Rave3 Indata Sökord För Journal 3, Medidoc och PMO Medrave Software AB 2011-11-30 Dr Per Stenström Distriktsläkare per.stenstrom@medrave.com 1
Att använda Journalen som grund för verksamhetsuppföljning. Alla som jobbar i vården vill sannolikt göra ett bra jobb. Det förutsätter att vi samverkar både inom verksamheten och med externa organ (Kommuner, konsulter, sjukhus mm). För att planera en effektiv verksamhet måste man ha ett gediget beslutsunderlag som grundar sig på fakta om sin verksamhet. Mycket av dessa fakta kan vi hitta i datajournalen. Allt man registrerar i datorn går att fiska upp med olika sökverktyg. Väldigt mycket registreras mer eller mindre automatiskt när vi skriver våra journaler, kontaktregistrerar, skriver ut recept, ställer diagnos, och tar lab-prover. Med lite medvetenhet om hur uppgifterna kan tas tillvara ökar möjligheterna att följa upp vad vi ägnat vår tid åt, vilka patientgrupper som efterfrågat sjukvård, hur vi tagit hand om dom, i vilken utsträckning det stämmer med våra gemensamma riktlinjer. Detta i sin tur lägger grunden för diskussioner kring hur vi borde göra i framtiden. Detta dokument är avsedd att ge en detaljerad inblick i hur man använder sig av sökorden i journalen så att Rapportverktyget Rave kan hämta fakta. Förutom sökorden hämtar Rave även uppgifter från kontaktregistreringen, läkemedelsmodulen, labmodulen och diagnosmodulen, sjukskrivningen och remisser. Läkemedel Läkemedelsstatistik i Rave bygger på hur många recept man skrivit under perioden. Dom kroniska sjukdomarna visar vilka läkemedel som patienten står på i slutet av observationsperioden. Då ingår de mediciner som angivits som stående mediciner. Lab Laboratorieanalyser är en viktig uppföljningsparameter. Dessa fångas upp med automatik i systemet och redovisas i anslutning till viktiga sjukdomar och förskrivningar. Ett systematiskt förbättringsarbete underlättas avsevärt om man använder sig av ett sk kvalitetssystem. Detta tar lite tid att bygga upp, men man kan ta några få steg i taget, och det finns hjälp att få från färdiga koncept. Ett exempel på ett kvalitetssystem är Kvalitetshuset som finns att hämta på Sfams hemsida, under kvalitet. 2
Sökord Sökorden är adresser som hjälper datorn att hitta det den avses hitta. För varje sökord finns ett värde som vi vill att rapporten ska återge. Tex Längd: 167. Sökordet kan ibland variera med ett synonym. Rökning kan heta nikotin, tobak, rökvanor som rave lärt sig känna igen. RAVE söker i både i Lab-listan och i journalen efter de sökord som avses. När alla uppgifter samlats in väljer datorn ut det senaste värdet, och i vissa fall räknar den ut ett genomsnitt. För att dessa uppgifter skall kunna uppfattas måste man nogsamt dokumentera. Detta kan man välja att göra i Lab-modulen eller i Journalen efter behag. Det är praktiskt att ha samma sökord i både lab som journal, men det är inte nödvändigt. Tanken är att de sökord man valt, och den text man skriver, ska kunna följas upp systematiskt för olika ändamål. Då måste de som dokumenterar (Läkare, sjuksköterskor mm) uppfatta sökorden på ungefär samma sätt (helst exakt på samma sätt). Dessutom måste man skriva texten på ett överenskommet sätt, så att det går att systematisera. Oftast går detta på ett naturligt sätt, men ibland är situationen lite utanför ramarna. Även för dessa situationer finns det lösningar. De sökord Rave använder är inte obligatoriska, och ni får dessutom kalla dom vad ni vill. Men ni måste anpassa er lite till hur man dokumenterar själva journaltexten, det som vi senare kallar för värdet. Den som är lokalt ansvarig för Rave, Systemansvarig, har rättighet att ändra bland kopplingar mellan era sökord med de som Rave känner till, en översättningslista, eller matchningslista, så förstår man varandra. Rave gör en automatisk matchning själv, men denna går att komplettera manuellt.. Det är bra om man inom större geografiska områden enats om att ha gemensamma sökord, eftersom man då har lättare att förstå varann i olika sammanhang. Man kan enas om hur man lägger upp mallar som gör det lättare att jobba med sökorden, sparar tid för den enskilde, men också för hela vårdenheten. När man lärt sig använda mallarna blir det en vana som inte tar många sekunder att hantera. Hos Journal3, Medidoc, samt PMO lagras sökorden i journalmodulen separat från journaltexten och medger snabb sökning. Man kan ha huvudsökord eller undersökord. Tex Status är ett huvudsökord och AT ett undersökord. Rave söker på bägge ställen-. StORa eller små bokstäver har ingen betydelse för Rave. Man får pröva sig fram hur man vill ha det lokalt. Den systemansvarige kan göra ändringar som man kommer överens om. 3
Värde Längd 179 cm Sökordet Längd hjälper oss här att hitta det vi dokumenterat och vill följa upp, 179. Vi kallar detta senare för Värde. En del föredrar att registrera det som 1,79 m. Rave accepterar båda två, omvandlar m till cm. Men för övrigt gäller det att man måste dokumentera värdet på ett överenskommet sätt, så att man kan följa upp värdena i stor skala. Värdet ska alltid stå först på raden. Undantag är Blodtryck som kan stå varsomhelst på raden, eftersom Rave söker efter snedstrecket (/). Rave söker efter sökordet och registrerar sedan ett fast antal tecken efter sökordet, eller ibland skriver noteringsdatum: Tex Rökning Ja. Funderar på att sluta. Får info. RAVE registrerar i detta fallet enbart det första tecknet efter sökordet, i detta fallet J i Ja, oberoende av vad som står sedan. Men skriv gärna Ja, så att de som läser journalen förstår det. Därefter kan man skriva vad man vill, men det som skrivs därefter registreras inte av Rave. Rave omvandlar senare J till Ja. Vi bedömer att det blir mindre risk för felkällor på detta viset. Hur ofta ska ett sökord registreras för att komma med I Rave? Vissa sökord behöver man bara dokumentera en gång tex Debutår Diabetes. Det anges att Rave tar upp det senaste någonsin. Andra förväntas att man registrerar varje år, tex vikt. Rave tar upp det senaaste värdet som dokumenterats under det valda observationsintervallet i Rave. Vi kallar det färskvara. Ytterligare andra kan ligga mittemellan, tex Ögonbottenundersökning, där Rave noterar vad som dokumenterats senast, även om det låg utanför det aktuella observationsintervallet. Vi kallar detta också för senast någonsin. 4
Dessa är sökorden som Rave söker efter och bearbetar: RAVE-BETECKNING FREKVENS (se sid 4) AKTIVITETSMINUTER ALKOHOL ALKOHOL, RÅDGIVNING ALLERGI ARBETSPROV ASTMAKONTROLLTEST BEH-PLAN BLODTRYCK BMI BYPASS DEBUTÅR DM EKG FEV1 (L) före beh FEV1 (L) efter beh FEV1 (% av förv) före beh FEV1 (% av förv) efter beh FEV1 Reversibilitet FVC (L) före beh FVC (L) efter beh FVC (% av förv) före beh FVC (% av förv) efter beh FEV1/FVC (%) efter beh FOTSTATUS HJÄRTEKO HYPOGLYKEMI INSULINPUMP KOSTINDEX KOST, Rårdgivning LÄNGD MIDJEMÅTT MOTION MOTION, Rådgivning NIKOTIN NIKOTIN Passiv rökning NIKOTIN Paketår NIKOTIN, Rådgivning NYHA PEF PEF Varlitetiabi PEF Reversibilitet PRICKTEST Fortsättning... 5
Fortsättning från föregående sida (..dessa är sökorden som Rave söker efter och bearbetar: RAVE-BETECKNING FREKVENS (se sid 4) PRICKTEST PTCA/PCI RAST REG-MEDGIVANDE RTG HJÄRT/LUNG SJÄLVTEST ASTMA STRESS VIKT ÖGONBOTTENUS Förutom dessa sökord letar Rave efter olika labvärden i Lab-modulen, tex Kolesterol. Triglycerider, Kalium Vi kommer gå igenom varje sökord för sig, och beskriva hur dess värde kan dokumenteras. Rave finner alla sökord som anges ovan. Rave söker bland samtliga sökord, egentligen efter en sammanslagning av både huvudsökord och undersökord. Vi rek att man lägger sökorden enl gängse journallogik, med anamnes- och statusuppgifter som brukligt är. 6
Aktivitetsminuter Vg se under Motion Alkohol Detta sökord används för att följa upp den enskilda personens riskbruk, men även folkhälsans utveckling. Det har visat sig mer praktiskt att dokumentera i standardglas, motsvarande glas vin/vecka istället för cl starksprit. Rave översätter tidigare registreringar i cl till glas. Följande lathund gäller tills vidare som omräkningstabel. Gränserna är ungefärliga och baseras på SBU samt Nationella riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder., som graderar 1 standardglas såsom innehållande 12 gr ren alkohol. Man är även angelägen att notera hur många glas man dricker per tillfälle, eftersom ett högt intag vid samma tillfälle i sig är ett tecken på ett riskbruk. Till riskbruk räknas om man dricker >14 glas/vecka (för män), >9 för kvinnor, samt 5 glas eller fler per tillfälle för män, 4 glas eller fler för kvinnor. Sökordet indelas i 3 delar 1. Antalet glas /vecka, 2. antalet glas/tillfälle, och 3. en sammafattning om riskbruk finns, eller inget riskbruk finns. Ex Alkohol 5 standardglas/vecka, mest öl. 4 glas/tillfälle, inget riskbruk Rave registrerar 5 och efterföljande standard alt std alt glas för att skilja från cl, samt om det rör sig om /vecka, och /tillfälle. Orden riskbruk, alt inget riskbruk sammanfattar omdömet. Om man inte vill registrera konsumtionsmönstret, utan endast riskbruk, eller Inget riskbruk, går det bra. Rave kommer notera siffran om den står först i svaret, annars efter riskbruk alt Inget riskbruk. Alkohol, rådgivning Här finns möjlighheter att intervenera ifall det finns ett riskbruk. Går under sökordet Åtgärd Alkohol i följande svarsalternativ enligt se av Socialstyrelsen rekommenderade Erbjudits, önskar ej Rådgivning Audit Rådgivning och Audit 7
Allergi Detta är en anamnestisk uppgift. Vårdgivaren ska notera att patienten har en allergi, som kanske har utretts på annan plats, eller här. Ingår i astma-rapporten till NAR. Allergi Ja Arbetsprov: När man tar emot ett resultat av ett arbetsprov gör man en anteckning i Journalen, och dokumenterar då under sökordet Arbetsprov. Det man antecknar är ofta svårt att kategorisera, därför har vi valt att Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen. Datumet kommer sedan att visas i raverapporten. 2010-05-06 Arbetsprov Cyklade till 170 W, belv trött i benen, men inga EKG-förändringar. I detta fall registrerar Rave 2010-05-06 Rave visar det som finns registrerat senast någonsin Beh-plan Anger att det finns en skriftlig rapport som patienten får, där det framgår vad de senaste indikatorererna visar och hur de ligger i förhållande till referensvärdena, samt bla vad patienten har angivit för målsättning med sin behandling. Ange vilken sjukdom det gäller, samt värde Ja eller Nej Beh-plan Diabetes Ja Rave hämtar diagnosen och Ja i rapporten. BMI BMI kan man antingen dokumentera som BMI, eller om man registrerar Vikt och Längd, som sökord, kommer Rave att räkna om till BMI. Längd är relativt stabilt för vuxna människor, och behöver bara registreras en gång, medan vikt kan registreras i princip närsomhelst. Rave hämtar alltid det senaste dokumenterade värdet, vare sig det är i labmodulen eller i Journalanteckningen. STATUS Längd 180 cm Vikt 80 kg BMI 25 Rave kommer i detta fall att registrera Längd, Vikt och BMI. 8
Blodtryck Här söker Rave efter det första snedstrecket och hämtar siffrorna omedelbart före och efter. Eventuell text dessförinnan negligeras. Stående blodtryck tas inte med. Bltr Liggande vä arm i vila 145/90 Rave noterar 145/90 Rave kan också hämta registreringar av Systoliskt resp Dastoliskt under separata sökord. Bypass Anteckna vilket årtal det gjordes, tex 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De fyra, alt två, första tecknen i anteckningen registreras som värde. Rave visar det som finns registrerat senast någonsin Debutår DM resp Astma, Allergi, Stroke Står för Debutår av Diabetes Mellitus. Anteckna årtalet, 1990. De första fyra, alt två, tecknen registreras. Anamnestisk uppgift. Rave visar det som finns registrerat senast någonsin EKG Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort EKG och dokumenterat vilken bedömning man gjort. Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen (Se även arbetsprov ovan). Rave visar det som finns registrerat senast någonsin FEV1 (L), före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Forced Expiratory Volume på 1 sekund, i Liter. Nationella Astmaregistret (NAR) kräver separata sökord. Registreringar utan angivelse om L (eller liter), samt utan före resp efter beh räknas inte med. Har ingen betydelse i vilken följde de skrivs. FEV1 (L) före beh 1,6 Liter. FEV1 (L) efter beh 1,9 Liter. Rave registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står liter. 9
FEV1 (% av förv), för resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, forced Expiratory Volume på 1 sekund, i % som förhållande till vad man kan förvänta sig för patientens ålder och längd. Registreringar utan angivelse om % (ordet förväntat är inte nödvändigt, men bra för tydlighetens skull för att skilja från andra lungfunktionsmått), samt utan före resp efter beh räknas inte med. FEV1 (% av f) före beh 85 % av förväntat. FEV1 (% av f) efter beh 85 % av förväntat. Rave registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a. FEV1 reversibilitet Detta anger hur mycket FEV1 ökar i % efter behandling med bronkdilaterare. Värdet kan också räknas ut av Rave, om FEV1 (L) finns före och efter behandling. FEV1, reversibilitet (%) 12% FEV1/FVC, efter behandling Kvoten har ett stort indikatorvärde efter behandling, för att utesluta en nedsatt lungfunktion som vid KOL. Brukade även skrivas FEV1 %, men eftersom läsaren då kan förväxla det med % av förväntat, rekommenderas utskrift av kvoten FEV1/FVC. Värdet kan också räknas ut av Rave, om FEV1 (L) samt FVC finns efter behandling. FEV1/FVC kvot efter behandling 85 % Rave registrerar de 2 första tecknen, 3 tecken om det första är en 1:a. Fotstatus Registreras för diabetes. Dokumentera som Riskgrupp 1, 2, 3, eller 4, enligt Nationella diabetsregistret. Ange då NDR1 som betyder frisk fot NDR2 som betyder angipati eller neuropati NDR3 som betyder tidigare diabetessår NDR4 som betyder pågående allvarlig fotsjukdom Amputerad, utifall patientens fot är amputerad ovan fotleden Fotstatus NDR1, fin hud, vibrationssensibilitet och pulsar. Rave registrerar NDR1 och blir NDR1 i rapporten, och I exporten till NDR kommer det att stå 1. Stora eller små bokstäver ingen betydelse.
FVC (L), före resp efter behandling Forced Vital Capacity i Liter. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man forcerar det så fort som möjligt. Är man obstruktiv så brukar FVC vara något mindre än VC, när man tar god tid på sig att blåsa ut allt man har. FVC (L) före behandling 3,0 Liter. FVC (L) efter behandling 3,5 Liter. Rave registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står L (eller liter), samt för och efter beh. FVC (% av förväntat), före resp efter behandling Detta är en indikator för astma och KOL, Forced Vital Capacity i % av förväntat. Det är den mängd luft som man lyckas att pressa ur sig, totalt, om man forcerar det så fort som möjligt, angivet i % av det värde som man förväntar sig av en person med den åldern och storleken. FVC (% av f) före behandling 70 %. FVC (% av f) efter behandling 80 %. Rave registrerar de första tecknen, före mellanslaget, och noterar att det står %, samt före och efter beh. Fotstatus Registreras för diabetes. Dokumentera som Riskgrupp 1, 2, 3, eller 4, enligt Nationella diabetsregistret. Ange då NDR1 som betyder frisk fot NDR2 som betyder angipati eller neuropati NDR3 som betyder tidigare diabetessår NDR4 som betyder pågående allvarlig fotsjukdom Amputerad, utifall patientens fot är amputerad ovan fotleden Fotstatus NDR1, fin hud, vibrationssensibilitet och pulsar. Rave registrerar NDR1 och blir NDR1 i rapporten, och I exporten till NDR kommer det att stå 1. Stora eller små bokstäver ingen betydelse.
Hjärteko Det kan vara svårt att kategorisera. Däremot är det angeläget att man för vissa sjukdomar har gjort Hjärteko och dokumenterat vilken bedömning man gjort. Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen. Se även Arbetsprov. Rave visar det som finns registrerat senast någonsin Hypoglykemi Efterfrågas av NDR. Ska användas för allvarlig hypoglykemi, dvs att patienten behövt hälp av utomstående, senaste året. Man ska ange hur ofta det förekommit senaste halvåret. Ange siffran Hypoglykemi 6 ggr senaste året Rave söker efter 1 el 2 siffror Insulinpump Efterfrågas av NDR. Svara ja eller nej. Om ni inte svarar anger Rave Nej. 12
Kost Kostvanor enl Socialstyrelsens preliminära rekommendationer (2010), bygger på ett kostindex med max 12 poäng som summeras från fyra Sökord med fasta poäng. Man kan dokumentera sökorden, men det är Kostindex som är den sammanfattande, och räcker. Säkrast att ange poäng av totalen, ifall totalen kommer att ändras. Grönsaker och rotfrukter Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger per vecka (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Frukt och bär Två gånger per dag eller oftare (3 p) En gång per dag (2 p) Några gånger per vecka (1 p) En gång i veckan eller mer sällan (0 p) Fisk eller skaldjur Tre gånger i veckan eller oftare (3 p) Två gånger i veckan (2 p) En gång i veckan (1 p) Några ggr i månaden eller mer sällan (0 p) Sötsaker En gång per vecka eller mer sällan (3 p) Några gånger i veckan (2 p) Nästan varje dag (1 p) Dagligen (0 p) Kostindex 5 /12 poäng, (ange hur många poäng/möjliga poäng för att veta vilken skala som avses, ifall denna kommer att ändras med tiden) Förkortad variant, som anger en sammanfattning. Man kan skriva en siffra som ovan, som tolkas, eller man kan skriva ett ord som sammanfattar patientens matvanor: tex Sund alt Nyttig alt Hälsosam, resp Osund alt Onyttig alt Ohälsosam. Skalan har en brytning vid 5 (0-4 som anger att personen är i behov av kvalificerad rådgivning). Om man använder ord så anger ett O- (Ohälsosam..) att personen har 0-4. Det ord, eller den siffra som kommer först kommer att tolkas, men det är av värde i journalen att bägge finns med. Kost, Rådgivning Enligt Socialstyrelsens rktlinjer rekommenderas att patienter med ett kostindex under 5 skall erbjudas kvalificerad rådgivning Kostråd Erbjudits, önskar ej Kvalificerad rådgivning 13
Längd Skriv patientens längd, antingen i cm eller i meter, Rave räknar om värdet beroende på hur sifferkombinationen ser ut med kommatering eller punkt. Längd 173 cm Rave registrerar 173, 3 tecken om det är cm, 4 tecken om det finns kommatecken eller punkt. Rave visar det som finns registrerat senast någonsin Midjemått Mäts i cm. 14
Motion OBS. 2 Skalor: Den äldre som baseras på FYSS och FAR, den nyare på Socialstyrelsens rekommendationer. Man kan välja. A. FYSS och FAR: 8-gradig skala, för att vara lättare att komma ihåg, bättre pedagogiska signaler och större översättbarhet till olika register. 0: Ingen motion alls i veckan 1: Motionerar motsvarande ½ timmes rask promenad, 1 dag i veckan 2: Motionerar motsvarande ½ timmes rask promenad, 2 dagar i veckan 3 osv till 7, motsv 7 dagar i veckan. Motion 2 dgr/veckan Rave registrerar siffran 2 Översättning till NDR: Motion 0=NDR 0; Motion 1-2=2; Motion 3-5=3; Motion 6-7=4 B. Socialstyrelsens skala, baserar sig på tre sökord, och på minuter/vecka. Aktivitetsminuter räcker som en sammanfattning. 1. Vardagsmotion, minuter/vecka Mindre intensiv träning som rask promenad Introducerades 2011. Bygger på WHOs och Socialstyrelsens rekommendationer. Man rekommenderar att motionera 300 minuter per vecka, dock minst 150. Tex Vardagsmotion 150 minuter/vecka 2. Fysisk träning, minuter/vecka Intensivare träning, löpning, gym. Väger tyngre, 2 ggr vardagsmotion om den utförs Tex Fysisk träning 60 minuter/vecka man kan alltså ha både vardagsmotion och fysisk aktivitet, som adderas till en gemensam 3. Aktivitetsminuter = summan av Vardagsmotion och Fysisk akivitet x 2 Tex Aktivitetsminuter 270 minuter/vecka, tillräcklig. Motion i A alt Aktivitetsminuter i B med siffran efter räcker som dokumentation. Man kan även skriva tillräcklig, alt otillräcklig för att ange att ange status, för att personen som inte är förtrogen med skalan ska förstå. Gränsen för tillräcklig går vid 150 minuter/vecka. Det värde som dokumenteras först kommer att noteras i Rave. Rave visar det som finns registrerat senast någonsin 15
Nikotin - rökvanor Obs! Här har skett förändringar med tanke på utvecklingen av ett Nationellt Astmaregister (NAR) samt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2010. De är fortfarande preliminära (aug 2011), men en del landsting har börjat rätta sig efter dom riktlinjerna. Betr rökvanor så har Rave tidigare rekommenderat Ja och Nej, Fd, och snusar. Det kommer att tolkas även framgent, men vi rekommenderar att man nyanserar sig så att registren har möjlighet att tolka uppgifterna. Dessa är grunderna: Huruvida patient varit eller är rökare och i så fall hur ofta denne röker. Ett paket piptobak per vecka motsvarar ca 6 cigaretter per dag. Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Dessa alternativ finns. Aldrig varit rökare Slutat röka för > 6 månader sedan Slutat röka för < 6 månader sedan Röker, men inte dagligen Röker dagligen x cig/dag (behöver inte upprepas om pat är >20 år) (även Fd enbart) (även Fd < 6mån) (även ej dagligen) ( genomsnittligt antal cig/dag) Rave kommer att söka efter de tecken som är understrukna enl ovan, men det går bra att skriva ut hela texten. Dessa alternativ kommer I vissa sammanhang att grupperas i Ja resp Nej Rökvanor 10 cig/dag Rave registrerar detta och skriver JA i Rave-rapporten, NDR, och anger antal cigaretter i NAR. Sökordet rökvanor kan också vara nikotin, tobak, rökning, röker. 16
...Forts Nikotin - Snusvanor Ett eget sökord. Persons snusvanor, dvs. om personen snusar, har snusat och hur många dosor per vecka personen om denna snusar dagligen. Att snusa innebär inte lika stor risk för den framtida hälsan som att röka, enligt den forskning som finns för närvarande. Vi vet ännu alltför lite om det svenska snusets långtidsrisker. Därför är det viktigt att det finns med en fråga om snus. De fasta alternativen är: Aldrig varit snusare Slutat snusa för > 6 månader sedan Slutat snusa för < 6 månader sedan Snusar, men inte dagligen Snusar dagligen 3 dosor/vecka (behöver inte upprepas om pat är >20 år) (även Fd enbart) (även Fd < 6mån) (även ej dagligen) ( genomsnittligt antal dosor/vecka) Nikotin - Passiv rökning Passiv rökning ingår i Nationella astmaregistrets (NAR) indikatorlista. Passiv rökning Ja Aldrig Tidigare alt Fd Nikotin - Paketår Paketår är summan av cigaretter man hunnit röka under sin livstid. Ett paketår = 1 paket (20 cigaretter) per dag i ett år (alt 10 cigaretter i 20 år) Paketår 10 Nikotin, Rökslutarstöd En intervention, där vissa alternativ har tagits fram som effektiva Med svarsalternativ Erbjudits, önskar ej Rådgivning kvalificerad rådgivning (inkl typ MI) telefonrådgivning (tex rökslutarlinjen) Rave söker efter de understrukna texterna 17
NYHA Funktionsklassificering enl New York Heart Association. Steg 1-4 1 Organisk sjukdom utan symtom 2 Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet, endast efter fysisk aktivitet av mer uttalad grad. 3 Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt - måttlig fysisk aktivitet, allt ifrån lätt motlut till av- och påklädning. 4 Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökade symtom vid minsta aktivitet. Patienten är ofta bunden till säng eller stol. NYHA 3, har förbättrats ngt. Rave registrerar siffran 3, som kommer med i rapporten. PEF Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow PEF 340 före reversibilitet / 450 efter Rave registrerar de 3 första tecknen. PEF Variabilitet Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. Patienten registrerar själv hemma och anger. PEF Variabilitet Ja Rave registrerar Ja eller Nej. PEF Reversibilitet Detta är en indikator för astma och KOL, Peak Expiratory Flow. Patienten registrerar själv hemma och anger. PEF Variabilitet Ja Rave registrerar Ja eller Nej. 18
Pricktest Detta är en anamnestisk indikator för astma och KOL. Här finns många viljor. Tanken är att man ska kunna skriva om patienten har gjort en tidigare test som utfallit positivt. Det får räcka med ett enkelt resultat: 0 eller 1, 0 registrerars som negativ, 1 som positivi rapporten Positivt eller negativt, Rave registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. Pricktest Positiv Rave registrerar de 3 första tecknen Pos, överför dom till Pos i rapporten Rave visar det som finns registrerat senast någonsin. PTCA/PCI Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Framförallt för IHD (Ishemisk hjärtsjukdom). Även PCI (Percutaneous Coronary Intervention )fångas. Anteckna vilket årtal det gjordes, tex 1990, eller 9008 för att ange vilken månad det gjordes. De 4, alt 2, första tecknen i anteckningen registreras som värde. Rave visar det som finns registrerat senast någonsin. RAST Samma som för pricktest. Det är en anamnestisk uppgift för att fånga att RAST har gjorts som utfallit positivt eller negativt. Detta är en indikator för astma och KOL. Här finns många viljor som givit resultat: 0 eller 1, 0 registrerars som negativ, 1 som positivi rapporten Positivt eller negativt, Rave registrerar de första 3 tecknen och för dom till rapporten, POS eller NEG. RAST Positiv Rave registrerar de 3 första tecknen Pos, överför dom till Pos i rapporten Rave visar det som finns registrerat senast någonsin. 19
Reg-medgivande Om pat medger att man skickar uppgifter till Nationella register, tex Nationella Diabetesregistret (NDR). Om man svarar Nej på denna frågan kommer pat:s uppgifter inte med på filen som kan skapas i Rave.Om det inte finns någon uppgift alls om samtycke, eller om patienten svarat Ja så skickas uppgifter till registret. Ja eller Nej, Rave registrerar det första tecknet i Ja, J, och överför det till JA i rapporten. Det går även att skriva OK Reg-medgivande Ja Rave registrerar det första tecknet J, överför JA till rapporten Rave visar det som finns registrerat senast någonsin. Rtg Hjärt/Lung För Hjärtsvikt. Rave söker efter anteckningsdatumet, dvs det datum som anteckningen gjordes i journalen. Önskar man göra en annan registrering, görs det enl alt 2. Rtg Hjärt/Lung Visar lätta stastecken, viss försämring med tidigare. Rave antecknar det datum som anteckningen gjordes, tex mars 01 Rave visar det som finns registrerat senast någonsin. Självtest Astma Besvaras med Ja eller Nej, som sedan överförs till rapporten. 20
Stress Ingår i folkhälsorapport. Registrerar värden från en VAS-skala som är 10 cm lång, utan cm-markeringar, från ingen stress till maximal negativ stress. Den som dokumenterar mäter med linjal på cm när vilket värde som pat bedömt. Stress 8, men pat verkar glad och nöjd. Rave registrerar siffran 8. Vikt Skriv patientens vikt. Vikt 65 kg Rave registrerar 65, de 2-3 första tecknen. Ögonbottenundersökning Detta sökord har 2 värden, själva fundus-status som är friskt eller patologiskt, samt vilket årtal undersökningen utfördes. Ua eller Patologiskt blir UA alt PAT, som en första del i värdet. 0 eller 1 går också, 0 blir UA, 1 blir PAT. Blind blir BLI, står för synnedsättning <0,3 efter korr på bästa ögat. Andra delen, året, dokumenteras med 2-4 tecken, tex 2001, för att beteckna årtalet, eller 0108 för att beteckna både årtal och månad. Bara 01 går också bra. Ögonbottenus ua-1999 Rave registrerar variablerna före och efter bindestrecket, skriver i rapporten UA-1999 Rave visar det som finns registrerat senast någonsin. 21