjlighet att faktagranska. Vissa förtydliganden kan också behöva ske i efterhand. Där eventuella brister påvisas, begärs redovisning av åtgärder eller åtgärdsplaner in. På några boenden har brister upptäckts som därefter lett till oanmälda tillsynsbesök. Det har då handlat om brister i boendets interna kvalitetsuppföljning eller bemanningen. Rapporterna behandlas i Sociala Resursnämnden och skickas därefter också får kännedom till samtliga Stadsområdesnämnder. 8.2.1 Kommentarer Revisionen har tagit del av och granskat samtliga uppföljningsrapporter för 2014 och 2015. Samtliga särskilda boende och kortidsboende följdes upp under 2014 och flera hade vid vår granskning följts upp under 2015. I de fall det framkom brister har vi även fått del av den efterföljande dokumentationen. I de fall brister upptäcks har åtgärder vidtagits och granskningen har inte avslutats förrän redovisade brister åtgärdats. Vi har tagit del av den efterföljande dokumentationen kring de brister som framkom under 2014. Enligt våra bedömningar är den kvalitets- och avtalsuppföljning som sker tillfredsställande. Avrapportering av genomförd uppföljning sker alltid till Sociala resursnämnden och därefter till stadsområdesnämnderna. Dokumentationen är omfattande och av god kvalitet. 9 Slutsatser Granskade stadsområdesnämnder bedriver enligt vår bedömning ett omfattande, väl strukturerat och tillräckligt arbete med kvalitetsuppföljning. har tagit fram gemensamma mallar för ledningssystem, kvalitetssäkring (egenkontroll) och för den kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som ska upprättas varje år. Därmed genomförs och redovisas arbetet med kvalitetssäkring på ett liknande sätt på samtliga nämnder och kvalitetssäkringsarbetet inom stadsområdenas vård- och omsorg sker enligt en kommunövergripande kvalitetsplan. Stadsområdesförvaltningarna har en övergripande verksamhetsplan. Vård och omsorgs verksamhetsplan är en utveckling av ledningssystemet och en nerbrytning av förvaltningens övergripande verksamhetsplan och beskriver avdelningarnas arbete mer detaljerat. Utifrån vård och om- 17 (19)
18 sorgs verksamhetsplan upprättas en operativ plan med beskrivna åtaganden och uppföljningar. Kvalitetsuppföljningen på avdelningsnivå har därmed koppling till förvaltningens övergripande verksamhetsplan när det gäller arbetet med kvalitetssäkring. Vid vår granskning hade de nya kommungemensamma mallarna för kvalitetssäkring ännu inte använts praktiskt i någon större omfattning då uppföljningsarbetet till största delen kommer ske under hösten. Enligt våra intervjuer kommer uppföljningsmallarna då användas. Under 2014 användes äldre uppföljningsmallar vid uppföljningen som var i behov av uppdatering. Inom Sociala resursnämnden arbetar enheten för omsorg, vård och stöd enligt förvaltningens övergripande kvalitetsplan. Även Sociala resursnämnden arbetar efter kommunens gemensamma styrdokument. Det finns mallar framtagna för uppföljningen. Kvalitetssäkringen av särskilda boende och korttidsboende drivna i enskild regi sker dock inte på individnivå och arbetet handlar även om att följa upp att avtalen med följs. Därför är deras granskningsinsatser inte riktigt jämförbara med de egenkontroller som stadsområdesnämnderna genomför. I ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete framgår tydligt hur arbetet med kvalitetssäkring är organiserat och ansvarsfördelningen. Det finns en årlig plan för arbetet med kvalitetsuppföljning och egenkontroller. Under 2015 och våren 2016 kommer kvalitetsuppföljning att ske på samtliga enheter inom granskade stadsområden enligt de nya kommunsamma mallarna för kvalitetsuppföljning. Efter verksamhetsårets slut sker avrapportering till nämnden i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. I avrapporteringen ingår att redovisa vilka risk- och händelseanalyser och egenkontroller som genomförts och även redovisa komplett statistik över avvikelser och inträffade händelser som registrerats i rapporteringssystemet under året. I rapporten till nämnden ska även redovisas vilka åtgärder som vidtagits när avvikelser och brister framkommit. Vår bedömning utifrån den redovisning som sker i kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelsen är att avvikelserapporteringen är omfattande och heltäckande, avvikelsestatistiken tydligt redovisad och att det framgår vilka åtgärder som vidtagits eller planeras att vidtas för att åtgärda och minska avvikelserna. Det framgår också att man lägger ner mycket arbete på att alla avvikelser ska registreras. Sociala resursnämndens enhet för omsorg, vård och stöd har granskat samtliga särskilda boende och korttidsboende i enskild regi under 2014 och enligt vår bedömning var granskningen tillräcklig och dokumentationen omfattande och av god kvalitet. I de fall det framkom brister har vi även fått del av den efterföljande dokumentationen. Enligt våra bedömningar är den uppföljning som sker tillfredsställande. I de fall brister upptäcks har åtgärder vidtagits och granskningen har inte avslutats förrän redovisade brister åtgärdats. Under hösten 2015 kommer ny uppföljning att ske enligt en fastställd planering. Samtliga genomförda granskningar har avrapporterats till Sociala resursnämnden och stadsområdesnämnderna. 18 (19)
19 10 Källor Intervjuer har skett med följande personer Stadsområde Norr Charlotte Glimskog: Avdelningschef Ann Rubin: Verksamhetscontroller Stadsområde Väster Anne Wolf: Enhetschef Rebecca Nannsjö: Utvecklingssekreterare Gunilla Larsen: Verksamhetscontroller Sociala Resursförvaltningen Hans Andersson, Sektionschef Cecilia Lindahl, Sekreterare 19 (19)