Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Skogstäppans psykiatriboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-13 Olle Manneteg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 2
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk, psykiatri och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytida s verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Skogstäppan tillhörde Akida omsorg tom den sista maj 2014. Sen gick bolaget över till Nytida AB. Verksamhetschef och gruppchef slutade sina anställningar och försvann från enheten i december 2014. Den nya verksamhetschefen och gruppchef fick ingen överlämning av enheten men försöker skriva berättelsen så gott det går. Skogstäppans psykiatriboende arbetar med olika riskbedömningar i dokumentations programmet Safedoc. Ansvarig sjuksköterska gör obligatoriska preventionsbedömningar/riskbedömningar vid inflyttning och vid behov. Aktivt arbete har bedrivits vad gäller att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Legitimerad personal har utbildats i ett preventivt arbetssätt för att på så sätt undvika ohälsa. Skogstäppan har haft kontinuerlig samverkan med uppdragsgivare, vårdgrannar, mellan yrkesgrupper, anhöriga och närstående. Nytida har ett eget avvikelsesystem i Q-maxit där även förbättringsförslag läggs in. Systemet togs i bruk i juni och innebar en förenkling att skriva avvikelser. Samtidigt så gavs alla medarbetare möjligheten at skriva in förbättringsförslag. Om personal skriver ett förbättringsförslag eller en avvikelse så får VC automatiskt ett mail om detta. Det är endast VC som kan avsluta förbättringsmål och avvikelser. Eventuella klagomål och synpunkter hanteras av verksamhetschef och personal på arbetsplatsträffar APT. För resultatredovisning, se tabeller s.11. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. 3
Qualimax är Nytida s ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Nytida s ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Nytida ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Mål för 2014 var att systematiskt förbättra kvaliteten och patientsäkerheten på Värjans gruppbostad. Strategierna för detta är en ständig kommunikation kring vad vårdkvalitet är samt hur vi utifrån kundens behov säkerställer struktur och rutiner genom avvikelsehantering, arbete i förbättringslogg, egenkontroller samt kvalitets- och miljötillsyn. Samverkan med närstående och vårdgrannar utgör en betydande del av det fortsatta patientsäkerhetsarbetet och strävan är att verka för en kontinuerlig kontakt och uppföljning med dessa parter. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Nytida har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytida s MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, 4
styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att personal får utbildning i medicinhantering och blir delegerade. Vid brister i medicinhantering skriv alltid en avvikelse som följs upp på APT. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida s rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Arbetsplatsträffar är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. 5
På Skogstäppan hade man 2014 arbetsplatsträffar vart fjärde vecka förutom under sommarmånaderna, samt personalmöten vart fjärde vecka. På Skogstäppan har man kontinuerligt arbetat med olika riskbedömningar bl.a. i Nytida s egna kvalitetssystem och dokumentationssystem (avvikelsehantering/social journal/riskanalyser). I vårt dokumentationssystem Safedoc, finns en flik för riskbedömning där det finns dokumentation på samtliga boende. Ansvarig sjuksköterska gör riskbedömningar i Nytida dokumentationssystem och identifierar eventuella risker som kan medföra vårdskador. Detta har gjorts under 2014 i samband med uppföljning av genomförandeplanen. Riskbedömning utifrån arbetsmiljö finns även på alla boende. Verksamhetschef, gruppchef och sjuksköterska läser, öppnar, åtgärdar och avslutar avvikelser. Ett annat instrument som har använts för att minimera risker är den s.k. Egenkontrollen. Egenkontrollen är en del av kvalitetssystemet som fungerar ungefär som en checklista för enheterna så att inget glöms bort. På Skogstäppan är egenkontrollen och tillsynen ett stöd för att kunna identifiera problemområden och eventuellt svaga punkter i verksamheten. I de fall sådana identifieras förs de omgående in i förbättringsloggen, för vidare åtgärd. Detsamma gäller vid de tillfällen verksamheten är föremål för olika typer av tillsyner. Arbetet med egenkontroll sker systematiskt och vi arbetar med samtliga brister inom de tidsramar som är gällande From 2014 ska all personal vara delaktig i egenkontrollen och inte som innan, endast GC och VC. Egenkontrollfrågorna behandlas på APT. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 SSK har under 2014 vid behov reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, och checklistor angående patientsäkerhet. SSK har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. SSK har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och följ upp och åtgärdat dessa. 6
Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Legitimerad personal har under 2014 arbetat med ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas. Under 2011 inrättades en etikombudsman i företaget som man som medarbetare kan vända sig till om man känner till eller misstänker att någon/några alternativt en händelse inte följer respektive yrkesförbunds etiska riktlinjer. Etikombudsmannen ska bl.a. säkerställa att relevanta och konsekventa åtgärder vidtas i verksamheten samt arbeta för att förbättra rutiner och processer med syfte att höja kvaliteten och minska risker för avvikelser mot våra etiska riktlinjer. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Nytida s IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. All personal ska vara delaktig i egenkontrollen två ggr om året. Kvalitetstillsyn genomförs i regel årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnad av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2014 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen. På Skogstäppan har egenkontroll genomförts en gång under 2014. Svaren från egenkontroll har lagrats i Q-maxit tillsammans med åtgärdsplaner. De punkter som inte uppfylls skickas till förbättringsloggen där det skrivs en logg anteckning. Förbättringsåtgärder återförs till arbetsplatsträffar där det sen åter dokumenterats i förbättringsloggen till förbättringen är genomförd. Då avslutas förbättringsmålet. 7
Skogstäppan hade i december 2014 intern kvalitetstillsyn och fick 1,36 i index. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2014 har sjuksköterska haft regelbundna/vid behov samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Skogstäppan har enligt avtal hälso- och sjukvårdsansvar upp till sjuksköterskenivå. Av praktiska skäl skrivs de flesta boende på närmaste vårdcentral. Flera klienter är knutna till närmaste psykiatrimottagning. Skogstäppans personal kontaktas av berörd läkarmottagning vid förändringar, eller kontaktar själv behandlingsansvarig, alternativt ansvarig läkare på aktuell psykiatrisk mottagning. Skogstäppans personal förmedlar även hälso- och sjukvårdsfrågor/information till ansvarig sjuksköterska på boendet, som vid behov tar kontakt med berörd mottagning. Vid behov träffas öppenvård, ansvarig sjuksköterska samt kontaktman för medicinsk vårdplanering. Samverkan med uppdragsgivare Skogstäppan har under 2014 vid behov haft samverkan med uppdragsgivaren då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. 8
På Skogstäppan har man under 2014 haft kontinuerliga samverkansmöten med biståndshandläggare från Österåkers kommun för uppförande /uppföljning av genomförandeplaner för de boende. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Ansvarig sjuksköterska har tillsammans med boendestödjare kontinuerliga genomgångar och uppföljningar utifrån patientens pågående hälsooch sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Strukturen på dessa genomgångar/uppföljningar bestäms av personalen, dvs. det som är av störst vikt/mest akut för tillfället diskuteras först o.s.v. Om åtgärder behöver vidtas kontaktar Skogstäppans personal eller psykiatrisjuksköterska aktuell instans. På Skogstäppan finns lokala rutiner för läkemedelshantering. I den lokala rutinen beskrivs bl. a. rutin för hantering av apodos samt kontroll av narkotika. Omsorgsmedarbetare administrerar ut läkemedel till kunden efter delegering av sjuksköterska. Ansvarig sjuksköterska kontrollerar narkotika 1gång/månad. Läkemedelsrutinerna följs upp 1gång/år av ansvarig sjuksköterska. Under 2014 har det på Skogstäppan genomförts kontinuerliga boendegenomgångar med gruppchef och boendestödjare. Samverkansmöte med psykiatri, behandlingsansvariga och uppdragsgivare har skett vid behov. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömningar För den enskilde ska alltid en riskanalys genomföras i samband med inflyttning till boendet samt löpande vid förändringar. Riskanalysen kan röra hot och våld men även andra risksituationer. Detta ska alltid dokumenteras i Nytida s dokumentationssystem Safedoc. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter av omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid behov preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas dock minst två gånger/år. 9
På Skogstäppans boende genomförs årligen uppföljning/uppdatering av riskbedömning för säkerhet. Ansvarig sjuksköterska gör obligatoriska preventionsbedömningar/riskbedömningar. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida s rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tar verksamhetschefen direkt kontakt med ansvarig sjuksköterska, MAS och uppdragsgivare. På Skogstäppan har inkomna avvikelser under 2014 hanterats av verksamhetschef(tillika sjuksköterska) gruppchef. Alla avvikelser diskuteras även på APT för att gemensamt försöka finna metoder till att det inte upprepas. En bedömning av allvarlighetsgraden görs och åtgärdas innan avslut. Nytida har ett eget avvikelsesystem i den centrala avvikelsedatabasen Q-maxit och detta används av personalen på Skogstäppan. Vid allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse kontaktas MAS i Nytida. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytida s hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. 10
Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Skogstäppan finns blanketter för klagomål och synpunkter lätt tillgängliga för boende och anhöriga. Eventuella klagomål och synpunkter hanteras av verksamhetschef och personal på arbetsplatsträffar. Om allvarliga klagomål inkommer rapporteras detta till överordnad chef och MAS. Uppföljning görs kort efter det inträffade. Hantering, sammanställning och analys av klagomål och synpunkter sker på samma sätt som med avvikelser. Se under hälso- och sjukvårdens rapporteringsskyldighet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapport och klagomål registreras i Nytida s avvikelsedatabas Q-maxit, bearbetas och följs upp. Utvalda frågor behandlas i APT. Arbetsplatsmötet diskuterar, analyserar och beslutar om åtgärder samt dokumenterar detta i förbättringslogg. Verksamhetschef ansvarar för att resultatet av rapport eller klagomål förmedlas tillbaka till berörd part, samt informerar medarbetare. I uppföljningsprocessen Full Koll träffar verksamhetschefen överordnad chef en vid behov då verksamhetschefen redovisar statistik kring avvikelser och vilka åtgärder som vidtagits samtidigt följs budgeten upp. Detta följs varje månad ända upp till VD och koncernledning. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Den 1 november 2011 inrättade Nytida funktionen kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Skogstäppan har man under 2014 kontinuerligt samt vid behov haft samverkansmöten med anhöriga/ legala företrädare. På Skogstäppan har vi arbetat aktivt med genomförandeplaner som upp- 11
rättats i samråd med kunden. Genomförandeplanen säkerställer den enskildes delaktighet och självbestämmande, och bygger på personlig önskan och inflytande. Planen omfattar sociala aktiviteter, ADLaktiviteter, kulturella aktiviteter samt fritidsaktiviteter m.m. Planen är ett levande dokument och den uppdateras löpande under året. I planen regleras även i vilken mån kunden vill att närstående ska involveras i deras situation. I de fall så önskas är personalen behjälplig med hur frågan ska kunna lösas. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. På Skogstäppan ser resultatet ut enligt följande. Frågeställning Kategori Antal /år 2014 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala 7 hygienrutiner. Alla Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Alla 7 Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med 0 identifierade nutritionsproblem. Boende Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på enheten Alla 0 12
Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Alla 0 0 0 Antal Lex Maria anmälningar under året. Alla 1 0 0 Antal avvikelser tagna från Qualimax Frågeställning 2013 2014 Läkemedel Utebliven dos 6 2 Dubbel dos 0 0 Felaktigt iordningsställande 0 0 Förväxling 0 0 Utebliven signering 0 0 Fall Fall i verksamheten 0 11 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 0 0 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 0 0 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 0 0 Övergripande mål och strategier för kommande år Målet är att fortsättningsvis systematiskt förbättra kvaliteten och patientsäkerheten på Skogstäppan. Uppmuntra personal att skriva förbättringsförslag i förbättringsloggen. Säkerställa struktur och rutiner genom fortsatt arbete med riskbedömningar, avvikelsehantering, arbete i förbättringslogg, egenkontroller samt kvalitets- och miljötillsyn. Fortsätta värdera introduktion av ny personal högt och eventuellt förbättra den för att eliminera riskerna ytterligare. 13
Samverkan med vårdgrannar, uppdragsgivare samt anhöriga och närstående utgör vidare en betydande del av det fortsatta patientsäkerhetsarbetet och strävan är att verka för att upprätthålla en kontinuerlig kontakt och uppföljning med dessa parter. Olle Manneteg Verksamhetschef 14