Lateral epikondyalgi (VE) Bakgrund Lateral epikondyalgi (LE) är det vanligast förekommande muskuloskeletala smärttillståndet kring armbågsleden. För den drabbade kan detta medföra påtaglig smärta och fysisk funktionsnedsättning samt innebära kostnader för samhället i form av produktionsbortfall. (1) Tillståndets genes anses vara upprepad och eller långvarig belastning (flexion/extension och pronation/supination) av handleden (2)vilket föreslagits resultera i en degenerativ tendinopati av underarmens extensorer i dess ursprung vid laterala humerusepikondylen (i regel m. Extensor carpi radialis brevis). Detta medför värk i området som tilltar vid aktivering av drabbad muskulatur. (3) Epidemiologi LE drabbar huvudsakligen den dominerade sidans hand. Kvinnor och män drabbas i samma utsträckning och främst i åldrarna 35-54 år. Förekomsten hos den allmänna befolkningen beräknas till 1-3 % och det är 4-7 per tusen patienter om året som söker för tillståndet. (3)Det är så vanligt förekommande att livstidsprevalensen uppgår till 40 % (1). Hos gemene man är LE mer känt som tennisarmbåge då uppskattningsvis 50 % av tennisspelare någon gång kommer att drabbas. Denna grupp utgör dock endast 5 % av de som drabbas (4). Individer som arbetar inom en bransch där uppgifterna inkluderar tunga och eller repetitiva arbetsuppgifter i kombination med en ogynnsam arbetsställning är överrepresenterade bland de som drabbas (5). Prognos Naturalförloppet beskrivs ofta i litteraturen till mellan sex och 24 månader (1). Det finns en osäkerhet angående prognosen då viss litteratur (3) uppger att cirka 90 % av de drabbade upplevde sig återhämtade efter ett år från symtomdebut medans en annan källa (1) anger att 50 % inte upplevde sig återhämtade efter ett år. Behandling
Konservativ behandling är förstahandsval vid LE. I litteraturen finns en mängd olika behandlingsalternativ undersökta som exempelvis stötvågsbehandling, akupunktur, manuella tekniker och ortosbehandling för att bara nämna några. En rådande uppfattning vid behandling av tendinopatier är dock att träning och belastningsmodulering bör stå i centrum. Andra alternativa behandlingar ska fungera som ett medel för att påskynda förbättringen och eller göra det möjligt för den drabbade att behandlas med hjälp av träning. (1) I en översiktsartikel från 2015 (1) gällande behandling av LE framgår sammanfattningsvis att träning verkar vara mer effektivt när det gäller att förbättra funktion och minska smärta i jämförelse med andra behandlingsmetoder till exempel tvära friktioner och ultraljudsbehandling. Det finns dock ingen skillnad i behandlingseffektivitet vid jämförelser av olika typer av träningstyper. Vidare beskrivs att stötvågsbehandling inte visat sig vara mer effektivt än placebo medans akupunktur minskar smärta och ökar funktion i högre grad än placebo. Manuella behandlingstekniker riktade mot handled, armbåge eller halsryggraden har en smärtlindrande samt funktionsökade effekt direkt efter behandlingen men det saknas evidens för effekt på längre sikt. Som tilläggsbehandling i den inledande fasen kan Paracetamol eller antiinflammatorisk farmaka användas. Avsaknaden av inflammatoriska processer i den drabbade vävnaden har lett till att behandling med kortison och antiinflammatoriska medel omdebatterats. Kirurgiskt ingrepp anses endast vara motiverat vid komplicerade fall. Detta utförs genom en delning av m. Extensor carpi radialis brevis. (2) Patofysiologi Det har framförts att smärtan vid LE främst är av nociceptiv typ då den primära uppkomstmekanismen är av mekanisk karaktär (6). LE har i viss litteratur föreslagits bero på tre interaktiva komponenter; den lokala patologin i muskelsenan, förändringar i smärtsystemet och motoriska förändringar. Graden av respektive komponents bidragande del varierar från patient till patient. De patologiska förändringar i senan som kunnat visas är bland annat bristningar, förkalkningar, förtjockningar och förtunningar. Vidare har det visats ökade halter av neurokemikalier, neurovaskulär inväxt samt bildning av omoget kollagen. Termen epikondylit anses enligt rådande konsensus vara felaktig då det istället finns en avsaknad av inflammatoriska processer samt kliniska tecken på inflammation med undantag för eventuellt i det initiala stadiet. Förändringar i smärtsystemet anses också vara en bidragande komponent. Det har hos drabbade individer kunnat påvisas förhöjda nivåer av substans P i senan till m. Extensor carpi radialis brevis vilket är en stark smärtmodulator. I området för senan upplevs hyperalgesi, men det har även påvisats en utbredning av den sänkta smärttröskeln långt ifrån området framförallt i cervikalryggen. (3)Det vill säga sekundär hyperalgesi vilket tyder på en central sensitisering. Motoriska förändringarna som ses är minskad styrka samt förändrad
motorkontroll. Ofta uppvisar patienten då både nedsatt maximal greppstyrka samt minska smärtfritt grepp. Just smärtfritt grepp har föreslagit kunna användas i bedömningen av LE (3). Kliniks beskrivning av Lateral epikondyalgi Anamnes Patienten beskriver i regel smärta och tryckömhet som denne förlägger till laterala delen av armbågen och som i vissa fall strålar ner i underarmen (3). Vidare beskrivs ofta en kombination av smärta och nedsatt styrka vid triviala aktiviteter såsom att hälsa i hand eller att greppa en kopp (2). Tillståndet kan debutera akut från en specifik händelse, men vanligtvis är smärtan av gradvis ökad karaktär (3). Diagnostik Diagnosen ställs kliniskt delvis utifrån patientens typiska sjukdomsberättelse (2). Det enskilt mest givande kliniska fyndet är palpationsömhet precis över m. Extensor carpi radialis brevis ursprung (4). Vidare test som stärker diagnosen är smärta vid handledsextension mot motstånd när armbågen är fullt extenderad och underarmen är pronerad. Flera test finns beskrivna i litteraturen, exempelvis Chair test, Cozen s test, och Mill s test vilka vid positivt utfall orsakar smärta över laterala humerusepikondylen genom att antingen belasta m. Extensor carpi radialis brevis eller genom passiv töjning av denna. (2) Mer avancerad undersökning kan utföras med ultraljud och kan bidra med information om sjukdomstillståndets grad samt huruvida en förkalkning eller bristning föreligger (2) Förslag på rehabiliteringsplan Ergonomisk anpassning Råd om förändrad ergonomi bör beröra aspekter som leder till att moment i arbetet som involverar avvikande, samt kraftfulla och mycket repetitiva rörelser i handleden minimeras. Vidare bör tillräckliga perioder av återhämtning mellan sådana moment uppmuntras. (7)Vid behov kan handledsstöd rekommenderas vilket kan möjliggöra fortsatt arbete. Finns inslag av nattlig värk kan eventuellt ett nattbandage provas för att
undvika att patienten hamnar i ett långvarigt flekterat läge vilket på så sätt kan förbättra cirkulationen i området. (8) Träningsprogram Behandlingen kommer till stor del bestå av ett excentriskt hemträningsprogram som i en svensk randomiserad kontrollerad studie (9)har visat sig minska smärta och öka muskelstyrka hos personer med LE. Den har också visat sig ge snabbare effekt jämfört med koncentrisk träning. Initial belastning är 1-2 kg till exempel med hjälp av en plastdunk med vatten. Programmet utförs i sittande med stöd för underarmen och handen fritt hängande i pronerat läge. Därefter utförs excentrisk handledsextension genom hela rörelseomfånget under 5 sekunder. Vikten lyfts därefter upp med hjälp av den andra handen till utgångsläget. Detta upprepas 15 gånger i set om tre. Träningen utförs en gång per dag under tre månader och vikten ökas med 0,1 kg per vecka. (9) Det finns ingen helt klar förklaringsmodell till varför träning som bygger på excentrisk belastning har visat sig fungera som behandling vid LE och andra tendinopatier. Det har framförts teorier om att den skapar en ocillerande kraftutveckling i senstrukturen vilket leder till att senan remodulleras på ett förbättrat sätt. För patienter med hälsenetendinos har det visats att excentrisk träning leder till en normalisering av senans struktur samt en ökad kollagensyntes vilket leder till en ökad hållfasthet i senan. Vidare teorier bygger på att effekten av träningen kommer leda till att senan klarar av att absorbera mer kraft. (10) Förebyggande åtgärder För att förhindra recidiv anser jag det nödvändigt att försöka identifiera vilka moment i patientens dagliga liv som troligtvis orsakat tillståndet. Detta genom att känna till uppkomstmekanismerna som epidemiologisk forskning visat, vilket berörts tidigare i texten. På så sätt kan patienten undervisas i att hitta andra arbetsställningar och belastningstekniker. Eventuellt kan en ergonom kopplas in om möjligt för att göra en närmare analys av patientens ergonomi på arbetet. Behandlingsutvärdering För att utvärdera behandlingen kan en skattningsskala som till exempel NRS eller VAS förslagsvis användas. Vidare kan en handdynamometer användas för att utvärdera graden av smärtfri gripkraft. Detta test är ett reliabelt, valitt och sensitivt test vid fysisk funktionsnedsättning vid LE (7).
Referenslista 1. Bisset LM, Vicenzino B. Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy. 01 oktober 2015;61(4):174 81. 2. Bahr R, Internationella olympiska kommittén. Idrottsskador: en illustrerad guide. Stockholm: SISU Idrottsböcker i samverkan med Internationella olympiska kommittén; 2015. 3. Luk JKH, Tsang RCC, Leung HB. Lateral epicondylalgia: midlife crisis of a tendon. Hong Kong Med J. april 2014;20(2):145 51. 4. DeLee J, Drez D, Miller MD, redaktörer. DeLee & Drez s orthopaedic sports medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010. 2 s. 5. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. april 2009;43(4):252 8. 6. Urberg D. Rehabiliteringsprogram vid lateral epicondylalgia [Internet]. 2015 [citerad 10 december 2016]. Tillgänglig vid: http://plus.lj.se/index.jsf?childid=8552&nodeid=31511 7. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. november 2015;45(11):938 49. 8. Mattsson L. Träning bäst bot mot tennisarmbåge [Internet]. Göteborgs universitet. [citerad 08 december 2016]. Tillgänglig vid: http://sahlgrenska.gu.se/forskning/a...bage.cid971311 9. Peterson M, Butler S, Eriksson M, Svärdsudd K. A randomized controlled trial of eccentric vs. concentric graded exercise in chronic tennis elbow (lateral elbow tendinopathy). Clinical Rehabilitation. september 2014;28(9):862 72. 10. Jonsson P. Självbehandla smärtande senor. svensk idrottsforskning. 2011;(1):76 8.