Handbok för Terapeuter Behandling av Ledproblem, Nackbesvär och Ryggont Johnny Grimståhl
Innehållsförteckning: Förord 5 Anatomiska termer 7 Förkortningar 8 Allmänna termer och begrepp 9 Muskelplanscher 12 Ryggens viktigaste muskler 14 Skelettplanscher 16 Ryggraden och tillhörande ben 18 Lovett reactor 23 Grundläggande kinesiologi 27 Terapilokalisering 28 Indikatormuskel 29 Tabell över muskeltester 32 Muskeltestning 33 Vaskulära reflexpunkter 49 Lymfatiska reflexpunkter 52 Planscher 55 Ursprung/fästemassage 57 Muskelspolar och senspolar 58 Hypertoniska muskler 62 Surrogatmuskel 63 Provokation 64 Meridianer 67 Start- och slutpunkter 69 Associerade punkter 72 Olika akupunktsbehandlingar 74 Magnetterapì 78 Problem i rygg och nacke 81 Kotsubluxationer 84 Kotfixeringar 86 Diskbråck 90 Nervrotsproblem 91 Problem i ben och leder 93 Allmän undersökning 97 Anatomiska riktmärken 100 Stretching 101 Testning av nacken 105 Behandling av nacken 109 Manipulation och justering 112 Testning av bröstrygg 119 Behandling av bröstrygg 123 Interlink 125 Manipulation och justering 127 Egenbehandlingar 134 Testning av ländrygg 137 Behandling av ländrygg 143 Testning av korsrygg och höft 151 Behandling av korsrygg 157 Testning av svanskotor 161 Behandling av svanskotor 161 Testning av bäcken 163 Behandling av bäcken 167 Testning av knän 173 Behandling av knän 181 Testning av fötter 183 Behandling av fötter 186 Testning av axlar 191 Behandling av axlar 201 Egenvård axlar 208 Testning av armar och händer 209 Behandling av epikondylit 211 Behandling av karpaltunnel 213 Testning och behandlning av kraniella ben och suturer 215 Strukturell kinesiologi 226
RYGGENS VIKTIGASTE MUSKLER Ryggen är täckt av flera lager olika muskler, vilket gör den till en kompakt och muskelpackad kroppsdel. Man skyddar sig ju gärna genom att krypa ihop och försöka ta smällar och stötar med ryggens övre del, där de gör mindre skada än på kroppens framsida. Den svaga länken i ryggen är dess nedre del. Där finns mindre och färre muskler, vilket ger en större rörlighet, men samtidigt större skaderisk. Från ryggraden utgår de korta och långa intratransversala musklerna och intraspinala muskler. De flesta av dem har ursprung och fäste på kotornas ledutskott. Ryggradens längsgående muskelgrupp kallas erector spinae och består av flera undergrupper; iliocostalis-, longissimus- och spinalismusklerna. De har ursprung och fäste på kotor, revben, nackben och höftben. Vid nacken finns spleniusmusklerna som utför extension och sidovridning av huvudet. På framsidan finns flexorerna, bl.a. scaleniusmusklerna. Längre ner i ryggen finns bl.a. quadratus lumborum, multifidus och rotatorer. För en närmare beskrivning av ryggens muskler hänvisas till facklitteratur. Korta rotatorer. Långa rotatorer. Disken trycks ihop Spänd muskel. Korta, vertikala interspinalmuskler. De undre interspinalmusklerna är överstarka och drar kotan nedåt/bakåt dorsalt.
1. Spinalmuskler. 3. Korta, vertikala muskler. (erector spinae). 4. Obliquus externus abdominis. 2. Quadratus lumborum. 5. Multifidus spinae.
RYGGRADENS KOTOR OCH DISKAR Ryggraden är uppbyggd av 33 kotor som ligger staplade ovanpå varandra med en skyddande skiva, eller disk, mittemellan. Disken består av brosk, med en geleartad kärna. Från kotbågen utgår taggutskotten (processus spinosis) som är lätta att känna på ryggen, och tvärutskotten (processus transversis) där musklerna fäster. Mitt i kotorna finns ett hål (foramen vertebrale) för ryggmärgen. Kotorna i bäckendelen har växt ihop hos vuxna och bildar korsbenet (sakrum) och svansbenet (coccyx). Kotorna är förenade med varandra via ledtappar (processus articulares), ligament, muskler och längsgående hinnor och ledband (pia mater, dura mater m.fl.). Hela konstruktionen är genialisk, och håller ihop ryggraden som en pelare som skyddar ryggmärgens nerver samtidigt som den medger en mycket stor rörlighet åt alla håll. Ryggraden ska vara rak sedd framifrån eller bakifrån. En abnorm krökning i sidled kallas skolios (snedrygg). Om de uppstår i bröstryggraden i unga år måste de behandlas för att inte orsaka puckelrygg eller andra allvarliga fel i vuxen ålder. Ryggradens krökningar framåt kallas lordos. Man skiljer mellan halslordos, som är vanligast, och ländlordos. Krökningarna bakåt kallas kyfos. De finns som bröst- eller bäckenkyfos, av vilka den senare är vanligast. Kothål Taggutskott Disk Tvärutskott med ledutskott Nerv
Cervikalkota Dorsalkota Lumbalkota a Kotkropp (corpus vertebra) b Kotbåge (arcus vertebra) c Kothål (foramen vertebra) d Tvärutskott (processus transversus) e Taggutskott (processus spinosus) f Ledutskott (processus articularis) Lateral subluxation (kotan är vriden i sidled) Skolios Lordos Kyfos
PROBLEM I RYGG OCH NACKE RYGGINSUFFICIENS Rygginsufficiens (svag rygg) är en svepande benämning för mer eller mindre diffusa ryggproblem, som ofta används när man inte kan diagnosticera problemet närmare. De flesta människor får någon gång i livet problem med rygg eller nacke. Vi verkar ännu inte ha anpassat oss helt till upprätt gång. Den svaga länken i vår rygg är ländryggen, i första hand kotorna L 4, L 5 och S 1. 70 % blir spontant bra inom 1-2 månader, ca 15 % inom ca 3 månader och i den resterande gruppen om ca 15 % finns många vars problem ofta blir mer eller mindre kroniska. Ryggproblem betraktas som en folksjukdom och är en av de vanligaste orsakerna till nedsatt arbetsförmåga, sjukskrivningar och förtidspension. Detta beräknas kosta samhället mer än 40 miljarder kronor per år. Orsaker: Trauma. Inaktivitet som leder till svaga muskler. Svaga muskler i buk och rygg som ger dålig hållning. Monotont och statiskt arbete. Felaktiga arbetsställningar. Emotionella och mentala problem. Symtom: Morgonstelhet. Ont i ryggen utan utstrålande smärtor. Smärta vid mer eller mindre tunga lyft. Molande värk efter att ha gått eller stått länge.
RYGGSKOTT Ryggskott (lumbago) är en akut reaktion på en obalans i nedre delen av ryggen. Det kännetecknas av intensiva smärtor i ländryggen och korsryggen, med eller utan utstrålning. AKUT RYGGSKOTT Smäller till som en blixt från klar himmel, med svåra smärtor och muskelkramper. KRONISKT RYGGSKOTT Innebär ett tillstånd av mer eller mindre ihållande smärtor under mer än två månader. Orsaker: Muskelsträckning vid felaktiga lyft eller arbetsställningar. Blockerade akupunkter (de associerade punkterna på blåsmeridianen). Svaga och /eller överstarka muskler. Obalanser mellan agonist- och antagonistmuskler. Symtom: Konstant värk. Smärta vid minsta rörelse. Onaturlig kroppshållning p.g.a. smärtan. ISCHIAS Ischias (lumbago ischias) innebär en inklämning eller irritation av någon av ischiasnervens förgreningar. Detta kan ske vid nervroten eller vid piriformismuskeln och ger i regel utstrålande smärtor som följer ett visst mönster. Falsk ischias: Någon del av ischiasnerven har en inklämning vid passagen vid piriformismuskeln. Ger utstrålande smärtor som vid äkta ischias, men problemet beror inte i första hand på kotorna i ländrygg och korsrygg. Äkta ischias: Nervinklämningen eller nervrotsirritationen finns i de nedre kotorna, L 4, L 5 eller S 1. De utstrålande smärtorna följer oftast det mönster som visas på nästa sida.
A = Nervkompression (trycklesion). B = Inklämning av dura mater Nervrotsirritation. De övre bilderna visar hur nerven är klämd - nervkompression, eller trycklesion. Den undre bilden till vänster visar en nervkompression mellan L5 och S1. Bilden till höger visar hur nervroten har blivit inflammerad och svullnat upp (nervrotsirritation). Bilderna har överdrivits för att åskådliggöra de olika tillstånden.
Aktiv test: P. utför rörelsen själv. Passiv test: T. utför rörelsen medan P. slappnar av och följer med i rörelsen. Motståndstest: P. utför en aktiv rörelse medan T. håller emot och försöker värdera muskelstyrka och eventuell smärta. Alla tester kan göras i: Flexion - Böjning framåt. Aktivt, passivt och/eller med motstånd. Extension - Böjning bakåt. - - Lateralflexion - Sidoböjning. - - Rotation - Sidovridning. - - Flexion Extension Lateralflexion Palpation: T. använder hela handen, eller fingrarna och försöker känna förändringar i muskeln eller vävnaden, eller om det smärtar. Längre fram i boken beskrivs fler testmetoder för en mängd olika problem.
HUR MAN TESTAR OCH BEHANDLAR PROBLEM I NACKEN Nacken är mycket rörlig och därigenom också lätt att skada. De flesta kotproblem i nacken rör segmentet C 5-6, vilket ofta är överrörligt. Vid de flesta problem i ländrygg och korsrygg, finns det motsvarande Lovett reactor i nacken. Denna reaktorkota bör då behandlas. Kotfel i nacken ger ofta yrsel. Dålig balans (vid gång) har neurologiska orsaker. Nervkompression i nacken brukar ge lokala smärtor och ofta utstrålande smärtor till axlar, armar eller fingrar. Undvik att justera nackens kotor, eller att göra De Kleins test utan utbildning. Teknikerna som visas på sid. 109-111 räcker ofta långt och är ofarliga att utföra. Utför inte de övriga teknikerna utan att vara utbildad på det. De Kleins test: Innan man påbörjar någon form av behandling av nackens kotor bör man utföra De Kleins test för halspulsådern (arteria vertebrale). Om denna är förkalkad, eller skör av andra orsaker, så kan den brista vid en justering av halskota. P. ligger på rygg med huvudet väl utanför bänken. T. vrider försiktigt huvudet åt ena sidan och håller det läget under ca 10 sekunder. Därefter vrids huvudet åt andra sidan och hålls ca 10 sekunder. P. måste hålla ögonen öppna hela tiden. T. tittar efter REM (Rapid Eye Movement). Om ögonen fladdrar indikerar det problem med halspulsådern. Andra symtom är yrsel, obehag eller svimningskänsla. Ingen manipulation eller annan justering av nackens kotor vid dessa symtom! Den enda typ av behandling man här kan rekommendera utan risk är lätt massage av muskler och triggerpunkter, behandling av NL- och NV-punkter, magmeridianen och behandling av muskelspolar.
Vektorbestämning: Man kan behandla segment, bestående av flera kotor, eller en enskild kota. För att hitta det segment, eller den kota, som ska behandlas, vrider man huvudet i olika riktningar och muskeltestar och/eller palperar för att lokalisera smärtan. F = Flexion E = Extension X = Blockering LFV = Lateral Flexion Vänster LFH = Lateral Flexion Höger RV = Rotation Vänster RH = Rotation Höger I exemplet ovan kan man bara justera i riktningarna extension och lateral flexion åt vänster. LFV LFH RV RH E
EGENBEHANDLINGAR Det är viktigt att förebygga problem i ryggen genom att t.ex. använda rätt lyftteknik, värma upp innan man börjar träna eller utföra fysiskt tungt arbete etc. Om man redan har drabbats av ryggont, är det extra viktigt att vårda sin rygg. Följande sidor visar några exempel på olika metoder för egenbehandling och egenvård. Egenvård av bröstryggraden: En mycket bra övning för egenvård är kattstretch, som kan göras var som helst och med vanliga kläder. P. står på knä med händerna i golvet och svankar med ryggen. Ryggen förs nedåt och framåt samt uppåt och bakåt i en cirkulerande rörelse för att omväxlande svanka och skjuta rygg. Upprepa några gånger och utför sedan rörelsen åt andra hållet. Kattstretch bör utföras varje dag vid bröstryggsproblem.
LUMBAGOKATEGORIER Ett praktiskt och lättöverskådligt sätt att klassa problemen är följande indelning: Mekaniska fel Biokemiska fel Sträckningar Nervkompression Nervrotsirritation Partiella diskbråck Muskulära obalanser, subluxationer, fixeringar. Behandla med stretching, traktion, manipulation justering och därefter massage och värme. Ödem pga förgiftningstillstånd. Ofta tillsammans med karpaltunnel- och ileocekalvalvsyndrom. Se Grunderna i Kinesiologi. Mjuk behandling, inga hårda justeringar. Partiell ligamentbristning (ofta whiplashskador). Behandling av involverade muskler, massage och värme. Stretching och traktion, men ej manipulation och justering. Behandling av muskler, aku- och triggerpunkter, massage, stretching och traktion. Som vid nervkompression, men ej massage och värme. Manipulation/justering. Fullständiga diskbråck Som ovan, men är mer svårbehandlat och ibland måste man steloperena några kotor.
MUSKULÄRA OBALANSER Överstarka (hypertoniska) muskler kan dra för mycket åt vissa håll och orsaka felställningar och obalanser i bäckenet. De överstarka musklernas antagonister blir istället svaga (hypotoniska) och orkar inte hålla emot. Testa svaga och överstarka muskler i tabellen nedan (alla muskeltester beskrivs utförligt i Grunderna i Kinesiologi). Musklerna behandlas sen med reflexpunkterna för blod och lymfa (sid. 51, 55 och 56), propioceptorbehandling (sid. 59 och 61) och meridianobalanser (sid. 71). De överstarka musklerna behandlas på det sätt som beskrivs på sid. 62. FRAMÅTVRIDET BÄCKEN Adduktor magnus Svaga Iliopsoas Överstarka Rectus abdominis - - Erector spinae - - Hamstrings - - Quadriceps - - Gluteus maximus - - TFL - - BAKÅTVRIDET BÄCKEN Iliopsoas Svaga Hamstrings Överstarka TFL - - Adduktorer - - Quadriceps - - Gluteus maximus - - Sartorius - - Gracilis - - Bäckenet kan också vara vridet osymmetriskt, t. ex. så att den ena övre sidan är vriden bakåt och den motsatta undre sidan är vriden framåt. Detta beror på andra muskulära obalanser och kompensatoriska fel. DeJarnettesystemet delar in denna typ av felställningar i Kategori I, II och III. Mer än 90 % av alla felvridningar i bäckenet beror på att den ena sidans ilium är vridet bakåt (Kategori II posterior ilium). Behandlingen består i detta fall av att trycka felsidans ilium framåt (anteriort), i ventral riktning. Benet på felsidan brukar vara kortare. I regel är sartorius och gracilis svaga på felsidan. Båda musklerna brukar också vara ömma, särskilt vid fäste och ursprung. På följande sidor visas testning och behandling av bäckenfel.
Viktiga muskler i axlarna och deras funktion för att röra armarna: Abduktion Deltoideus, supraspinatus, serratus anterior, trapezius övre del och subclavius. Adduktion PMC, latissimus dorsi, infraspinatus, coracobrachialis, teres major och minor. Flexion Deltoideus anterior, PMC, serratus anterior, coracobrachialis och biceps brachii. Extension Deltoideus posterior, övre trapezius, romboideus, latissimus dorsi, triceps brachii, teres major och minor. Rotation inåt Deltoideus anterior, PMC, latissimus dorsi, subscapularis och teres major. Rotation utåt Deltoideus posterior, infraspinatus och teres minor. Tryck nedåt Latissimus dorsi, levator scapula, teres major och minor, PMS, pectoralis minor och subclavius. Rotator cuff: Rotatorerna behandlas ofta som en grupp och består av supraspinatus, infraspinatus, subscapularis och teres minor. 1. Övre trapezius 2. Deltoideus medialis 3. Deltoideus posterior 4. Infraspinatus 5. Teres minor 6. Teres major 7. Serratus ant. 8. Triceps brachii 9. Levator scapulae 10. Romboideus minor 11. Romboideus major 12. Supraspinatus 13. Subclavius
VANLIGA PROBLEM I AXLAR OCH SKULDROR Referred pain: Smärta i skuldrorna kan utlösas från andra delar av kroppen, t.ex. lungor, hjärta, gallvägar och mellangärde. Tendinit: Drabbar vanligen supraspinatus och infraspinatus senfästen proximalt på humerus. Tendovaginit: Den vanligaste senskideinflammationen är bicepstendovaginit. Bursit: Subacromial bursit är den vanligaste slemsäcksinflammationen. Orsaken kan vara inklämning av bursan vid abduktion av armen, eller s.k. kalkaxel där en del av förkalkningen har trängt in i bursan. Tendinit, bicepstendovaginit och subacromal bursit täcker de flesta tillstånd av smärta i skuldrorna. Smärtan märks mest om natten och kan variera i intensitet och helt försvinnna i vissa lägen och rörelser. Ofta är smärtan lokaliserad till deltoideus fäste, på överarmens inre del, en bit ut från akromion. Stelhet och svaghet är typiska, men inte domningar. Problemet kan uppstå smygande, eller akut, som en följd av ett trauma eller någon fysisk aktivitet. Ibland hittar man ingen påtaglig yttre orsak. Nervinklämningar brukar provoceras av passiv abduktion och adduktion. Vid bursit hörs ofta ett karaktäristiskt krasande ljud vid rörelser. Tendinit i supraspinatus: Detta är det vanligaste problemet i axlarna. Problemet brukar uppstå på ena sidan, mera sällan bilateralt. Supraspinatus har dåligt vaskulärt flöde och är därför mer sårbar än andra muskler i axelleden. På grund av sitt läge under akromion, kläms lätt supraspinatus och dess sena vid abduktion av armen. Med tiden kan nötningen ge tendinit, senan svullnar då och inklämningen (och smärtan) ökar. Typiska symtom är smärtor på natten, särskilt om P. ligger på den onda sidan. P. är smärtfri om armen hänger rakt ned. Abduktion och test med motstånd ger smärta, liksom rörelser över axelhöjd.
BEHANDLING AV SPECIFIKA PROBLEM I AXLARNA Supraspinatustendinit: Akut behandlas med kyla, därefter med magnet eller blå färg. Behandla också muskelns NV- och NL-punkter och centralmeridianens start- och slutpunkter. Smärtlindring via Ma 36 och Ma 38 samt ligament interlink bör också prövas. Bicepstendovaginit: Akut behandlas med kyla, därefter med magnet eller blå färg. Behandla också muskelns NV- och NL-punkter och magmeridianens start- och slutpunkter. Subacromial bursit: Akut behandlas med kyla, därefter med magnet eller blå färg. Frozen shoulder: 1. Massera och gör skulderbladsmobilisering (sid. 202). 2. Behandla NV- och NL-punkter och meridianer för deltoideus, supraspinatus, infraspinatus, övre trapezius, subscapularis, levator scapulae, romboideus, teres major och teres minor. 3. Reducera smärtan med massage av Ma 36 och Ma 38 medan P. rör axeln i olika lägen (sid. 204). 4. Behandla med Ligament interlink (sid. 204). 5. Gnugga snabbt ( flush out ) bröstmuskeln i riktning mot överarmen. 6. Avsluta med vibrationsstretch (sid. 203) och massage. PMC behandlas med flush out.
Thoraic outlet syndrome: 1. Massera axelpartiet. Töj och stretcha nacken och skuldran. 2. Traktion av nackmuskler och övre trapezius (sid. 109 och 110). 3. Behandla NV- och NL-punkter och meridianer för nackens extensorer och flexorer, deltoideus, PMC, PMS, serratus anterior, diafragma, supraspinatus, infraspinatus, övre trapezius, subscapularis, levator scapulae, romboideus, teres major och teres minor. 4. Om P. har ont kan man försöka reducera smärtan med massage av Ma 36 och Ma 38 medan P. rör axeln i olika lägen (sid. 204). 5. Behandla med Ligament interlink (sid. 204). 6. Gnugga snabbt ( flush out ) bröstmuskeln i riktning mot överarmen (sid. 205). 7. Korrigera felaktig hög bröstandning. Visa P. hur man andas med magen. 8. Mobilisering görs med P. sittande med felsidans arm böjd och tryckt mot kroppen. T. står bakom P. och håller om armbåge och underarm för att dra dem snett bakåt/uppåt. 9. Justering av skuldran utförs i samma position som mobilisering.
HUR MAN TESTAR OCH BEHANDLAR KRANIELLA BEN OCH SUTURER ALLMÄNT De zick-zackmönstrade sömmarna mellan skallens ben, suturerna, är utformade för att på bästa sätt skydda hjärnan samtidigt som de ska tillåta skallbenen att växa under uppväxtåren. Suturerna medger små rörelser även hos vuxna individer, m.a.o. de förbenas inte vid en viss ålder (annat än av patologiska fel). Läkarna i många länder får dock lära sig att suturerna förbenas i vuxen ålder och mister sin rörlighet, ett antagande baserat på studier av dödsskallar, vilka naturligt nog har torkat och mist sin elasticitet och rörlighet. Hjärnans ventriklar utvidgar och drar ihop sig i en automatisk, rytmisk rörelse. Denna s.k. primärandning påverkar bl.a. cerebrospinalvätskan och dura mater, och ger upphov till den kraniosakrala primärandningen. Denna andning är inte det samma som den vanliga andningen och hjärtats puls, men påverkas ändå av dessa. Frekvensen är 10-14 pulsationer per minut och sjunker till ca hälften vid vila. När man behandlar skallben och suturer med pulsreglering (som beskrivs i avsnittet om strukturell kinesiologi på sid. 226), håller man bilateralt med fingrarna på dessa tills man känner 5-7 pulsar per minut. De mikroskopiska rörelserna mellan skallbenens suturer, och den subtila pulsationen i den kraniosakrala primärandningen, kan i regel bara kännas av de läkare och terapeuter som har tränat upp sin känslighet att förnimma dessa. Vanliga orsaker till obalanser och deformationer i skallben och suturer är trauma mot huvudet. Vid behandling av många patienter med whiplashskador når P. en platå och blir inte bättre förrän eventuella kraniella fel utreds och behandlas. Andra vanliga orsaker är förlossningsskador. Av olika skäl korrigeras inte alla skallar av sig självt efter födseln och ibland används dessutom tång eller sugklocka. Det anses också att amning har en korrigerande effekt på eventuella skallobalanser. Många mödrar slutar amma sina barn för tidigt, vilket är beklagligt, ty sugandet på bröstvårtan aktiverar tungan och sväljmusklerna på ett sätt som inte uppstår vid sugandet på en nappflaska. Behandlingen av kraniella fel kan ske genom mobilisering av skallben, ocheller pulsreglering, d.v.s. balansering av primärandningens pulsationer och skallbenens rörelser. Vid mobilisering av skallben söker man felet genom att utmana, d.v.s. göra en provkorrigering åt olika håll för att få ett svar via indikatormuskeln. De flesta kraniella fel utmanas istället för att terapilokaliseras, eftersom en TL kan betyda många olika saker, t.ex. NV-punkter, akupunkter, stressreceptorer m.m.