Nationell samverkan 1177 vårdguiden på telefon Kortversion av slutrapport

Nationell samverkan 1177 vårdguiden på telefon Kortversion av slutrapport Projektet Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon genomförs av Invånartjänster, Stockholms läns landsting, på uppdrag av Inera. För fördjupad information, tabeller och diagram - se den fullständiga rapporten. Stockholm, 2016-09-14, reviderad 160930 Sofie Bäck Berglund Kim Nordlander Elisabeth Kvilén Eriksson Innehåll: sid. 2 sid. 3 sid. 3 sid. 6 sid. 12 Sammanfattning Bakgrund Översikt över projektets aktiviteter Projektresultat Slutsatser och rekommendationer

Sammanfattning Projektets slutsats är att nationell samverkan ger goda resultat för tillgängligheten med bibehållen hög kvalitet oavsett vilken samtalsstyrningsmodell som testades i piloterna. Däremot visar resultaten från piloterna att effekterna av nationell samverkan inte uppstår direkt vid klockslaget då samverkan går igång utan påverkas av eftersläpningar från köer som bildats under tiden samverkan inte varit igång. Nationell samverkan bidrar till mer jämlik vård i de 16 medverkande landstingen/regionerna men också inom respektive landsting och region. Kortare väntetider ökar också i sig patientsäkerheten. Samverkan innebär bättre allokering av resurser. Piloterna visar att resurserna används mer effektivt när samtalen fördelas jämnt till alla sjuksköterskor som är aktiva och lediga. Projektets bemanningsanalys indikerar också att det för att uppnå samma servicenivå krävs mindre bemanningsvolym på totalen vid nationell samverkan i förhållande till om varje landsting/region arbetar enskilt med sina separata samtalsköer. Samverkan minskar därmed sårbarheten för 1177 Vårdguiden på telefon genom att bidra till bättre förutsättningar för att klara exempelvis samtalstoppar, driftsstörningar och tillfälligt lägre bemanning. Allokeringen av resurser skulle dock kunna förbättras ytterligare bland annat genom strukturerad planering av bemanningsbehov och mer anpassad schemaläggning. Vidareutveckling av vissa arbetsrutiner skulle också kunna effektivisera sjuksköterskornas arbete och därmed bidra till att påverka tillgängligheten positivt. En viktig slutsats som projektet gör är att medelväntetiden inte är ett kvalitetsmått för tillgängligheten utan rekommenderar istället att landstingen och regionerna fastställer mål för servicenivåer det vill säga mål för tillgänglighet. Projektet konstaterar också att andelen besvarade samtal inte påverkas av nationell samverkan, vilket väcker frågan om det nuvarande målet om 85 procent besvarade samtal är adekvat och eller vilka åtgärder som behöver vidtas för att förbättra andelen besvarade samtal. Projektet rekommenderar landstingen och regionerna att gå vidare med utformning och införande av nationell samverkan och några viktiga fokusområden för det fortsatta projektet är: Utformning och beslut om gemensam målbild för 1177 Vårdguiden på telefon Fastställa omfattning på nationell samverkan samverkanstider, samverkansområden, samtalsstyrning Fastställa mål om servicenivåer och andel besvarade samtal Fastställa gemensamma principer och riktlinjer kring grundbemanning, bemanningsplanering, arbetsrutiner, medicinska riktlinjer, sjuksköterskornas arbetsmiljö och schablonersättning. Förslag till samverkansavtal och ersättningsmodell. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 2 (18)

Bakgrund Stockholms läns landsting har, genom Inera AB, landstingens och regionernas uppdrag att skapa förutsättningar för en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning med målsättningen att landets sjukvårdsrådgivningar ska kunna samverka i ett nätverk. En helhetslösning med bland annat ett nationellt kortnummer (1177), telefonisystem och rådgivningsstöd har byggts upp. Att utveckla 1177 Vårdguiden på telefon mot nationell samverkan ur ett vidare perspektiv än idag har framförts vid ett flertal tillfällen som en viktig utvecklingsstrategi för att nå effektivitet och för att erbjuda en jämlik vård. Nationell samverkan har prövats i detta syfte ett flertal gånger under kortare perioder med gott resultat. Nationell samverkan innebär att samtal till 1177 Vårdguiden på telefon styrs från lokal/regional kö till nationell kö och besvaras av ledig telefonsjuksköterska i annat landsting utifrån överenskomna kriterier. De senaste årens statistik visar att färre samtal besvaras inom tre minuter. De undersökningar som regelbundet görs för att mäta NKI (Nöjd Kund Index) visar samtidigt att invånarna anser att korta svarstider är ett område som bör prioriteras. Genom att samverka nationellt kan landstingen nå en bättre tillgänglighet och fler invånare kan få svar med kort svarstid vilket även ökar säkerheten i tjänsten. Samverkan i gemensam kö skulle också kunna möjliggöra utveckling av specialtjänster som det inte är möjligt för enskilt landsting att erbjuda men som kan produceras i ett landsting och konsumeras av övriga. Översikt över projektets aktiviteter Projektleverans Den 27:e maj 2016 godkände och beslutade Landstingdirektörsföreningen om reviderad leverans enligt nedan: Övergripande målbild för 1177 vårdguiden på telefon Genomförande av två piloter Resultatredovisning och utvärdering/analys av genomförda piloter Underlag för samverkansavtal och ersättningsmodell med tänkta komponenter Förslag på fortsatt projekt Avgränsning: De 17 landsting/regioner som använder det nationella telefonisystemet Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 3 (18)

1. Aktiviteter innan pilotprojekten: Verksamhetsbesök: För att få en tydligare bild av det arbete som sjuksköterskorna utför har projektets interaktionsdesigners besökt några av landets sjukvårdsrådgivningar, medlyssnat på inkommande samtal samt intervjuat sjuksköterskor. Krav och behovsanalys: Utifrån användarbehov som identifierats i samband med verksamhetsbesök har krav och behovsanalys genomförts i projektet. Behov av att bättre kunna synliggöra lokal tillfällig viktig medicinsk information t.ex. mässlingsutbrott i ett landsting/region framkom. Utbildning: Inför vårens piloter bjöd projektet in landets utbildare och katalogadministratörer inom 1177 Vårdguiden på telefon till utbildning. Utbildare och katalogadministratörer hade sedan i uppdrag att genomföra utbildningar för kollegor i sitt landsting/region. Utbildningsmaterial för detta togs fram i projektet. Riskanalys: Med syfte att identifiera och lyfta fram eventuella risker ur ett patientsäkerhetsperspektiv inför vårens piloter 2016 genomfördes en riskanalys. En viktig aspekt som riskbedömdes var att alla landsting inte är producenter och konsumenter i NPÖ. En åtgärdsplan för kort och lång sikt togs fram i samband med riskanalysen enligt nedan. Kort sikt: Inför pilot har vi kompenserat med ny fråga i arbetsprocessen har du ringt tidigare Lång sikt: anslutning till NPÖ som producent och konsument. Framtagande av samtalsstyrningar inför piloter: Samtalsstyrningsmodellen togs fram i september 2015 tillsammans med arbetsgruppen av verksamhetschefer. Framtagande av nya rutiner och riktlinjer: Inför nationell samverkan skapades sju nya rutiner som beskriver hur olika uppkomna situationer ska hanteras under nationell samverkan med syfte att underlätta samverkan mellan regioner och landsting. Uppdatering och revidering av katalogen: Efter nätverksträff för katalogadministratörer i november 2015 togs en handlingsplan fram för hur katalogen ska uppdateras och revideras med syfte att underlätta vid samverkan mellan landsting/regioner. Acceptanstester: Acceptanstesterna har omfattats av tester för samtalsstyrning i telefonin för pilotblock 1 och 2 samt granskning av framtagna rutiner för nationell samverkan. Inga fel i samtalsstyrningen påträffades under acceptanstesterna. Framtagna rutiner har justerats efter granskning och tester i systemet. Framtagande av checklista inför samverkan: Projektgruppen och arbetsgruppen har tillsammans tagit fram en Checklista med viktiga punkter att genomföra eller tänka till runt inför piloterna. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 4 (18)

Pilotavtal: Projektet har varit delaktig i framtagande av Pilotavtal genom att lämna input till Ineras avtalsjurist. Avtalet har administrerats och skickats ut av Inera. 2. Aktiviteter under och efter pilotprojekten Genomförande av 2 piloter: Två piloter har genomförts under projektet. 16 landsting och regioner deltog. Det övergripande syftet med piloterna var att få ett bredare underlag för bedömning av effekterna av nationell samverkan inför ställningstagande till stegvist införande av samverkan. Piloterna genomfördes vardagar, dagtid samt nattetid enligt följande: Måndag-fredag 8-15 samt natt måndag-torsdag 22-03 Pilot 1: 11/4-22/4 med låsning lokalt eller i samverkande kluster (totalt 4 minuter) Pilot 2: 9/5-20/5 utan låsning lokalt eller till samverkande kluster Utvärderingsaktiviteter: För att följa upp effekter och resultat av genomförda piloter har följande aktiviteter genomförts: Intervjuer (invånare) Enkäter (sjuksköterskor och verksamhetschefer) Statistikuppföljning med övergripande samt fördjupad analys. Uppföljning av avvikelser och synpunkter Utvärderingsworkshop: En workshop med syfte att diskutera och analysera resultatet av utvärderingaktiviteterna ägde rum i början av juni. 3. Övriga aktiviteter i projektet Målbild för tjänsten: i projektet har ett förslag på en övergripande målbild för tjänsten 2021 tagits fram. Regelbunden kommunikation: löpande information via månadsbrev, Rådgivningsstödets portal samt direktutskick till verksamhetscheferna, Ineras nyhetsbrev och Inera.se. Delprojekt samverkansavtal: Projektet har påbörjat arbetet med framtagande av samverkansavtal. Delprojekt ersättningsmodell: Ekonomidirektören i Östergötland är utsedd som ansvarig för arbetet med att ta fram en ersättningsmodell och schabloner för samtal mellan landstingen, ett arbete som är påbörjat. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 5 (18)

Projektresultat 1. Effekter på tillgängligheten 1a. Väntetider Samverkan skapade en jämnare tillgänglighet Att den längsta väntetiden och antalet uteliggare (extremt avvikande väntetider) minskar innebär en jämnare tillgänglighet för dem som ringer 1177. Alla som ringde under piloterna kunde förvänta sig ungefär samma väntetid, någonstans mellan noll och 20 minuter men med stor sannolikhet under 10 minuter, oavsett när eller varifrån de ringde. Ingen riskerade som tidigare att vänta uppåt en timme. Samtidigt hade de inte heller lika stor chans som tidigare att bli någon av dem som fick svar riktigt snabbt, inom en till två minuter. Väntetiderna samlade sig alltså mer kring ett medelvärde än tidigare. Att en lägre andel fick svar riktigt snabbt men alla fick svar ganska snabbt tyder på ett bättre resursutnyttjande Eftersom samtalen under piloterna kunde fördelas till ett större antal sjuksköterskor försvinner situationen som kunde uppstå under referensperioderna där sjuksköterskor i landsting med få inkommande samtal väntar på samtal samtidigt som det är kö i andra landsting. Eftersom sjuksköterskorna därmed har mindre tid i ledig innebär det att i princip alla som ringer får vänta lite grann i kö innan de kommer fram vilket gör att färre får svar direkt men alla får svar snabbt. Att färre kommer fram direkt är alltså ett tecken på bättre resursutnyttjande under piloterna. Genom samverkan kan varje landsting erbjuda en mer jämlik sjukvårdsrådgivning Utjämningen av väntetiderna skedde inte bara mellan de 16 medverkande landstingen utan även inom samtliga medverkande landsting och regioner. Under piloterna hade alla medverkande landsting och regioner väntetider som var mer jämlikt fördelade kring en medianväntetid och färre invånare som fick en avvikande väntetid från majoriteten genom extremt långa väntetider. I vissa landsting blir väntetiderna mer jämlika men längre, i andra landsting blir de mer jämlika och kortare Utöver att sjukvårdsrådgivningen var mer jämlik inom samtliga landsting under piloterna fördelades väntetiderna om för invånarna som ringde från landstinget så att de för vissa blev kortare och för vissa längre. Orsaken är hur antalet inkommande samtal i förhållande till bemanningen såg ut i landstingen under referensperioden. De invånare som ringde från landsting som haft en god bemanning i förhållande till antalet samtal under referensperioderna fick mer jämlika men ibland längre väntetider i piloterna, och de invånare som ringde från landsting som haft en låg bemanning i förhållande till antalet samtal fick mer jämlika och kortare väntetider. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 6 (18)

Sammanfattningsvis kan man säga att de landsting som haft god bemanning i förhållande till antalet samtal från det egna landstinget bytte många korta väntetider mot mer jämlika men lite längre väntetider inom det egna landstinget. Invånare som ringde från landsting som haft lägre bemanning i förhållande till antalet samtal fick både mer jämlika och kortare väntetider. Alla landsting och alla invånare skulle vinna på samverkan med anpassad bemanning Bemanningsanalysen visar att för att alla landsting ska få både mer jämlika och kortare väntetider behöver bemanningen anpassas till den önskade tillgängligheten under samverkan inte bara i antal men även rätt fördelat över dygnet. 1b. Överbelastade och obesvarade samtal De överbelastade samtalen försvinner på grund av att väntetiderna jämnas ut Eftersom överbelastningsbeskedet ges när telefonisystemet bedömer att den förväntade väntetiden är mer än 45 minuter (i Kalmar 120 min på prov) är det en naturlig följd att överbelastningen försvinner när ingen väntar mer än 20 minuter. Väntetiderna fortfarande för långa för att en större andel ska få svar Varför fick inte en större andel av de som ringde svar under piloterna trots de jämnare och ofta kortare väntetiderna? Den största anledningen är att väntetiderna behöver vara ännu kortare än de var under samverkan för att fånga dem som lägger på. Vi har sett att 75 procent av de som lade på under piloterna på dagtid gjorde det inom 4-6 minuter. De påverkas därmed inte av de kortare väntetider som samverkan bidrar med, då dessa uppstår främst för de som är beredda att vänta längre än så. För att minska andelen som lägger på skulle medianväntetiden behöva bli kortare. 1c. Antalet inkommande samtal Antalet inkommande samtal påverkar tillgängligheten Genom att välja referensveckor som liknade pilotveckorna vad gäller antalet inkommande samtal och bemanning har vi eftersträvat att göra perioderna så jämförbara som möjligt. I analysen framgår att det lägre antalet inkommande samtal under pilot 1 och referensperiod 1 bidrog till en högre tillgänglighet än under pilot 2 och referensperiod 2, då antalet inkommande samtal var högre och bemanningen något lägre. Viktigt att analysera antalet inkommande samtal per timme Analysmetoden som använts kallas Erlang C och enligt Erlang C-beräkningarna varierar bemanningsbehovet för olika timmar. Det är viktigt att studera antalet inkommande samtal inte bara per vecka eller dag, utan även timme för timme för att kunna göra en användbar bemanningsplanering. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 7 (18)

1d. Ärendetiderna Dokumentationstiden ökar men varför? Resultaten visar att ärendetiderna ökade under piloterna, främst på grund av den ökade dokumentationstiden. Analysen har inte kunnat visa orsakerna till att dokumentationstiderna ökar eller kunnat visa om samverkanssamtalen har annorlunda ärendetider jämfört med samtalen från det egna landstinget. Eftersom ärendetiderna är en av faktorerna som påverkar väntetiderna är detta någonting som skulle behöva studeras djupare. Variation i ärendetiderna mellan landstingen men varför? Resultaten visade att andelen tid i ledig jämnades ut mellan landstingen, men att andelen tid i dokumentation och tid i samtal inte jämnades ut utan fortsatte att variera mellan dem. Detta skulle kunna vara ett tecken på olika förhållanden och arbetssätt i de olika landstingen. Detta är värt att studera mer i detalj. Om arbetssätten skiljer sig åt, finns det några som bättre bidrar till högre kvalitet i samtalen och jämnare ärendetider än andra? 1e. Bemanningen (samverkan) Samverkan minskar bemanningsbehovet Analysen har visat att samverkan minskar bemanningsbehovet totalt sett vid varje enskilt tillfälle, i och med ett mer effektivt resursutnyttjande där samtalen hela tiden fördelas jämt till alla sjuksköterskor som är aktiva och lediga. Att resurserna utnyttjas bättre syns dels i de tydliga effekterna på väntetiderna, och även på andelen tid i ledig, som under referensperioderna varierade stort och innebar att sjuksköterskor i ett landsting kunde vänta på samtal medan det var kö i ett annat landsting, men som under samverkan var ungefär lika i alla landsting och regioner. Med hjälp av Erlang C-beräkningen har vi kunnat uppskatta hur mycket bemanningsbehovet minskar under samverkan. Erlang C-beräkningarna visade också att varje enskild sjuksköterska gör stor skillnad för tillgängligheten vid varje enskild tidpunkt. Ofta var bemanningen under piloterna antingen för hög eller för låg i förhållande till antalet samtal. En schemaläggning av den befintliga bemanningen som är bättre anpassad efter de inkommande samtalen skulle därför förbättra servicenivåerna betydligt. En högre bemanning förbättrar också väntetiderna Även en ökad bemanning skulle bidra till att förbättra servicenivån. Med en extra sjuksköterska utöver de som behövs för att uppnå en servicenivå på 50 procent en given timme, uppnår man en servicenivå på 75 procent. Med 4-5 sjuksköterskor till uppnår man en servicenivå på 99 procent. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 8 (18)

2. Två varianter av samtalsstyrning Analysen har visat att båda piloterna hade tydliga effekter på tillgängligheten med en mer jämlik fördelning av väntetiderna både mellan och inom landsting och regioner, samt att de extremt långa väntetiderna försvann. Analysen har också visat att resursallokeringen under båda piloterna var betydligt mer effektiv, där varje sjuksköterska hela tiden får möjlighet att besvara samtal och en lägre andel tid i ledig, till skillnad från referensperioderna då andelen tid i ledig varierar stort mellan landsting och regioner. Analysen har dock inte kunnat visa vilken typ av samtalsstyrning som gav bäst resultat. Detta eftersom kombinationen av inkommande samtal och bemanning såg olika ut i de två piloterna, där pilot 1 hade bättre bemanning i förhållande till behovet än pilot 2 så att effekterna från bemanningen överskuggar effekterna från samtalsstyrningen. 3. Kostnader respektive intäkter för landsting och regioner Piloterna visar tydligt flödet av samtal mellan landstingen och beroende på om ett landsting får fler nationella samtal än antalet egna lokala samtal som besvaras av annat landsting, kommer landstinget att debitera eller faktureras. Viktigt är att komma ihåg att samtalsflödena som visar sig i piloten kan vara det omvända under tider som inte innefattats av piloterna. 4. Nya rutiner Den övergripande upplevelsen hos telefonsjuksköterskor är att de framtagna rutinerna i stort fungerat bra. Rutinerna har varit tydliga att följa och förstå samt att man uppskattar att det finns nationella rutiner som beskriver hur man ska lösa gemensamma problemsituationer. Någon av rutinerna kan dock behöva revideras och ytterligare rutiner kan behöva tas fram inför fortsatt nationell samverkan. 5. Uppdatering och revidering av katalogen Enkätundersökningarna för sjuksköterskor och verksamhetschefer visar att många upplever att den revidering och uppdatering som man har gjort av katalogen nu har gett en bra katalog och att det är relativt lätt att hitta den information som man söker. Dock finns behov av fortsatt arbete med den gemensamma katalogstrukturen och områden som behöver revideras, utvecklas och förbättras. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 9 (18)

6. Sjuksköterskans arbetsmiljö och arbetssituation Analysen av sjuksköterskeenkäten tyder på att helhetsupplevelsen i hög grad återspeglar sjuksköterskornas upplevda arbetsbelastning. De som fått mindre att göra är mer nöjda och de som fått mer att göra är mindre nöjda. En positiv indikation är att en större andel telefonsjuksköterskor upplevde sig ha bättre förutsättningar att genomföra samtal med hög kvalitet med invånare från andra landsting/regioner under båda pilotförsöken än i december 2015, utan nationell samverkan. De rutiner och stöd som tagits fram verkar alltså ha underlättat samverkan. 7. Avvikelser och inkomna synpunkter Vid tidpunkt för denna rapports skrivning har inga allvarliga avvikelser kopplade till nationell samverkan under piloterna rapporterats. 8. Invånarnas upplevelse av nöjdhet och kvalitét Invånarnas upplevelse av nöjdhet och kvalitet mäts med hjälp av Nöjd Kund Index (NKI). Utifrån de NKI-mätningar som gjorts i samband med genomförande av de båda piloterna kan vi inte identifiera någon negativ inverkan på kvalitet och kundnöjdhet vid samverkan. 9. Målbild Idag saknas en gemensam målbild för 1177 vårdguiden på telefon. En gemensam målbild är en förutsättning för att fatta rätt beslut om utformning och införande av nationell samverkan. Projektets formulerade målområden och övergripande mål ska ses som ett underlag för ett fortsatt arbete med utformning och förankring av gemensam målbild under hösten 2016. 9a. Rollen inom hälso- och sjukvården 1177 Vårdguiden är en integrerad del av det skattefinansierade hälso- och sjukvårdsutbudet liksom en del av konceptet Invånartjänster och varumärket 1177 Vårdguiden. Tjänsten ska upplevas av invånarna som en självklar och tillförlitlig första ingång och personlig kontakt med vården. 1177 Vårdguiden på telefon ska ge råd och vägleda invånarna att hitta och välja rätt vård. Tjänsten ska också kunna stödja invånaren att använda 1177 Vårdguidens hela utbud av tjänster. Genom tjänstens nationella och etablerade position kan 1177 Vårdguiden på telefon ha en tydlig roll vid hantering av samhällskriser såväl proaktivt som reaktivt. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 10 (18)

9b. Uppdraget Uppdraget för 1177 Vårdguiden på telefon beställs av landstingen och regionerna gemensamt. Beställningen omfattar bastjänsten, nationella tilläggstjänster och förutsättningar för regionala tilläggstjänster. Det ska tydligt framgå vad som ska utföras nationellt i samverkan och vad som är möjligt att genomföra inom ramen för den gemensamma beställningen och konceptet för 1177 Vårdguiden på telefon. Uppdraget utförs på sikt av en eller ett fåtal vårdgivare i syfte att skapa en fullt ut likvärdig nationell tjänst i hela Sverige baserad på medicinsk samsyn. Samtliga landsting och regioner samverkar dygnet runt för hög tillgänglighet och för ett effektivt resursutnyttjande. 9c. Kvalitet och tillgänglighet 1177 Vårdguiden på telefon ska vara lätt att nå med korta väntetider samt vara tillgänglig för så många som möjligt oavsett språk eller funktionsförmåga. Det ska vara möjligt att nå tjänsten via olika kanaler inom 1177 Vårdguiden, liksom att kunna växla kommunikationssätt mellan olika språk och kanaler i samtalet med sjukvårdsrådgivningen. 1177 Vårdguiden på telefon ska drivas utifrån gemensamt framtagna kvalitetskriterier samt ha ett tekniskt tillförlitligt och stabilt system som möjliggör hög tillgänglighet dygnet runt och som stödjer det gemensamma arbetssättet i samtliga landsting och regioner. 10. Samverkansavtal och ersättningsmodell För att kunna etablera nationell samverkan behöver samverkansavtal inklusive ersättningsmodell och ersättningsnivåer utformas och beslutas. Projektet rekommenderar att det tänkta samverkansavtalet utformas som en bilaga till tjänsteavtalet 1177 Vårdguiden på telefon, som varje deltagande landsting/region i nationell samverkan ska acceptera som en funktion i tjänsten 1177 Vårdguiden på telefon. Överenskommelsen görs mellan respektive deltagande landsting/region och Inera, där funktionen nationell samverkans olika beståndsdelar och åtagandena i överenskommelsen accepteras inklusive ersättningsmodell. Ersättningsmodellen innebär att landsting/region som besvarar samtal ur nationell kö erhåller ersättning för besvarade samtal. Landsting/region vars samtal dirigeras till nationell kö ska utge ersättning för dirigerade samtal. Projektet föreslår att ersättning för besvarade och dirigerade samtal ur nationell kö ska utgå med två olika schabloner. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 11 (18)

Områden som behöver regleras och som landstingen/regionerna måste ta ställning till och fatta beslut om är bland annat: Funktionen nationell samverkans olika beståndsdelar Samtalsstyrningen av inkommande samtal från lokal kö direkt till nationell kö Under vilken period och tidpunkt på dygnet samverkan ska ske Ersättningsmodell och ersättningsnivåer Bemanningsmodell med riktlinjer och principer för lägsta grundbemanning och vissa arbetsrutiner Kvalitetsmål, servicenivåer och mått Avvikelsehantering och rapporteringsrutiner mellan vårdgivare Uppsägningstider Åtaganden för inblandade parter Slutsatser och rekommendationer Utgångspunkterna för slutsatser och rekommendationer är projektets redovisade resultat, syfte och effektmål. Projektets syfte är att erbjuda landstingen och regionerna en teknikoch verksamhetslösning med syfte att skapa bättre tillgänglighet till tjänsten med bibehållen hög kvalitet och möjlighet till en mer jämlik vård. Effektmålen är: Hög tillgänglighet optimerade patientflöden Likvärdig och jämlik vård Bättre resursutnyttjande Bättre förutsättningar för att klara samtalstoppar, låg bemanning och driftsstörningar Slutsatser: 1. Hög tillgänglighet En slutsats är att nationell samverkan har stora effekter på tillgängligheten och att tillgängligheten totalt sett blev bättre och jämnare. Den fördjupade analysen visar att det inte var några samtal som fick överbelastningsbesked under samverkan, jämfört med hundratals under referensperioderna. När det gäller väntetiderna under samverkan fick en lägre andel än tidigare svar riktigt snabbt (inom 0-2 minuter), men istället fick fler än tidigare svar snabbt (5-10 minuter) och ingen väntade i mer än 20 minuter jämfört med referensperioderna då många fick vänta uppåt en timme. Maxväntetiderna dagtid förbättrades med 68 respektive 71 procent under pilot 1 och 2. På natten var väntetiderna under samverkan kortare överlag. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 12 (18)

Däremot påverkades inte andelen besvarade samtal under samverkan, vilket delvis beror på att väntetiderna inte minskade tillräckligt för att fånga upp många av dem som lägger på. Av dessa lägger 75 procent på inom 4-6 minuter. För att en större andel av de inringande ska få svar behöver medianväntetiden bli kortare. En viktig slutsats är att medelväntetid inte är något bra mått på tillgänglighet när spridningen på väntetiderna är stora. En extremt lång väntetid kan dra upp medelväntetiden oproportionerligt mycket ge bilden av väldigt låg tillgänglighet även fast de flesta väntetiderna är betydligt lägre. För att bedöma och målsätta tillgängligheten är därför andel besvarade samtal inom vissa servicenivåer bättre mått. Vilken av piloternas två olika samtalsstyrningsmodeller som ger mest effekt på tillgängligheten kan inte analysen ge svar på, däremot visar båda piloterna på de starka samband som råder mellan antalet inkommande samtal, bemanningsvolym och ärendetider. En slutsats är att en bättre anpassad bemanning och schemaläggning till samtalsvolymen fördelat över dygnet skulle ge ytterligare förbättrad tillgänglighet. Det finns också en potential att samverkan skulle kunna ge ännu större effekter på tillgängligheten om samverkan sker dygnet runt alla dagar i veckan. Piloterna visar tydligt att det sker en kraftig eftersläpning med samtal i kö från tiden då samverkan inte är igång, vilket innebär att effekterna av samverkan inte visar sig förrän efter någon timme vid samverkan under dagen och under natten dröjer det ännu längre tid. 2. Likvärdig och jämlik vård Båda piloterna visar att samverkan resulterar i mer jämlik vård i de 16 medverkande landstingen/regionerna, men även inom samtliga medverkande landsting och regioner. Alla invånare som ringde 1177 Vårdguiden på telefon under samverkanstiderna fick ungefär samma väntetid inom spannet 0-20 minuter, oavsett varifrån de ringde. Spridningen på väntetider minskade markant i förhållande till referensperioderna. Kortare väntetider ökar också i sig patientsäkerheten. I projektets syfte formulerades att tjänstens kvalitet skulle bibehållas på hög nivå. De NKImätningar som genomfördes under piloterna visar att samverkan inte har någon negativ inverkan på kvalitet och kundnöjdhet. Utfallet kan också ge en indikation på att invånarna upplever att rådgivningen varit likvärdig i landet. 3. Bättre resursutnyttjande och förutsättningar Samverkan innebär bättre allokering av resurser. Piloterna visar att resurserna används mer effektivt när samtalen fördelas jämnt till alla sjuksköterskor som är aktiva och lediga. Att resurserna utnyttjas bättre syns dels i de tydliga effekterna på väntetiderna, och även på andelen tid i ledig, som under referensperioderna varierade stort och innebar att sjuksköterskor i ett landsting kunde vänta på samtal medan det var kö i ett annat landsting, men som under samverkan var ungefär lika i alla landsting och regioner. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 13 (18)

Allokeringen av resurser skulle kunna förbättras ytterligare bland annat genom mer anpassad schemaläggning, men även vidareutveckling av vissa arbetsrutiner skulle kunna effektivisera arbetet. Ett område är troligtvis ärendehanteringen utifrån det faktum att ärendetiderna varierade stort mellan landsting och regioner både under piloter och under referensperioder. Det skulle kunna tyda på olika förhållanden och arbetssätt i landstingen och regionerna. Skillnaden i arbetssätt påverkar produktiviteten och skulle vinna på att ses över. Under piloterna ökade ärendetiderna, men analysen har inte kunnat visa orsakerna till ökningen och inte heller kunnat påvisa att samverkanssamtalen har annorlunda ärendetider jämfört med samtalen från det egna landstinget. Detta skulle behöva studeras mer ingående. I piloterna ingick 16 landsting, men utifrån resultaten är ett troligt scenario att resursutnyttjandet skulle kunna effektiviseras än mer om samtliga landsting deltog i samverkan. Farhågan att antalet överkopplingar av samtal tillbaka till hemlandsting skulle öka under piloterna har inte inträffat. Andelen överkopplade samtal under samverkan var liten (knappt en procent av antalet inkommande samtal). Därmed kan inte överkopplingarna anses ha påverkat resursutnyttjandet negativt i förhållande till referensperioderna. Antalet överkopplingar kan dock antas öka om samverkan skulle utvidgas till att omfatta hela dygnet eftersom man inte kommer åt varandras tidböcker samt att man har olika uppdrag etcetera, men det behöver då ställas i proportion till förbättrad tillgänglighet och NKI. En slutsats är att samverkan minskar sårbarheten för 1177 Vårdguiden på telefon genom att bidra till bättre förutsättningar för att klara samtalstoppar, driftsstörningar och lägre bemanning vid exempelvis sjukdom. Rekommendationer: Projektet rekommenderar landstingen och regionerna att gå vidare med utformning och införande av nationell samverkan och nedan lyfter projektet ett antal frågor och förutsättningar som behöver arbetas vidare med för att samverkan ska skapa största möjliga värde för både invånare och landstingen och regionerna. 1. Gemensam målbild En gemensam målbild som visar på färdriktningen för utvecklingen av tjänsten är avgörande för att utforma relevanta förslag och en viktig utgångspunkt när landstingen och regionerna ska bedöma och ta ställning till förslagen samt utvärdera genomförda satsningar. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 14 (18)

För nationell samverkan behövs målbilden för att: Tydliggöra syftet, uppdraget och omfattningen av nationell samverkan, exempelvis bättre resursallokering vid samtalstoppar, samverkanstider, samverkansområden (tidbokning, specialistkompetens med mera) och eventuella samverkanspartner inom närliggande verksamheter. Förstå och utforma i vilka steg införandet bör ske Lägga fast ambitionen för olika kvalitetsparametrar, exempelvis servicenivåer och andel besvarade samtal Utforma samtalsstyrningen, exempelvis finns det en vilja att de flesta samtal (och i så fall hur stor andel) ska besvaras av det egna landstinget/regionen för bästa kvalitet? Utforma funktionen nationell samverkan som ska avtalas och finansieras i förvaltning, exempelvis vilka beståndsdelar ska ingå och hur ska organisationen se ut 2. Gemensamma principer och riktlinjer För att nationell samverkan ska kunna införas på ett adekvat sätt är det viktigt att landstingen och regionerna har samma utgångspunkter. Det är en grund för att deltagande parter ska känna förtroende för samarbetet men också för att ge landstingen/regionerna förutsättningar att planera och genomföra arbetet på likartat sätt. Risken är annars stor att kvaliteten inte kan säkerställas och utnyttjandet av resurser inte kan optimeras. Inom följande områden anser projektet att det behövs gemensamma principer och riktlinjer: Gemensam bemanningsmodell som tydliggör grundbemanningsnivån, på totalen och för respektive landsting/region. För att modellen ska bli så adekvat som möjligt måste bemanningsbehovet vara nedbrutet per timme och kopplat till förväntat antal inkommande samtal, tiden för ärendehantering, servicenivåer och mål för andel besvarade samtal Bemanningsplanering och schemaläggning utifrån gemensamt verktyg, Erlang C Gemensam planering avseende tid för lokala arbetsplatsträffar, utbildning etc. Sjuksköterskornas arbetsmiljö, exempelvis ledig tid Arbetsrutiner för ärendehantering och dokumentation, patientsäkerhet, gemensamma medicinska riktlinjer och avvikelsehantering etc. Nivå för schablonersättning Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 15 (18)

3. Utveckla sjuksköterskornas arbetsverktyg Sjuksköterskornas arbetsverktyg behöver fortsatt utvecklas för att säkerställa kvaliteten och är även en förutsättning för god arbetsmiljö. Utifrån resultat och insikter från genomfört projekt har följande områden identifierats som prioriterade för fortsatt utveckling: 3.a Katalogen Den revidering och uppdatering som man har gjort av katalogen har underlättat för sjuksköterskorna och det är nu relativt lätt att hitta den information man söker. Fortfarande finns ett behov av att göra strukturella förändringar i katalogen eftersom skillnader i uppbyggnaden av katalogen försvårar för sjuksköterskan att snabbt sätta sig in i ett annat landsting/regions katalog vid hänvisning. Ett fortsatt arbete med en gemensam katalog avseende struktur, terminologi etcetera är därmed en viktig del av det fortsatta utvecklingsarbetet. 3.b NPÖ-Krav på anslutning till NPÖ som konsument och producent Ett aktuellt avvikelseärende (Lex Maria, ej inom nationell samverkan) har pekat på de patientsäkerhetsrisker som föreligger när en patient kontaktar sjukvårdsrådgivningen/1177 Vårdguiden på telefon flera gånger då symtomen förändras eller förvärras. Den som ringer 1177 tar för givet att sjuksköterskan som svarar har tillgång till tidigare samtal och den bedömningen som gjorts, och fortsätter samtalet där det slutade, vilket kan leda till missförstånd och felbedömningar i det aktuella ärendet hade inte sjuksköterskan tillgång till föregående journalanteckning. Ur patientsäkerhetsperspektiv bör det därför vara ett krav att de verksamheter som deltar i nationell samverkan, också är både producenter och konsumenter i NPÖ. 3.c HUP- Driftsättning av Händelseuppföljning (HUP) I Krav- och behovsanalysen har behov framkommit av att synliggöra lokal tillfällig viktig medicinsk information för rådgivande sjuksköterskor i nationell samverkan. Det kan till exempel röra mässlingsutbrott i ett landsting/region. En stödfunktion har utvecklats i Rådgivningsstödet, "Händelseuppföljning (HUP) i samarbete med projektet ESS/Hälsoläge. Stödfunktionen gör det möjligt att koppla medicinsk information till vissa symtom, åldrar, geografiskt område osv för att sedan kunna visas för sjuksköterskan direkt i rådgivningssituationen. HUP finns som en teknisk möjlighet i Rådgivningsstödet men är inte driftsatt/införd. Bedömningen är att driftsättning av HUP är en angelägen utveckling för att ytterligare säkerställa patientsäkerheten under nationell samverkan. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 16 (18)

3.d Ensning medicinska rekommendationer/riktlinjer En viktig princip i Hälso-och sjukvårdslagen är att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen, projektet Nationell samverkan har tydliggjort att det finns olika behandlingsprinciper i olika landsting/regioner. Som ett litet exempel kan patienten som ringer in och har glömt en tablett med blodförtunnande läkemedel (Waran/NOAK-tablett) få kvalitetssäkrade råd i en del landsting/regioner, medan man i andra landsting/regioner hänvisar till medicinjour. Vid införande av nationell samverkan där rådgivning kommer att ske över regiongränserna kommer det därför att krävas gemensamma och ensade medicinska riktlinjer, vilket förutsätter en acceptans i landstingen/regionerna för nationella behandlingsriktlinjer. 4. Fortsatt projekt hösten 2016 Rekommendationen är att syftet med det fortsatta projektet under hösten 2016 blir att utforma förslag till koncept för nationell samverkan med ett stegvist införande där ett första steg av nationell samverkan ska kunna vara etablerat våren 2017. Nedan formuleras förslag på fokusområden för projektet: Utformning och beslut om gemensam målbild för 1177 Vårdguiden på telefon. Fastställa omfattning på nationell samverkan samverkanstider, samverkansområden, samtalsstyrning. Fastställa mål om servicenivåer och andel besvarade samtal. Fastställa gemensamma principer och riktlinjer kring grundbemanning, schemaläggning, arbetsrutiner, medicinska riktlinjer, sjuksköterskornas arbetsmiljö och schablonersättning. Ta fram en modell för bemanningsplanering. Fördjupad analys av sjuksköterskornas arbetsmiljö och arbetssituation utifrån möjligheter och risker med samverkan. Vidareutveckling av sjuksköterskornas arbetsverktyg (tekniskt och administrativt stöd) för att säkerställa kvaliteten i tjänsten. Genomlysning av behov och formulering av syfte för en eventuell tredje pilot samt riskanalys. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 17 (18)

Eventuellt genomföra en tredje pilot med följande inriktning: Testa samverkanstid 24/7 för att för att få en bild av möjligheter och risker med att samverka dygnet runt. Få ytterligare underlag för att kunna förfina Erlang C-modellen utifrån de särskilda förutsättningar som 1177 Vårdguiden på telefon har. Belysa arbetsmiljö och arbetsrutiner för sjuksköterskorna vid samverkan 24/7 och hur det påverkar kvalité och produktivitet samt vilka krav det ställer på vidareutveckling av arbetsverktyg. Belysa relationen mellan samtalsstyrning, kvalitét och tillgänglighet. Förslag till koncept för nationell samverkan med stegvist införande samt konsekvensbeskrivning inför ett införande inom respektive landsting/region. Förslag till införandeplan. Utforma funktionen nationell samverkan och förvaltningsorganisation samt estimera kostnader för fortsatt förvaltning. Förslag till samverkansavtal och ersättningsmodell. Tfn vx 08-123 132 00 www.1177.se Organisationsnr 232100-0016 sid 18 (18)