Diabetes i primärvården 2013

Diabetes i primärvården 2013 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Telefon: 08-737 40 40 Datum: 2014-08-29 Diarienummer: HSN 1402-0274

2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Sammanfattning... 4 Metod... 8 Några förklaringar till bortfallet.... 9 Resultat... 10 Behandling av blodglukos... 10 Skillnader i resultat mellan vårdcentraler i socioekonomiskt svaga och starka områden.... 12 Behandling av höga blodfetter... 13 Behandling av högt blodtryck... 14 Tobaksrökning... 15 Njurskada... 16 Diabetesfoten... 17 Ögonkontroll... 18 Fysisk aktivitet... 19 Övervikt... 19 Riktad screening... 20 Nationellt programråd diabetes... 20 4D diabetes... 20 Patientutbildning och kompetensutveckling... 20 Konklusion... 21 Bilaga 1... 22 Arbetsgruppen för införande av nationella riktlinjer för diabetesvården.... 22 Bilaga 2... 23 Antal personer med diabetesdiagnos 31/12 år 2013 i Stockholms län... 23 Bilaga 3... 24 Vårdkonsumtion, kostnad för personer med diabetesdiagnos år 2013 i Stockholms län.... 24

3 Inledning Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som även medför risk för andra sjukdomar, så kallade diabeteskomplikationer. Exempel på diabeteskomplikationer är hjärtinfarkt och kärlkramp, stroke, högt blodtryck, kärlförträngningar i ben, nedsatt njurfunktion och ögonsjukdomen retinopati. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som har starka samband med uppkomsten av komplikationer. Drygt 106 000 individer i Stockholms län bedöms ha diabetes. Mellan 85 90 procent har typ 2-diabetes vuxendiabetes och flertalet behandlas i primärvården. Övriga har diabetes typ 1 och har oftast sin vårdkontakt på sjukhusen. År 2010 publicerade Socialstyrelsen nationella riktlinjer för diabetesvården. En revidering pågår och ska vara klar till årsskiftet 2014-15. Det nationella programrådet för diabetes har utarbetat fyra kunskapsunderlag: behandlingsstrategier för att behandla patienter med högt HbA1c, vårdprogram för äldre med diabetes, ett grupputbildningsmaterial samt en rapport som identifierat framgångsfaktorer i diabetesvården. En arbetsgrupp med sakkunniga i diabetesvård i Stockholms läns landsting (SLL) har fått i uppdrag att stödja införandet av de nya kunskapsunderlagen och riktlinjerna i landstinget (bilaga 1). En viktig del i detta arbete är att följa upp diabetesvården i SLL. Denna rapport, som görs för femte året i rad, har fokus på primärvårdens resultat och bygger främst på data från det nationella diabetesregistret (NDR). Primärvården svarar för en mindre del av vårdkostnaderna (ca 15 procent) men för majoriteten av besöken av personer med diabetes. Ett syfte med rapporten är att påvisa att det finns mycket stora skillnader i resultaten mellan olika vårdgivare och mellan socioekonomiskt svaga och starka områden. Målet är att minska de stora skillnaderna och få ett ökat intresse bland alla vårdgivarna att ta fram och använda sina resultat för att förbättra sin diabetesvård. Först då kan vi höja lägsta nivån och minska de stora praxisskillnaderna i länet. Författare till rapporten är: Sten Holm, projektledare, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Jonas Tovi distriktsläkare, Capio Farsta vårdcentral Alexandre Wajngot, överläkare, Centrum för allmänmedicin. Eva Toft; Spesak endokrinologi, överläkare Ersta sjukhus Gunnar Ljunggren, överläkare HSF har tagit fram data från VAL-databasen. Stockholm augusti 2014 Carl-Gustaf Elinder Avdelningschef Stöd för evidensbaserad medicin Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

4 Sammanfattning * alla åldrar ** uppgifter från NDR.nu/knappen Förekomst och ekonomi I Stockholms län hade 106 220 personer känd diabetes mellitus år 2013. Det motsvarar 4,9 procent av befolkningen och är 5000 fler individer än året innan Primärvården svarar för mellan 13-15 procent av de totala vårdkostnaderna för personer med diabetes (som skattas till 4,6 miljarder kr) medan sluten vård på sjukhus svarar för mer än hälften av alla kostnader. Samtidigt svarar primärvården för närmare två tredjedelar av patienternas alla besök i öppenvård (1,6 miljoner besök). Jämfört med år 2012 har flera positiva förändringar ägt rum: Positivt Många fler uppnår oavsett behandling behandlingsmålet HbA1c < 52 mmol/mol Färre har HbA1c > 73 mmol/mol stor skillnad råder mellan olika HLM Fler uppnår behandlingsmål för LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l Fler uppnår blodtrycksmålet 130/80 mmhg Färre har systoliskt blodtryck 150 mmhg Registreringsgraden i NDR har genomgående förbättrats framförallt för fot- och ögonbottenundersökningar.

5 Negativt Fler personer röker. Andelen rökare är högst i riket Färre anger att de har utövat fysisk aktivitet regelbundet - minst 30 min 3 ggr i veckan Färre personer bedöms ha friska fötter, lägst andel av alla landsting. Täckningsgraden för regelbunden undersökning av äggvita i urinen har minskat ytterligare från en tidigare låg nivå. Det finns fortfarande stora skillnader i resultaten mellan olika husläkarmottagningar (HLM) och mellan socioekonomiskt starka och svaga områden vad gäller HbA1c. Sammanfattningsvis kan man säga att den glukosmetabola kontrollen har förbättrats avsevärt jämfört med år 2012 samtidigt som fler har uppnått önskat blodtryck och lipidnivå. Andelen som uppnår målvärdet för HbA1c har förbättrats med sju procentenheter och ligger bättre än riksgenomsnittet. Vad avser andelen med höga HbA1c nivåer och med höga systoliska blodtryck har resultaten i SLL förbättrats men är fortfarande något sämre än för riket. Dock har färre patienter blodtrycksbehandling. Det är oklart om det beror på att färre patienter har identifierats med hyportoni eller om det är informationsöverföringen som fallerat. Andelen patienter som uppnår LDL-nivå < 2,5 mmol/l har förbättrats men är lägre än för riket. Både antalet och andelen rökare har ökat i SLL och är högst i landet. Andelen angivna fotundersökningar har ökat markant i SLL och ligger över riksgenomsnittet medan andelen individer med friska fötter minskar och är lägst i landet. Viktigaste förbättringsområden Större ansträngning för att få fler att sluta röka Förbättring av den glukosmetabola kontrollen och ytterligare uppmärksamma personer med ett högt HbA1c och att tidigt insätta farmakologisk behandling efter diagnostillfället. Förbättring av lipidbehandlingen och öka statinförskrivningen Fler bör få fötterna undersökta och riskbedömningen bör göras mer enhetlig Förstärkt stöd till egenvård genom att skapa fler grupputbildningar som även riktas mot personer från andra kulturer Med fler diabetessjuksköterskor förbättras vårdkvaliteten och kontrollerna blir noggrannare genomförda Hur når vi dit? Som man kan se av sammanfattningsfiguren framkommer ett stort behov av fortsatt arbete för att få fler att uppnå målvärden med behandling. Vi ser också en stor ojämlikhet mellan olika vårdgivare i primärvården, där stöd bör ges att höja lägsta nivån. Detta för att reducera riskerna för de diabetiska komplikationer som både kan försämra livskvaliteten och förkorta överlevnaden och som innebär höga vårdkostnader. I NDR:s årsrapport 2012 kan man se att det under 2000-talet har skett en minskning av 5-årsrisken för hjärt-kärlsjukdom och i antalet döda i hjärt-kärlsjukdom. Det ger ett kraftfullt stöd för fortsatt arbete för att minska kardiovaskulära riskfaktorer.

6 Därför finns anledning att ge rökavvänjning högsta prioritet de närmaste åren och att sträva efter god glukoskontroll framför allt för nydiagnostiserade personer och de med högt HbA1c (> 73 mmol/mol). Dessutom bör vikten av fysisk aktivitet betonas. Man bör även stimulera personen med diabetes till att delta i den dagliga behandlingen. Vidare bör man förstärka utbildning om diabetes och i vuxenpedagogik till vårdpersonal. Stödet till egenvård bör också förbättras, bl.a. genom att erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram samt att kulturanpassade utbildningsprogram utvecklas. Det finns överföringsproblem från den enskilda vårdenheten till NDR. Detta gäller framför allt överföring av läkemedelsuppgifter och data kring fot- och ögonkontroll. Förbättringsarbetet avseende diabetesbehandlingen bör inkludera - att man analyserar enhetens resultat regelbundet - att tid ges till teamträffar i olika yrkesgrupper - att verksamhetschefen stödjer utvecklingsarbetet - att personalen bereds möjlighet till vidareutbildning - att problempatienten ägnas större uppmärksamhet - att patienten inkluderas i beslutsfattandet - att rekommendationerna i VISS följs - och att tid ägnas åt att förbättra överföring av uppgifter till det nationella diabetesregistret Till del är detta baserat på de framgångsfaktorer som tagits fram av Health Navigator 2013 på uppdrag av SKL.

7 Bakgrund Antal personer med diabetes har ökat kraftigt under de senaste åren. I Stockholms län hade 106 220 personer känd diabetes mellitus år 2013, varav 2400 var under 18 år. Det är en ökning med 5 000 personer 1. Det motsvarar 4,9 procent av befolkningen och 6,2 procent av alla vuxna i länet. Därutöver antas ytterligare 30 procent ha sjukdomen utan att diagnosen ställts. 2 I Stockholms län har 4,2 procent av kvinnorna och 5,6 procent av männen diabetes. I åldersgruppen över 64 år är andelen 13 procent bland kvinnorna och 19 procent bland männen. Diabetes är dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade och två till tre gånger så vanligt bland personer födda utanför Europa än bland svenskfödda. 3 8 244 personer fick sin diabetesdiagnos fastställd för första gången under år 2013. Mortaliteten uppgick till 3 258 individer. Antalet nydiagnotiserade och avlidna har varit tämligen konstanta under de senaste fem åren. Mellan 85 90 procent har typ 2-diabetes av vilka flertalet behandlas i primärvården vilket borde motsvara minst 70 000 individer. Personer med typ 1-diabetes har oftast sin vårdkontakt på sjukhusen. Personer med diabetes svarade för 52 000 vårdtillfällen i sluten vård samt för 2,6 miljoner besök i öppenvård. Närmare två tredjedelar av alla besök i öppenvården gjordes i primärvården (1,6 miljoner besök), varav en fjärdedel var läkarbesök. Drygt hälften av besöken i primärvården utgjordes av hembesök i hemsjukvården. Tabell 1 Fakta år 2013 SLL Antal personer med DM 106 220 Varav under 18 år 2 413 Andel av befolkningen 18 år 6,2% Antal nydiagnostiserade 8 244 Antal döda 3 258 Vårdkostnad totalt 4 därav primärvård Antal besök i primärvård 4 237 mkr 508 mkr 1,6 milj De totala vårdkostnaderna för alla personer med diabetes i Stockholms län år 2013 kan uppskattas till ca 4,2 miljarder kronor. Då ingår kostnaden för all slags vård som personer med en diabetesdiagnos har fått vilket gör att kostnaden är något överskattad. Därtill kommer kostnader för diabetesläkemedel på 231 mkr och hjälpmedel på 94 mkr. Inkluderas läkemedel och hjälpmedel kan mellan 13-15 procent av de totala 1 Källa VAL-databasen där alla levande personer som någon gång har fått en diabetesdiagnos och haft en vårdkontakt medräknas. 2 Läkartidningen nr 47 2010 3 Folkhälsorapport 2007 Stockholms läns landsting 4 Exklusive diabetesläkemedel och hjälpmedel

8 vårdkostnaderna hänföras till primärvården medan drygt hälften av vårdkostnaderna utgörs av slutenvård på sjukhus och beror till en stor del på diabeteskomplikationer 5. Diabetesläkemedel utgör 5 procent av kostnaderna. Det ger vid handen att en ökad satsning på husläkarmottagningarnas diabetesvård bör vara kostnadseffektivt. Diagram 1. Fördelning av kostnader för personer med diabetessjukdom år 2013 2,6% 0,8% 5,1% 2,1% Sluten vård Primärvård 22,7% 11,1% 55,7% Öppen vård sjukhus Öppen vård taxeläkare övrig öppenvård Läkemedel Hjälpmedel Metod Rapporten grundar sig främst på primärvårdens data i det nationella diabetesregistret (NDR) och VAL-databasen. Inrapporteringen till NDR baseras på självrapporterade data via webben eller genom överföring från journal via extraktionsprogram som RAVE. Diagram 2. Antal personer över och under 80 år registrerade i NDR per HLM, 2013 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Källa NDR pat 80+ pat 18-79 5 Kostnad för all vårdkonsumtion 2013 för personer som någon gång fått en diabetesdiagnos enligt VALdatabasen, Angiven vårdkonsumtion för diabetiker behöver därför inte vara relaterad till patiens diabetessjukdom

9 HLM i SLL fick vite år 2013 om rapporteringsgraden var under 90 procent. 58243 personer var registrerade i primärvården 2013 och rapporteringsgraden har under de senaste sju åren ökat från 21 till närmare ca 80 procent. I SLL finns 216 rapporterande enheter varav 177 har registrerat mellan 100 till 900 patienter. Data från alla rapporterande HLM oberoende av antal har tagits med i rapporten. Spridningen av resultaten mellan HLM i länet redovisas som min/max värden i form av svarta linjer i graferna nedan för år 2013. Min/max värdena baseras på data från de HLM som har rapporterat minst 50 individer på respektive indikator. Resultaten redovisas för åldersgruppen 18-79 år för HbA1c, blodtryck och blodfetter. Skälet är att behandlingsmålen för de allra äldsta bör modifieras och individualiseras då målsättningen är ett gott välbefinnande och inte i första hand prevention av komplikationer. Resultaten för länet bör generellt tolkas med viss försiktighet framför allt gällande uppgifter om fotstatus, årlig fotkontroll, rökning, ögonkontroller och fysisk aktivitet p.g.a. låg registreringsgrad med ett bortfall på mellan 20 35 %. Några förklaringar till bortfallet. Det föreligger vissa problem med registreringen i NDR. Under tidigare år har de flesta HLM registrerat via extraktionsprogrammet RAVE som kopplats till datajournalen Profdoc. När det gäller uppgifter såsom HbA1c, övriga laboratorieparametrar och blodtryck noterar man en hög registreringsgrad. Däremot kvarstår problem, även om de är mindre uttalade, med ögon- och fotundersökningar. Under de senaste åren har journalsystemet Take Care införts på många HLM vilket tidigare medförde fler fel vid överföring av information till NDR, men det börjar nu förbättras. Fortfarande finns vissa vårdcentraler där man har beslutat att inte föra in svar på ögonundersökning i journalen på ett sådant sätt att det går att överföra via RAVE. Överföring av uppgift om läkemedel, såsom insulin, bygger på journalens läkemedelslista som ibland är ofullständig. Det finns sannolikt många HLM som rapporterar men som sedan inte analyserar sina data. Mottagningar som inte kallar patienter till besök kan få falskt goda resultat eftersom välskötta och intresserade patienter oftare tenderar att boka tid för uppföljning jämfört med dem som har lägre kunskap och kontroll över sin diabetessjukdom.

Procent 10 Resultat Nya målvärden och kvalitetsindikatorer är under bearbetning och förslag kommer gå på remiss under hösten och kommer att presenteras vid årsskiftet. Redan nu vet vi att målsättningen för blodtrycket har ändrats (se nedan) och att otillfredsställande metabol kontroll kommer att definieras som ett HbA1c >70 mmol/mol. Målsättning för diabetesvården hittills är enligt Socialstyrelsens och SLL:s riktlinjer HbA1c <52 mmol/mol i praktiken upp till ca 80 år, därefter är målsättningen mer individuell. Speciellt fokus på dem med ett högt HbA1c (>73 mmol/mol) Blodtrycket <130/80 mm Hg (NDR och SLL använder blodtrycksgränsen 130/80) LDL-kolesterol <2,5 mmol/l Ögonundersökning vid debuten (typ 2-diabetes) och sedan minst vart tredje år. Fotundersökning årligen. Motivera patienten till ett normalt BMI Rökning motivera patienten till rökstopp Motivera patienten till förbättrade levnadsvanor med regelbunden motion Hög registreringsgrad i det nationella diabetesregistret (NDR) Behandling av blodglukos När det gäller fördelningen av olika behandlingar ser man år 2013 att andelen personer med enbart kostbehandling och tablettbehandling har ökat (se diagram 3) medan behandling enbart med insulin och med kombinationen tabletter och insulin har minskat. Däremot är förändringarna jämfört med år 2011 marginella. Vi har litet svårt att tolka dessa resultat men uppgifterna i detta har erhållit från ndr.nu/knappen. Diagram 3. Fördelning i diabetesbehandling för patienter 18-79 år i primärvården i Stockholm år 2011-2013 100 80 2011 2012 2013 60 40 20 0 Kost Tabl Tabl+Ins Ins Källa:NDR För HLM i Stockholm och i riket som helhet förbättrades medelvärdet för HbA1c jämfört med föregående år. Andelen som uppnår målvärdet (<52 mmol/mol) i Stockholms län har

Procent Procent 11 förbättrats med sju procentenheter och är högre än riksgenomsnittet (se diagram 4). En så tydlig förbättring av glukoskontrollen är både glädjande och tillfredsställande. Diagram 4. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården, som uppnår målvärdet HbA1c <52 mmol/mol, år 2011-2013 (min 27% max 74% per vårdgivare 2013). Täckningsgrad 94%. 100 80 Stockholm Riket 60 49,4 50,3 47,4 49,6 53,9 52,8 40 20 0 Källa NDR 2011 2012 2013 Andelen personer med ett högt HbA1c (>73 mmol/mol), och som därmed har en högre risk att få diabeteskomplikationer, har åter minskat till 2011 års nivå. Det finns starka skäl att sträva efter ytterligare minskning av andelen patienter med mycket höga glukosvärden (diagram 5). Diagram 5. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården, med HbA1c > 73 mmol/mol, år 2011-2013 (min 2%, max 30% andel per vårdgivare år 2013). Täckningsgrad 94% 100 80 Stockholm Riket 60 40 20 0 10,5 11,5 10,5 9,2 9,8 9,5 2011 2012 2013 Riskerna för komplikationer i de små kärlen (mikrovaskulära) ökar vid nedsatt glukoskontroll och vid nivån HbA1c >73 mmol/mol har den enskilda individen vanligen symtom med trötthet, törst etc. medan äldre ofta har mer diffusa symtom på hyperglykemi. Orsak till höga HbA1c-värden kan vara att en del patienter inte kan eller vill följa råd eller inte ens går på kontroll för sin diabetes av olika skäl såsom vid alkoholism,

Procent 12 psykisk sjukdom, ovilja att acceptera sin sjukdom etc. Andelen personer med ett höga blodglukosvärden varierar kraftigt mellan olika mottagningar. På HLM i socioekonomiskt svaga områden ses en större andel med högt HbA1c. På vissa enheter har ända upp till 30 procent av patienterna HbA1c över 73 mmol/mol. Även bristande personalkontinuitet, brist på kallelsesystem och ekonomiska hänsynstaganden där snabba besök premieras kan ha påverkat resultaten. Ett kunskapsunderlag med behandlingsstrategier för denna riskgrupp har tagits fram av nationella programrådet för diabetes och i projekt 4D typ 2-diabetes tas ett verktyg fram för att förbättra vårdprocessen (se nedan). Av diagram 6 framgår att målnivån på HbA1c mindre än 52 mmol/mol i högre grad har uppnåtts avseende alla olika typer av glukossänkande behandlingar inte minst bland de med tablettbehandling. Diagram 6. Andel personer med diabetes i primärvården i Stockholm 18-79 år, med HbA1c <52 mmol/mol uppdelat efter diabetesbehandling år2011-2013. Täckningsgrad 92% 100 80 77 76 80 2011 2012 2013 60 52 51 58 40 20 24 20 24 27 23 30 0 Kost Tabl Tabl+Ins Ins Källa NDR Skillnader i resultat mellan vårdcentraler i socioekonomiskt svaga och starka områden. Care need index (CNI) är ett socioekonomiskt index som är framtaget av Karolinska Institutet för alla HLM:s listade individer i SLL (utom för de i Norrtäljeområdet). Indexet baseras bland annat på uppgifter om arbetslöshet, utbildningsnivå, födelseland (ffa utanför EU-området), ensamstående över 65 års ålder och ensamstående föräldrar med barn under 18 år. Ett indextal över 1 talar för sämre socioekonomiska förhållanden än länsgenomsnittet och ett lägre värde under 1 innebär bättre socioekonomiska förhållanden med område med högre inkomst, få arbetslösa mm. Generellt finns HLM med låga CNI-värden i välsituerade områden i norra Storstockholm och de med de högsta CNI-talen finns i invandrartäta områden. Vi undersökte om socioekonomiskt index var relaterat till uppnådda resultat avseende HbA1c. Därför jämfördes 20 HLM med högst andel patienter med HbA1c under 52

13 mmol/mol och över 73 mmol/mol med 20 HLM där lägst andel individer uppnådde målvärdet. Varje HLM hade minst 100 patienter. Tabell 2. 20 HLM med bäst respektive sämst måluppfyllelse relaterat till deras socioekonomiska index (CNI) år 2013 första kvartalet. 20 HLM med högst måluppfyllelse 20 HLM med lägst måluppfyllelse Signifikans HbA1c <52 mmol/mol medelvärde /HLM (Spridning) 65,3% (62,8-70,9) 39,8% (27,2-45,8) Socialt index medelvärde/hlm (Spridning) 0,84 (0,52-1,31) 1,79 (0,67-3,03) p < 0,001 HbA1c >73 mmol/mol medelvärde/hlm (Spridning) 4,2% (0-5,9) 19,8 (14,9-30,2) Socialt index medelvärde/hlm (Spridning) 0,82 (0,57-1,31) 1,85 (0,67-2,86) p < 0,001 Resultatet visar att det fortfarande finns stora skillnader mellan socioekonomiskt svaga och starka områden vad gäller högt och lågt HbA1c. I områden med stark socioekonomisk struktur har patienterna rimligen bättre ekonomi. De är också bättre informerade och ofta mer motiverade till att välja en sundare livsstil och har bättre kunskaper avseende diabetessjukdomens risker. Vidare är andelen personer med diabetes i befolkningen och andelen utlandsfödda ofta betydligt högre i socioekonomiskt svaga områden. Behandling av höga blodfetter Andelen personer som uppnår målvärdet LDL < 2,5 mmol/l har kontinuerligt ökat under de senaste åren i SLL. Men det finns mycket stora skillnader i resultaten mellan olika mottagningar, skillnader som tenderar att öka (diagram 7). Nya riktlinjer för behandling av blodlipider utarbetas för närvarande av Socialstyrelsen. Graden av kardiovaskulär risk att styra behandlingen mer än målvärden för lipidbehandling. Slutgiltigt besked beräknas komma till årsskiftet.

Procent 14 Diagram 7. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården, med LDL kolesterol <2,5 mmol/l, år 2011-2013 (min 22% max 85% andel per vårdgivare 2013). Täckningsgrad 76%. 100 80 Stockholm Riket 60 40 43,4 46 47,8 44,4 46,2 51,3 20 0 2011 2012 2013 Källa NDR En stor andel av personer med typ 2-diabetes får tidigt en blodfettsrubbning med höjda halter av farligt LDL-kolesterol, vilket är en bidragande orsak till diabetessjukdomens hjärt- och kärlkomplikationer. Flertalet av dessa patienter är överviktiga och var femte har ett BMI >35. Viktnedgång, ökad fysisk aktivitet, rökstopp och kostförändringar har goda effekter på blodfettsrubbningar och på kardiovaskulär risk. Läkemedelsbehandling med statin, har en god effekt och kan sänka nivån av LDL-kolesterolet med cirka 50 procent. Statinbehandling är särskilt viktig hos personer med diabetes som har flera riskfaktorer vilka bidrar till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Till dessa riskfaktorer hör en ohälsosam livsstil, högt blodtryck, rökning, albuminuri (små mängder protein i urinen), nedsatt metabol kontroll, tidigare genomgång hjärt-kärlsjukdom och bukfetma. Under 2013 ser vi en betydande förbättring av LDL-nivån både i Stockholm och i ännu större grad i riket som helhet. Behandling av högt blodtryck Behandling av högt blodtryck minskar risken för hjärtkärlkomplikationer samt retinooch nefropati. Andelen i åldersgruppen 18-79 år som uppnår behandlingsmålet ( 130/80 mmhg), visar på en positiv trend för Stockholms län som nu ligger i paritet med genomsnittet för riket (diagram 8). De flesta blodtrycksmätningar avrundas till närmaste 5-tal eller 10-tal och blodtrycket mäts inte alltid standardiserat. Mätningen bör utföras på sittande patient efter 5 min vila och anges som medelvärde av två mätningar. Socialstyrelsens målsättning för år 2013 är ett blodtryck på <130/<80 medan NDR:s och SLL:s målsättning för närvarande är 130/80 mmhg. För år 2015 kommer den rekommenderade blodtrycksnivån föreslås vara <140/<85 mmhg enligt Socialstyrelsens grupp för riktlinjer inom diabetesvården.

Procent Procent 15 Diagram 8. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården med blodtrycket 130/80 år 2011-2013 (min 19%, max 69% andel per vårdgivare) Täckningsgrad 96%. 100 80 Stockhom Riket 60 40 41,5 41,7 42,3 42,5 43,1 42,9 20 0 Källa NDR 2011 2012 2013 En annan positiv trend är att andelen patienter med högt systoliskt blodtryck ( 150 mm Hg) i Stockholms län, har fortsatt att minska (diagram 9). Fortfarande finns dock en stor spridning av resultaten mellan olika vårdgivare. Diagram 9. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården med systoliskt blodtryck >=150 mm Hg år 2011-2013 (min 7%, max 38% andel per vårdgivare 2013). 100 80 Stockholm Riket 60 40 20 19,1 18,4 17,8 17,6 17,2 16,9 0 2011 2012 2013 Källa NDR Att fler personer med diabetes 2013 både i Stockholm och i Riket uppnår blodtrycksmålen är otvetydigt. Dessutom har färre personer med typ 2-diabetes ett förhöjt systoliskt blodtryck. Tobaksrökning Rökstopp är den enskilt viktigaste preventiva åtgärden för att minska riskerna för diabeteskomplikationer. Andelen rökare bland individer med diabetes i Stockholms län har det senaste året ökat från 17 till 18 procent medan andelen för riket har minskat från 15 till 14 procent. Stockholm har fortfarande den högsta andelen rökare i landet. Behov av kvalificerad rådgivning är därför nu ännu viktigare och bör diskuteras på varje

Procent 16 vårdenhet. Dock saknas det fortfarande uppgift om rökning hos nästan en fjärdedel av personerna med diabetes vilket gör resultaten svårvärderade. Diagram 10. Andel personer med diabetes alla åldrar i primärvård som inte röker år 2011-2013 (min 37%, max 96% per vårdgivare 2013). Täckningsgrad 76%. 100 80 Stockholm Riket 79,0 84,0 83,0 85,0 86,0 82,0 60 40 20 0 2011 2012 2013 Källa NDR Njurskada Njurskada vid diabetes kännetecknas oftast av ett ökande läckage av albumin i urinen som är den viktigaste faktorn för att förutsäga vilka patienter som har en kraftig ökad risk för att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdom och manifest njursjukdom. Mikroalbuminuri är det tidigaste tecknet på njurskada. För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prover tagna inom ett år skall vara positiva, dvs kreatininjusterat albumin 3-30 mg/mmol. Makroalbuminuri är en indikator på allvarligare njurskada där diagnosen ställs med kreatininjusterat albumin >30 mg/mmol. Av detta framgår att bedömning av njurskada kräver flera konsekutiva prover och att det därmed är ett komplicerat test. Trots att definitionen av albuminuri och därmed njurskada är komplicerad och osäker är rekommendationerna starka att i synnerhet optimera blodtrycket men även den metabola kontrollen och lipiderna samt att få patienten att sluta röka. Det vore därför en fördel om definitionen kunde förenklas så att överföringen till NDR kunde förbättras. När det gäller täckningsgraden, som är en indikator på att regelbundna kontroller görs, har den gradvis sjunkit både i Stockholm och i övriga riket. Att regelbundet ta urinprov för att mäta mängden albumin i urinen föreslås få hög prioritet i de nya nationella riktlinjerna

Procent Procent 17 Diagram 11: Täckningsgrad för kontroll av albuminuri alla åldrar 2011-2013 100 80 60 Stockholm Riket 73,5 72,2 71 67,6 63,1 62,1 40 20 0 2011 2012 2013 Data som SLL erhållit från NDR avser täckningsgrad för prov på albuminuri vilket inkluderar både normalt prov samt mikro- och makroalbuminuri. Öppna jämförelser 2014 diagram 8 anger andel patienter med diabetes i primärvården om där uppgift om makroalbuminuri finns år 2013. Svarsfrekvensen ligger bland de sämre i landet. Diabetesfoten Nervskada i kombination med nedsatt blodcirkulation till foten leder till en ökad risk för sår och skador på fötterna, en vanlig följd vid långvarig diabetesduration. Mest betydelsefullt för uppkomsten av nervskada på foten är förhöjd glukosnivå, lång sjukdomsduration samt rökning. Hos patienter med diabetes tar läkning av sår längre tid på grund av försämrad blodcirkulation och ytterst finns en risk för amputation. Det är därför viktigt att alla personer med diabetes minst årligen får sina fötter kontrollerade. Andel personer med diabetes som har genomgått en årlig fotundersökning, (dvs. andel ja-svar relaterat till antal registrerade) är 79 procent och har ökat betydligt i Stockholm. Skillnaderna mellan HLM är mycket stora (diagram 12). Diagram 12. Andel fotundersökta personer med diabetes under året i förhållande till alla registrerade personer med diabetes, alla åldrar, 2011-2013 (min 29%, max 100% andel per vårdgivare). Täckningsgrad 80%. 100 80 60 Stockholm Riket 76,4 74,9 78,6 75,9 70,4 68 40 20 0 2011 2012 2013 När det gäller uppgifter om frisk fot, dvs tillstånd utan ökad risk för fotsår, har den andelen minskat till 62 procent i SLL vilket är lägst andel i landet. Det beror sannolikt på olikheter i

Rubrik Procent 18 bedömningen mellan SLL och riket men kanske även på bristande förståelse för begreppet frisk fot (diagram 13). Samtidigt är andelen med ökad risk för fotsår (riskgrupp 2) näst högst i landet. Diagram 13. Andel personer med diabetes med frisk fot, alla åldrar i primärvården, år 2011-2013 (min 20%, max 98% andel per vårdcentraler). Täckningsgrad 82%. 100 80 60 Stockholm Riket 77,5 77,8 76,5 66,1 63,5 62,2 40 20 0 Källa NDR 2011 20112 2013 Ögonkontroll De diabetiska ögonförändringarna (retinopati) är en av de vanligaste orsakerna till förvärvad synskada i västvärlden. Regelbundna ögonbottenundersökningar utförs för att i tid upptäcka synhotande, behandlingskrävande och oftast icke symtomgivade ögonbottenförändringar. Detta har minskat förekomsten av diabetesorsakad synskada och blindhet. Ögonbottenundersökningar ska utföras vid debuten av typ 2-diabetes och sedan minst vart tredje år och utförs till stor del av det mobila ögonbottenteamet. Enligt NDR har var fjärde diabetespatient i primärvården diabetesretinopati. Uppgiften baseras på fråga i NDR med svarsalternativen ja/nej. Här ingår även de med den lindrigaste graden av retinopati. För var tredje patient finns det ingen uppgift i NDR Diagram 14. Andel ögonundersökta under de senaste tre åren i förehållande till alla registrerade personer i primärvården (dvs täckningsgrad), alla åldrar år 2011-2013 (min 16%, max 97% per vårdgivare). 6 HLM borttagna då de har <10% registrerade. 100,0 80,0 60,0 Stockhom Riket 48,0 58,0 51,0 63,0 63,2 67,0 40,0 20,0 0,0 2011 2012 2013

Procent 19 Av diagram 14 framgår att ögonundersökningarna i SLL har ökat. De tidigare förekommande överföringsproblemen förefaller att ha minskat till en del. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är en av de viktigaste icke farmakologiska behandlingarna vid typ 2- diabetes. I Stockholm har registreringsgraden för fysisk aktivitet ökat till 66 procent (från 50 procent) i NDR, men är fortfarande klart under riksgenomsnittet på 82 procent. Regelbundna utövare med fysisk aktivitet motsvarande minst en halvtimmes promenad 3-5 ggr/vecka har minskat något från 52 till 49 procent i Stockholm. Samtidigt var 29 procent fysiskt inaktiva dvs. att man aldrig eller mindre än en gång i veckan utövar fysisk aktivitet (motsvarande 30 minuters promenad). Resultaten för Stockholms del ska tolkas med viss försiktighet pga den fortsatt låga registreringsgraden. Diagram 15. Andel personer med diabetes, alla åldrar, i primärvården som idkade fysisk aktivitet minst 30 min åt gången minst 3 gånger i veckan år 2011-2013. Täckningsgrad 66%. 100,0 80,0 Stockholm Riket 60,0 46,0 52,0 52,0 52,0 49,0 51,0 40,0 20,0 0,0 Källa NDR 2011 2012 2013 Övervikt Andelen personer med uppgift om BMI har glädjande nog ökat från 84 till 88 procent i SLL vilket är över riksgenomsnittet på 86 procent. Andelen personer med diabetes i primärvården med BMI >34 kg/m 2 är 13,6 procent i SLL och 15 procent i riket. För personer under 60 år har 20 procent ett BMI över 34 kg/m 2 (vilket motsvarar mellan 4000 6000 individer)varav 8 procent har ett BMI över 40 kg/m 2. Enligt nuvarande riktlinjer bör de med BMI >34 kg/m 2 och som samtidigt är under 60 år erbjudas överviktskirurgi med prioritet för dem med BMI >40. Personer över 60 år accepteras vanligen inte för kirurgi. Överviktskirurgi ger en positiv effekt på blodsockret för personer med typ 2-diabetes och många uppnår normalvärden. Antalet operationer har minskat något under de senaste två åren. Under de senaste tre åren har årligen i genomsnitt 1740 personer i Stockholms län genomgått fetmakirurgi varav 332 personer med diabetes (19%) enligt SOReg.

20 Det finns riktlinjer i VISS för uppföljning av opererade diabetes-patienter. Samtliga patienter som har opererats bör komma på remiss till primärvården för vidare uppföljning från opererande klinik. Riktad screening Uppemot 30000 personer i länet kan ha diabetes utan att veta om det. Därutöver finns många med förstadier till diabetes. Riktad screening bör därför genomföras hos de individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes, främst med målet att erbjuda strukturerade program för livsstilsbehandling. Nationellt programråd diabetes Nationell Programråd Diabetes (NPR) har tagit fram tre kunskapsunderlag som består av: 1. Behandlingsstrategier för att systematiskt identifiera och behandla riskpatienter med höga HbA1c-värden. 2. Nationellt vårdprogram för äldre med diabetes där en webbaserad utbildning ska kopplas till vårdprogrammet. Vårdprogrammet riktas i första hand till kommunens personal på särskilda boenden men även till hemsjukvården. 3. Grupputbildningsmaterial som är ett stöd för att komma igång med grupputbildning för nydebuterade patienter, med en faktaguide (för patient och utbildare), handledarmanual (för utbildare) samt Mina sidor (för patienten). Vidare har en rapport tagits fram där framgångsfaktorer för en god diabetesvård identifierats. Informations- och utbildningsinsatser pågår under året. 4D diabetes KI och SLL driver sedan 2012 tillsammans Program 4D (fyra diagnoser) med målet att förbättra samverkan mellan vård och forskning. En av de fyra diagnoserna är typ 2 diabetes och inom 4D typ 2 diabetes pågår flera delprojekt: Screening av diabetes och prediabetes där HbA1c som diagnostisk metod utvärderas på två akademiska vårdcentraler. Parallellt utformas en modell för biobanksprovtagning i primärvård där prover och undersökningsresultat från screeningundersökta patienter kommer att utgöra en viktig bas för forskning inom behandling och komplikationsutveckling. I ett annat delprojekt har vårdprocessen för diabetes i primärvård kartlagts med utgångspunkt från befintliga riktlinjer och jämförts med det arbetssätt och problembeskrivning som presenterats vid intervjuer med ledning, personal och patienter på ett urval av husläkarmottagningar (HLM) med goda respektive mindre goda behandlingsresultat. Detta har lett fram till en processbeskrivning som ska ligga till grund för en manual där vårdcentralerna kan få stöd i förbättringsarbetet avseende diabetes. Under året kommer processmodellen att prövas på några mottagningar. Patientutbildning och kompetensutveckling Patientutbildning är viktig för att öka förmågan till en välfungerande egenvård. De nya nationella riktlinjerna förespråkar gruppbaserad och kulturanpassad utbildning. Patientutbildningen bör genomföras med hjälp av strukturerade program och utbildningen bör gå att utvär-

21 dera. I Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården (2012) 6 framgår att bara 20 procent av HLM i landet erbjuder gruppbaserad patientutbildning till personer med typ 2-diabetes. I en nyligen publicerad enkätundersökning från Diabetesförbundet framkommer att 40 procent av tillfrågade typ 2 diabetiker anger att de inte fått utbildning om sin sjukdom och var fjärde känner inte till sitt HbA1c värde 7. Det finns således ett behov av att införa gruppbaserad utbildning på fler primärvårdsenheter. Ökade insatser behöver ges för stöd till rökavvänjning och fysisk aktivitet för personer med diabetes. I modern diabetesvård utgör sjuksköterskebaserad mottagning en av hörnpelarna. Konklusion En förbättring av diabetesvården har skett när det gäller följande områden. Rapporteringsgraden från primärvården till NDR fortsätter att öka. Fler uppnår målvärdet för HbA1c för alla behandlingsformer och färre har HbA1c över 73 mmol/mol. Fler uppnår målvärdet för LDL-kolesterol och för blodtrycksbehandling, färre har ett förhöjt systoliskt blodtrycksvärde. Fler personer får fötter och ögon undersökta. Däremot röker en större andel i Stockholm trots en motsatt trend i övriga landet. Dessutom ägnar sig färre åt fysisk träning. Färre personer har friska fötter vilket dock kan bero på olikheter i bedömningen samt ersättningssystemets konstruktion. Generellt undersöks färre avseende njurfunktionen och då särskilt albumin i urinen vilket är en riskabel utveckling eftersom man därmed inte hitta personer med ökad kardiovaskulär risk. Det finns stora skillnader mellan HLM:s resultat och det finns fortfarande stora skillnader i glukosmetabol kontroll mellan socialt svaga och starka områden. Som man kan se av sammanfattningsfiguren framkommer ett stort behov av fortsatt arbete för att minska andelen personer med diabetes och som röker, vilket är den enskilt största utmaningen för att minska risken för hjärtkärlsjuklighet. Det är även viktigt att få en större andel personer med diabetes att uppnå målvärden med behandlingen för kunna reducera riskerna för de diabetiska komplikationerna som både kan försämra livskvaliteten och förkorta överlevnaden och som medför höga kostnader för samhället. I förra årets NDR-årsrapport såg man att det under 2000-talet har skett en minskning av 5-årsrisken för hjärt-kärlsjukdom och antalet döda i hjärt-kärlsjukdom. Denna kunskap ger ett kraftfullt stöd för fortsatt arbete för att minska kardiovaskulära riskfaktorer. Det finns således anledning att under de närmsta åren sträva efter god glukoskontroll framförallt för nydiagnostiserade personer med kost-, tablett och insulinbehandling men även för de med de högsta HbA1c-nivåerna. Arbetet med att förbättra blodtryckskontroll och lipidkontroll bör fortsätta, vilket har den största effekten på kardiovaskulär sjuklighet. Dessutom bör stora insatser läggas på patientutbildning och rökavvänjning. 6 Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård, Socialstyrelsen 2012 7 Att leva med Typ 2-diabetes, Diabetesförbundetm, Astra Zeneca 2014

22 Bilaga 1 Arbetsgruppen för införande av nationella riktlinjer för diabetesvården. Sten Holm, projektledare (sammankallande), Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Bo Holmberg, vice ordförande i Storstockholms diabetesförening. Lena Insulander, diabetessjuksköterska, Spånga vårdcentral. Ann Lindström, fotvårdslärare, Centrum för allmänmedicin. Signy Reynisdottir, överläkare, Överviktscentrum Karolinska Universitetssjukhuset Noah Saleh Stattin, diabetessjuksköterska, Centrum för allmänmedicin Kaija Seijboldt, diabetessköterska, Centrum för allmänmedicin/jakobsbergs vcl. Marina Stenbäck, Vårdsak, Centrum för allmänmedicin Anne-Catharine Söderberg, överläkare, S:t Eriks ögonsjukhus Eva Toft, Spesak endokrinologi och diabetologi, överläkare, Ersta sjukhus Jonas Tovi, distriktsläkare, Capio vårdcentral Farsta / Centrum för allmänmedicin. Alexandre Wajngot, överläkare, Centrum för allmänmedicin, ledamot i expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar Claes-Göran Östensson, professor, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.

23 Bilaga 2 Antal personer med diabetesdiagnos 31/12 år 2013 i Stockholms län Antal personer med diabetesdiagnos 31/12 2012 Antal Fördelning i procent Andel diabetiker Totalt 106 220 4,9% därav kvinnor 45 833 43,1% 4,2% män 60 001 56,9% 5,6% Antal efter ålder Antal kvinnor Män ålder 0-17 år 2 413 1 152 1 261 18-29 år 3 466 1635 1831 30-64 år 47 399 18310 29089 65-74 år 29 394 12113 17281 75-84 år 17 311 8839 8472 85- år 5 851 3784 2067 Avlidna 2012 3 258 1 501 1 757 Nydiagnostiserade 2012 Totalt 8244 3506 4695 ålder 0-17 år 298 136 164 18-29 år 296 140 156 30-64 år 4204 1633 2710 65-74 år 2091 854 1176 75-84 år 992 497 470 85- år 320 178 119 Missing 43

24 Bilaga 3 Vårdkonsumtion, kostnad för personer med diabetesdiagnos år 2013 i Stockholms län. Vårdgren Kostnad mkr 1) Antal besök Antal vårdtillfällen i sluten vård Antal vårddagar i sluten vård Sluten vård 2539 51 840 300 073 därav Psykiatri 46 2 707 Geriatrik 408 7 866 Akutsjukvård 2084 41 140 Öppen vård, 1698 2 610 448 därav Primärvård 508 1 595 435 Varav HLM 352 1 057 182 varav läkarbesök 386 225 hembesök HLM 483 375 hembesök övr primvård 421 194 Akutsjukvård 1035 478 193 Geriatrik? 89 301 Privata taxeläkare 117 171 319 Summa 4237 2 610 448 51 840 300 073 Diabetesläkemedel 231 Diabetes hjälpmedel 94 Totalt 4562 1) Kostnaden är delvis schabloniserad och gäller all slags vård år 2013 för patienter som någon gång fått en diabetesdiagnos.