Fokusrapport 2016 Rehabilitering och sekundärprevention vid hjärtsjukdom
Fokusrapport 2016 Rehabilitering och sekundärprevention vid hjärtsjukdom ISBN 91-976392-2-2 FR 2016:02
Framtagande av fokusrapporter inom SLL Fokusrapporterna syftar till att belysa angelägna utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården genom att beskriva dagsläget och tänkbara åtgärder. De ska vara ett kunskapsunderlag i dialogen mellan politiker, beställare, vårdgivare och patienter och syfta till att forma en evidensbaserad, patientsäker och jämlik vård för länets drygt 2 miljoner invånare. Arbetet bedrivs inom enheten Vårdgivarstöd på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i samverkan med såväl sakkunnigorganisation, vårdgivare och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet.
Förord Hjärt-kärlsjukdom är ett samlingsnamn för en stor del av våra kroniska folksjukdomar och utgör en betydande del av vår samlade sjukdomsbörda. Det är även den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Patienter med akut kranskärlssjukdom får i regel ett effektivt och bra omhändertagande i SLL. Däremot finns stora förbättringspotentialer då det gäller rehabilitering och sekundärprevention efter såväl akut kranskärlssjukdom som efter annan akut hjärtsjukdom som hjärtsvikt, hjärtstopp och efter hjärtkirurgi. Sekundärprevention börjar redan första dagen efter en hjärthändelse. Detta är något som alla professioner i vårdkedjan behöver arbeta utifrån. I motionen inför vår utredning fanns frågan om genusskillnader i sekundärprevention och rehabilitering vid hjärtsjukdom. Vi har inte kunnat verifiera några sådana skillnader i SLL, däremot många förslag till bättre sekundärprevention för både kvinnor och män. Trots tydliga rekommendationer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 avseende sekundärprevention är det fortfarande alltför många patienter som inte når önskade behandlingsmål. Rekommendationerna för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom gäller målvärden för exempelvis blodfetter, blodtrycksnivåer, fysisk aktivitet/träning, medicinsk behandling, ställningstagande till stresshantering samt upptäckt och behandling av depression och ångest. Vid hjärtsvikt gäller även bedömning för påbörjande av flera medicinska behandlingar och styrning mot måldoser, fysisk hjärtsviktsträning och ställningstagande till hjärtsviktspacemaker eller mer avancerad hjärtsviktsbehandling. Syftet med denna fokusrapport är att belysa hur rehabilitering och sekundärprevention för patienter med hjärt-kärlsjukdom bedrivs i SLL. De områden som berörs är hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, thoraxkirurgi och hjärtstopp. Syftet är också att beskriva vårdkedjan och tydliggöra ansvarsfördelningen mellan hjärtkliniken och primär- och öppenvården. Ett förslag ges till en modell för strukturerad sekundärprevention för patienter med kranskärlssjukdom samt en modell för bättre omhändertagande och vårdkedjetänk för patienter med hjärtsvikt. Arbetet har genomförts av en projektgrupp som stämt av och samordnat innehållet i rapporten. Resultat och faktauppgifter bygger i huvudsak på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, SWEDEHEART:s årsrapport 2015, Svenska Kardiologföreningens behandlingsråd för akuta koronara syndrom 2015, Socialstyrelsens öppna jämförelser Hälso- och sjukvård vid kroniska sjukdomar 2015, Folkhälsorapporten 2015, Svenska hjärt-lungräddningsregistrets årsrapport 2015 och Europeiska riktlinjer för förebyggande av hjärt- och kärlsjukdom och för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt från 2016. Hans Persson Docent, överläkare, specialsakkunnig i kardiologi, ordförande i specialitetsrådet Hjärt- och kärlsjukdomar, Hjärtkliniken, Danderyds Sjukhus Mattias Ekström Med. dr, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds Sjukhus May Blom Med. dr, enhetschef, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen -1-
Huvudförfattare Mattias Ekström, med. dr, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus. Hans Persson, docent, överläkare, spesak i kardiologi, ordförande i specialitetsrådet Hjärt-och kärlsjukdomar, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus. Styrgrupp May Blom, med. dr, enhetschef, Avdelningen Somatisk specialistvård, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Tomas Jernberg, professor, överläkare, Tema Hjärta Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, ordf. kvalitetsregistret SWEDEHEART. Annette Juvall Rosenberg, medicinsk rådgivare, överläkare, Avdelningen Särskilda vårdfrågor, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Eva Strååt, överläkare, verksamhetschef, Hjärtkliniken, Södersjukhuset. Projektledare Christina Walldin, processledare, Avdelningen Somatisk specialistvård, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Särskilt sakkunniga, förankring Specialitetsrådet Hjärt-och kärlsjukdomar, Stockholms Medicinska Råd. Verksamhetschefer vid samtliga hjärtkliniker i SLL. Kranskärlssjuksköterskor och hjärtsviktssjuksköterskor i SLL. Patientföreningen Hjärt-Lung i Stockholm. Monica Olsson, fil. mag. specialistsjuksköterska, kvalitetssamordnare, vårdsak i specialitetsrådet Hjärt- och kärlsjukdomar, Tema Hjärta Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset. Mai-Lis Hellénius, professor, spesak och ordförande i specialitetsrådet Hälsofrämjande arbete, Forskning Tema Hjärta Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Matthias Lidín, specialistsjuksköterska, doktorand, Forskning Tema Hjärta Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Matthias Corbascio, docent, överläkare, patientflödeschef Aortaklaff, Tema Hjärta Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. -2-
Innehåll Förord... 1 Innehåll... 3 Förslag till åtgärder för förbättrad sekundärprevention för hjärtpatienter i SLL... 5 Sammanfattning... 6 Kranskärlssjukdom... 6 Sekundärpreventiva åtgärder... 7 Modell för sekundärpreventiva åtgärder efter hjärtinfarkt... 8 Hjärtsvikt... 9 Modell för sekundärpreventiva åtgärder vid hjärtsvikt... 10 Bakgrund... 11 Dagens sekundärprevention i SLL efter kranskärlssjukdom... 16 Hälsoekonomiska konsekvenser och vinster vid adekvat sekundärpreventiv behandling av akut hjärtinfarkt... 24 Dagens sekundärprevention i SLL vid hjärtsvikt... 23 Hälsoekonomiska konsekvenser och vinster vid adekvat sekundärpreventiv behandling för hjärtsvikt... 26 Vårdkedja och rehabilitering efter hjärtstopp... 25 Vårdkedja och rehabilitering efter thoraxkirurgi... 26 Fördjupning hjärtinfarkt... 27 Fördjupning hjärtsvikt... 29 Bilaga 1 Figurer... 3 Referenser... 39-3-
Begreppen prevention och rehabilitering Prevention är ett samlingsbegrepp för åtgärder som syftar till att bevara god hälsa och förhindra att skador och sjukdomar uppkommer eller förvärras. Sekundärprevention avser att förhindra återinsjuknande, till exempel akut hjärtkärlsjukdom. Källa: Nationalencyklopedin 1994 Rehabilitering i vid bemärkelse betyder återställande av förlorad funktion. Rehabiliteringen omfattar medicinska, psykologiska, pedagogiska och sociala åtgärder med inriktning på att hjälpa sjuka eller skadade att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och ge förutsättningar för ett normalt liv. Medicinsk rehabilitering kan inte skarpt avgränsas från rent sjukvårdande åtgärder. Rehabilitering inriktas främst på konsekvenser av sjukdom, t.ex. genom funktionsträning, förmedling av hjälpmedel eller övning i det dagliga livets aktiviteter. Många yrkesgrupper deltar i såväl rehabiliteringsarbetet som i preventionsarbetet. Vägledning för vårdgivaren Öka möjligheten för patienten att uppnå sina målvärden: 1. Gör patienten delaktig. 2. Tydliggör patientens roll och egna ansvar. 3. Använd konkreta mål i patientsamtal. 4. Ge patienterna en chans att förstå varför de ska ta sina mediciner och ändra sina levnadsvanor. 5. Ge adekvata doser av läkemedel. 6. Dosjustera eller byt preparat vid behov. 7. Verka för en samsyn mellan olika professioner/vårdgivare i vårdkedjan. -4-
Förslag till åtgärder för förbättrad sekundärprevention för hjärtpatienter i SLL Insjuknande i akut hjärtinfarkt eller hjärtsvikt är ett högrisktillstånd och sekundärprevention behöver påbörjas och följas upp i anslutning till den akuta händelsen. Hjärtmottagningarna i anslutning till sjukhusen ansvarar för patientens behandling och uppföljning av sekundärprevention under första året efter förstagångsinsjuknande och även vid behov efter akut återinsjuknande. Befintliga hjärtsviktsmottagningar på sjukhusen i SLL behöver utökas. Det sekundärpreventiva uppdraget bör utvecklas på samtliga akutsjukhus inom SLL, gärna som centrumbildningar i samverkan med primärvården. Personalkategorier som bör ingå är kardiolog, primärvårdsläkare, fysiolog, kranskärlsoch hjärtsviktssjuksköterska, fysioterapeut, dietist och kurator. Personal utbildas i motiverande samtalsteknik, kvalificerad rökavvänjning och stresshantering. Psykosociala faktorer som stress, depression och ångest bör uppmärksammas i högre grad och stöd ska erbjudas vid behov. Fysisk träning efter akut hjärtsjukdom måste resursförstärkas särskilt vid hjärtsvikt, både inom akut- och primärvården där tillgången till fysioterapeuter är starkt begränsad. En tydlig ansvars- och resursfördelning gällande sekundärprevention behöver fastställas mellan sjukhusansluten specialistvård, primärvård och privat specialistvård. En förbättrad överlämning mellan sjukhusanknuten specialistvård och övrig öppenvård måste utvecklas. Äldre och multisjuka patienter med akut hjärtsjukdom bör efter det akuta skedet i högre utsträckning kunna erbjudas geriatrisk rehabilitering. I samverkan mellan specialsakkunnig (spesak), verksamhetsansvariga inom kardiologi och beställare på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen behöver följande göras: - en processinriktad utredning om vilka patientgrupper inom hjärtsjukvården som bör utredas, behandlas och genomgå sekundärpreventiva program. Svårighetsgraden av hjärtsjukdom måste beaktas, - förslag ska presenteras om i vilka faser och för vilka grupper det är optimalt med sjukhusansluten öppenvård, primärvård, respektive specialistvård utanför sjukhus, - ersättningssystemen för besök och aktuell fysiologi mellan dessa vårdgivare måste anpassas för att kunna styra denna vård medicinskt korrekt och optimalt vilket inte sker idag. -5-
Sammanfattning Kranskärlssjukdom och hjärtsvikt är kroniska sjukdomar och patienter som drabbats av akut insjuknande utgör en högriskgrupp. Återinsjuknande i hjärtinfarkt och hjärtsvikt med ökad risk för död är vanligt speciellt första tiden och upp till 1 2 år efter en hjärthändelse. Hälften av återinsjuknandet inträffar inom tre månader. Den sekundärpreventiva insatsen ska därför starta tidigt efter insjuknandet och följas upp kontinuerligt i takt med läkningsprocessen under det första året och därefter årligen eller vid behov. Risken för återinsjuknande påverkas både av om patienterna ändrar sin livsstil och om medicinska åtgärder följs. Hjärtsvikt är den vanligaste anledningen till somatisk sjukhusvård och fler patienter vårdas pga. hjärtsvikt jämfört med hjärtinfarkt, stroke och höftfraktur [1]. Vid hjärtsvikt ger adekvata behandlingar kraftigt minskade sjukhusvårdtillfällen. Enligt Socialstyrelsens utvärdering av hjärtsjukvården 2015 finns det stora brister i vården av hjärtsviktspatienter, vilket leder till onödig sjukhusvård. Adekvat rehabilitering efter hjärtinfarkt med ett minskat återinsjuknande ger stora hälsoekonomiska vinster. Kostnaden för en akut hjärtinfarkt utan komplikationer är i genomsnitt cirka 50 000 kr per vårdtillfälle. För samtliga akuta hjärtinfarkter (med eller utan komplikationer) är kostnaden i genomsnitt cirka 180 000 250 000 kr per vårdtillfälle [2]. Allt fler människor överlever hjärtstopp på och utanför sjukhus. Hur en evidensbaserad rehabilitering ser ut för patienter med hjärnskada efter hjärtstillestånd är i stora delar inte helt klarlagt och här behövs därför mer forskning. Det pågår en utveckling mot ett ökat behov av kranskärlskirurgi till patienter med samsjuklighet som diabetes och hjärtsvikt. Man ser även ett ökat behov av eftervård på kardiologisk avdelning för mer komplicerat hjärtsjuka patienter. Kranskärlssjukdom Den förväntade vinsten av en förbättrad sekundärprevention kommer tidigt om adekvata och evidensbaserade åtgärder vidtas. Trots tydliga rekommendationer och riktlinjer är det många patienter som inte når önskade behandlingsmål. Utöver att motivera till optimal läkemedelsbehandling behöver patienterna stöd i att ändra sina levnadsvanor. Fem sekundärpreventiva åtgärder med vetenskaplig evidens för att minska risken att återinsjukna i hjärtinfarkt är regelbunden rökstopp, fysisk aktivitet och träning, uppnådda målvärden för blodtryck och blodfetter samt hälsosamma matvanor. Även psykosociala faktorer är viktiga i sekundärpreventionen. För att sekundärpreventionen efter hjärtinfarkt ska fungera optimalt finns tre viktiga tidpunkter där det sekundärpreventiva arbetet behöver förtydligas: - första dagarna efter insjuknandet, - uppföljning på hjärtmottagning, - överlämningen mellan specialistvård och fortsatt uppföljning i primärvård. -6-
Det finns idag ingen kartläggning av hur patienter med hjärt-kärlsjukdom följs upp i primärvården. Vissa vårdcentraler kallar sina patienter regelbundet, andra lämnar ansvaret till patienterna att höra av sig för årlig kontroll, vid receptförnyelse eller vid nya symtom. Detta behöver förtydligas genom direktiv. En viktig förutsättning för en förbättrad sekundärprevention är en samsyn mellan olika professioner och vårdgivare i vårdkedjan. En tydlig målsättning med behandlingen är av högsta vikt samt att remisshanteringen och överlämningen mellan hjärtmottagning och primärvård förbättras. Sekundärpreventiva åtgärder 1. Rökavvänjning Det finns ett starkt samband mellan rökning och insjuknande i hjärtkärlsjukdomar och alla patienter som röker ska erbjudas kvalificerat stöd med motiverande samtal. 2. Fysisk aktivitet och träning För att kunna genomföra Socialstyrelsens nya rekommendationer gällande fysisk träning vid kranskärlssjukdom och hjärtsvikt krävs ökade resurser, framförallt i form av sjuksköterskor och fysioterapeuter som jobbar fokuserat med sekundärprevention. Arbetsprov ska göras i början och i slutet av träningsprogrammet efter akut kranskärlssjukdom samt separat inför träning vid hjärtsvikt. Man behöver ändamålsenliga lokaler, inklusive ergometercykel för belastningstest. Detta kräver gedigna kunskaper såväl vid genomförandet som vid tolkningen. Det behövs en översyn på respektive sjukhus av fysioterapiresursen som oftast har en annan kliniktillhörighet än hjärtkliniken. 3. Högt blodtryck är en betydande risk för att återinsjukna i hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Trots regelbundna blodtryckskontroller och tydliga riktlinjer når en fjärdedel av patienter efter hjärtinfarkt inte önskade målnivåer. Patienten ska få adekvata doser och sorter av läkemedel för att uppnå målnivå för blodtrycket. En sviktande hjärtfunktion kan medföra att ett tidigare förhöjt blodtryck sjunker. Målnivåer av hjärtsviktsläkemedel ska uppnås här även när blodtrycket inte är förhöjt. 4. Blodfetter Trots att LDL- kolesterol mäts regelbundet når hälften av patienterna inte önskade målnivåer. Patienterna ska ha högsta tolererbara doser av blodfettssänkande läkemedel i kombination med hälsosamma levnadsvanor för att nå önskade målnivåer. 5. Hälsosamma matvanor De råd om hälsosamma matvanor som ges inom hälso- och sjukvården ska vara evidensbaserade och utgå från Livsmedelsverkets rekommendationer. Samtliga professioner/vårdgivare som ingår i den sekundärpreventiva vårdkedjan skall vara väl förtrogna med dessa rekommendationer. Viktigt att en dietist deltar i det sekundärpreventiva teamet på samtliga sjukhus. 6. Psykosociala faktorer Psykosocial ohälsa som exempelvis stress, depression och ångest är betydande riskfaktorer för hjärtinfarkt och förekommer ofta i kombination med andra kända riskfaktorer. En väl fungerande kuratorsverksamhet är central. -7-
Modell för sekundärpreventiva åtgärder efter hjärtinfarkt Under vårdtiden ska patienten fortlöpande få information om sin sjukdom, behandling och uppföljning. Vid utskrivningssamtalet, företrädesvis tillsammans med patientens närstående, bör både sjuksköterska och läkare delta. Patienten får både muntlig och skriftlig information. Besök hos kranskärlssjuksköterska inom 1 2 veckor efter utskrivning med en personlig plan för bästa möjliga hjärtrehabilitering/sekundärprevention. Den individuella planeringen ger en tydlig beskrivning av de fem kvalitetsmålen rörande rökstopp, fysisk träning, blodtryck, blodfetter och hälsosam mat. Start av hjärtträning hos fysioterapeut snarast möjligt efter utskrivning. Bedömning av träningsgrad vid hjärtsvikt är mer komplex och inbegriper ökat behov av arbetsprov med syreupptagningsbestämning. Ge patienten möjlighet att få ytterligare information och kunskap utifrån utbildningsmaterial som Hjärtskola och webbaserade plattformar med ett hälsofrämjande program gällande hjärtrehabilitering och sekundärprevention. Återbesök till läkare efter 6 10 veckor för patienter under 80 år och besök hos kranskärlssjuksköterska för registrering i nationellt kvalitetsregister, SWEDEHEART/SEPHIA (f.n. registrering upp till 75 års ålder). Patienter över 80 år (individuell bedömning) remitteras direkt till vårdcentralen om inga komplikationer tillstöter. Avslutande besök hos kranskärlssjuksköterska och/eller läkare efter 12 månader, för registrering i nationellt kvalitetsregister, SWEDEHEART/ SEPHIA. Vid behov extra besök hos kranskärlssjuksköterska för de patienter som ännu inte nått behandlingsmålen för rökstopp, blodtryck och/eller blodfetter. Hjärtrehabilitering bör erbjuda stresshanteringsprogram med hjälp av kurator eller annan vårdpersonal med relevant utbildning. Vid behov förmedlas kontakt med psykolog. Remiss till primärvård som tydligt beskriver patientens sjukhistoria och framtida planering, läkemedelsbehandling och behandlingsmål. För att detta ska kunna åstadkommas måste vårdgivarna få personella och finansiella möjligheter att arbeta med sekundärprevention på ett effektivt och personcentrerat sätt. Idag saknas kompetens med speciell inriktning mot hjärtsjukvård framför allt inom primärvården. Vårdkedjan behöver säkras. Nätverk med olika personalkategorier inom hjärtrehabilitering behöver utvecklas på sjukhusen och i primärvården. -8-
Hjärtsvikt I Sverige lider minst 200 000 personer av hjärtsvikt och cirka 6 000 7 000 patienter i beräknas årligen nydebutera i hjärtsvikt. Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom som ger en kraftig nedsättning av patientens livskvalitet och funktionsnivå. Detta gäller både efter en akut hjärtinfarkt med hjärtsvikt och vid kronisk hjärtsvikt. Strukturen kring hjärtrehabilitering för hjärtsviktspatienter är inte lika utbyggd som den kring patienter med kranskärlssjukdom och genomgången hjärtinfarkt. Knappt 60 % av patienterna med hjärtsvikt får adekvat basbehandling efter sin sjukhusvård och dessutom finns en underbehandling av tilläggsbehandlingar som patienterna borde få (se bilaga, Figur 1), [3]. Registeranalyser visar att många patienter med hjärtsvikt inte får rekommenderad utredning och behandling [4, 5]. Dessa undersökningar visar att bara 20 25 % av patienterna i primärvården har acceptabla doser av de vanligaste livräddande behandlingarna (RAAS- och betablockad). Patienter med hjärtsvikt inom SLL har en högre andel sjukhusvård jämfört med resten av landet samt jämfört med siffror för OECD (se Bild 2, sid 31). Det finns goda skäl att anta att det finns ett samband mellan det stora behovet av akutsjukvård i SLL och bristande användning av basbehandling. Den komplexa behandling som kan ges, vilket kräver expertkunskap omfattar idag åtta olika evidensbaserade behandlingar som minskar död och sjuklighet. Behandlingen omfattar livsstilsråd, kronisk medicinering, fysisk aktivitet, sviktpacemaker med eller utan defibrillator och för de med mest uttalad hjärtsvikt, att man tar ställning till om avancerad hjärtsviktsbehandling med inopererad hjärtpump eller hjärttransplantation är aktuell. De befintliga hjärtsviktsmottagningarna på sjukhusen kan endast ta hand om 20 25 % av de patienter som årligen nyinsjuknar i SLL [6]. Detta innebär att största delen av kapaciteten går till de nyinsjuknade med påföljd att det uppstår en undanträngningseffekt på de kroniskt hjärtsviktssjuka patienterna. Sedan lång tid anses behandling efter akut hjärtsvikt kunna följas upp i primärvården. Hjärtsviktsmottagningar i primärvården minskar dock och förekommer endast vid 18 % av landets vårdcentraler enligt en studie publicerad 2009 [7]. Ett skäl till minskningen är att behandling som ska ges vid hjärtsvikt kräver specialistkunskap vilket oftast saknas. Fysisk träning för hjärtsviktspatienter rekommenderas starkt i de nya hjärtriktlinjerna från Socialstyrelsen. Idag får endast 3 % (c:a 200 patienter) i SLL tillgång till fysioterapi [8]. -9-
Modell för sekundärpreventiva åtgärder vid hjärtsvikt Samtliga patienter med hjärtsvikt ska erbjudas en adekvat behandling. En utökning av dimensionen på befintliga hjärtsviktsmottagningar på sjukhusen i SLL behövs. Hjärtsviktsmottagningen är viktig vid debut av sjukdom och för fortsatt behandling vid försämring i det oftast kroniska sjukdomsförloppet. Under vårdtiden på sjukhuset ska patienten fortlöpande få information om sin sjukdom, behandling och uppföljning. Vid utskrivningssamtalet, företrädesvis tillsammans med patientens närstående, bör både sjuksköterska och läkare delta. Patienten får både muntlig och skriftlig information. Information ska ges om egenvårdsåtgärder och hälsofrämjande levnadsvanor. Fler patienter ska erbjudas fysisk träning som behandling vid hjärtsvikt. Arbetsprov ska göras i början och i slutet av träningsprogrammet och inledningsvis utföras under överinseende av fysioterapeut. Remiss till primärvård efter utskrivning från hjärtsviktsmottagning ska tydligt beskriva patientens sjukhistoria och framtida planering, läkemedelsbehandling och behandlingsmål. Flödesschema enligt 4D hjärtsviktprojektet [6]. För att detta ska kunna åstadkommas måste vårdgivarna få personella och finansiella möjligheter att arbeta med sekundärprevention på ett effektivt och personcentrerat sätt. De befintliga mottagningarna räcker inte till utan behöver få mer kapacitet. Idag saknas kompetens med speciell inriktning mot hjärtsviktssjukvård framför allt inom primärvården. Vårdkedjan behöver säkras. Nätverk med olika personalkategorier inom hjärtrehabilitering behöver utvecklas på sjukhusen och i primärvården. -10-
Bakgrund Hjärt-kärlsjukdom är ett samlingsnamn för en stor del av våra kroniska folksjukdomar och utgör en betydande del av vår samlade sjukdomsbörda. Det är även den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Patienter med en akut hjärthändelse får i regel ett effektivt och bra omhändertagande, det varierar dock vilken typ av uppföljning och rehabilitering som patienterna erbjuds [9]. Detta gäller både på hjärtklinikerna, medicinkliniker med hjärtsjukvård och inom primärvården. Trots tydliga rekommendationer och riktlinjer är det många patienter som efter en hjärthändelse inte når önskade nivåer för rökstopp, fysisk aktivitet/träning, blodtryck och blodfetter. I Sverige har förekomsten av hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt minskat från 46 % 1996 till 28 % 2008, likaså har dödlighet i hjärtsvikt sjunkit som ett tecken på ett förbättrat omhändertagande i akutskedet [10]. Trots att insjuknandet i hjärtinfarkt har minskat såväl i Stockholm som i övriga landet de senaste decennierna drabbades år 2014 ungefär 30 000 individer av akut hjärtinfarkt [9]. Även dödlighet i akut hjärtinfarkt har minskat påtagligt, framför allt hos män. Den minskade dödligheten i kranskärlssjukdom förklaras framför allt av förändrade levnadsvanor och minskade riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, med lägre blodfetter och minskad förekomst av rökning i befolkningen [11]. Förbättrad sekundärprevention (förebyggande åtgärder efter en akut hjärthändelse), förbättrad akutsjukvård, utveckling av nya läkemedel samt interventioner vid blodkärlsförträngningar och blodproppar har bidragit till den positiva utvecklingen. De könsskillnader man såg i början av 1990-talet avseende mortalitet i hjärtinfarkt kvarstår inte längre. Idag ser siffrorna t.o.m. omvända ut när man justerar för ålder. Efter åldersjustering får männen en högre letalitet än kvinnorna. Dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt var i Stockholm 13,4 % för kvinnor och 14,4 % för män [3]. Register visar dock på en hög dödlighet i olika följdsjukdomar efter hjärtinfarkt t.ex. hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar. Det finns idag ingen kartläggning av hur patienter med hjärt-kärlsjukdom följs upp i primärvården. Vissa vårdcentraler kallar sina patienter regelbundet, andra lämnar ansvaret till patienterna att höra av sig för årlig kontroll, vid receptförnyelse eller vid nya symtom. Detta är otillfredsställande och direktiv bör upprättas. Det finns fortfarande betydande skillnader associerade till socioekonomisk status. Förstagångsinsjuknande i hjärtinfarkt är drygt 50 % vanligare bland personer med kort utbildning jämfört de med lång utbildning [12]. Det finns även stora socioekonomiska skillnader då det gäller sekundärprevention efter hjärthändelse och uppnådda målvärden. SLL behöver kartlägga orsakerna till dessa skillnader. En viktig fråga är hur vi når de patienter som inte deltar i rehabiliteringen av olika skäl exempelvis p.g.a. språksvårigheter, kulturell bakgrund eller sociala problem. En modell för detta behöver tas fram. Därigenom kan fortsatt segregation motverkas avseende både risk för insjuknande och behandling av hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att kartlägga varje individs riskfaktorer för insjuknande i hjärtinfarkt men kanske än viktigare när flera riskfaktorer förekommer samtidigt hos samma -11-
individ. I bilden nedan (Bild 1) sammanfattas resultaten från en stor internationell studie som tydligt illustrerar hur risken för hjärtinfarkt mångdubblas för individer som t.ex. både röker, lider av hypertoni, diabetes mellitus och har höga blodfetter [13]. Detta innebär att preventionsarbetet i grunden ser ut på ett likartat sätt världen över och belyser samtidigt vikten av att kartlägga riskfaktorerna hos varje patient och hur dessa på bästa sätt kan påverkas. Bild 1. Risk (Odds-kvot) för hjärtinfarkt i association till exponering för en eller flera riskfaktorer. Smk=smoking. DM=diabetes mellitus. HTN=hypertension. Obes=abdominal obesity. PS=psychosocial. RF=risk factors. Notera dubbleringen i skalan på Y-axeln [13]. Riskstratifiering bör göras på alla patienter med kranskärlssjukdom. Patienter som drabbats av en hjärthändelse har en hög risk för att återinsjukna. Sekundärprevention ska börja redan första dagen efter en hjärt-kärlhändelse. Vid manifest hjärtsjukdom är ofta både fysisk och psykisk funktionsförmåga nedsatt och rehabiliteringsinsatser behövs för att återhämta funktionsförmågan. Rehabilitering och sekundärprevention syftar även till att minska risken för återinsjuknande och död. Utöver att motivera till optimal läkemedelsbehandling behöver patienterna stöd i att ändra sina levnadsvanor. Fem preventiva åtgärder med vetenskaplig evidens för att minska risken att återinsjukna i hjärtinfarkt är rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet och träning, hälsosamma matvanor och uppnådda målvärden för blodfetter och blodtryck. Åtgärderna följs upp i SWEDEHEART, vårt nationella hjärtinfarktsregister [9]. Målsättningen för hjärtrehabilitering är att samtliga fyra målvärden är uppfyllda: rökfrihet för tidigare rökare, deltagande i fysiskt träningsprogram, -12-
systoliskt blodtryck under 140 mmhg och LDL-nivå under 1,8 mmol/l alt. 50 % reduktion. Kombinationsvariabeln för dessa parametrar kallas Q4. Figur 2 visar en sammanställning från hela Sverige av de fyra önskade behandlingsmålen. Figur 2. Andel patienter som uppnått 4 av 4 (Q4) målnivåer ett år efter infarkten, SWEDEHEART 2015. -13-
Andelen som nådde behandlingsmålen inom ramen för kombinationsvariabeln Q4 har sedan 2013 ökat från 13 % till 21 % 2015. Förbättringen ses oberoende av kön och i alla åldersgrupper men variationen mellan sjukhusen gällande hur många patienter som når dessa målnivåer är oacceptabelt stor [9]. I SWEDEHEARTs årsrapport från 2015 beskrivs flera förbättringar men fortfarande är det 49 % av patienterna som inte deltar i de fysiska träningsprogram som erbjuds av sjukhusen. Nära hälften av patienterna når inte önskade kolesterolnivåer och 27 % når inte blodtrycksmålen. Av de som var rökare när de fick sin hjärtinfarkt hade endast 57 % slutat röka efter ett år, en siffra som legat relativt konstant de senaste åren [9]. Ett område som behöver beaktas i hjärtrehabiliteringen men som ofta förbises är psykosocial stress. Stress kan påverka vår hälsa såväl direkt som indirekt. Direkta effekter ses på t.ex. blodfetter, blodtryck, insulinkänslighet och koagulation samt indirekta effekter genom påverkan på levnadsvanor [14]. Till följd av stress och andra påfrestningar kan våra matvanor försämras, vi motionerar mindre, sover sämre och är mer benägna att röka, vilket i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdom [15]. KBT-baserad stresshantering i grupp har visat sig signifikant kunna minska återinsjuknande och död i hjärtinfarkt [16]. Studier visar att depression är en riskfaktor för hjärtinfarkt och ökar risken för återinsjuknande [17]. Nedstämdhet, depression och ångest är vanligt efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt. Förekomsten av hjärtsvikt är cirka 2 % (c:a 1 % vid 50 60 års ålder och 10 % över 80 år). Nyinsjuknandet i hjärtsvikt ökar markant med åldern. Hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt kan vara övergående men är samtidigt den viktigaste indikatorn för att förutsäga vilka som kommer att drabbas av hjärtsvikt under kommande år. Långvarig svår hjärtsvikt påverkar även andra organ, till exempel hjärnans och skelettmuskulaturens funktioner och medför ökad trötthet, nedsatt livskvalitet och arbetskapacitet och ibland även med förvirring som följd. Betydande risk finns för återinsjuknande i hjärtsvikt med behov av sjukhusvård som dock anses vara undvikbart vid korrekta åtgärder [8]. Idag kan man framgångsrikt behandla hjärtsvikt om rätt behandling ges i adekvata doser och i rätt kombination under korrekt uppföljning. Registeranalyser visar att många patienter med hjärtsvikt inte får rekommenderad utredning och behandling [4, 5]. Dessa undersökningar visar att bara 20 25 % av patienterna i primärvården har acceptabla doser av de vanligaste livräddande behandlingarna (RAAS- och betablockad). Knappt 60 % av patienterna får adekvat basbehandling efter sin sjukhusvård och dessutom finns en underbehandling av tilläggsbehandlingar som patienterna borde få (se bilaga, Figur 1), [3]. Den komplexa behandling som kan ges omfattar idag åtta olika evidensbaserade behandlingar som minskar död och sjuklighet vilket kräver mycket kunskap. Uppföljning på hjärtsviktsmottagningar rekommenderas starkt i Socialstyrelsens nya riktlinjer, baserat på den evidens som finns från ett antal randomiserade undersökningar och metaanalyser. Denna rekommendation är även den högsta i de Europeiska riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling [18]. Motivering till Socialstyrelsens rekommendation är att tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. För patienter som vårdats på sjukhus för kronisk hjärtsvikt ger -14-
uppföljning på en hjärtsviktsmottagning en signifikant sänkning av morbiditet (evidensstyrka 1) och en minskad mortalitet (evidensstyrka 2). Förutom rekommendationer gällande den medicinska behandlingen av hjärtsvikt tar Socialstyrelsen i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård upp vikten av fysisk träning inom hjärtrehabilitering för patienter med kronisk hjärtsvikt, rekommendationsgrad 2. Motiveringen är att hjärtsvikt har en stor svårighetsgrad och fysisk träning har effekt på livskvalitet, muskelstyrka och arbetskapacitet samt minskar risken för sjukhusinläggningar. Hjärtsvikt kan leda till rädsla för att röra sig, minskad aktivitet i det dagliga livet och en nedsatt kondition. En viktig del av behandlingen vid hjärtsvikt är därför fysisk träning (konditions- och styrketräning) som är regelbunden, individanpassad och utformad av fysioterapeut. Det är viktigt att rehabilitering i form av fysisk träning inleds så snart som möjligt efter en hjärthändelse och inledningsvis utförs under överinseende av fysioterapeut. Fysisk träning för patienter med hjärtsvikt är mer komplicerad än fysisk träning för de patienter som haft en akut kranskärlssjukdom utan hjärtsvikt. En viss andel av hjärtsviktspatienter med andra allvarliga sjukdomar, skörhet och hög ålder, bör erhålla träning och rehabilitering i anslutning till det akuta vårdtillfället, lämpligen även i samband med eftervård på geriatrisk klinik för att därefter kunna återgå till hemmet. Denna synpunkt inlämnades skriftligen som ett önskemål från ett enhälligt Specialitetsråd för Hjärt- och kärlsjukdomar avseende synpunkter på Framtidens Hälso- och Sjukvård 1.0. Hjärtsviktsmottagningar finns på ett fåtal vårdcentraler i Sverige och SLL och antalet minskar [7]. Ett skäl till minskningen är förmodligen att behandling som ska ges vid hjärtsvikt är för komplex och kräver specialistkunskap vilket oftast saknas i primärvården. Dessutom har de befintliga sjukhusanknutna hjärtsviktsmottagningarna i SLL varit underdimensionerade och endast kunnat ta emot 20 25 % av de patienter som årligen nyinsjuknar i hjärtsvikt i SLL. Detta innebär att befintlig kapacitet hamnar i ett svårt läge mellan stora behov för de nyinsjuknade och de kroniskt hjärtsviktssjuka patienterna som också ofta har behov av uppföljning för ändrad och kompletterande behandling. Det uppstår en undanträngningseffekt för de kroniskt hjärtsviktssjuka patienterna. 4D Hjärtsvikt är ett projekt inom Program 4D. Målet med projektet är en tidigare diagnostik av hjärtsvikt samt en bättre vård, behandling och samverkan mellan olika vårdgivare med hjärtsviktsmottagningarna som nav. Hjärtsviktsprojektet 4D i SLL har fått en positiv förstärkning av resurser för hjärtsviktsmottagningar på fem stora sjukhus och för att i samverkan med primärvården utveckla bättre patientflöden mellan primärvården och specialistvården. Denna förstärkning är fortfarande i projektform under 2017, men fortfarande inte tillräcklig för att erbjuda flertalet patienter fullgod hjärtsviktsvård. Bristfällig följsamhet till behandling och rekommendationer om levnadsvanor är vanligt vid hjärtinfarkt och hjärtsvikt trots väl underbyggd evidens för nyttan av t.ex. fysiska träningsprogram. Idag får endast 3 % (c:a 200 patienter) av hjärtsviktspatienterna i SLL tillgång till fysioterapi [8]. -15-
Allt fler människor överlever hjärtstopp på och utanför sjukhus. Andelen patienter som överlevt den tidiga fasen och som läggs in på sjukhus har ökat från 15 % år 1992 till 25 % år 2014. Vidare har cirka 80 % av de som vårdats för hjärtstopp och som skrivs ut från sjukhus en relativt god cerebral funktion, dock finns det många patienter som har behov av neurologisk rehabilitering. Dagens sekundärprevention i SLL efter kranskärlssjukdom I finns sex hjärtkliniker inklusive Tema Hjärta-Kärl (Karolinska Universitetsjukhuset), där sekundärprevention bedrivs: Capio S:t Görans sjukhus, Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Solna, Norrtälje sjukhus, Södersjukhuset, Södertälje sjukhus. I första hand erbjuds alla patienter under 75 års ålder med genomgången hjärtinfarkt uppföljning på hjärtkliniken. För patienter över 75 års ålder görs en individuell bedömning och patienterna remitteras oftast direkt till primärvården för uppföljning. Uppföljningen av hjärtpatienterna sker på ett likartat sätt på klinikerna med undantag för tre av sjukhusen som erbjuder patienterna fler återbesök hos läkare. Uppföljning efter hjärtinfarkt på hjärtklinik på akutsjukhus omfattar följande: Information under vårdtiden till patienten av läkare, sjuksköterska och fysioterapeut. Utskrivningssamtal med läkare och sjuksköterska. Efter 2 veckor återbesök till kranskärlssjuksköterska. Gruppträning med fysisk aktivitet 2 gånger per vecka under 12 veckor. Läkarbesök efter 6 8 veckor för patienter under 75 år och besök hos kranskärlssjuksköterska för registrering i nationellt kvalitetsregister, SWEDEHEART/ SEPHIA. Patienter över 75 år remitteras direkt till vårdcentralen om inga komplikationer tillstöter. Hjärtskola, ibland uppdelat på flera undervisningstillfällen (läkare, kranskärlssköterska, fysioterapeut, dietist, kurator och ibland även apotekare). Remiss till primärvården. Efter tolv månader återbesök hos kranskärlssjuksköterska, för registrering i nationellt kvalitetsregister, SWEDEHEART/SEPHIA. Danderyds sjukhus har lagt till ett sjuksköterskebesök 6 månader efter hjärtinfarkt samt ett läkarbesök 1 år efter hjärtinfarkten. -16-
Capio S:t Görans sjukhus har ett extra besök hos kranskärlssjuksköterska 6 månader efter hjärtinfarkt samt ett extra läkarbesök efter 8 månader för alla patienter som inte når alla sekundärpreventiv mål. Södersjukhuset har lagt till ett läkarbesök i uppföljningen 6 månader efter hjärtinfarkten. På Södersjukhuset finns även en rutin att utskrivande sjuksköterska ringer patienter efter 5 7 dagar för att stämma av hur de mår och att viktig information har tagits emot av patienten. Besök hos kranskärlssjuksköterska Besök hos kranskärlssjuksköterska erbjuds alla patienter som haft hjärtinfarkt. Kranskärlssjuksköterskan går tillsammans med patienten igenom sjukdomen och sjukdomsförloppet, läkemedel, individuella riskfaktorer, hälsofrämjande levnadsvanor, psykosociala faktorer och eventuellt behov av vidare stöd. Hjärtskola Hjärtskola erbjuds av sjukhusen till patienter och anhöriga efter hjärtkärlsjukdom. Undantag är Södertälje sjukhus som inte har Hjärtskola, där informationen sker individuellt. Hjärtskolan innefattar följande Information från läkare och kranskärlssjuksköterska med beskrivning av bakomliggande orsaker till, och behandling av hjärtinfarkt. Genomgång av läkemedel och dess betydelse samt vikten av rökstopp. Fysioterapeut informerar om vikten av fysisk aktivitet/träning och stresshantering, även kurator brukar delta. Föreläsning om hälsosamma matvanor av dietist. Frågestund med läkare och ibland även apotekare. Rökavvänjning Kvalificerad rökavvänjning med motiverande samtal erbjuds på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna och Huddinge, Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus. Södersjukhusets hjärtmottagning remitterar patienter med behov av rökavvänjning till primärvården. Alla patienter informeras om Sluta röka-linjen som erbjuder rökavvänjning via telefon. Det finns ett starkt samband mellan rökning och hjärt-kärlsjukdomar. Enligt Socialstyrelsens rapport står rökning som orsak för uppskattningsvis en femtedel (c:a 7 000) av fallen som insjuknar i akut hjärtinfarkt årligen i Sverige [19]. Rökstopp har en mycket god effekt på både kranskärlssjukdom och andra sjukdomar. Åtgärden är kostnadseffektiv och påverkar livslängden [8]. Att erbjuda rökavvänjning är därför av högsta prioritet. Sjuksköterskor som arbetar inom hjärtrehabilitering skall vara utbildade i såväl rökavvänjning som i motiverande samtalsteknik och motsvarande kompetens bör även finnas på varje vårdcentral. -17-
Fysisk träning Fysisk träning erbjuds alla patienter som haft en hjärtinfarkt. Andelen patienter som tackar ja till att vara med i hjärtträning är dock inte tillfredställande. Det finns skillnader mellan sjukhusen och det finns stora förbättringspotentialer för alla sjukhus (se bilaga, Figur 4). Fysisk aktivitet och träning, liksom undvikande av stillasittande är högt prioriterade delar i det sekundärpreventiva åtgärdsprogrammet efter hjärtinfarkt. Fysisk träning har en väl dokumenterad effekt för att minska risken för återinsjuknande och återinläggning på sjukhus. Effekten kvarstår så länge fysisk träning bedrivs regelbundet [8]. Blodtryck Blodtryck mäts vid besök på hjärtmottagningen och vid kontroller i primärvården men fortfarande når en fjärdedel av patienterna inte målnivåer. Ett förhöjt blodtryck fördubblar risken (odds-kvoten) för hjärtinfarkt (se Bild 1, sid 12), [13]. Blodtrycksmålen för samtliga patienter är <140/90 mmhg och för patienter med diabetes mellitus Typ II <140/85 mmhg [20]. Trenden är svagt positiv och 73 % av patienterna uppnådde systoliskt målblodtryck under 2015, att jämföra med 2013, då andelen patienter som uppnådde målblodtryck var 68 % (se bilaga, Figur 5), [10]. -18-
Blodfetter LDL-kolesterol mäts regelbundet men fortfarande når endast cirka hälften önskade målnivåer (se bilaga, Figur 6). Sambandet mellan höga blodfetter och insjuknandet i hjärtinfarkt är väl känt sedan tidigare där kolesterol är den enskilt viktigaste riskfaktorn (se Bild 1, sid 14) och för varje 1 mmol/l sänkning av LDL-kolesterol sjunker risken att insjukna i hjärtkärlsjukdom med 20 25 %. Därför är medicinsk behandling med blodfettsänkande läkemedel en viktig del i det preventiva åtgärdsprogrammet [13, 20, 21]. Hälsosamma matvanor Dietist deltar i hjärtskolan på samtliga sjukhus. Patienterna erbjuds individuell kontakt med dietist vid behov. Dock finns begränsade resurser. Traditionell medelhavsmat har god effekt både vad gäller att förebygga och behandla hjärt- och kärlsjukdomar [22, 23]. De råd om hälsosammare matvanor som ges inom hälso- och sjukvården ska vara evidensbaserade och utgå från Livsmedelsverkets rekommendationer. Dessa bygger i sin tur på Nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012), som sammanfattas i bilden nedan [24]. Psykosociala faktorer och livsstilsintervention Psykosocial ohälsa är ytterligare en betydande riskfaktor för att insjukna i akut hjärtinfarkt och förekommer inte sällan i kombination med andra riskfaktorer som rökning, högt blodtryck och förhöjda blodfetter (se Bild 1, sid 12), [13, 17]. Primäroch sekundärprevention av psykosociala riskfaktorer uppskattas stå för 50 % av minskningen av hjärtsjukdomar i Europa, medan de medicinska behandlingarna står för 40 % [25]. Medan majoriteten av hjärtpatienterna följer medicinsk behandling efter insjuknandet, lyckas mindre än hälften av patienterna förändra livsstilsfaktorer som rökning, fysisk inaktivitet, ohälsosamma matvanor, övervikt och extrem eller långvarig stress [26]. -19-
Depression Lotta Myrén Depressionssymtom hos patienten uppmärksammas inte alltid av vårdgivaren. Depression är associerat till försämring av hjärt-och kärlsjukdom med ökad risk för nya händelser samt ökad risk för förtida död [27 30]. Trots detta är depression hos hjärtinfarktpatienter inte systematiskt uppmärksammat och förblir därför ofta obehandlad. Ett validerat frågeformulär är Patient Health Questionaire-9 (PHQ-9). Formuläret kan användas som screening för att upptäcka depressionssymtom och vid behov utreda vidare, www.viss.nu. Vid tecken på depression bör patienten i första hand träffa kurator och vid behov remitteras till distriktsläkare för adekvat behandling och uppföljning. Ångest Ångestsymtom hos patienten uppmärksammas inte alltid av vårdgivaren. Ångest är vanligt efter hjärtinfarkt. Ett skattningsinstrument som kan användas för att undersöka grad av ångest är Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD 7), www.viss.nu. Patienter med ångest erbjuds vid behov kuratorskontakt eller remiss till primärvården. Eventuell behandling i primärvård ges företrädesvis där KBT kan erbjudas, dock saknas ofta resurser. -20-
Stresshantering Lotta Myrén Stresshantering i grupp erbjuds endast vid hjärtkliniken på Danderyds sjukhus. Danderyds sjukhus har tidigare haft möjlighet att ta emot patienter från andra sjukhus i Stockholm men för närvarande har man endast utrymme för stresshantering i grupp till egna patienter. Dock kan kuratorer på vissa kliniker erbjuda stresshantering enskilt. Kranskärlsåtgärd med ballongvidgning (PCI) Patienter med kranskärlssjukdom som inte insjuknat i akut hjärtinfarkt utan p.g.a. stabil eller instabil kärlkramp (angina pectoris) genomgått utredning med kranskärlsröntgen och fått kranskärlen åtgärdade med ballongvidgning och stent (PCI), kommer på besök till kranskärlssjuksköterska 2 3 veckor efter utskrivningen och till läkarbesök 2 3 månader efter PCI. Vårdkedja Patienten remitteras till primärvård oftast efter 6 10 veckorsbesöket. Dock har patienten kvar 1-årsuppföljningen hos kranskärlssjuksköterska på hjärtmottagningen på sjukhuset för registrering i nationellt kvalitetsregister SWEDEHEART/SEPHIA. Undantag är Danderyds sjukhus och Södersjukhuset som båda lagt till ytterligare ett läkarbesök innan övergång till primärvård samt Capio S:t Görans sjukhus som erbjuder ytterligare ett läkarbesök vid behov. Vissa vårdcentraler har speciella hjärtsjuksköterskor som arbetar med sekundärprevention efter kranskärlssjukdom, detta hör dock till undantagen inom SLL. -21-
Tre centra inom vårdval specialiserad fysioterapi har idag fysioterapeuter som är specialiserade inom området hjärt- och kärlsjukdomar. Idag finns inget klart uppdrag för primärvård eller specialistvård utanför sjukhus att arbeta specifikt med sekundärprevention för hjärt-kärlpatienter. Det pågår satsningar på flera vårdcentraler i SLL med syftet att förbättra behandlingen av patienter med högt blodtryck (hypertoni) och hjärt- kärlsjukdom. Några vårdcentraler har öppnat sjuksköterskebemannade hypertoni- och hjärtmottagningar. En modell prövas även där vårdcentralernas journaldata från patientgruppen med högt blodtryck sammanställs i form av en rapport som stöd i arbetet med kvalitetsutveckling och uppföljning. Cirka 150 vårdcentraler deltar i detta projekt. Rekommendationer enligt viss.nu för uppföljning efter hjärtinfarkt Återbesök till distriktsläkare cirka 3 6 månader efter infarkten. Stabila fall kontrolleras lämpligen en gång per år. Symtomen avgör det fortsatta handläggandet. Långsiktig följsamhet till prevention med eventuellt blodtryckssänkande läkemedel och statin ska understödjas eftersom många patienter inte fullföljer behandlingen. Hälsoekonomiska konsekvenser och vinster vid adekvat sekundärpreventiv behandling av akut hjärtinfarkt Kostnaden för en akut hjärtinfarkt utan komplikationer är i genomsnitt cirka 50 000 kr per vårdtillfälle men inkluderat samtliga hjärtinfarkter (även med komplikationer) är kostnaden i genomsnitt cirka 180 000 250 000 kr per vårdtillfälle [2]. Vid kranskärlssjukdom ger rökstopp 36 % relativ riskreduktion för död respektive 32 % relativ riskreduktion för återinsjuknande [31]. Kolesterol är den enskilt starkaste riskfaktorn för insjuknande i hjärtinfarkt [13]. Statinbehandling minskar risken för hjärt-kärlhändelser, revaskularisering och stroke med 20 25 % per 1 mmol/l sänkning av LDL-kolesterol [21]. Vid kranskärlssjukdom ger fysisk träning inom hjärtrehabilitering 26 % relativ riskreduktion för död respektive 31 % relativ riskreduktion för sjukhusinläggning [32]. Högt blodtryck fördubblar risken för hjärtinfarkt [13, 33]. ACE-hämmare till patienter med kranskärlssjukdom som har riskfaktorer som diabetes, hypertoni, njursjukdom och perifer kärlsjukdom, men utan hjärtsvikt, ger cirka 20 % relativ riskreduktion för död respektive återinsjuknande i hjärtkärlsjukdom [34, 35]. Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt ger behandling med ACE-hämmare 26 % relativ riskreduktion för död respektive 20 % relativ riskreduktion för återinsjuknande [36, 37]. -22-
Dagens sekundärprevention i SLL vid hjärtsvikt Strukturen kring hjärtrehabilitering för hjärtsviktspatienter är inte lika utbyggd som den kring patienter med kranskärlssjukdom och genomgången hjärtinfarkt. På hjärtklinikerna Hjärtsviktsmottagningar Hjärtsviktsmottagningar bemannade av hjärtsjuksköterskor med speciellkompetens inom området finns idag på samtliga sjukhus i SLL. En utbyggnad av fem större sjukhusbaserade hjärtsviktsmottagningar pågår för närvarande inom ramen för 4D Hjärtsvikt, med en möjlighet till dubblerat omhändertagande av hjärtsviktpatienter. Enligt en undersökning som gjordes inom ramen för projektet 4D Hjärtsvikt kunde de tidigare befintliga mottagningarna på hjärtklinikerna endast ta hand om 20 25% av de patienter som årligen nyinsjuknar i SLL. Med projektet 4D Hjärtsvikt finns till och med 2017 kapacitet att ta emot ca 50 % av alla nydebuterade. Detta innebär att största delen av kapaciteten går till de nyinsjuknade med påföljd att det utan ytterligare ökad kapacitet uppstår en undanträngningseffekt för de kroniskt hjärtsviktssjuka patienterna i behov av kompletterande behandling vid hjärtsviktsmottagning. Antalet remitterade patienter från primärvården har ökat betydligt sedan 4D-projektet startade och utgör nu cirka hälften av alla remisser. Preliminära resultat från 4D Hjärtsvikt pekar mot att antalet patienter som går på sviktmottagning i SLL har ökat från 1 500 patienter år 2012, till minst det dubbla 2016. Vidare ses sedan 2011 tecken till förbättrad basbehandling enligt Socialstyrelsens mål för hjärtsviktspatienter som vårdats inom samtliga sjukhusområden. En trend ses också mot färre akuta vårdtillfällen för hjärtsvikt inom SLL sedan 4D-projektet startat. Patienter med nydebuterad hjärtsvikt erbjuds besök på hjärtsviktsmottagningen. Vid besöket ges personcentrerad information om sjukdomen, om hälsofrämjande levnadsvanor och om egenvårdsåtgärder. Hjärtsjuksköterskan titrerar mediciner mot måldoser under kontroll av vätskebalans, puls och blodtryck samt frågar efter patientens symtom och livskvalitet. Sjuksköterskorna har ett nära samarbete med kardiologerna på hjärtkliniken i arbetet kring patientens behandling. Patienten erbjuds oftast 2 3 besök på mottagningen. Därefter skickas en remiss för fortsatta kontroller oftast till primärvården och i svårare fall för kontroll av kardiolog på hjärtmottagning. Bland fördelarna med hjärtsviktsmottagningar märks mer motiverade och välutbildade patienter vilket leder till förbättrad egenvård, följsamhet till behandling och förbättrad livskvalitet. Sedan lång tid anses behandling efter akut hjärtsvikt kunna följas upp i primärvården. Hjärtsviktsmottagningar i primärvården minskar dock och förekommer -23-
endast vid 18 % av landets vårdcentraler enligt en studie publicerad 2009 [7]. Ett skäl till minskningen av hjärtsviktsmottagningar i primärvården är att behandling som ska ges vid hjärtsvikt kräver specialistkunskap vilket oftast saknas. Fysisk träning vid hjärtsvikt Endast ett fåtal patienter i Sverige med hjärtsvikt deltar idag i fysisk träning inom hjärtrehabilitering. De flesta som deltar är motiverade patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt. Dessa uppgifter stämmer även för SLL [38]. Trots ett gott vetenskapligt underlag är fysisk träning som behandling vid hjärtsvikt underutnyttjad. Jämfört med kranskärlssjukdom förväntas dock en mindre andel patienter med hjärtsvikt kunna genomföra fysisk träning, bland annat för att många patienter även lider av andra kroniska sjukdomar. Socialstyrelsen beräknar att 20 % av patienter med hjärtsvikt bör erbjudas hjärtsviktsträning. Inom ramen för 4D Hjärtsvikt sker nu en kartläggning av den träning som erbjuds vid universitetssjukhusen och en preliminär genomgång visar att stora ojämlikheter föreligger. Om alla hjärtsviktspatienter med indikation skulle erbjudas systematisk träning såsom beskriven i studierna och i enlighet med skattningen av behovet utifrån Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvård 2015, behövs en betydande resursförstärkning i regionen avseende fysioterapeuter med kunskap om hjärtsviktsträning [8]. Vårdkedja Vårdkedjan vid hjärtsvikt är idag dåligt etablerad med oklara ansvarsförhållanden mellan sjukhusvård och primärvård. Sekundärprevention i primärvården Ett fåtal vårdcentraler i SLL har sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar och antalet minskar nu ytterligare. Enligt rekommendationer i www.viss.nu bör flertalet patienter i tidigt skede bedömas på specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar inom SLL för vårdplan, utredning och behandling. Patienter med hjärtsviktsdiagnos ska handläggas och behandlas i samverkan mellan primärvård och de specialistanknutna hjärtsviktsmottagningarna. Hälsoekonomiska konsekvenser och vinster vid adekvat sekundärpreventiv behandling för hjärtsvikt Basala hjärtsviktsbehandlingar vid nedsatt pumpförmåga med högsta evidens i europeiska och svenska riktlinjer omfattar åtta olika behandlingar. Dessa behandlingar jämfört med placebo i stora studier minskar var och en för sig det relativa behovet av sjukhusvård med mellan 25 50% samt ger också en klart minskad dödlighet vilket gör att behandlingarna är mycket kostnadseffektiva. För hjärtsviktspacemaker och flertalet av de evidensbaserade behandlingarna vid måttlig till svår hjärtsvikt blir kostnaden låg per kvalitetsjusterat levnadsår (god hälsoekonomisk evidens) men måttlig vid mild hjärtsvikt (viss hälsoekonomisk evidens). -24-
Ytterligare effektiva behandlingar för tillägg eller ersättningsbehandling har tillkommit i Europeiska riktlinjer 2016 vilket kan bli fördyrande för hjärtsviktssjukvården. Uppföljning vid multidisciplinär hjärtsviktsmottagning har en stark rekommendation (evidensstyrka 2) i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer om hjärtsjukvård 2015 p.g.a. signifikant sänkning av återinsjuknande (evidensstyrka 1) samt för minskad dödlighet (evidensstyrka 2). Fysisk träning i tillägg till standardbehandling jämfört med endast standardbehandling för patienter med hjärtsvikt (NYHA II eller III, mild till måttlig grad av hjärtsvikt) genererade en låg kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (viss hälsoekonomisk evidens). Det som i första hand driver modellen är den reduktion av sjukhusinläggningar som förknippades med träningsprogrammet. Ett strukturerat omhändertagande med en optimal behandling via sviktmottagning och möjlighet att erbjuda fysioterapi skulle minska behovet av sjukhusvård och förutom patientnyttan ge positiva hälsoekonomiska konsekvenser (Konsekvensanalys för SLL vid införandet av de nya nationella riktlinjerna om hjärtsjukvård, Socialstyrelsen 2015). Avancerad behandling som hjärtstimulerande behandling, hjärttransplantation eller mekanisk vänsterkammarpump (LVAD) för mindre grupper av kritiskt sjuka patienter är mycket viktig för överlevnad och bättre livskvalitet. En forskningsstudie pågår i Sverige om behandling med LVAD, där det finns snabb teknisk utveckling och sannolikt sjunkande kostnader. Vårdkedja och rehabilitering efter hjärtstopp Patienter som efter hjärtstillestånd utvecklar långvarig svår medvetandestörning vårdas i akutskedet på ett flertal olika vårdenheter. Patienter med anoxisk hjärnskada efter hjärtstillestånd som inte vaknat upp inom några dagar har som grupp betraktad dålig prognos [39]. Klinisk neurologisk undersökning i kombination med neuroradiologiska och neurofysiologiska undersökningar som EEG och somatosensoriskt retningssvar medger vanligen en relativt säker bedömning av prognosen 4 5 dagar efter ett hjärtstopp [40]. Efter vård på hjärtklinik och bedömning av neurologspecialist görs en kvalificerad och sammanvägd bedömning av den hypoxiska hjärnskadans omfattning och påverkan på cerebral funktion. Patienter med förvärvad hypoxisk hjärnskada kan delas in i 5 stadier beroende av cerebral funktionsnivå, Cerebral Performance Category (CPC) 1-5. 1. Helt återställd. 2. Måttlig kvarstående nedsättning av cerebral funktion men kvarvarande förmåga till oberoende aktiviteter i det dagliga livet. 3. Allvarlig cerebral funktionsnedsättning med påverkan på kognitiv funktion och helt beroende av annan persons hjälp i det dagliga livet. 4. Koma. 5. Hjärndöd. -25-
Rehabiliteringsmedicin Stockholm erbjuder idag rehabilitering i både slutenvård och öppenvård varav 35 är slutenvårdsplatser. De tar främst emot patienter under 65 år och CPC 2. Därutöver görs individuella bedömningar beroende på rehabiliterings-potential. Patienter över 65 år hänvisas till geriatrisk rehabilitering. Hur en evidensbaserad rehabilitering ser ut för patienter med anoxisk hjärnskada efter hjärtstillestånd är i stora delar inte helt klarlagt och här behövs därför mer forskning. Detta är ett kunskapsområde som behöver utvecklas för att vi ska veta hur vi på bästa sätt ska rikta våra vårdresurser i framtiden. Vårdkedja och rehabilitering efter thoraxkirurgi Samtliga patienter som vårdas på Karolinska Universitetssjukhuset, Tema Hjärta Kärl i samband med klaff- och/eller kranskärlskirurgi kvarstannar vanligen på kirurgisk vårdavdelning under 6 dagar. Fysioterapeuter är aktivt delaktiga i patientens mobilisering och postoperativa rehabilitering redan från start. Under det tredje postoperativa dygnet skrivs i dagsläget en del av patienterna ut till Hjärtkliniken på Danderyds sjukhus för fortsatt postoperativ vård och rehabilitering. Cirka 6 dagar postoperativt flyttar patienterna vidare till rehabiliteringsvård vid Furuhöjdens rehabiliteringshem, Capio Rehab Saltsjöbaden, Rehab station Stockholm eller till Stockholms sjukhem. Vid dessa enheter får patienterna postoperativ rehabilitering under 4 5 dagar varefter de skrivs ut till hemmet. Efter 4 6 veckor kallas patienterna till Hjärt-Kärl mottagningen för ett återbesök hos operatören. Därtill har man en uppföljning på respektive hjärtklinik med fortsatt hjärtrehabilitering och i händelse av kranskärlssjukdom även återbesök till preventionsmottagning inom ramen för respektive hemsjukhus. Patienterna erbjuds hjärtträning hos fysioterapeut samt deltagande i hjärtskola för både patienter och anhöriga. Thoraxkirurgin utvecklas på flera sätt. Dels mot fler minimalinvasiva tekniker såsom kateterbaserat (TAVI) eller minimalinvasiva thoraxkirurgiska ingrepp för aortastenos. Dels pågår en utveckling mot ett ökat behov av kranskärlskirurgi till patienter med samsjuklighet som diabetes och hjärtsvikt. Denna utveckling kan antas leda till fler äldre patienter med behov av ett komplext rehabiliteringsbehov. Utöver kortare rehabilitering på rehabiliteringshem som ovan kan ett behov identifieras för mer medicinsk komplex eftervård. Eftervård för geriatrisk rehabilitering av äldre patienter med komplex sjukdom kan behövas. Man ser även på flera av de stora hjärtklinikerna ett ökat behov av eftervård på kardiologisk avdelning för mer komplicerat hjärtsjuka patienter. Detta kan behöva utredas separat för att få en bra och kostnadseffektiv vård. En del av denna utveckling kan också ses i relation till Framtidens Hälso- och sjukvård och NKS samt en svårighet att hålla intensivvårdplatser öppna inom thoraxkirurgin med korta vårdtider som följd. -26-
Fördjupning hjärtinfarkt Den bakomliggande mekanismen till ischemisk hjärtsjukdom är mångårig inlagring av blodfetter, bindväv och småningom även kalk i kärlväggen, så kallad ateroskleros. Detta leder till förträngningar i blodkärlen som så småningom kan leda till en hjärtinfarkt p.g.a. blodproppsbildning eller blödning och slutligen syrebrist och vävnadsdöd i den del av hjärtat som kärlet försörjer. Riskfaktorer Riskfaktorerna för att insjukna i hjärtinfarkt är väl kända och innefattar bl.a. diabetes mellitus hög ålder, höga blodfetter högt blodtryck och ärftlighet. Även livsstilsfaktorer som rökning, fysisk inaktivitet, ohälsosamma matvanor, psykosocial stress och övervikt/buk-fetma bidrar till insjuknande [13]. Socialstyrelsen rapporterar att rökning står för en femtedel av alla hjärtinfarkter som inträffar årligen i Sverige. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 innehåller rekommendationer om metoder för att stödja patienter att förändra ohälsosamma levnadsvanor [41]. De nationella riktlinjerna har anpassats till SLL i form av ett regionalt vårdprogram; Hälsofrämjande levnadsvanor, www.vardgivarguiden.se. SWEDEHEARTS kvalitetsindex - mätning av sekundärpreventiva åtgärder Sedan 2011 speglas de sekundärpreventiva åtgärder som sjukhusen vidtar efter hjärtinfarkt i SWEDEHEARTs kvalitetsindex. Tidigare har inrapporteringen av de sekundärpreventiva åtgärderna varit bristfällig men under de senaste åren har det skett ett trendbrott och under 2015 uppgick täckningsgraden till över 90 % [9]. I SEPHIA, ett delregister i SWEDEHEART undersöks sekundärpreventiva åtgärder bl.a. enligt följande parametrar: Andelen rökare som slutat röka efter 12 14 månader. -27-
Andelen patienter som deltagit i fysiskt träningsprogram efter 12 14 månader. Andelen patienter med ett LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller 50 % minskning efter 12 14 månader. Andelen patienter med ett systoliskt blodtryck <140 mmhg efter 12 14 månader. Mer om fysisk träning Hjärtträningen leds av fysioterapeut och sker i grupp eller är individuellt anpassad. För att landsting och regioner i högre grad ska prioritera frågan om specialiserade hjärtrehabiliteringsverksamheter har Socialstyrelsen fastställt målnivån till att 60 % av hjärtinfarktpatienterna skall ha deltagit i fysiskt träningsprogram vid uppföljning 6 10 veckor efter hjärtinfarkten [42]. Trenden är svagt positiv. Från föregående år har andelen hjärtinfarktpatienter som deltagit i ett fysiskt träningsprogram ökat från 46 till 51 % 2015. Skillnaden mellan sjukhusen är dock anmärkningsvärt stor (se bilaga, Figur 4), [9]. Individanpassad fysisk träning inom hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkt har en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår för ett standardprogram jämfört med konventionell vård alternativt ett förlängt rehabiliteringsprogram. Träningen påbörjas snarast möjligt efter utskrivningen och sker två gånger per vecka i 6 12 veckor med uppföljningsbesök efter 3 4 månader hos fysioterapeut. Rekommendationen enligt FYSS 2015 är fysisk träning 3 5 ggr/vecka i 30 60 min, samt daglig fysisk aktivitet av måttlig intensitet om minst 30 min/dag samt att minska stillasittandet [43]. Nikotin Enligt mätningar i SWEDEHEART var 29 % av patienterna rökare vid tidpunkten för hjärtinfarkten. Av dem hade 61 % slutat 6 10 veckor efter infarkten och 57 % vid den andra uppföljningen, 12 14 mån efter infarkten, ett resultat som legat relativt stabilt de senaste åren (se bilaga, Figur 3), [9]. Man har inte kunnat påvisa en ökad risk för hjärtinfarkt hos snusare men däremot en tendens till ökad risk för dödlig hjärtinfarkt [44]. Snusare som slutat efter sin hjärtinfarkt har likartad mortalitetsvinst som rökare som slutat röka efter hjärtinfarkt [45]. Blodfetter I överensstämmelse med riktlinjer från svenska kardiologföreningen och European Society of Cardiology (ESC) har Socialstyrelsen beslutat att behandlingsmålet för LDL-kolesterol efter hjärtinfarkt är 1,8 mmol/l, alternativt 50 % reduktion av LDL kolesterol [46]. För indikatorn måluppfyllelse för LDL-kolesterol efter hjärtinfarkt, har Socialstyrelsen fastställt målnivån till att 60 % av hjärtinfarktpatienterna skall ha nått behandlingsmålet [42]. Andelen patienter som når målnivån för LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l har ökat betydligt under senare år. Under 2015 uppgick andelen till 57 % vid den första uppföljningen, 6 10 veckor efter infarkten och 51 %, 12 14 månader efter infarkten. Detta kan jämföras med 2011 då andelen patienter som nådde målnivån vid andra uppföljningen endast var 29 % (se bilaga, Figur 6), [9]. Möjliga orsaker till förbättringen är nya europeiska preventionsriktlinjer från 2012 samt att patenten för ett blodfettsänkande läkemedel gick ut våren 2012 vilket öppnade för en mer kostnadseffektiv behandling. -28-
Fördjupning hjärtsvikt Bakgrund, prevalens och behandling Hjärtsvikt innebär nedsatt pumpförmåga som ger förhöjda venösa blodtryck (fyllnadstryck) och nedsatt hjärtminutvolym. Flera neurohormonella system aktiveras som kompensation då hjärtats pumpförmåga är nedsatt och bidrar till en fortsatt progressiv skada av hjärtat. Minst 200 000 personer i Sverige lider av symtomgivande hjärtsvikt och insjuknande och förekomst av hjärtsvikt hos unga personer ökar [47]. Förekomsten av hjärtsvikt är ca 2 % (ca 1 % vid 50 60 års ålder och 10 % >80 år). Nyinsjuknandet i hjärtsvikt ökar markant med åldern. Cirka 0,1 % per år om ålder under 50 år, cirka 1 % per år vid 70 års ålder och cirka 5 % per år för patienter över 80 år. Incidensen av hjärtsvikt är cirka 0,35 %. I SLL är prevalensen stabil under de senaste fem åren och ligger runt 2 %. En svag men signifikant minskning ses av nyinsjuknande [48]. Akut infarktbegränsande behandling med kranskärlsintervention (PCI) har minskat förekomsten av hjärtsvikt vid infarkt betydligt i Sverige det senaste decenniet [10]. Dessa siffror står i kontrast till internationella prognoser som förutser en ökad prevalens och betydande årlig ökning av vårdtillfällen för hjärtsvikt. Detta till följd av bättre infarktbehandling och ökad överlevnad med större risk för hjärtsvikt i efterförloppet [49]. Åtta av tio patienter har hjärtsvikt p.g.a. förhöjt blodtryck och/eller genomgången hjärtinfarkt och vanligen drabbas hjärtats vänstra kammare. Klaffel och ärftlig nedsättning av hjärtfunktionen är mer ovanliga orsaker. Prognosen för hjärtsvikt är allvarlig men modern läkemedelsbehandling, behandling med sviktpacemaker och bättre poliklinisk uppföljning har förbättrat prognosen under senare år. -29-
För behandling av hjärtsvikt kan utöver läkemedelsbehandling, till exempel olika typer av pacemaker, revaskularisering, inoperation av klaffprotes eller hjärttransplantation vara aktuellt. Behandlingen vid kronisk hjärtsvikt är komplex och görs stegvis (www.viss.nu). Den omfattar i dag möjlighet till åtta behandlingar med högsta evidens som förbättrar livskvalitet och funktionsförmåga samt reducerar sjukhusinläggningar och död [18]. Behandlingen omfattar livsstilsråd, kronisk medicinering, fysisk aktivitet, sviktpacemaker med eller utan defibrillator och för patienter med mest uttalad hjärtsvikt att man tar ställning till om avancerad hjärtsviktsbehandling med inopererad hjärtpump eller hjärttransplantation är aktuell. I England har nya riktlinjer tagits fram som fastställer att sjukhusen, oavsett organisation, måste ha omhändertagande av hjärtsvikt med kardiologisk kompetens och att det ingår att säkerställa en adekvat och snar multidisciplinär uppföljning efter sjukhusvård för hjärtsvikt [50]. Fysisk aktivitet Fysisk träning inom hjärtrehabilitering innebär träning minst 2 gånger per vecka i minst 3 månader (totalt 24 träningstillfällen). De första 3 träningstillfällena är individuella medan påföljande 21 sker i grupp. Syftet är att öka arbetskapacitet speciellt med avseende på maximalt syreupptag (VO2 max, maximal arbetsförmåga, gångsträcka, muskelstyrka och patientens rapporterade livskvalitet). En grupp med hjärtsviktspatienter består normalt av cirka 10 personer. Positiv gruppdynamik uppstår och antalet patienter är fortfarande överkomligt för att en fysioterapeut ska kunna se att alla mår väl i sin träning (patientsäkerhetsaspekt). Behov finns av fler grupper och gärna med möjlighet till olika intensitetsnivåer, då patienternas funktionstillstånd varierar mycket (NYHA-klass I-II-III-IV, äldreyngre, multisjuka etc.). Gruppträning innebär inte bara en timmes tidsåtgång för fysioterapeuten. Utöver själva träningspasset, som oftast pågår 60 75 minuter, uppstår i stort sett alltid kortare samtal med någon individ i gruppen och utöver detta krävs administration i form av t.ex. remisshantering, journalskrivning och åtgärdskodande (åtminstone 45 minuter extra behöver räknas med varje gång). Till detta tillkommer utformning av träningsupplägg/uppdatering av träningsprogram. Socialstyrelsen uppskattar att träning sker 2 gånger per vecka i minst tre månaders tid, de första 3 gångerna individuellt och resterande 21 gånger i grupp. Vissa patienter med svårare hjärtsvikt (NYHA III-IV) kan vara i behov av individuell träning, vilket är ytterligare resurskrävande. Patienter med hjärtsvikt har en annan sjukdom än normalpatienten med kranskärlssjukdom. Hjärtsviktspatienter har en mer betydande funktionsinskränkning beroende på den nedsatta pumpförmågan. Den fysiska träning som behövs vid hjärtsvikt utgår från en kartläggning av grad av nedsättning av arbetskapaciteten och med fördel mätning av syreupptaget för bättre bestämning av den träningsnivå patienten bör tillämpa [9]. Fysisk träning fungerar väl även vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion [13]. En stor patientgrupp där evidens för annan medicinsk behandling i stort saknas [14]. Fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt ger En relativ riskreduktion med 39 % avseende sjukhusinläggning jämfört med ingen fysisk träning (måttligt starkt vetenskapligt underlag). En förbättring av arbetskapacitet och livskvalitet. -30-
Ingen effekt på mortalitet jämfört med sedvanlig behandling (begränsat vetenskapligt underlag) [8]. Fysisk träning, initialt utförd under överinseende av fysioterapeut, måste bedrivas livslångt och regelbundet för att de positiva effekterna på livskvalitet och arbetskapacitet inte skall gå förlorade. Vidare kan också en ökning av arbetskapaciteten motverka uppkomsten av andra förvärvade livsstilsrelaterade sjukdomar. Utvärdering av sjukhusbaserade hjärtsviktsmottagningar De sjukhusbaserade sviktmottagningarna utvärderas fortlöpande inom ramen för 4D-Hjärtsvikt, t.ex. analyseras antal patienter med sjukhusvård för hjärtsvikt från 2012 och framåt. Syftet är att se om bättre behandling leder till färre patienter på sjukhus, (se Bild 2 nedan,). Efter 2017 kommer projektet att slutvärderas, men med tanke på hitintills dåliga resultat före 4D vid Socialstyrelsens utvärdering av hjärtsviktsvården i SLL förutspås att större utrymme bör ges åt sviktmottagning för bästa rehabilitering och sekundärprevention vid hjärtsvikt. 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2011 2012 2013 2014 2015 Totalt SÖS DS KS S KS H Capio StG STS NTS Bild 2. Antal patienter med sjukhusvård för hjärtsvikt från 2012 Hjärt-och kärlsjukdom är en kronisk folksjukdom och den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Med ett professionellt akut omhändertagande och en välfungerande sekundärprevention kan fler patienter överleva och få ett bra liv. -31-
Bilaga 1 Figurer Målnivå - 65% DS 64 % Rikets snitt 60% So S 60 % StG 59 % KS 58 % Ersta 57 % NTS 56 % STS 49 % Figur 1. Basbehandling vid hjärtsvikt - sjukhusnivå. -33-