Effekterna av akupunktur, kortison samt träning vid lateral epikondylalgia

Transkript

1 Effekterna av akupunktur, kortison samt träning vid lateral epikondylalgia En litteraturöversikt Niklas Kjerrman & Eddie Sundqvist Fysioterapi, kandidat 2018 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp Effekterna av akupunktur, kortison samt träning vid lateral epikondylalgia - en litteraturöversikt The effects of acupuncture, corticosteriods and exercise for lateral epicondylitis - a literature review Niklas Kjerrman Eddie Sundqvist S0090H, Fysioterapi: Examensarbete LP3, VT18 Handledare: Universitetslektor Jenny Jäger Examinator: Universitetslektor Irene Vikman

3 Tack! Till våra eminenta universitetslektorer Jenny Jäger och Irene Vikman som skolat in oss i den vetenskapliga världen. Vägen till kandidatexamen blev signifikant (p <0,05) lindrigare med er hjälp.

4 Abstrakt Bakgrund: Lateral Epikondylalgia (LE) eller tennisarmbåge är ett smärtsam tendinopati som drabbar armbågens utsida. Förekomsten för LE är cirka 1 3% av den totala populationen och störst prevalens finns bland individer i åldrarna Syfte: Att kartlägga vilka effekter avseende smärta och funktion som valda interventionsmetoder har för människor med LE. Metod: En systematisk litteratursökning genomfördes i de elektroniska databaserna CINAHL, Cochrane, PubMed, Web of Science samt i framtagna artiklars referenslistor. Resultat: Totalt 21 RCT- studier inkluderades i arbetet varav 5 granskade effekter av akupunkturbehandling, 7 kortisoninjektion och 9 träning vid LE. Konklusion: Akupunktur: Inkluderande studier var av varierad metodologisk kvalité och några direkta slutsatser är därför svår att fastställa. Resultattrenden tyder dock på positiva effekter i avseendet smärtlindring och funktionsförbättring hos människor med LE, framförallt på kort sikt. Kortison: De studier som inkluderades i arbetet pekar entydigt mot en kortsiktig smärtlindrande och funktionsförbättrande effekt upp till sex veckor. Därefter avtar effekten och når sämre resultat än annan konservativ behandling. Träning: Positiva effekter av träning i form av minskad smärta och förbättrad funktion sågs i samtliga inkluderade studier, oavsett upplägg. Resultattrenden är ej entydig och inga övertygande vetenskapliga bevis hittades för vilken form av träning som var mest effektiv, ej heller att träning är mer effektiv än annan behandling. Nyckelord: akupunktur, kortison, lateral epikondylalgia, sma rta, träning

5 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Definition Prevalens & Etiologi Patologi Diagnostisering Utvärderingsmått Fysioterapeutiska behandlingsmetoder a Akupunktur b Kortison c Träning Fysioterapeutisk ställningstagande Syfte Frågeställningar Metod Studiedesign Artikelsökning Kriterium Analys Etiska överväganden Resultat PEDro Akupunktur A: Vilka effekter ses vid akupunkturbehandling? Kortison B: Vilka effekter ses vid kortisonbehandling? Träning C: Vilka effekter ses vid träningsbehandling? Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion a Akupunkturbehandling b Kortison c Träning Konklusion Klinisk applikation Referenser Bilaga

6 1. Bakgrund År 1873 beskrevs en ny patologi av den tyska läkaren Runge och benämndes då som skrivkramp, en åkomma som var vanlig bland den tidens skribenter. Namnet tennisarmbåge myntades först av Bähr år 1900 och uppkom till följd av att just tennisspelare drabbades ofta. Tennisarmbåge är ett begrepp som fortfarande lever kvar och används flitigt inom vården och i vardagligt tal. Gemensamt för dessa två medicinska pionjärer är att patologin som de upptäckte och namngav ger en indikation för vilka riskgrupper som åkomman drabbar än idag (Runge, 1873; Bähr, 1900; Hongzhi et al., 2015). 1.1 Definition Lateral Epikondylalgia (LE) eller tennisarmbåge är ett smärtsam tendinopati som drabbar armbågens utsida, dvs ursprunget för underarmens extensorer. Karaktäristiskt för diagnosen är stegrad smärta kring den laterala humerusepikondylen vid användandet av underarmens muskulatur samt ömhet vid lokal palpation (Bisset, Coombes & Vicenzio, 2009). Vidare drabbas också individens generella muskelfunktion i underarmen, ofta i form av inskränkt rörlighet, minskad koordination och bristande neuromuskulär kontroll. Förutom smärta och nedsatt funktion ses ofta inskränkningar i individers dagliga liv, i uttryck av nedsatt arbetsförmåga, långvariga sjukskrivningar samt minskat deltagande i sociala sammanhang (Heales et al., 2016). 1.2 Prevalens & Etiologi En prevalensstudie gjord i Finland och visade en förekomst för LE på ca 1 3% av den totala populationen, störst prevalens av LE fanns bland individer i åldrarna I studien utfördes intervjuer med målsättningen att kartlägga sociodemografiskt status, livsstilsfaktorer, arbete, allmän hälsa och sjukdomar hos deltagarna för att se eventuella samband mellan insjuknande i LE och dessa faktorer. Resultatet visade en större förekomst av LE bland människor utan eftergymnasial utbildning, typ 2 diabetiker och hos rökare och tidigare rökare (Shiri et al., 2006). Även pågående rotatorkuffspatologi kan ses som en enskild riskfaktor (Titchener et al., 2013). I en annan populationsstudie av Sanders et al. (2015) sågs störst årlig incidens bland människor i åldrarna 40 49, LE var något vanligare bland kvinnor med en incidens på 10,2 per 1000 jämfört med män där incidensen var 7,2 per Sammanfattningsvis visar siffror för prevalens och incidens en större risk för kvinnor, framförallt i övre medelåldern att drabbas av LE (Shiri et al., 2006; Sanders et al., 2015; Bisset et al., 2015). Vidare har 1

7 personers arbetssituation klarlagts vara en betungande faktor för ett potentiellt insjuknande, människor med fysiskt krävande arbete som innehåller repetitiva arbetsmoment för underarmen drabbas oftare av LE (Shiri et al., 2006; Herquelot et al., 2013). Till denna riskgrupp hör exempelvis tennisspelare, kontors- och industriarbetare (Hongzhi et al., 2015). 1.3 Patologi Det råder viss oklarhet kring sjukdomsmekanismen bakom LE. Det har länge ansetts bero på en inflammation i muskelfästet vilket diagnoskoden Lateral Epicondylit M77.1 fortfarande vittnar om (Socialstyrelsen, 2018). Senare studier har visat att inflammatoriska substanser ofta bara förekommer ett par veckor in i förloppet och att symptom från LE kan kvarstå trots att ingen aktiv inflammation föreligger (Ashe et al., 2004; Khan et al., 2002). Numera klassas den oftast som en tendinopati, en överansträngningsrelaterad degenerativ process av muskelsenorna och tros bero på upprepade, ofta ej uppmärksammade mikrotrauman mot extensormusklernas ursprung på den laterala humerusepikondylen. Processen leder till förändringar av senornas struktur, såsom kalkbildning och förtjockning. Detta leder till att senornas funktion drabbas, vilket resulterar i smärta och nedsatt arm-/handfunktion för individen. Vanligen är musculus extensor carpi radialis brevis den muskelsena som påverkas mest under förloppet (Jariwala et al., 2012). En episod av LE varar normalt mellan 6 24 månader och den största delen av patienterna är besvärsfria inom ett år från incidenstillfälle (Smidt & Windt, 2006; Jariwala et al., 2012). I en annan studie av Bot et al. (2005) framförs att 50% av de som söker vård fortfarande uppger smärta ett år efter incidenstillfälle. Vidare visar en större epidemiologisk studie att 18 % av alla patienter diagnosticerade med LE som mottagit konservativ vård mer än 6 månader har en median vårdtid på mer än 2 år (Sanders et al., 2015). 1.4 Diagnostisering För en fysioterapeut i primärvården är patienter med LE relativt vanliga, 4 7 per 1000 patienter uppvisar fullt tillräckliga symptom för att klinisk diagnos skall kunna ställas (Smidt & Windt, 2006). Följande fem kriterier har tagits fram för diagnossättning av LE (Sölvesborn, 1999). 1. Smärta kring lateral humerusepikondyl som försvåras vid aktiv dorsalflexion av hand, hårda handgrepp och överhandsgreppsfattningar. 2. Palpationsömhet lokaliserat över och kring den laterala epikondylen. 2

8 3. Stegrad smärta kring lateral epikondyl vid isometrisk dorsalflexion av handled. 4. Positivt långfingertest, testet innebär att patienten aktivt extenderar sitt långfinger medan behandlaren bryter kraften i flexionsriktning. Ett positivt test ses vid smärta lokaliserat kring laterala epikondylen. 5. Smärtsvar kring lateral epikondyl vid töjning av underarmens extensormuskulatur. 1.5 Utvärderingsmått Evaluering är en viktig del inom all rehabilitering såväl inom forskningen. Det ger behandlaren vetskap om den aktuella interventionens effekt för patienten och kan bepröva en forskares hypotes. LE är som tidigare beskrivet en åkomma som förorsakar smärta och drabbar funktionen i den drabbades arm och hand (Heales et al., 2016). Det är därför av intresse att relevanta mätverktyg används som riktar sig mot dessa aspekter, dels för att effektivisera rehabiliteringsarbetet men även för utvecklandet av evidensbaserade behandlingsmetoder. Visual Analog Scale (VAS) är en smärtskattningsskala där patienten uppskattar sin aktuella smärta på linje mellan 0 och 100 millimeter (mm). Skalans minimivärde (0 mm) representerar ingen sma rta och högsta va rdet på skalan (100 mm) står för va rsta ta nkbara sma rta. VAS är väl använt bland kliniker och förekommer ofta inom forskningen, instrumentet har god reliabilitet (Hawker et al., 2011). Disability of the Arm, Shoulder and the Hand (DASH) är ett frågeformulär framtaget i avseendet att mäta den upplevda funktionen i övre extremitet hos patienter under föregående veckan. Enkäten består av 30 frågor, de 21 första har fem svarsalternativ som graderas från ingen svårighet till omöjligt att göra och efterfrågar upplevda problem vid specifika fysiska aktiviteter. Slutligen utvärderas vilken typ av smärta som finns och vilken effekt de aktuella besvären har på personens sociala liv, sömn, arbete och självbild. Patienten fyller i enkäten utifrån egna upplevelser och varje svarsalternativ poängsätts, en lägre totalpoäng är synonymt med en god upplevd funktion medan en högre poäng tyder på en bristande. Den svenska versionen av DASH uppvisade god reliabilitet hos patienter med karpaltunnelsyndrom och subacromiellt impingement efter operation (Atroshi et al., 2000). Smärta vid handgrepp är karaktäristiskt vid LE, ett utfallsmått som riktar sig mot det är Pain Free Grip Strength (PFGS). Testet kan ses som både ett mått för smärta och funktion hos människor med LE då handgrepp är vanligt förekommande i vardagen och testet ger en indikation på hur patologi och smärta inverkar i ADL. Som fysioterapeut är instrumentet enkelt att använda sig av; dynamometer eller vigorimeter används, patienten 3

9 ombeds greppa mätaren med långsam stegring av ansträngning och testet är klart när patienten känner smärta, medelresultat av tre omgångar beräknas. Testet bör standardiserad med antingen 90 grader flexion eller fullt extenderad armbågsled och upprepas på samma sätt vid nästa tillfälle (Stratford & Levy, 1994). 1.6 Fysioterapeutiska behandlingsmetoder I Sverige används konservativa behandlingsmetoder som första princip vid omhändertagandet av patienter med LE och operativa åtgärder förekommer sällan. Upprättandet av behandlingsplan och val av behandling bestäms oftast av verksam fysioterapeut inom primärvården tillsammans med patienten. Till vanligt förekommande fysioterapeutiska metodval hör; Akupunktur-, tränings-, stötvågs- och ultraljudsbehandling (Vårdguiden, 2017). I USA används kortisonbehandling i stor utsträckning (Sanders et al., 2015). 1.6a Akupunktur Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fastställde i sin sammanställning från 2006 att akupunktur hade starka vetenskapliga bevis att fungera smärtlindrande vid tennisarmbåge, dock endast kortvarigt och utan påverkan på naturalförloppet (SBU, 2006). I relation till SBU:s konklusion beskriver två litteraturstudier begränsat vetenskapligt stöd för akupunktur som behandlingsmetod vid LE. Slutsatser försvårades då inkluderade kliniska prövningar beskrevs vara av svag metodologisk kvalité och att de var utförda på små studiepopulationer, överlag fanns också ett begränsat antal studier som berörde ämnet (Green et al., 2002; Hongzhi et al., 2015). Vissa positiva effekter kunde dock ses i enskilda studier bland de inkluderade studierna där akupunktur gav bättre muskelstyrka och/ eller armfunktion hos studiedeltagarna (Hongzhi et al., 2015). Endast kortvariga effekter i avseendet smärtlindring hos patienter med LE beskrevs i den andra litteraturöversikten, inga effekter sågs efter 24 timmar från behandling (Green et al., 2002). Kortvariga effekter av akupunktur beskrivs också i en meta-analys som utvärderade olika behandlingsmetoder vid LE. Signifikant skillnad i smärtlindrande effekt sågs vid mätning två veckor efter intervention jämfört med placeboakupunktur och patienterna visade också signifikanta skillnader i funktion (Bisset et al., 2005). Sammanfattningsvis presenterar dessa litteratursammanställningar vissa inkluderade studier som tyder på att akupunktur kan ha en god smärtlindrande effekt kortsiktigt och hjälpa individer till förbättrad funktion (Bisset et al., 2005; Green et al., 2002; Hongzhi et al., 2015). 4

10 1.6b Kortison Sölvesborn skriver i Läkartidningen (1999) att kortison är "method of choice" dels för att de är enkelt och snabbt utförd behandling med god verkan och ställer lägre krav på patienten jämfört med klassisk fysioterapi. I USA behandlas en av fyra patienter som har LE med kortison (Sanders et al., 2015). En lokal injektion med glukokortikoider är den mest studerade kortisonbehandling av LE (Coombes et al., 2010). Glukokortikoider reducerar aktiviteten av kroppens immunförsvar därav minskar en aktiv inflammation (Rhen & Cidlowski, 2005). Utifrån tidigare utlägg i 1.3 Patologi om en frånvaro av inflammatoriska processer senare i LE sjukdomsförlopp kan kortisonet som medicin ifrågasättas. Coombes et al., (2010) skriver i en systematisk litteratursammanställning att det är ett dilemma eftersom kortison har visat sig ha en väldigt stark evidens att vara förmånlig för kortsiktig behandling av LE. Dock blir slutsatsen att det kan vara fördelaktigt att använda andra konservativa behandlingsmetoder vid LE för långsiktiga resultat med tanke på ökad återfallsrisk och bieffekter. SBU (2012) sammanfattade och kommenterade Coombes rapport med att en kortisonbehandling anses vara skadligt eftersom de är sämre än placeboinjektion och ingen behandling på lång sikt. 1.6c Träning I linje med övriga konservativa behandlingsmetoder är träning en väl studerad och använd behandlingsform vid LE och kan bedrivas på många olika sätt. Olika former av stretchövningar förekommer, liksom finns koncentrisk, excentrisk och isometrisk träning för underarmens extensormuskulatur beskrivna i litteraturen, ibland i kombinationer och tidvis som enskild behandling. Dosering, träningsupplägg och volym skiljer sig ofta åt och någon homogen standardiserad form av träning är svår att urskilja. Vidare utformas ofta studier som behandlar träning vid LE på det sätt att annan passiv behandling också applicerats på patienten, vilket försvårar slutsatser angående träning som enskild behandling (Bisset et al., 2015). I Sverige används ofta excentrisk träning som första konservativa behandlingsåtgärd vid LE, en standardiserad form av detta a r Linköpingsmodellen. Denna modell bygger på träning i den excentriska fasen av rörelsebanan för underarmens extensorer samt stretching för dito. Modellen har testats i studier och påvisat goda resultat hos människor med LE, exempelvis genom snabbare regression av smärta i jämförelse med koncentrisk träning (Peterson, 2011). 5

11 Bisset et al. (2015) presenterar i en meta-analys åtta RCT- artiklar som studerat effekten av träning vid LE. Många av de inkluderade studierna i analysen behandlade excentrisk träning i jämförelse med annan behandling och där sågs vissa positiva resultat i avseendet smärtlindring och funktionsförbättring. Studier med andra träningsformer visas också i sammanställningen, somliga med goda resultat. Överlag är resultaten ej entydiga och endast vissa inkluderade studier visar signifikanta utfall till fördel träningsgrupper oavsett utförande. Tidigare översikter inom ämnet beskriver träning, framförallt excentriskt som ett bra behandlingsalternativ vid LE, men sällan signifikant bättre än andra konservativa alternativ (Bisset et al., 2005; Johnson et al., 2007; Assenfeldt et al., 2003) 1.7 Fysioterapeutisk ställningstagande Bisset et al. (2009) klargör att fysioterapeutens roll i mötet med LE-patienter är att reducera smärta lokalt vid den laterala epikondylen samt öka funktionen i underarmen med minsta möjliga biverkningar. Vidare beskrivs att trots förekomsten i vården och den stora del forskning som bedrivits på LE fortfarande råder viss oklarhet för vilken behandlingsmetod som är mest effektiv. Författarna av denna studie finner det därför relevant att se över aktuell litteratur som berör ämnet och har valt att utvärdera effekterna av akupunktur-, kortison- och träningsbehandling vid LE. 2. Syfte Syftet med studien var att kartlägga vilka effekter avseende smärta och funktion som valda interventionsmetoder har för människor med lateral epikondylalgia. 2.1 Frågeställningar A. Vilka effekter kan ses vid akupunkturbehandling? B. Vilka effekter kan ses vid träning? C. Vilka effekter kan ses vid kortisoninjektioner? 6

12 3. Metod 3.1 Studiedesign Studien designades som en systematisk litteraturöversikt, vilket kan ses som en adekvat metodik för att få en överblick av den forskning som finns inom ett specifikt område (Backman, 2007). 3.2 Artikelsökning För att besvara studiens syfte och frågeställningar gjordes en systematisk litteratursökning i de elektroniska databaserna CINAHL, Cochrane, PubMed, Web of Science samt i framtagna artiklars referenslistor. Sökningen gjordes i enlighet med de principer som Olsson och Sörensen (2011) presenterar och genomfördes i mars månad Analys- och sökningsarbete förenklades genom att förinställda limitationer sattes upp i valda databaser, detta för att minska antalet icke relevanta träffar. Varierad funktion till begränsning fanns i det olika sökmotorerna och restriktioner sattes enligt följande: PubMed samt CINAHL; Humana studier, studier publicerade på engelska samt Randomiserade kontrollerade studier. Cochrane; Kliniska försöksstudier. Web of Science; Studier publicerade på engelska. Inga restriktioner i tid för publikation användes i någon databas. För att hitta relevanta sökord användes Medical Subject Headings (MeSH) som är en hierarkiskt organiserad terminologi för indexering och katalogisering av biomedicinsk information (U.S. National Library of Medicine, 2018). Författarna av denna studie diskuterade fram relevanta sökord utifrån valt ämne och fann MeSH-termer för dessa: Lateral epikondylit = Lateral Epicondylitis, kortison = Corticosteroid, akupunktur = Acupuncture, träning = Exercise, smärta = Pain, funktion = Function samt greppstyrka = Grip strength. För varje vald interventionsmetod användes en söktråd, vilket resulterade i att totalt tre stycken upprättades. I samtliga söktrådar användes samma databaser och tidigare nämnda limitationer. Vidare kombinerades framtagna MeSH- termer utifrån det ämne som efterfrågades. Sökprocessen i databaser, kombinationer av sökord, granskning, inkludering och exkludering av artiklar redovisas i Figur 1. Efter att antalet träffar reducerats till följd av granskning av både abstrakt och läsning i fulltext återstod slutligen 21 RCT- studier som matchade inklusions- och exklusionskriterier (Tabell I). Varav 5 utvärderade akupunktur, 7 7

13 kortison och 9 träning som behandlingsmetod vid LE, dessa presenteras översiktligt i tabellform (Tabell III, IV, V). Figur 1. Sök- och granskningsprocess i elektroniska databaser. 8

14 3.3 Kriterium Tabell I, kriterier som använts vid urval av artiklar. Inklusionkriterier Exklusionkriterier - Engelsk text - Studier som ej behandlar valda - Randomiserade kontrollstudier (RCT) adinterventioner - Utfallsmått som behandlar smärta och/eller - Djurstudier ååfunktion - Annan diagnos än LE - Peer-review - Ej utvärderar smärta - Minst 10 deltagare i varje - Behandlingsmetoder som ej kan utföras av abinterventionsgrupp aafysioterapeuter 3.4 Analys Alla inkluderade artiklar granskades och bedömdes enligt Physiotherapy Evidence Database Scale (PEDro) (Bilaga 1). Skalan används för att granska den metodologiska kvalitén av RCT- studier och har visst vetenskapligt stöd att bedöma fysioterapeutiska interventionsstudier (Armijo Olivo et al., 2008). Den är framtagen för att granska studiers trovärdighet och om studien innehåller tillräcklig statistisk information för att vara tolkbar. Utifrån 11 kriterier graderas studiers innehåll varav 10 poängsätts, ju högre desto bättre. För att granska trovärdighet så ska studien entydigt uppfylla kriterier om fördelning av individer är slumpmässig, om fördelningen är dold, hur lika försökspersonernas symptom är vid start, om studien hade som avsikt att behandla, hur adekvata uppföljningarna var och om alla försökspersoner, terapeuter och alla som bearbetade mätdata var blinda. För att bedöma tolkbarhet ska studien entydigt uppfylla kriterier om statistiska jämförelser mellan interventionsgrupperna i statistik och rapporter om både punktskattning och variationer (PEDro, 2018). Enligt skalans poängsättning granskades två inkluderade artiklar från varje söktråd och jämfördes sedan med resultat från PEDros databas. Författarnas bedömning visade sig överensstämma med tidigare granskning och därefter hämtades samtliga granskningsresultat för resterande artiklar direkt från databasen. Granskningsarbete och poängsättning enligt PEDro presenteras i tabellform (Tabell II). 9

15 3.5 Etiska överväganden Endast studier som är etiskt beprövade och godkända inkluderas i översikten, all data från dessa hanteras och bearbetas på ett objektivt sätt. Det etiska synsätt som författarna använde sig av vid granskning av artiklar grundar sig i Helsingforsdeklarationens riktlinjer om etisk forskning (WHO, 2013). Där beskrivs exempelvis att omsorgen om individen alltid måste gå före vetenskapens och samhällets intressen. Forskning bör även väga risker mot nyttan i den aktuella studien, dvs att patienters inte skall utsättas för onödiga risker och dennes hälsa ska alltid ska prioriteras i första hand. Data insamlas med studiedeltagarnas samtycke och respekt visas för deras privatliv, personlighet, fysiska och psykiska integritet. 10

16 Träning Kortison Akupunktur Eligibility criteria Random allocation Allocation concealed Baseline similarity Patient blinding Therapist blinding Assessor blinding Adequate follow-up Intention-to-treat analysis Between group comparisons Post intervention point & variability measures 4 Resultat Inkluderade studier för varje behandlingsmetod finns sammanställda i tabellform, varje område presenteras i egen tabell. Akupunktur (Tabell III), Kortison (Tabell IV) samt träning (Tabell V). Studie, PEDro, deltagare, interventioner, utfallsmått samt resultat är redovisade. Resultat i brödtext utifrån respektive frågeställning presenteras nedom respektive tabell (A, B, C). 4.1 PEDro Tabell II. Analys och granskning av inkluderade studier enligt PEDro-Scale. Total Fink et al. (2002a) av 11 Fink et al. (2002b) av 11 Gülcin et al. (2017) av 11 Molsberger & Hille (1994) av 11 Tsui & Leung (2002) av 11 Bisset et al. (2006) av 11 Gündüz et al. (2012) av 11 Kücüksen et al. (2013) av 11 Murtezani et al. (2015) av 11 Karen et al. (2001) av 11 Olaussen et al. (2015) av 11 Smidt et al. (2002) av 11 Martinez-Silvestrini et al. (2005) av 11 Nishizuka et al. (2017) av 11 Peterson et al. (2011) av 11 Peterson et al. (2014) av 11 Pienimäki et al. (2006) av 11 Stasinopoulos et al. (2010) av 11 Stasinopoulos et al. (2017) av 11 Söderberg et al. (2012) av 11 Viswas et al. (2011) av 11 Snitt 6,4 av 11 7,8 av 11 7 av 11 11

17 4.2 Akupunktur Tabell III, inkluderade artiklar som behandlar akupunktur som behandlingsmetod vid LE. Studie/ PEDro Fink et al. (2002a) 7/11 Deltagare Intervention & Kontrollgrupp (bortfall) Utfallsmått Resultat Signifikanta resultat n=45 LE: >3mån. A. Akupunktur n=23 (3): 6 nålar, Ah-shi punkt, LI 10, LI 11, LU5, LI 4 & SJ 5. Behandling 25 min med stimulering av de- Qi i början, 2 gånger i veckan, 10 behandlingar. B. Placeboakupunktur n=22 (2): 6 nålar minst 5cm från akupunkter, meridianer, Ah- Shi & triggerpunkter. I övrigt samma upplägg. Verbal smärtskala 0 30, 0= ingen smärta, 30= maximal smärta. DASH mättes vid baseline, efter 2 och 8 veckor. Verbal smärtskattningskala [0-30 m(s.e.m)] 0v, A: 16,46+0,83. B: 17,17+0,97 2v, A: 8,03+1,23*. B: 12,28+1,07 8v, A: 6,01+1,36. B: 8,73+1,3 DASH [0 100 m(s.e.m.)] 0v, A: 38,08+3,65. B: 33,72+3,37 2v, A: 14,38+2,5. B: 25,18+3,52 8v, A: 11,14+3,5. B: 18,85+3,55 Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Akupunktur signifikant bättre än placeboakupunktur, avseende smärta och funktion vid 2v samt funktion vid 8v. Fink et al. (2002b) 8/11 n=54 LE: >3 mån. A. Akupunktur n=27 (4): 6 nålar, Ah-shi punkt, LI 10, LI 11, LU5, LI 4 & SJ 5. Behandling 25 min med stimulering av de- Qi i början, 2 gånger i veckan, 10 behandlingar. B. Placeboakupunktur n=27 (5): 6 nålar minst 5cm från akupunkter, meridianer, Ah- Shi & triggerpunkter. I övrigt samma upplägg. Verbal smärtskala 0 5, 0= ingen smärta, 5= maximal smärta. Mättes i vila och under maximal kontraktion vid baseline, efter 2, 8 och 52 veckor. Smärta vid vila [0-5 m(sd)] 0v. A: 2,3(0,9) B: 2,03(0,8) 2v. A: 1,48(0,7) B: 1,73(0,72) 8v. A: 1,25(0,55) B: 1,33(0,65) 52v. A: 0,08(0,28) B: 0,4(0,74) Smärta vid kontraktion [0-5 m(sd)] 0v. A: 4,09(0,83) B: 4,05(0,83) 2v. A: 2,39(1,13) B: 3,30(0,92) 8v. A: 2,15(1,14) B: 2,53(1,26) 52v. A: 0,54 (0,78) B: 1,07(1,44) Signifikant minskad smärta i båda grupper jämfört med baseline. Akupunktur gav statistiskt signifikant minskad smärta jämfört med placeboakupunktur vid 2 veckor. Gülcin et al. (2017) 5/11 n=41, 28st män och 13st kvinnor LE A. Akupunktur n=23 (0): 6 nålar, LI 10, LI 11, LI 4, LU 5, SJ 5 & Ah-shi punkt. Behandling 25 min med stimulering av de- Qi i början, 2 3 gånger i veckan, 10 behandlingar. Tillsammans med konventionell behandling. B. Konventionell behandling n=18 (0): Träning, råd om vila, ortoser & NSAID. VAS & Duruoz Hand Index (DHI) som avses mäta funktion i affekterad arm. Mättes vid baseline och efter 4 veckor. VAS [0-100 m(sd)] 0v. A: 8,1(1,0) B: 8,2(1,6) 4v. A: 2,7(1,5) B: 6,6(2,7) DHI [0-90 m(sd)] 0v. A: 42,0(8,8) B: 42,9 (15,1) 4v. A: 15,3(11,8) B: 32,1(15,8) Signifikant minskad smärta och förbättrad funktion i bägge grupper jämfört med baseline. Större procentuella förbättringar i gruppen med akupunktur, inga signifikanta skillnader.

18 Molsberger & Hille. (1994) 7/11 n=48 LE: >2 mån. A. Akupunktur n=24 (0): 1 nål, GB 34 som stimuleras till de-qi i fem minuter och patienten rör armen samtidigt. En behandling. B. Placeboakupunktur n=24 (0): Ej penetrerande nål används för att stimulera i närheten av UB 13 (punkt på ryggen). Patient tror att de får riktig behandling. En behandling. Smärta mättes verbalt enligt 0-10 skala där 0 = ingen smärta & 10 = maximal smärta vid start. 50 % smärtlindring efter behandling ansågs som lyckad. Duration av smärtlindrande effekt mättes direkt efter behandling och under följande 72h. Verbal Smärtskala [0 10, m] Start: A: 6,5 B: 6,3 Efter behandling: A: 19/24 deltagare uppgav 50% smärtlindring. B: 6/24 deltagare uppgav 50% smärtlindring. Duration, 50% smärtlindring [h] A: 20,2h B: 1,4h Signifikant minskad smärta både direkt och mer ihållande effekt i gruppen som fick riktig akupunktur i jämförelse med placebogruppen. Tsui & Leung. (2002) 4/11 n=20 LE A. Akupunktur n=10 (0): 2 nålar, GB 34 & ST 38 stimuleras till de-qi. Behandling i 20min 3 gånger per vecka, totalt 6 behandlingar. Patient flex/ext armen 50 gånger under 5min i början av varje behandling. B. Elakupunktur n=10 (0): Samma punkter och antal behandlingar, Lågfrekvent el-stimulering i 20 min. VAS och PFGS mättes före och efter intervention. VAS [0-10 m(sd)] 0v. A: 4,9(1,5) B: 5,5(1,4) C: 5,1(1,3) 2v. A: 3,3(1,3) B: 3(1,2) C: 4,9(1,3) PFGS [kpa m(sd)] 0v. A: 29(11) B: 52(28) C: 35(20) 2v. A: 37 (6) B: 70(22) C: 34(15) Signifikant minskad smärta och förbättrad funktion i bägge interventionsgrupper jämfört med väntelista. Elakupunktur gav signifikant minskad smärta jämfört med vanlig akupunktur. C. Väntelista n=14 av studiepopulation 2 veckor före start av interventioner. A: Vilka effekter ses vid akupunkturbehandling? Smärta Samtliga inkluderade studier visade en signifikant minskning av smärta i jämförelse med baseline efter genomförd intervention (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b; Tsui & Leung, 2002; Gülcin et al., 2017; Molsberger & Hille, 1994). Endast två studier hade uppföljningar efter interventionens slut, även där sågs signifikanta förbättringar (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b) En studie visade att el akupunktur hade bättre effekt än vanlig akupunktur gällande smärta (Tsui & Leung, 2002). Två studier jämförde vanlig akupunktur med placebo akupunktur, där påvisades inga signifikanta skillnader i smärtminskning på längre sikt hos patienterna (> 2mån). Dock visades signifikanta skillnader till fördel riktig akupunktur vid mätning två veckor efter behandling (Fink et al., 2002a; Fink et al., 2002b). Akupunktur som tillägg till konventionell 13

19 Studie / PEDro Bisset et al. (2006) 9/11 behandling gav något bättre smärtlindrande effekt än endast konventionell behandling, men inga signifikativa skillnader (Gülcin et al., 2017). En nål gav signifikant mer smärtlindring det efterföljande dygnet jämfört med placebo (Molsberger & Hille, 1994). Funktion Två av de inkluderade studierna utvärderade patienternas upplevda funktion i arm och hand med hjälp av frågeformulär, DHI och DASH. Båda studierna visade förbättrad funktion jämfört med baseline efter genomförd intervention (Gulcin et al., 2017; Fink et al., 2002a). Akupunktur gav signifikanta förbättringar i funktion jämfört med placebo akupunktur vid alla mätningar (Fink et al., 2002a). Gruppen som fick akupunktur tillsammans med konventionell behandling förbättrade funktionen något bättre än kontrollgruppen (Gulcin et al., 2017). 4.3 Kortison Tabell IV, inkluderade artiklar som behandlar kortisioninjektion som behandlingsmetod vid LE. Deltagare Intervention & Kontrollgrupp (bortfall) Utfallsmått Resultat Signifikanta resultat n= st kvinnor och 128st män LE mer än 6 veckor Ålder A. Kortisoninjektion n=65 (0): 1-2 kortisoninjektioner av 10 mg traminolone acetonide och 1 ml av 1 % lidocaine. B. Fysioterapi n=66 (3): 8 tillfällen med fysioterapeut av 30 min smärtfri koncentrisk och excentrisk träning (3 set och 8-12 repetitioner) av underarmens extensorer samt mobilisering. Därefter hemträning 2 gånger om dagen i en 6 veckors period. C. Vänta och se n=67 (5): Ergonomiska råd, råd att undvika smärtsamma aktiviteter och fick ta smärtstillande, använda skydd eller värme-/kylbehandla vid behov. Likert självskattningsskala ( helt återsta lld till mycket sa mre ) da r "mycket bättre" till "fullt återställd" räknades som lyckat resultat, PFGS och VAS mättes vid baseline, efter 3, 6, 12, 26 och 52 veckor. Likert [Lyckat resultat %] 0v: A: - B: - C: - 3v: A: 75 B: 23 C: 16 6v: A: 78 B: 65 C: 27 12v: A: 45 B: 76 C: 59 26v: A: 45 B: 86 C: 83 52v: A: 68 B: 94 C: 90 VAS [0-100 m(sd)] 0v: A: 53,5 (23,0) B: 57,5 (25,0) C: 61,3 (22,6) 3v: A: 18,9 (23,2) B: 46,8 (26,7) C: 61,3 (25,3) 6v: A: 16,4 (21,7) B: 33,8 (28,2) C: 51,0 (26,5) 12v: A: 33,9 (30,6) B: 18,5 (21,3) C: 30,4 (29,4) 26v: A: 30,0 (26,8) B: 14:0 (22,1) C: 19,8 (24,0) 52v: A: 20,8 (27,7) B: 6,6 (14,6) C: 13,9 (22,6) PFGS [kg ratio = drabbad arm/frisk arm x 100 m(sd)] 0v: A: 38,4 (17,1) B: 42,4 (20.8) C: 48,0 (21,5) 3v: A: 83,2 (21,3) B: 54,5 (24,4) C: 46,2 (22,1) 6v: A: 83,6 (22,9) B: 70,2 (25,4) C: 51,8 (23,0) 12v: A: 63,7 (28,1) B: 80,8 (22,6) C: 72,1 (23,0) 26v: A: 64,1 (30,8) B: 96,3 (29,9) C: 86,5 (20,2) 52v: A: 84,6 (21,9) B: 100,9 (30,9) C: 96,5 (18,5) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Kortisoninjektion hade en signifikant bättre effekt efter 3 och 6v. Fysioterapi gav signifikant ba ttre utfall a n va nta och se de första 6 veckorna och därefter ingen signifikant skillnad. 14

20 Gündüz et al. (2012) 7/11 n=59. 38st kvinnor och 21st män LE som hindrar ADL mindre än 3 månader A. Kortisonbehandling n=20 (0): En kortisoninjektion av 20mg methylprednisolone och 1 ml prilocaine. B. Fysioterapi n=19 (0): Bestående av värmebehandling i 15min, ultraljud i 5min samt friktionsmassage i 5min, totalt 10 tillfällen. C. Stötvågsbehandling n=20 (0): 10 behandlingar varannan dag. VAS och greppstyrka mättes vid baseline, efter 4, 12 och 26 veckor. VAS [0-10 median(1a & 3e kvartil)] 0v: A: 8 (6-10) B: 8 (5-9) C: 8 (5-8) 4v: A: 2,5 (0-8) B: 3 (0-8) C: 3,5 (0-8) 12v: A: 2 (0-8) B: 2 (0-8) C: 2 (0-8) 26v: A: 2 (0-8) B: 2 (0-8) C: 2 (0-8) Greppstyrka [kgf median(1a & 3e kvartil)] 0v: A: 20 (0-40) B: 10 (0-35) C: 20 (0-50) 4v: A: 25 (5-45) B: 25 (5-45) C: 20 (0-55) 12v: A: 22,5 (0-50) B: 22,5 (0-50) C: 22,5 (0-55) 26v: A: 20 (0-50) B: 20 (0-55) C: 22,5 (0-55) Signifikant minskad smärta i alla grupper jämfört med baseline. Greppstyrkan ökade signifikant för alla grupper efter 4v. Vid 12v var det endast grupperna med fysioterapi och stötvåg som hade signifikant ökning och vid 26v endast stötvågsgruppen. Kücüksen et al. (2013) 7/11 n=82. 45st kvinnor och 37st män LE mer än 3 månader A. Kortisonbehandling n=41 (0): Kortisoninjekion vid ett tillfälle med 1 ml av triamcinolone acetonide (40mg/ml) plus 1ml av 1% lidocaine (10mg/ml). Instruktioner att undvika smärtsam aktivitet 1 till 2 veckor efter. B. MET n=41 (0): Muscle energy technique tillsammans med fysioterapeut bestående av isometrisk pronation i olika positioner, 5 repetitioner 5 sek vila mellan. 2 tillfällen i veckan i 4 veckor. PFGS, VAS och DASH mättes vid baseline, efter 6, 26 och 52 veckor VAS [0-100 m(sd)] 0v: A: 7,17 (1,07) B: 7,39 (1,07) 6v: A: 2,98 (2,49) B: 4,38 (2,08) 26v: A: 5,29 (2,04) B: 4,00 (2,59) 52v: A: 4,95 (2,36) B: 3,28 (2,86) PFGS [ratio (drabbad arm/frisk arm x 100)] 0v: A: 40,46 (17,26) B: 44,00 (18,64) 6v: A: 60,95 (19,07) B: 72,48 (19,54) 26v: A: 68,90 (19,15) B: 61,45 (19,03) 52v: A: 75,08 (26,19) B: 62,24 (21,83) DASH [0-100 m(sd)] 0v: A: 45,63 (10,40) B: 46,73 (11,88) 6v: A: 21,10 (14,02) B: 26,25 (15,40) 26v: A: 27,84 (14,91) B: 17,50 (17,50) 52v: A: 27,03 (15,45) B: 22,56 (20,29) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Kortisoninjektion hade signifikant bättre effekt vid 6v. Vid 26 och 52v hade MET signifikant förbättring i VAS och PFGS. Utfall i DASH var bättre, men inte signifikant. Murtezani et al. (2015) 6/11 n=49. 21st kvinnor och 28st män LE mer än 3 månader Ålder 18 och uppåt A. Kortisoninjektion n=30 (6): Triamcinolone acetonide (10 mg/ml) och 1ml av 2 % lidocaine. B. Träning och ultraljud n=30 (5): Bestående av 18 behandlingar, pulserande ultraljud i 5 7 min och 3 gånger i veckan. Hemträning med progriderande stretching samt arbetsrelaterad träning 2 gånger om dagen i 6 veckor. Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) och VAS mättes vid baseline, efter 6 och 12 veckor. VAS [0-10 m(sd)] 0v: A: 5,4 (1,0) B: 5,0 (1,2) 6v: A: 2,5 (0,8) B: 3,1 (1,1) 12v: A: 2,9 (0,9) B: 1,8 (0,9) PRTEE [Function score m(sd)] 0v: A: 28,3 (10,5) B: 23,9 (9,2) 6v: A: 12,2 (6,4) B: 14,6 (5,5) 12v: A: 17,7 (4,6) B: 16,0 (5,3) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Kortisoninjektion gav signifikant bättre smärtlindring samt funktionsförbättring vid 6v. Efter 12 v sågs signifikant bättre resultat i träningsgruppen jämfört med kortison i bägge utfallsmått. 15

21 Newcomer et al. (2001) 9/11 n=39. 20st kvinnor 19st män. LE mer än 4 veckor Ålder A. Kortisonbehandling n 20 (0): Kortisoninjektion av 5ml av 4 delar 0,25 % bupivacaine hydrochloride och betamethasone (6 mg/ml) samt fysioterapi* B. Placeboinjektionn n=19 (0): Placeboinjekton samt fysioterapi* * Fysioterapi: Ismassage 5 7 min / 3 5 gånger om dagen och stretching samt koncentrisk/excenstrisk träning av handens extensorer/flexorer 3 set 10 repetitioner. Anpassning av upplägg vid 4 och 8 veckor. VAS mättes vid baseline, efter 4, 8 och 26 veckor. PFGS mättes vid baseline, efter 4 och 8 veckor VAS [0-100 m(sd)] 0v: A: 45,0 (16,0) B: 43,0 (19,0) 4v: A: 31,0 (14,0) B: 26,0 (16,0) 8v: A: 31,0 (28,0) B: 24,0 (19,0) 26v: A: 9,0 (11,0) B: 16,0 (14,0) PFGS [kg m] 0v: A: 27 B: 23 4v: A: 32 B: 27 8v: A: 32 B: 31 Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Olaussen et al. (2015) 8/11 n= st kvinnor och 106st män. LE i minst 2 veckor upp till 3 månader Åldrar A. Kortisonbehandling n = 59 (0): Fysioterapi* med 2 kortisoninjektioner av 10 mg tramcinolone acetonide (1 ml of 10 mg/ml). B. Placeboinjektion n = 58 (0): Fysioterapi* med 2 placebokortisoninjektioner. C. Vänta och se n = 60 (0): 500mg naproxen två gånger om dagen i 2 veckor. Paracetamol upp till 4 gånger dagligen. *Fysioterapi: 2 behandlingar i veckan av fysioterapeut, tvära friktioner i 15min, Mills manipulation och stretchning. Hemträning med excentrisk träning och stretchning dagligen. Totalt 6 veckor. Likert självskattningsskala ( helt återsta lld till mycket sa mre ) da r mycket bättre till fullt återställd räknades som lyckat resultat, PFGS och VAS mättes vid baseline, efter 6, 12, 26 och 52 veckor. Likert [Lyckat resultat %] 0v: A: - B: - C: - 6v: A: 59 B: 24 C: 15 12v: A: 42 B: 45 C: 48 26v: A: 42 B: 69 C: 67 52v: A: 75 B: 78 C: 78 VAS [0-100 m(sd)] 0v: A: 56 (19,7) B: 53 (19,3) C: 48 (21,5) 6v: A: 29 (25) B: 45 (23) C: 44 (25) 12v: A: 41 (26) B: 33 (26) C: 33 (26) 26v: A: 38 (28) B: 21 (22) C: 19 (22) 52v: A: 19 (23) B: 9 (11) C: 13 (19) PFGS [kg ratio = drabbad arm/frisk arm x 100 m(sd)] 0v: A: 37 (27) B: 38 (27) C: 35 (27) 6v: A: 58 (35) B: 50 (29) C: 57 (36) 12v: A: 64 (43) B: 55 (27) C: 63 (36) 26v: A: 82 (48) B: 76 (27) C: 74 (37) 52v: A: 100 (33) B: 90 (23) C: 91 (23) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Vid 6v hade kortisonbehandling signifikant fler lyckade utfall enligt likert-skalan. Efter 26v hade kortisonbehandling en signifikant försämrad effekt i likert-skalan jämfört med de andra grupperna. 16

22 Smidt et al. (2002) 9/11 n= st kvinnor och 93st män. LE mer än 6 veckor Ålder A. Kortisonbehandling n=62 (2): Kortisoninjektion av 1 ml triamcinolone acetonide (10mg/ml) och 1 ml lidocaine och instruktioner att undvika provocerande aktivitet. Injektion 1-3 gånger under de första 6 veckorna efter behov. B. Fysioterapi n=64 (0): 9 tillfällen av pulserande ultraljud, djup friktionsmassage och ett hemträningsprogram för 6 veckor. C. Vänta och se n=59 (0): Ergonomisk rådgivning med tillåtelse att använda paracetamol eller NSAID vid behov. Likert självskattningsskala ( helt återsta lld till mycket sa mre ) da r "mycket bättre" till "fullt återställd" räknades som lyckat resultat och PFGS mättes vid baseline, efter 3, 6, 12, 26 och 52 veckor. Likert [Lyckat resultat %] 0v: A: - B: - C: - 3v: A: 76 B: 19 C: 9 6v: A: 92 B: 47 C: 26 12v: A: 54 B: 67 C: 53 26v: A: 50 B: 82 C: 78 52v: A: 69 B: 91 C: 83 PFGS [medelvärde i kg av 3 försök m(sd)] 0v: A: - B: - C: - 3v: A: 38 (27) B: 8 (19) C: 4 (18) 6v: A: 45 (26) B: 18 (24) C: 14 (21) 12v: A: 24 (25) B: 35 (33) C: 30 (30) 26v: A: 31 (31) B: 48 (29) C: 42 (28) 52v: A: 37 (40) B: 61 (26) C: 51 (24) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Kortisoninjektion gav en signifikant förbättring efter 6v. Efter 26 och 52v var fysioterapi och va nta och se signifikant bättre. Skillnaden mellan fysioterapi och va nta och se var ej signifikant. B: Vilka effekter ses vid kortisonbehandling? Samtliga inkluderade studier visade en signifikant minskning av smärta och funktion i jämförelse med baseline efter genomförd intervention (Bisset et al., 2006; Gündüz et al., 2012; Kücüksen et al., 2013; Murtezani et al., 2015; Newcomer et al., 2001; Olaussen et al., 2015; Smidt et al., 2002). Tre studier undersökte långsiktiga effekter av kortison under ett årsperspektiv genom att använda en likertskala som uppskattar generell självupplevd förbättring (Bisset et al., 2006; Olaussen et al., 2015; Smidt et al., 2002). Dessa såg ett tydligt mönster av kortisonets påverkan över ett års tid efter behandling. Först en kvick förbättring som varade upp till 6 veckor och vid halvårsuppföljningen se återfall och försämring som kan jämföras till baseline. Sista mätningen sågs ingen statistisk signifikant skillnad mellan interventionerna, men ändå ett betydande sämre resultat a n va nta och se grupperna. Smärta Utfallsmått som förekom i mätningarna av smärta var VAS och PFGS. Kortsiktigt (upp till 6 veckor) har kortisonbehandling ett statistisk signifikant bättre utfall än alla andra interventioner som utvärderades. Därefter återgår effekten och förloras delvis eller helt vilket gör att behandling har sämre utfall än placebo vid långsiktiga uppföljningar. 17

23 Funktion DASH, PRTEE, PFGS och greppstyrka användes för att utvärdera funktionen. Likt smärtan så fick deltagarna en hastigare ökad funktion med kortisonbehandling jämfört med än alla andra interventioner som utvärderades. I samma utsträckning sågs en tillbakagång av funktionen i långsiktiga mätningar. Gündüz et al. (2012) mätte funktion med greppstyrka i kgf var den enda artikeln som inte såg en fortlöpande utveckling av greppstyrka hos fysioterapi, men det var enda artikeln som inte inkluderade träning. 4.4 Träning Tabell V, inkluderade artiklar som behandlar träningsbehandling vid LE. Studie / Pedro Deltagare Intervention/kontrollgrupp (bortfall) Utfallsmått Resultat Signifikanta resultat Martinez- Silvestrini et al. (2005) 7/11 n=94: 44st kvinnor och 50st män. LE <3mån. A. Koncentrisk träning n= 31 (4): Hemträningsprogram med koncentrisk styrketräning av underarmens extensorer med gummiband. 10 reps*3/dag i sex veckor. Gradvis ökning av belastning efter självskattad förmåga. B. Excentrisk träning n= 30 (4): Hemträningsprogram med excentrisk styrketräning av dorsalextensorer i underarmen med gummiband. 10 reps*3/dag i sex veckor. Gradvis ökning av belastning efter självskattad förmåga. VAS. PFGS och DASH mättes vid baseline och efter 6 veckor. VAS [0-100, m(sd)] 0v. A: 48 (21) B: 49 (21) C: 46 (20) 6v. A: 25 (24) B: 35 (25) C: 24 (24) PFGS [kg, m(sd] 0v. A: 17 (9,7) B: 22 (12) C: 23 (15) 6v. A: 25 (12) B: 26 (14) C: 30 (17) DASH [0-100, m(sd)] 0v. A: 27 (14) B: 26 (13) C: 25 (13) 6v. A: 15 (14) B: 17 (14) C: 16 (15) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. C. Stretching n= 33 (5): Hänvisas som sedvanlig stretching, utförande oklart. Samtliga grupper fick instruktioner om: Undvika provocerande aktiviteter samt hur man utför is-massage över muskelfäste och töjning av dorsalextensorer 2ggr/dag, 3 reps á 30 sek. 18

24 Nishizuka et al. (2017) 7/11 n= st kvinnor och 67st män LE <1 vecka Ålder 18< A. Stretching n=55 (4): Stretching för extensormuskulatur 3 gånger 30 sek dagligen i 6 månader. B. Stretching och ortosband n=55 (4): Stretching för extensormuskulatur 3 gånger 30 sek dagligen i 6 månader. Samt ortosband 6 timmar varje dag. Hand10 (frågeformulär som efterfrågar den upplevda funktionen i ADL) samt VAS mättes vid baseline, efter 4, 12, 26 och 52 veckor. Hand10 [0-100 m(sd)] 0v: A: 34,7 (19,3) B: 34,8 (17,3) 4v: A: 31,4 (23,1) B: 27,2 (20,4) 12v: A: 24,2 (19,3) B: 23,9 (21,2) 26v: A: 10,8 (8,6) B: 11,8 (9,8) 52v: A: 9,9 (4,9) B: 11,0 (7,0) VAS [0-10 m(sd)] 0v: A: 5,5 (2,2) B: 5,4 (2,0) 4v: A: 4,4 (2,7) B: 4,3 (2,5) 12v: A: 3,6 (1,8) B: 3,7 (2,5) 26v: A: 1,8 (1,2) B: 1,9 (1,4) 52v: A: 0,8 (0,5) B: 1,5 (1,0) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Ingen signifikant skillnad i utfall mellan grupperna. Peterson et al. (2011) 8/11 n=81: 34st kvinnor och 47st män. LE <3 mån. A. Excentrisk träning n=40 (0): Excentrisk styrketräning med gradvis ökning av belastning per vecka i 3 månader. (1 hekto per vecka). Startvikt 1 kg för kvinnor och 2 kg för män. Plastdunk med vatten, excentrisk dorsalflexion 3 set och 15 repetitioner dagligen. B. Vänta och se n=41 (0): Informerade om att diagnosen var harmlös och försöka återgå till ADL och vänta ut symtomen. VAS mättes vid baseline, efter 4, 8 och 12 veckor. DASH mättes vid baseline och efter 12 veckor. VAS [0-100, m(sd)] 0v. A: 42,2 (26,5) B: 33,9 (29,3) 4v. A: 30,2 (26,1) B: 30,0 (29,2) 8v. A: 21,3 (22,1) B: 27,3 (28,7) 12v. A: 19,5 (21,1) B: 27,0 (27,9) DASH [0-100, m(sd)] 0v. A: 28,7 (12,8) B: 24,6 (14,7) 12v. A: 18,2 (14,6) B: 18,7 (14,9) Signifikant snabbare och större smärtlindring i gruppen med excentrisk träning jämfört med va nta och se. Inga signifikanta skillnader i avseendet funktion mellan grupperna, excentrisk träning gav något bättre resultat. Peterson et al. (2014) 7/11 n=120: 57st kvinnor och 63st män. LE <3 mån. Ålder A. Excentrisk träning n=60 (0): Excentrisk styrketräning av underarms extensorer dagligen med gradvis ökad vikt i 3 månader. B. Koncentrisk träning n=60 (0): Koncetrisk styrketräning av underarmens extensorer dagligen med gradvis ökad vikt i 3 månader. Upplägg: Startvikt 1kg- Kvinnor (plastdunk med vatten). 2kg-Män. 15*3=45 Reps dagligen. Ökning av belastning med 1dl/v. VAS vid maximal kontraktion mättes vid baseline och efter 4, 8, 12, 26, 52 veckor. DASH mättes vid baseline, efter 12, 26 och 52 månader. VAS [0-100 m(sd)] 0v. A: 47,9(26,8) B: 46,1(27,5) 4v. A: 33,4(24,9) B: 37,2(28,4) 8v. A: 26,6(22,0) B: 32,8(28,3) 12v. A: 21,2(22,9) B: 23,7(28,2) 26v. A: 14,4(21,2) B: 17,8(23,4) 52v. A: 9,8(19,5) B: 12,8(24,8) DASH [0-100 m(sd)] 0v. A: 28,8(18,4) B: 27,5(17,3) 12v. A: 14,6(17,9) B: 13,4(17,2) 26v. A: 11,9(17,9) B: 10,3(16,7) 52v. A: 9,6(17,8) B: 9,6(16,3) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Excentrisk träning gav signifikant snabbare minskad smärta, genomsnitt 10% bättre. Inga signifikanta resultat i funktion sågs mellan grupperna. 19

25 Pienimäki et al. (1996) 7/11 n=39: 25st kvinnor och 14st män LE <3 mån. A. Hemträning n=20 (0): 4-stegs progredierande hemträning med 3 set x 10 rep styrka och 30 sek stretching 4 6 gånger om dagen i 6-8v. B. Ultraljudsbehandling n=19 (0): Behandling lokalt över smärtområde minuter, 2-3ggr/v i 6-8v. VAS och greppstyrka mättes vid baseline och efter 6 8 veckor. VAS [0-10, m(sd)] 0v. A: 3,7 B: 3,7 6v-8v. A: 1,8 (1,8) B: 3,9 (2,6) Greppstyrka [N, m(sd)] 0v. A: 361 (159) B: 301 (114) 6v-8v. A: 404 (164) B: 303 (122) Hemträning gav signifikant minskad smärta jämfört med ultraljudsgruppen som inte hade någon förändring. I greppstyrka sågs större effekt i träningsgruppen, men inte en signifikant skillnad Stasinopoulos et al. (2010) 6/11 n= st kvinnor och 33st män LE <4 veckor. Ålder 18< A. Övervakad träning n=35 (0): De övervakade gjorde alla träningspass tillsammans med fysioterapeut. B. Hemträning n=35 (0): Träffade fysioterapeut 1 gång i veckan för uppföljning och utvärdering av träningsprogram. Samma träningsprogram i båda grupper bestående av excentrisk träning för underarmens extensorer 3 gånger 12 repetitioner 5 dagar per vecka med gradvis ökad vikt i 3 månader samt stretching före och efter 3 gånger 45 sekunder. PFGS och VAS mättes vid baseline, efter 12 och 24 veckor. VAS [0 10, median (1a & 3e kvartil)] 0v. A: 8,70 (8,31-8,87) B: 8,75 (8,3-8,93) 12v. A: 1,68 (1,10-2,35) B: 3,27 (2,89-3,78) 24v. A: 1,38 (1,02-1,85) B: 3,19 (2,87-3,75) PFGS [lb, median (1a & 3e kvartil)] 0v. A: 25,23 (24,65-25,79) B: 25,18 (24,70-25,77) 12v. A: 60,75 (60,05-61,06) B: 43,65 (42,72-44,02) 24v. A: 61,20 (60,67-61,71) B: 44,07 (43,68-44,55) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i båda grupper jämfört med baseline. Gruppen med övervakad träning hade signifikant bättre utfall i bägge parametrar vid 12 och 24 veckor. Stasinopoulos et al. (2017) 7/11 n=34: 19st kvinnor och 15st män. LE <4 veckor Ålder 18< A. Excentrisk träning n=11 (0): 5 ggr i veckan under en 4 veckors period B. Excentrisk-koncentrisk träning n=12 (0): 5 ggr i veckan under en 4 veckors period C. Excentrisk-koncentrisk och isometrisk träning n=11 (0): 5 ggr i veckan under en 4 veckors period PFGS och VAS mättes vid baseline, efter 4 och 8 veckor. VAS [0 10, median (1a & 3e kvartil)] 0v. A: 6,9 (6,6 7,3) B: 7 (6,6 7,3) C: 6,9 (6,5-7,2) 4v. A: 3,1 (2,2-3,5) B: 3 (2,7-3,6) C: 2,1 (1,9-2,4) 8v. A: 2,9 (2,3-3,3) B: 2,6 (2,2-3,2) C: 1,6 (1,4-2,0) PFGS [lb median (1a & 3e kvartil)] 0v. A: 26 (23,7-27,8) B: 26 (24,8-27,2) C: 25,9 (24,1-27) 4v. A: 63,5 (60,6-69,3) B 66 (60,6-69,6) C: 73,9 (68,9-78,5) 8v. A: 64 (61,9-70) B: 67,5 (61,9-69,4) C: 75,4 (70,7-80,4) Signifikant minskad smärta och ökad funktion i alla grupper jämfört med baseline. Gruppen med excentriskkoncentrisk och isometrisk träning hade signifikant bättre effekt i bägge parametrar vid 4 och 8 veckors mätningar. 20