2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården
Sammanfattning Syfte Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras Händelsen 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska på akuten till prioritet 2. Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl.17.25. At - läkare bedömer patienten kl. 18.50. At- läkaren kontaktar St - läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren. Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen. Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njurmedicin kl. 22.07. Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari. Bakomliggande orsaker Det var 7 patienter med ankomst mellan kl.16-18 som var orange och patienterna prioriteras inbördes samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med då At läkaren behövde stöd. Akutmottagningens vård koordinator kan få negativt besked om akutplatstilldelning på avdelningarna vilket kan medföra att patienten får stanna kvar på akutmottagningen. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. Den 28 december var det hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma prioritetsfärg. Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 2
Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1 Uppdragsgivare 4 1.1 Initieringsdatum och startdatum 4 1.2 Återföringsdatum 4 2 Uppdrag 4 2.1 Ärendenummer 4 3 Deltagare i analysteam 4 4 Metodik 4 5 Resultat 5 5.1 Händelseförlopp 5 5.2 Bakomliggande orsaker 5 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker 6 5.4 Åtgärdsförslag 7 6 Tidsåtgång 9 7 Uppdragsgivarens kommentarer 9 7.1 Åtgärder 9 7.2 Återkoppling 9 7.3 Uppföljning 9 8 Förklaringar på termer och begrepp 10 I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. 10 9 Bilagor 10 3
1 Uppdragsgivare Områdeschef för Medicinkliniken Magnus Kronvall 1.1 Initieringsdatum och startdatum Initieringsdatum 100215 och startdatum 100218. Intervjuerna påbörjas 100308 och avslutades 100315. 1.2 Återföringsdatum 100416 2 Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras 2.1 Ärendenummer NU-006755 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / titel Enhet Graciela Carlson Analysledare Ledning och verksamhetsstöd Lena Myrenberg Analysledare Ambulanscentrum Henrik Olsson Medicinsktledningsansvarig Medicinklinik 1 läkare Miriam Johansson Bitr. Avdchef Akutmottagningen Marie Lundin Sektionsledare för sekreterare Akutmottagning 4 Metodik Intervjuer av tre sjuksköterskor och två läkare som var direkt inblandade i händelsen. Ambulansjournal (Ambulink) Akutmottagningens patientjournal ( Akutjournal) Patientjournal (Melior) Akutmottagningens tidsregistrering (Akutliggaren) Patientadministrativt system (ADAPT) Personalens arbetstidsregistrering (Heroma) 4
5 Resultat 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik 77-årig kvinna inkommer med icke akut sjuktransport till akutmottagningen NÄL den 28 december 2009 kl.16.47, pga andningssvårigheter. Hon bedöms och prioriteras av triagesjuksköterska (sjuksköterska 1) på akuten till prioritet 2 (H1). Sjuksköterska 1 lämnar över vårdansvaret till sjuksköterska 2 kl.17.25 (H2). At - läkare (Läkare 1) bedömer patienten kl. 18.50 (H3). Läkare 1 kontaktar St - läkaren (Läkare 2) men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren (Läkare 3) (H4). Läkare 1 och Läkare 3 undersöker och bedömer att patienten ska skrivas in för utredning av infektion och behandling påbörjas på akutmottagningen (H5). Patienten har hög hjärtfrekvens (fladder) och läkaren informeras om detta och ordinerar behandling som ges av sjuksköterska 3 och 4 (H6). Patienten flyttas till medicinavdelning 42 Njur kl. 22.07. Patienten försämras den 2 januari och flyttas till IVA den 3 januari då hon har svårt att syresätta sig och behandlas för både pneumoni och lungemboli. Patienten vårdas i respirator, avlider den 18 januari 2010. 5.2 Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl.16-18 som var orange och patienterna prioriteras inbördes. 2. Det var 7 patienter med ankomst mellan kl.16-18 som var orange samt en patient som var mer akut som St - läkaren var upptagen med. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 5
Omgivning & organisation 1. At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis. 2. Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter. 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker I riktlinjerna för triagering står det inte att läkare ska kontaktas när patienten prioriteras orange utan om det är flera patienter som vid detta tillfälle prioriteras som orange (prioritet 2) är det en inbördes ordning som avgör vilken patient som läkaren undersöker. Det är sjuksköterskans erfarenhet och kompetens som avgör om och när hon meddelar läkaren att denna ska gå till patienten. Det saknas skriftligt stöd för att hantera fördelningen när många patienter prioriteras som orange. Följsamhet till teamsjuksköterskans funktion gällande fördelning av patienterna följs inte alltid. Vid denna händelse var det fyra sjuksköterskor som ansvarade för olika delar av akutomhändertagandet, tre av dessa intervjuades men kunde inte komma ihåg detaljer kring händelsen. Då man dokumenterar allt på den handskrivna akutjournalen och man nu har bytt till METTS är det mycket viktigt att undervisa och säkerställa följsamhet kring de regler som gäller för dokumentation. Det har framkommit flera olika förslag till orsaker till lång väntetid till läkare. Bristande sekreterarstöd till jourläkaren (fortfarande behov av preliminär handskriven inläggningslapp) Bristande sjuksköterskestöd till jourläkaren Eventuellt andra störningar från akutenpersonal. Det behövs bättre följsamhet till NU-sjukvårdens riktlinjer avseende avvikelsehantering. 6
5.4 Åtgärdsförslag Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. 2. Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter 4. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 5. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 6. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Omgivning & organisation 1. Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. 2. Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. 3. Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. 4. Utveckla funktionen att fördela till vårdavdelningarna patienter som ska skrivas in. 7
ID Vad Detaljer Ansvarig Klart 1 Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur triagering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson. 100531 2 Skapa rutin för prioritering när det är för många av samma färg. 3 Utse ansvarig funktion som leder och fördelar arbetet då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Denna rutin ska gälla både läkare och akutens personal Idag finns det Akutöverläkare kl. 8-16 och teamsjuksköterska på medicinsidan dygnet runt. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef Medicinklinik 1 och Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson 100531 Klart 4 Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig handledning för At läkarna. Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall. 5 Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. 6 Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. Avdelningschef för akutmottagningen Gunilla Eriksson och verksamhetschef för medicinklinik 1 Verksamhetschef för medicinklinik 1 7 Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård. Områdeschef Akutkliniken Hans Svensson och Områdeschef Medicinkliniken Magnus Kronvall Klart 100901 8
6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare GC 24 För analysledare LM 18 För analysteam 4 För involverade medarbetare (intervjuer, 1X5 återkoppling etc) SUMMA 45 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder För åtgärdsförslagen med ID nummer 1 och 2, liksom för nummer 3,5 och 7 i tillämpliga delar hänvisas för ställningstagande till ev åtgärd till område Akutverksamheten, Akutprocessen ges i uppdrag att ge förslag på hantering vid situationer med stort patientflöde på akuten. Uppföljning september 2010. För AT-läkare finns dygnet runt kompetens motsvarande minst ST-läkare tillgänglig på NÄL. Om denne är upptagen finns både medicin- och kardiologbakjour tillgängliga per telefon. Klart. Arbete pågår inom område medicin med att skapa ett system som tidigare larmar vid hög belastning på akuten och att lämpliga åtgärder vidtas utan onödig fördröjning. System klart juni 2010. Ansvarig verksamhetschef akutmedicin. Område medicin arbetar med att ta över funktionen inskrivningskoordinator och förändrar samtidigt arbetssättet med vårdkoordinering. Allt med målet att rätt patient ska komma till rätt avdelning utan dröjsmål. Ansvarig områdeschef medicin. Startat i vissa delar maj 2010. Mål att ta över funktion helt hösten 2010. 7.2 Återkoppling Se ovan åtgärder. Återkoppling till medarbetare via verksamhetschef akutmedicin. 7.3 Uppföljning Se ovan. 9
8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud en beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse de merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå. Triage sortera, en metod för att hitta de sjukaste och de friskaste Prioritet 2 Orange näst högst prioriterade traumanivån. Pat har varit utsatt för högtraumatiskt våld, men vitala parametrar är inte påverkade för tillfället. 9 Bilagor Bilaga 1: Händelsediagram - grafisk 10
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Orsaksanalys Händelsekedja Händelseanalys 1 (3) 091228 måndag kl 16.47 091228måndag kl.17.00 091228måndag kl.17.25 Kontaktorsak; 77 årig kvinna inkommer med sjuktransport. Har 2 veckors anamnes med försämrat allmäntillstånd samt tilltagande andningssvårigheter H1: Triagesjuksköterska 1 bedömer, prioriterar patienten som orange och påbörjar behandling med infusion och syrgas lämnar därefter över patienten till medicinsidan. H2: Triagesjuksköterska 1 lämnar över vård ansvaret av patienten till Sjuksköterska 2. Med facit i hand vad gick fel? Läkare blir inte informerad om att patienten finns Triagesjuksköterskan har följt de riktlinjer som gäller vid triagering Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl.16-18 som var orange och patienterna prioriteras inbördes Åtgärdsförslag Se över riktlinjer vid triagering, detaljerad beskrivning om vad och hur trigering ska göras och utbildning hur akutjournalen ska användas för all personal. Utse ansvarig för att säkerställa följsamhet. Säkerställa följsamhet att följa rutin för prioritering när det är många av samma färg. Utveckla funktionen hur arbetet ska fördelas då det är stort patientflöde och högt antal orange prioriterade patienter Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården
Händelsekedja 091228 måndag kl. 18.50 Händelseanalys 091228 måndag kl. 19.30-20.00 091228 måndag kl. 20.20 2 (3) H3: At läkare undersöker patienten och konsulterar ST-läkare H4: At läkare kontaktar St-läkaren men denna är upptagen och som i sin tur kontaktar bakjouren H5: At läkare påbörjar inläggningsdiktat Med facit i hand vad gick fel? Det tar tid att få tag i konsultation av annan läkare och At läkare rekommenderas inte kontakta bakjouren själv Orsaksanalys Nyanställd At läkare At läkaren får inte stöd i att skriva in patienten förrän nu Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation At - läkare som kräver handledning vilken inte var tillgänglig periodvis Procedurer, rutiner & riktlinjer Det var 7 patienter med ankomst mellan kl.16-18 som var orange samt en patient som var mer akut som St läkaren var upptagen med. Åtgärdsförslag Möjliggöra för en kontinuerlig tillgänglig Handledning. Skapa någon funktion som på ett lämpligt sätt fördelar patienterna. Skriven funktion när bakjouren ska kontaktas vid extraordinära situationer samt definiera när det är extraordinär situation. 12
Händelsekedja Händelseanalys 091228 måndag, kl. 20.45 091228 måndag kl.22.07 3 (3) H6: Patienten är fortfarande kvar på akutmottagningen och blir behandlad med hjärtmedicin av sjuksköterska 3 och 4. Patienten flyttas till vårdavdelningen efter 5 timmar. Med facit i hand vad gick fel? Det tar 2 timmar från beslut om inläggning till patienten förflyttas Orsaksanalys Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Den 28 december, hög belastning på akutmottagningen: Det var 149 patienter varav 82 medicinpatienter Åtgärdsförslag Ta beslut om när patienten är inskriven ska denne förflyttas till avdelningen som omgående övertar ansvaret för fortsatt vård Att utsedd funktion kontaktar vårdavdelningen direkt efter att läkaren har beslutat att patienten ska skrivas in. Utveckla funktionen att fördela patienter som ska skrivas in. 13