De förstår alla situationer

De förstår alla situationer Erfarenheter av att utveckla integrerade former för vård vid missbruk eller beroende samt psykiska problem Med fokus på brukares perspektiv Elisabeth Beijer Januari 2009

FoU i Väst/GR Första upplagan februari 2009 Layout: Infogruppen GR 2

Här är bra för de förstår alla situationer. Eller jag känner så i alla fall. (Citat brukare) 3

Innehåll Sammanfattning...6 1. En orientering till studien och rapporten...8 1.1 Bakgrund... 8 1.2 Syfte och frågeställningar... 8 1.3 Läsanvisningar och ordförklaringar... 9 2. Kort beskrivning av de studerade mottagningarna...10 Samverkansteamet Brofästet... 10 Järntorgsmottagningen... 10 3. Forskning och styrdokument...12 3.1 Brukarperspektiv... 12 3.2 Nationella utvecklings ambitioner... 13 3.3 Vård vid missbruk eller beroende samtidigt med psykiska problem... 16 3.4 Tjänstekvalitet... 18 3.5 Samverkan alla dessa ord på sam!... 19 3.6 Sammanfattning... 24 4. Genomförande av studien...25 4.1 Materialinsamling och bearbetning... 25 4.2 Urval och avgränsningar... 27 5. Någonstans måste man börja om framväxten av mottagningarna...28 5.1 Brofästet... 28 5.2 Järntorgsmottagningen... 30 5.3 Sammanfattning... 32 6. När man tar steget om tillgänglighet till vård...33 6.1 Organisering för till gänglighet... 33 6.2 Brukares uppfattningar om tillgängligheten... 34 6.3 Personalens och chefernas erfarenheter av att verka för hög tillgänglighet... 37 6.4 Sammanfattning... 41 4

7. Bekymra sig och bry sig om om vårdprocessen...43 7.1 Sammanfattning av vård processen... 43 7.2 Brukares synpunkter på utredningen och insatserna... 43 7.3 Personalens och ledningens synpunkter på vårdprocessen; utredningen och insatserna... 47 7.4 Sammanfattning... 50 8. Värdet av att slippa springa till höger och vänster om samarbete...51 8.1 Erfarenheter från brukare... 51 8.2 Erfarenheter från ledning och personal om samarbete... 54 8.3 Sammanfattning... 65 9. Då är man en målgrupp om människorna som mottagningarna riktar sig till...68 9.1 Hårda fakta... 68 9.2 Brofästet... 70 9.2 Järntorgsmottagningen... 71 9.3 Sammanfattning... 72 10. Summering och avslutande reflektioner...73 10.1 Reflektioner utifrån de bakomliggande idéerna med integrerade former för vård... 73 10.2 Tillbaka till den viktiga frågan om brukarperspektiv på integrerade former för vård... 83 10.3 Slutligen... 85 Referenser...86 Litteratur... 86 Föreläsningar och Power point material... 87 Webbsidor... 87 Bilaga 1...88 Bilaga 2...90 Bilaga 3...91 Bilaga 4...92 5

Sammanfattning Människor med omfattande sociala problem får inte alltid den vård, omsorg eller stöd som behövs. Särskilt svårt att få stöd har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. Detta konstaterande görs i utredningen som ledde fram till betänkandet Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82). I betänkandet förordas att myndigheter samordnar sig med individen i centrum utifrån kunskap om vilka insatser som ger resultat. Betänkandet ledde fram till att kommunerna kunde söka utvecklingsmedel, bland annat för att utveckla lokala öppenvårdsmottagningar i samverkan mellan kommunernas missbruksvård och landstingens beroendevård/psykiatri. Brofästet i Mölndal och Järntorgsmottagningen i Göteborg är båda exempel på sådana lokala öppenvårdsmottagningar. Brofästet vänder sig till vuxna personer med alkoholproblem, GHB- eller tablettmissbruk i kombination med psykiska problem. Järntorgsmottagningen tar emot vuxna personer som missbrukar narkotika och som samtidigt kan ha psykiska problem. Mottagningarna drivs i samverkan mellan kommuner och beroendevård, vid Järntorgsmottagningen även kriminalvård. FoU i Väst/GR har haft i uppdrag från Länsstyrelsen i Västra Götalands län att följa de båda mottagningarna under den första tiden av deras uppbyggnad med särskilt intresse för brukares perspektiv på samverkan. Utvecklingsmedlen var möjliggörare av något de olika huvudmännen diskuterat under lång tid. Bakgrunden till Brofästet är att det fanns behov av att överhuvudtaget få en öppenvårdsmottagning på plats lokalt. De resurser som fanns möjliggjorde en mottagning med begränsad omfattning med avsikten att utveckla insatser för fler målgrupper på sikt. Vid Brofästet arbetar personal från beroendevård och socialtjänst. Järntorgsmottagningen bygger vidare på många års samverkan mellan socialtjänstens öppna narkomanvård och Narkotikapolikliniken vid Beroendekliniken (Narkppol). Genom Järntorgsmottagningen har socialtjänst, beroendevård och kriminalvård integrerats. Ett väsentligt skäl till Järntorgsmottagningens tillkomst var behovet av lättillgänglig öppenvård. Besökarna vid Brofästet och Järntorgsmottagningen är en heterogen grupp och många personer har omfattande behov. Järntorgsmottagningens inställning är att alla är välkomna för åtminstone något samtal eller en bedömning även om en längre tids behandling kan ske på annat håll. Studien väcker ändå frågan om det finns en risk att personer med stora behov tappas bort. Det finns beskrivningar av att människor bollats mellan olika tänkbara vårdgivare. Brofästet tar inte emot personer med narkotikaproblem (annat än GHB) och det har inte alltid varit självklart att personerna får vård på annat håll. Det finns för båda mottagningarna avgränsningar men också oklarheter i förhållande till psykiatrin. Båda mottagningarna har lyft fram tillgänglighet som väsentligt för en god vård. Begreppet tillgänglighet kan ha många innebörder och har för de båda mottagningarna framför allt betydelsen snabbt och enkelt att få kontakt med ett gott bemötande. Därför kan besökare utan tidsbeställning eller remiss besöka Järntorgsmottagningen. Vid Brofästet finns det möjlighet till drop-in-mottagning för nykterhetsstöd. Vid båda mottagningarna är telefonen öppen under kontorstid. Tillgänglighet i denna mening visar sig i studien ha en stor betydelse för brukarna och båda mottagningarna upplevs också som lätta att nå. Att tillgänglighet är viktigt beskriver brukarna har att göra med att självförtroendet ofta är dåligt. Motivationen att ta itu med de egna problemen går 6

upp och ner och det psykiska tillståndet varierar. Hur det första mötet avlöper är väsentligt för att få förtroende. Ambitionerna med hög tillgänglighet har samtidigt ett pris för verksamheten. Vid Järntorgsmottagningen beskrivs situationen tidvis som ansträngd eftersom det varit en hög efterfrågan i kombination med underbemanning. Det finns en hög samstämmighet om värdet av hög tillgänglighet i forskning, hos brukare samt hos anställda och chefer. Tillgänglighet förefaller därför vara något att värna om, men det krävs stabila lösningar i organisationen för att kunna leva upp till ambitionerna. Att tillgänglighet har hög prioritet vid mottagningarna blev tydligt även vid de teamträffar som observerades. Skälet till att någon i personalgruppen skulle ta ett visst ärende var oftast vem som hade möjlighet att ta emot personen inom rimlig tid, det var sällan yrket eller annan särskild kompetens som avgjorde. Å andra sidan var besökarna nöjda oavsett yrke, det var inte alltid man visste vilket yrke den man träffade hade och det var inte heller viktigt för alla. För samtliga intervjuade besökare var det dock viktigt med det personliga bemötandet. Brukarna lovordar de anställda och egenskaper hos personalen som exempelvis att ha ett stort engagemang och vara bra på att lyssna, lyfts fram. Flera brukare betonar värdet av läkare med särskild kunskap om missbruk, det upplevdes exempelvis som en stor skillnad att möta läkare på mottagningarna mot läkare på vårdcentraler. Det finns en osäkerhet internt för personalen på mottagningarna om vad de olika yrkesrollerna och insatserna innebär. Rollförvirring till en viss grad kan vara fruktbar för att söka sig fram i ett samverkansarbete. På sikt kan det dock vara värdefullt att formulera roller och insatser för att tydliggöra verksamheten. Det är samtidigt viktigt att värna om flexibilitet och möjligheter att utforma insatser specifikt för varje person. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården betonar att det är grundläggande att människor som söker vårdkontakt får en noggrann bedömning av såväl det psykiska tillståndet som missbruket eller beroendet och av den fysiska hälsan. Mottagningarna använder därför bland annat de systematiska bedömningsinstrumenten ASI och DOK som del i utredningen. Ingen av brukarna i studien hade något emot bedömningsinstrumenten men värdet upplevdes olika, från ok till nödvändigt. Instrumenten kan enligt brukarna ha betydelse för att mottagningarna ska ha god information, få underlag för sina insatser och kunna föra över information till andra. Men instrumenten kan också ha en betydelse för att lära känna varandra som brukare/behandlare och för att få insikter för egen del. Det är troligt att instrument av det här slaget kan komma att införas allt mer i olika verksamheter och den fråga som studien, och brukarna, reser är hur det blir över tid om brukare utreds med liknande instrument på olika håll. Brukarna i studien uppskattar att olika insatser är samlade på samma ställe. Flera har erfarenheter av ha blivit skickade till olika vårdgivare och att mötas av skilda sätt att se på situationen. Samtidigt är räckvidden för mottagningarna begränsad, exempelvis finns det inte någon myndighetsutövning från socialtjänst eller kriminalvård på mottagningarna. Behovet av att kunna samarbeta med aktörer utanför den egna organisationen kvarstår oavsett vilka verksamheter som integreras. Graden av integration vid mottagningarna var något olika. Vid Brofästet fanns behov av att koordinera sig med fler aktörer utanför mottagningen exempelvis med vårdcentralerna. Brukarna har uppfattningen att det samarbete som sker internt på mottagningarna och externt i förhållande till andra fungerar väl och är önskvärt, närmast självklart. En sådan samverkan betyder en upplevelse av engagemang, mobilisering och trygghet. Brukare ger många exempel på att insatser kommit igång och konstruktionen att mottagningarna är uppbyggda från olika huvudmän underlättar. Samtidigt finns det etiska aspekter att beakta, exempelvis anser brukare att det är viktigt att vara delaktig i de kontakter som tas. I studien föreslås vissa områden för mottagningarnas interna utvecklingsarbete så som exempelvis att tydliggöra syftet med teamträffarna, att arbeta vidare med de individuella vårdplanerna, att diskutera ledningsfunktionen samt att verka för en stabil personalsituation. I rapporten diskuteras avslutningsvis argument för en ökad brukarmedverkan för bättre och mer effektiv vård samt för att stärka brukares ställning. n 7

1. En orientering till studien och rapporten 1.1 Bakgrund När jag har problem med alkohol eller narkotika och har kommit till den punkten att jag vill söka hjälp; Vad finns det för hjälp att få och vem kan ge mig det stöd som just jag behöver? Vad möts jag av när jag kontaktar vården? Får jag förtroende för att jag kan få hjälp? Lyssnar man på vad jag kommer med? Och hur fungerar det om jag behöver ha insatser från olika professionella? Det är kanske inte otänkbart att detta är några av de frågor man ställer sig när man har anledning att ta kontakt med missbruks- och beroendevården. Och det är väl inte otroligt att det är frågor som är väsentliga inför all slags vård oavsett vilken orsaken till vårdbehovet är? Att befinna sig i ett läge där man behöver stöd och hjälp innebär att man är känslig för och beroende av en samhällsapparat med makt att bestämma över det som är väsentligt för den egna livssituationen. Begreppet brukarperspektiv har blivit allt mer legitimt att använda i utvecklingen av välfärdsverksamheter, man kan rentav säga att det är politiskt korrekt att säga att det finns eller inte finns ett brukarperspektiv på exempelvis vården. Men vad innebär begreppet brukarperspektiv och vem kan sägas ha ett brukarperspektiv? Och hur blir det när vården vid missbruk eller beroende betraktas ur brukares synvinklar? I Göteborgsregionen startades år 2007 två mottagningar, Samverkansteamet Brofästet i Mölndal och Järntorgsmottagningen i Göteborg, för att kunna ge bättre stöd i öppenvård till människor som har bekymmer med alkohol eller narkotika. Inriktningen för båda verksamheterna är att det ska finnas en hög tillgänglighet, att vården ska vara av god kvalitet och att det ska finnas en samordning mellan olika slag av verksamhet, insatser och yrkeskompetenser. Mottagningarna är exempel på satsningar inom ramen för den så kallade vårdöverenskommelsen mellan staten och kommunerna för personer med tungt missbruk. Kommunerna kunde via länsstyrelserna söka stimulansmedel bland annat för att införa specialiserade och integrerade missbruksenheter i avsikt att åstadkomma samtidig och samordnad vård från olika huvudmän. Bakgrunden var att människor med omfattande problem inte alltid får vård, omsorg eller stöd i den omfattning de behöver och särskilt svårt har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem (SOU 2005:82). Öppenvården är strategiskt sett en viktig funktion eftersom människor med missbruk eller beroende generellt sett har en svår situation och kommunerna har det yttersta ansvaret för målgruppen (Socialstyrelsen 2007b). Länsstyrelsen i Västra Götalands län var intresserad av att få brukares perspektiv på vård som ges i samverkan mellan olika huvudmän och att ta vara på erfarenheter från att utveckla sådan vård. Därför fick FoU i Väst/GR ett uppdrag att följa Samverkansteamet Brofästet och Järntorgsmottagningen under den första tiden från deras tillblivelse. 1. 2 Syfte och frågeställningar Samverkan är ett övergripande begrepp som kan ha många innebörder. Den här studien handlar om mottagningar som drivs i samverkan mellan olika huvudmän i en teambaserad organisation. Ett resonemang om olika begrepp inom samverkansområdet finns i kapitlet om utgångspunkter för studien och genomgående har begreppet integrerade former för vård använts i rapporten för de 8

konstruktioner av samverkan som mottagningarna innebär. Studien har utgått från följande övergripande frågeställning; Vilken är betydelsen av integrerade former för vård ur ett brukarperspektiv? Syftet med studien är att undersöka och beskriva vad integrerade former för vård kan betyda för brukare samt vad det kan innebära att starta en sådan verksamhet. Målet är att studien ska kunna utgöra ett underlag för hur stödet till människor som har missbruks- eller beroendeproblem kan utvecklas ytterligare. I kapitel 2 beskrivs de båda mottagningar som ingår i studien kortfattat. Kapitel 3 redovisar utgångspunkter för studien; från forskningslitteratur samt från nationella och regionala styrdokument. I kapitel 4 beskrivs hur studien har genomförts, det finns dessutom förtydliganden av tillvägagångssättet i en bilaga. Resultaten från intervjuer, observationer och statistikgenomgångar finns i kapitel 5 9. Resultaten behandlar hur mottagningarna vuxit fram, frågor om tillgänglighet, vårdprocess, samarbete och målgrupp. I kapitel 10 knyts de olika delarna av studien ihop i summerande reflektioner. Genomgående i rapporten har text om Brofästet skrivits först och Järntorgsmottagningen därefter. I möjligaste mån har brukares synpunkter redovisas före personalens och chefernas, analogt med fokus för studien. För att texten ska bli något så när lättläst har vissa begrepp och titlar förenklats eller förkortats: Betänkandet = SOU (2005:82). Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling. Riktlinjerna = Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem (Socialstyrelsen 2007). Brofästet = Samverkansteamet Brofästet. Narkpol = Narkotikapolikliniken är en psykiatrisk missbruksmottagning vid Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, samlokaliserad med Järntorgsmottagningen. PAX = Patientregistreringssystemet för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. n 1.3 Läsanvisningar och ordförklaringar 9

2. Kort beskrivning av de studerade mottagningarna Samverkansteamet Brofästet Samverkansteamet Brofästet (fortsättningsvis Brofästet ) är en öppenvårdsmottagning belägen i Mölndal. Namnet har såväl en bokstavlig som en symbolisk mening; mottagningen är belägen invid fästet till bron över motorleden från östra Mölndal till ett centrum för kommunikationer och handel benämnt Mölndals Bro. Brofästet vänder sig till invånare i fyra kommuner (Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö) men är i praktiken främst en angelägenhet för Mölndal och Härryda. Tillsammans har dessa båda kommuner 92 000 invånare. Mottagningen har startats och drivs i samverkan mellan de två kommunerna och Beroendekliniken inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Brofästet vänder sig till vuxna personer med alkoholproblem, GHB- eller tablettmissbruk i kombination med psykiska problem och/eller en svår social situation. Det finns en avgränsning mot att ta emot personer som missbrukar narkotika, vilket främst beror på att mottagningen har en begränsad omfattning. Att man tar emot personer som missbrukar GHB beror på att det lokalt finns en jämförelsevis stor problematik med GHB. Mottagningen är öppen under vardagar på dagtid och tar emot besök efter remiss från andra vårdaktörer samt genom att personer själva tar en kontakt. Personalgruppen består av skötare, sjuksköterskor och kuratorer (under första året fanns även en psykolog) och omfattar 4,0 årsarbetare. Det finns också tillgång till vissa läkartimmar från Beroendekliniken. Personalen har sina anställningar inom de samverkande organisationerna och oftast arbetar man deltid med ett ben på Brofästet och det andra i någon annan del av den lokala missbruks- och beroendevården i kommunerna eller sjukvården. Mottagningen startade i april 2007 som ett tvåårigt projekt med inriktningen att bli en permanent verksamhet vid utgången av projekttiden. Finansieringen sker till största delen med ordinarie verksamhetsmedel från de två kommunerna och Beroendekliniken. Antal personer som besökte mottagningen under tiden april december 2007 var 73. Under det första halvåret 2008 var det 81 besökare (besöksstatistik PAX). Järntorgsmottagningen Järntorgsmottagningen är en öppenvårdsmottagning för vuxna personer som missbrukar narkotika och som samtidigt kan ha psykiska problem. Mottagningen är belägen invid Järntorget i centrala Göteborg, i samma lokaler som Narkotikapolikliniken (Narkpol), en psykiatrisk missbruksmottagning som funnits sedan 1960-talet. Järntorgsmottagningen drivs gemensamt av tre huvudmän; Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Social resursförvaltning i Göteborgs Stad och kriminalvårdens frivård. Järntorgsmottagningen har samma upptagningsområde som Sahlgrenska universitetssjukhuset det vill säga i första hand Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö kommuner med totalt 620 000 invånare. Det finns också ett ansvar inom Västra Götalandsregionen som omfattar 49 kommuner. Mottagningen är öppen på vardagar under dagtid. Personer som söker hjälp kan komma direkt utan tidsbeställning eller remiss. Alla som söker kontakt ska på så sätt kunna få någon att tala med även om insatser på längre sikt ibland ges av andra. Insatser ges av sjuksköterskor, socialsekreterare, frivårdsinspektörer, läkare samt psykolog. En sekreterare sköter administrationen och en del 10

av mottagandet. Bemanningen motsvarar inklusive projektsamordnarna totalt 12,5 årsarbetare enligt planen och personalen har sina anställningar hos någon av de tre huvudmännen. Järntorgsmottagningen startade i april 2007 och är en ordinarie verksamhet, inte ett projekt. Under tiden april december 2007 besöktes Järntorgsmottagningen av 274 personer (egen verksamhetsstatistik). Antalet personer som besökte Järntorgsmottagningen under perioden januari juni 2008 var 285. En läkare och en psykolog som är knutna till Narkpol och som har besökare även för Järntorgsmottagningen är inte inräknade (besöksstatistik PAX). n 11

3. Forskning och styrdokument det här kapitlet redovisas forskning samt ställningstaganden i nationella och regionala styr- I dokument utifrån fyra områden; brukarperspektiv, vård vid missbruk och/eller beroende, tjänstekvalitet samt samverkan. Det förs också en diskussion om innebörden av olika begrepp samt en viss precisering av hur de kommer att användas i den här rapporten. 3.1 Brukarperspektiv Vem är då brukaren? I betänkandet Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82), fortsättningsvis enbart benämnt betänkandet, talas om personer med tungt missbruk. Utredaren påtalar samtidigt att det inte finns någon entydig definition av målgruppen. Att missbruket är tungt handlar till exempel inte om vilken drog som används, snarare betonas sambandet mellan missbruk och social utslagning. Därför bör, menar utredaren, statsbidraget främst riktas till bättre vård för personer oavsett ålder med tungt missbruk i kombination med somatisk och psykisk sjukdom samt social utslagning. Mottagningarna i studien beskriver i sina respektive ansökningar till länsstyrelsen målgrupperna som att det är personer med tungt missbruk respektive personer med missbruk eller beroende i kombination med psykisk ohälsa och/eller social utslagning. I riktlinjerna rekommenderas att begreppet personer med missbruks- eller beroendeproblem används konsekvent istället för exempelvis klient eller patient, i syfte att motverka objektifiering och stigmatisering. I socialstyrelserapporten Brukarinflytande inom äldreomsorgen (Socialstyrelsen 2008a) förs resonemang om skillnader mellan begreppen brukare, kund, klient eller patient och hur de hänger samman med synen på människor. Lena Steinholtz Ekecrantz diskuterar också de olika begreppen i en rapport om evidensbaserad praktik (Steinholtz Ekecrantz 2008). Kund anses kunna förknippas med sammanhang av konkurrens och alternativa utförare där det finns en valfrihet på en marknad. Klient/patient har historiska laddningar av stigmatisering och hjälplöshet där man är beroende och utsatt för kontroll. Klient/patient kan ses som en person utsatt för objektifiering, det vill säga föremål för åtgärder och insatser som någon annan bestämt. Brukare anses vara mer sammansatt än övriga begrepp eftersom det omfattar olika grupper av människor som nyttjar den offentliga sektorns service. Brukarbegreppet styr tanken till att man inte är en passiv mottagare av tjänster utan en social varelse som vill påverka sin situation, man är delaktig och medansvarig till det som händer. I socialstyrelserapporten hänvisas också till synpunkten om att brukare är kunskapsbärare och intressenter, man inte bara nyttjar tjänsterna utan är också med och utvecklar dem. Steinholtz Ekecrantz hänvisar till Möller 1996 som menar att det med brukarbegreppet följer en förväntan på individens aktivitet och autonomi: Att definiera den hjälpsökande som brukare kan därför ses som ett led i den enskildes stärkta ställning (Steinholtz Ekecrantz sid 113). 1 En vanlig definition av begreppet brukare, som lyfts fram i båda rapporterna, är den från Ds 1991:18: En person som nära 1 Det finns också de som hävdar att brukarbegreppet inte särskiljer sig mot övriga begrepp, det är precis lika stigmatiserande som de andra eftersom fokus ligger på den enskilda individens behov av hjälp. Det är snarare innehållet i det som görs än begreppet som definierar den enskildes ställning. 12

och personligt berörs av kommunal verksamhet och som i regel nyttjar den kontinuerligt under en relativt lång tidsperiod. (Steinholtz Ekecrantz 2008 sid 113) I den här rapporten används begreppet brukare, men också besökare, person, människa eller den enskilde, specifikt där orden kan ha särskild betydelse, och ibland för att få ett flöde i texten. Vid Järntorgsmottagningen och Brofästet omfattar brukargruppen inte bara besökare vid mottagningarna utan även till exempel anhöriga och närstående. I socialstyrelserapporten Integration mellan forskning, utbildning och praktik ur ett brukarperspektiv (Socialstyrelsen 2005) menar författarna att ett brukarperspektiv bara kan ses och uttryckas av brukarna själva. Detta är ett av flera relevanta och legitima perspektiv på socialt arbete enligt rapporten. Kriterier som är betydelsefulla för att det ska vara möjligt att närma sig ett brukarperspektiv i praktik, utbildning och forskning anges vara att brukarens behov och insatsernas resultat står i centrum, makt och maktrelationer synliggörs, att den enskilde har reella möjligheter till inflytande och delaktighet samt att brukares erfarenheter identifieras och tas tillvara. Det finns inte bara olika begrepp för individerna, brukarna. Även olika sammansättningar av ord används, exempelvis brukarperspektiv, brukardelaktighet, brukarinflytande och brukarorientering. Perspektiv betyder enligt Svenska Akademins ordlista avbildning med djupverkan, sätt att te sig på avstånd, utsikt, överblick eller synvinkel. Brukarorientering anses av Evert Vedung & Magnus Dahlberg (2001) ha en övergripande betydelse. Argumenten för brukarorientering kan enligt dessa författare vara av olika slag: Brukarorientering kan ha avsikten att fostra medborgare eller ge tillfredsställelse åt deltagaren. Den kan skänka legitimitet åt den offentliga verksamheten. Brukarorientering kan göra verksamheten effektiv (Steinholtz Ekecrantz pekar på att brukarinflytande kan öka möjligheterna att svara mot brukares behov och önskemål och genom ett aktivt brukardeltagande kan valda insatser få ökad effekt). Ett annat argument är att en brukarorientering kan förbättra servicen för brukaren. Ytterligare ett argument är att brukarorientering stärker den enskildes ställning så att maktperspektivet ändras till förmån för brukaren (empowerment). Det är vanligt att i olika sammanhang använda begrepp som exempelvis brukarperspektiv, barnperspektiv, äldreperspektiv. Ofta menar man som yrkesverksam eller förtroendevald att man försöker tänka sig in i hur något ter sig ur brukarens, barnets, den äldres synvinkel. I länsstyrelsens uppdrag till den här studien har det funnits ett intresse av att få brukarperspektivet belyst. Enligt socialstyrelserapporten kan ett brukarperspektiv enbart formuleras av brukarna själva och ambitionen med studien har därför varit att brukares egna erfarenheter och uppfattningar identifieras och tas tillvara. Brukares röster om mottagningarna har fått stor plats i den här rapporten. Samtidigt har personal och chefer uppfattningar om värdet av verksamheten för brukarna, därför har personal och chefer också getts utrymme. Personal och chefer är i hög grad bärare av erfarenheter från den utvecklingsprocess som skett under den första tiden för mottagningarna, vilken den här studien avspeglar. Intervjuerna med personal och chefer har också gett en grund att utgå från inför intervjuerna med brukarna. I studien har alltså såväl brukare som personal och chefer fått komma till tals, men med fokus på innebörden av integrerade former för vård för människor som besöker mottagningarna. 3.2 Nationella utvecklingsambitioner Tre nationella satsningar har de senaste åren haft särskilt stor betydelse för utvecklingen av missbruks- och beroendevården och den psykiatriska vården; betänkandet om tungt missbruk, de nationella riktlinjerna för hur vården ska bedrivas samt den nationella psykiatrisamordningen (Miltonsatsningen). 3.2.1 Betänkandet Tungt missbruk Utvecklingsmedlen för satsningen på mottagningarna utgår från förslag i betänkandet Personer med tungt missbruk. Stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82). Utredningens uppdrag var att föreslå en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna om missbrukarvården för vården av personer med tungt missbruk. Vårdöverenskommelsen preciserade vad kommunerna 13

skulle göra för att få del av ett riktat statsbidrag om sammanlagt 350 miljoner för åren 2006 och 2007. Utredningen uppskattade att det finns cirka 100 000 personer med tungt alkohol- och/eller narkotikamissbruk i landet. I direktiven till utredningen pekade man på att människor med omfattande sociala problem inte får vård, omsorg eller stöd i den omfattning de behöver för att leva ett drägligt liv. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. En person med tungt missbruk beräknas ofta behöva ha kontakt med 15 20 professionella som står för olika budgetar, olika synsätt på vård, korta tidsperspektiv och som regel saknas en överblick av helheten. I direktiven tas det också upp att det sedan mitten av 1990-talet har skett en minskning av resurserna för vård vid missbruk samtidigt som det tunga missbruket har ökat. I utredningen anges tre faktorer som har avgörande betydelse för att utveckla vård med god kvalitet inom missbruksområdet kunskap om vilka insatser som ger resultat, samordnade insatser från myndigheter och att principen individen i centrum blir styrande för hur vården organiseras och utförs. Utredningen identifierar flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess, bland annat problem som beror på uppsplittringen mellan huvudmän. Det handlar om att personal kan sakna gemensam kunskap om missbruks- och beroendevården som helhet (olika huvudmäns uppdrag, ansvar, resurser med mera) samt att dialogen mellan olika aktörer med skilda perspektiv försvåras av olika vårdideologiska ståndpunkter, olika terminologier och olika attityder till missbruk och berörda personer. En samordnad organisation förespråkas, en organisation som bygger på individuella behov och där den enskilde inte behöver utsättas för den ofta fruktlösa, frustrerande vandringen mellan olika instanser där ingen har ett helhetsansvar. Utredningen ledde bland annat fram till att kommunerna kunde söka utvecklingsmedel via länsstyrelserna för satsningar som rörde specialiserad och integrerad missbruksvård, behandlingsgaranti för ökad tillgänglighet och snabbare insatser, individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum och andra insatser som bidrar till en stärkt vårdkedja för personer med tungt missbruk. När det gäller den första punkten, specialiserad och integrerad missbruksvård, kunde kommunerna söka medel för införandet av specialiserade missbruksenheter, gemensamma samlade missbruksenheter (till exempel i samarbete mellan små kommuner) och/eller lokala öppenvårdsmottagningar där kommunens missbruksvård och landstingets specialiserade beroendevård/psykiatri arbetar integrerat med särskild inriktning på personer med tungt missbruk. De båda mottagningarna i den här studien är exempel på sådana lokala öppenvårdsmottagningar i samarbete mellan kommuner och landstingets beroendevård. 3.2.2 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården Under år 2007 antogs för första gången nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården gemensamt för socialtjänst och hälso- och sjukvård i landet (Socialstyrelsen 2007a). När det står riktlinjerna i den här rapporten menas dessa nationella riktlinjer. Regionala skillnader, kompetensproblem och ett ökat antal tunga missbrukare var viktiga motiv för att utveckla den statliga styrningen av missbruks- och beroendeområdet. Fem huvudområden berörs i riktlinjerna; Upptäckt och förebyggande verksamhet, bedömningsinstrument och dokumentation, behandling av alkohol- respektive narkotikamissbruk eller -beroende samt missbruk bland gravida. Riktlinjerna redovisar vissa rekommendationer vid narkotika- respektive alkoholmissbruk eller beroende som det finns stöd för genom forskningsmässig evidens, alternativt beprövad erfarenhet. Bland annat pekar man på att vissa läkemedel tillsammans med medicinsk rådgivning och psykosocial behandling kan ha effekt vid alkoholmissbruk eller beroende. Resonemang förs om begreppet psykosocial behandling och man menar att utöver allmänna kriterier för behandling behöver begreppet innebära att interventionen riktar sig mot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med uttalat fokus på missbruk eller beroende samt att interventionen främst syftar till att påverka motivation, beteende, attityd, känslor och tankar med fokus på missbruket eller beroendet. Psykosocial behandling ger mer effekt om den är specifik än om den är ospecifik, menar man. Exempel på specifik psykosocial behandling är strukturerade program som 12-stegsprogrammet. När det gäller narkotikaområdet pekar riktlinjerna 14

på ett ganska osäkert forskningsläge. Riktlinjerna behandlar frågor om samsjuklighet vilket är det begrepp som rekommenderas då det är fråga om såväl missbruks- eller beroendediagnos som annan, ofta psykiatrisk diagnos. Av riktlinjerna framgår också att man ser att ett organisatoriskt samgående mellan socialtjänst och landsting kan leda till att skilda kompetenser kommer närmare varandra och att man då kan utnyttja erfarenheter från både de medicinska och psykosociala områdena. Man menar i riktlinjerna att detta skapar förutsättningar för en helhetssyn både i verksamheten och i förhållande till den enskilde. Ytterligare ett motiv är att missbruk och beroende ibland är komplext och kan kräva kompetenser från olika områden, och man hänvisar till uppgiften att cirka hälften av dem som söker kontakt med missbruks- eller beroendevården har allvarliga psykiska problem. Socialstyrelsens bedömning är att nära eller omedelbar tillgång till olika kompetenser ökar effektiviteten. I riktlinjerna påtalas samtidigt att kunskapen om hur organisationen påverkar behandlingen eller behandlingsresultaten är bristfällig, några riktlinjer som rör organisation ges därför inte. De nationella riktlinjerna uppmärksammas just nu (2008) såväl nationellt som i Västra Götalands län och särskilda implementeringssatsningar görs. Bland annat skapas strukturer för fortbildning av personal från kommuner, landsting och kriminalvård. Begrepp som rekommenderas i riktlinjerna används också, med något undantag, i den här rapporten. 3.2.3 Nationell psykiatrisamordning ( Miltonsatsningen ) Regeringen beslutade år 2003 om att tillsätta en nationell psykiatrisamordnare med uppgiften att se över arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Utredningen avrapporterades i slutbetänkandet Ambition och ansvar under år 2006 (SOU 2006:100). Bland annat föreslås fyra övergripande mål för alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder som rör bostad, arbete, delaktighet samt vård och stöd. Psykiatrisamordningen utformade också en definition för när en person kan anses höra till målgruppen person med psykiskt funktionshinder (numera används begreppet funktionsnedsättning); En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. I den här studien har olika begrepp för målgruppen uttryckts, dels i de båda mottagningarnas ansökningar till länsstyrelsen om utvecklingsmedel, dels i intervjuerna. Det är inte entydigt vilken målgruppen för de båda mottagningarna är, exempelvis vilken grad av psykisk och annan problematik det handlar om, om diagnoser för psykiska problem används eller inte. För enkelhetens skull har därför genomgående valts att benämna problematiken som missbruk eller beroende samt psykiska problem även om begreppet samsjuklighet rekommenderas i riktlinjerna. Ett av förslagen i Miltonsatsningen var att brukarinflytandet ska stärkas och det föreslogs särskilda medel för att öka aktiviteterna inom brukarinflytandeområdet. Utredningen pekade också på att det bör finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykisk sjukdom och missbruk får sina behov tillgodosedda. Vård och stöd i integrerade former förespråkades så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt. Ett alternativ var en ansvarsgaranti som innebär att den huvudman som identifierar en person med psykisk sjukdom och missbruk ska se till att planeringen startar inom en vecka och att behandlingen påbörjas omgående eller inom 30 dagar om behovet inte är akut. Inom ramen för den nationella psykiatrisamordningen genomfördes också särskilda nationella uppdrag, bland annat Projekt KPM (Komplexa vårdbehov på grund av Psykisk sjukdom och Missbruk). Projektet arbetade med att kartlägga erfarenheter av vård i Sverige. I slutrapporten (KPM 2007) pekas på viktiga utvecklingsområden; Samverkan; Det behövs stöd från uppdragsgivare när det gäller mål, arbetssätt och samverkan och en långsiktighet i planeringen. Differentierat vårdutbud; Arbetsmodeller för 15

individanpassade insatser behöver spridas samt differentieras i större utsträckning. Personer med missbruksproblem och utagerande beteende samt kaotiska levnadssätt måste särskilt uppmärksammas. Arbete och sysselsättning; Området är eftersatt och kräver en utveckling på alla sätt. Brukarinflytande; Brukar- och anhörigorganisationers inflytande behöver stärkas men brukare med samsjuklighet har inte tillgång till specifika stödorganisationer. Psykiatrins insatser för målgruppen; Tillgång på specialiserad beroendepsykiatri behöver utvecklas. Skillnad storstad/glesbygd; Små kommuner har svårare att erbjuda specialiserade resurser och att differentiera vården, därför behövs ofta ett samarbete över kommungränserna. Primärvården kan ha en särskilt stor betydelse här. Tillgång till psykiatriker och paramedicinska insatser; Psykiatriresurserna behöver förstärkas radikalt. Socionomer är väl representerade men det finns brist på psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom missbruks- och beroendevården. 3.3 Vård vid missbruk eller beroende samtidigt med psykiska problem Järntorgsmottagningen skriver i planen till länsstyrelsen att man har för avsikta att använda evidensbaserade insatser. Många, bland annat Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) vid Socialstyrelsen, använder idag begreppet evidensbaserad praktik, vilket innebär en integrering av tre kunskapskällor: brukarens erfarenheter och önskemål, den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen och den professionelles erfarenheter och förmågor (Jergeby & Sundell 2008). Vad god vård innebär och vad som kan hjälpa människor ut ur missbruk och beroende samtidigt med psykiska problem är naturligtvis en alltför omfattande uppgift att ta sig an att beskriva här men några drag ur riktlinjerna och ur viss aktuell forskning och litteratur redovisas. Både Järntorgsmottagningen och Brofästet vänder sig till personer med problem såväl med droger som med den psykiska hälsan. Riktlinjerna betonar det gemensamma ansvaret för hälso- och sjukvården och socialtjänsten och man rekommenderar socialtjänsten att ta en omedelbar kontakt med hälso- och sjukvården om man misstänker psykisk störning eller sjukdom. I riktlinjerna sägs att det är viktigt att behandling för de båda problemen sker samtidigt och i samordnade former. Inget talar emot att använda metoder som visat effekt vid något av tillstånden. Grundläggande är att personerna får en noggrann bedömning av såväl det psykiska tillståndet som sitt missbruk och beroende, även av den fysiska hälsan. Den nationella psykiatrisamordningen gav år 2005 tillsammans med den nationella narkotikapolitiska samordningen en programförklaring i tio punkter vid missbruk och samtidig psykisk sjukdom. Bland annat menade man att vården måste vara lättillgänglig samt att behandling och stöd ska upplevas som attraktiva erbjudanden och erbjudas kontinuerligt under lång tid. Enligt programförklaringen anses det vara en fördel att kunna erbjuda en integrerad verksamhet med tydligt ansvar för personens hela livssituation. En gemensam behovsanalys krävs som innehåller bred utredning, gemensam bedömning av behov och en samordnad plan. Kontinuiteten är avgörande samt att det finns ansvarig samordnare som aldrig släpper taget (Mobilisera 2005). Riktlinjerna pekar på att det är mycket annat än metoder som kan ha betydelse för att människor ska få stöd i att komma ur ett missbruk eller beroende. Specifik behandling är bara en liten del av en komplex verklighet för en människa. Andra faktorer i anslutning till vården kan vara personalens förmågor, behandlingsklimatet och -strukturen. Behandling måste fogas in i en helhet av personens hela liv. Jan Blomqvist har utvecklat dessa tankegångar och pekade vid en konferens i Göteborg år 2008 på forskning från Lambert med flera som visar att metod/teknik står för 15 procent, personens förväntningar för 15 procent, den terapeutiska relationen för 30 procent och utomterapeutiska faktorer för 40 procent av förklaringar till en god utveckling för den enskilde. Liknande siffror har redovisats av andra och ska förmodligen ses som indikationer på att det är ett flertal saker som kan ha betydelse för olika individer. I rapporterna Att sluta med narkotika med och utan behandling (Blomqvist 2002) och Inte bara behandling vägar ut ur alkoholmissbruket 16

(Blomqvist 1999) menar Blomqvist att fungerande hjälpinsatser bör ha hög tillgänglighet och vara utformade på ett sådant sätt att de inte uppfattas som stigmatiserande. Blomqvist har funnit vissa gemensamma generellt verksamma komponenter i ett framgångsrikt och stödjande arbete. Till dessa hör en trygg, känslo mässigt tillåtande och drogfri miljö; ett personligt engagemang från någon enskild hjälpare man litat på; en tydlig struktur, ett klart budskap och möjligheten att delta i någon form av specifik terapi; att man fått konkret hjälp även med sociala, ekonomiska och andra problem som missbruket fört med sig; samt att man blivit bemött med respekt och fått stöd och hjälp på sina egna villkor. Vården behöver utgå från individens egna förutsättningar snarare än från generaliserande och schablonmässiga uppfattningar om missbruk och normalitet. Blomqvist menar vidare att vi måste ha insikten att olika personer kan vara i behov av mycket olikartade former av stöd i olika skeden av en förändringsprocess. Det faktum att samma typ av hjälp kan upplevas som ett stort stöd på vägen mot en lösning för vissa kan upplevas som direkt meningslös av andra. Verkningsfull hjälp handlar inte om ett passivt mottagande av olika insatser utan om att få möjlighet att använda sig av det stöd, de resurser och de kunskaper som olika vårdprogram kan erbjuda (jämför resonemangen tidigare om den aktiva brukaren!). Ofta har förändringsprocessen börjat långt innan hjälpinsatsen och ofta pågår den lång tid efter. Det finns en mängd olika krafter som kan bidra till att det blir möjligt att hitta vägar ut menar Blomqvist, och för att underlätta denna process är det bra att dra nytta av kunskaper från många olika erfarenhetsområden och många olika vetenskapliga discipliner. Blomqvist pekar också på betydelsen av att kunna förmedla ett hopp till den det gäller. Vad som förenat de lyckade hjälperfarenheterna är att man mött människor som man känt att man kunnat lita på och som kunnat förmedla hopp om en annan tillvaro, att man fått trovärdiga förklaringar på sina problem, att man fått tillgång till olika redskap för att ta kontroll över sitt eget handlande samt att man fått hjälp att förändra sin yttre livssituation i viktiga avseenden. För vissa personer med ett stort mått av socialt och mänskligt rehabiliteringskapital kan de avgörande faktorerna vara krav och stöd från närstående och vänner, att man blir bemött som ansvarig och fullvärdig och att man får den hjälp som man själv uppfattar som en förutsättning för att varaktigt kunna förändra livet. För andra med sämre resurser kan det finnas ett samtidigt behov av återkommande stöd under lång tid och på olika livsområden. Hur ska då vården kunna möta upp alla dessa olika möjliga behov? Blomqvist menar att vården måste vara flexibelt utformad och ha tillgång till olika slag av personalkompetens och en bred arsenal av insatser som kan kombineras med hänsyn till varje individs unika förutsättningar och till var i förändringsprocessen han eller hon befinner sig. För den enskilde behandlaren är det många aspekter att ta hänsyn till för att kunna bidra till ett gott stöd och Blomqvist lyfter upp att det finns en brist på professionell konsensus och kollegial dialog. Insatser kan bero på vem den enskilde träffar och var man bor. Ideologi, ekonomi och tradition styr lika mycket som eller mer än dokumenterad kunskap och klientens behov/önskemål (Blomqvist 2008). De insatser som görs bör vara långsiktiga snarare än tidsbegränsade, inriktade på att understödja och underlätta naturliga läkande krafter (självläkning/självhjälp) i den naturliga sociala miljön snarare än att isolera individen från sin omgivning. Insatserna behöver också vara starkt individualiserade. Mats Fridell har i sin forskning behandlat frågor om vård till personer med tung problematik. Även Fridell pläderar för att det behöver finnas olika behandlingsmöjligheter. Han menar att ideologiska skäl i förening med ekonomiskt snävare ramar lett till att många kommuner förordar vissa typer av behandling, till exempel Minnesotabehandling, trots att den aldrig kan passa alla typer av missbrukare. Behandlingsstrategierna ser olika ut för tunga alkoholmissbrukare respektive tunga narkotikamissbrukare. För alkoholmissbrukare är slutenvård inte bättre än öppenvård. För narkotikamissbrukare kan institutionell miljöterapeutisk behandling ibland vara bättre än öppenvård. Det finns enligt Fridell ett positivt samband mellan tid och behandlingsresultat; tid i behandling är den mest betydelsefulla faktorn bakom senare drogfrihet, definitivt gäller detta för behandling av vid tungt narkotikamissbruk, däremot inte för kroniskt alkoholmissbruk. Fridell skriver om vad han menar kännetecknar 17

välfungerande vårdorganisationer. Sådana behandlingsinstitutioner utmärks av tydlig fördelning av ansvars- och beslutsfunktion, klarhet i strukturen och en hög interaktionsnivå mellan behandlare och patient. Behov som måste kunna mötas hos patienterna är containment förmåga att omhänderta, hantera och svara på varje persons individuella behov, stöd så att patienten mår bättre och struktur i ideologi och sätt att fungera samt involvering, det vill säga möjlighet för patienten att uppleva delaktighet i kollektivet, dessutom validering förståelse och bekräftelse gentemot den enskilde. Men Fridell pekar samtidigt på att det tar tid att bygga upp en stabil och kompetent verksamhet som kan förmedla institutionens normer och kultur, trots ständiga växlingar i sammansättningen av besökare och trots ständiga utmaningar i verksamheten (Fridell 1996). Anne Denhov har undersökt vad forskning säger om vad som kännetecknar hjälpande behandlingsrelationer vid svår psykiatrisk störning och inom psykiatrisk vård (Denhov 2007). Bland annat finner hon att det kan ta längre tid för behandlingsalliansen att etableras när det handlar om svår psykisk störning. Ett genomgående tema i intervjuer med patienter är betydelsen av att behandlaren kan ge hopp, positiva känslor och att hon/hon ställer upp. Det uttrycks exempelvis så här; Finnas kvar och finnas till, göra mer och göra något annat än det som förväntas av dem (Denhov 2007 sid 27). Tid är något av en grundbult, att ta sig tid är att visa att personen är viktig. Personkontinuitet att behandlaren finns kvar över tid och i olika faser är ett villkor, behandlaren behöver bli känd av patienten och att känna sig omtyckt av behandlaren. Andra viktiga faktorer är; vardaglig medmänsklighet, ömsesidighet och att behandlaren ser personen som inte bara patient men ändå inte som privat vän. Vardagligheten är viktig, den rubbar maktbalansen. Denhov anser att vård inte bara kan diskuteras utifrån metoder: Vi lever i en era där metoder ensidigt lyfts fram som den verksamma ingrediensen i psykiatrisk vård. Ensidigheten är problematisk. Alla metoder i psykiatrisk vård är förmedlade och inbäddade i sociala sammanhang och relationer mellan patient och vårdgivare. Detta är så självklart att det riskerar att förbises och undervärderas eller reduceras till en enkätfråga om bemötande (Denhov 2007 sid 34). 3.4 Tjänstekvalitet I forskning om vad som utmärker god kvalitet när det gäller tjänster har Bo Edvardsson funnit vissa gemensamma drag oavsett typ av tjänst (Edvardssons använder begreppet kund ). Edvardsson menar att en tjänst är resultatet av en process där kunden är delaktig och har ett ansvar och roll som medproducent. Organisationer behöver kunna klara av att kunder har olika idéer, förslag, känslor med mera, även samma kund över tid, som gör att man måste kunna agera på olika sätt vid olika tidpunkter. En bra tjänst är när det här samspelet fungerar. Det finns vissa kvalitetsfaktorer i tjänsterna som i allmänhet brukar uppfattas som särskilt betydelsefulla för att kunderna ska uppleva en god kvalitet. Den som enligt Edvardsson brukar framhållas som absolut viktigast är pålitlighet och förtroende, kunden ska kunna lita på att man får det som ställts i sikte. Empati är en faktor som har med intresse för kunden att göra, den personliga uppmärksamheten, förmågan att leva sig in i och identifiera sig med en annan människas situation. En annan generellt giltig kvalitetsfaktor är vad Edvardsson benämner påtaglighet, vilket kan betyda den fysiska miljön i lokalerna, utrustningen, klädseln hos personalen. En faktor är beredskap eller tillgänglighet, vilket innebär att ställa upp när kunden behöver det och att utföra tjänsten snabbt och prompt. Säkerhet är ytterligare en faktor, ett exempel på säkerhet är personalens kompetens (Edvardsson 1998). Socialtjänstlagen innehåller bestämmelser om att verksamheten ska vara av god kvalitet samt att personalen ska ha lämplig utbildning och erfarenhet (3 kap 3 SoL). I Socialstyrelsens allmänna råd för kvalitetssystem för socialtjänsten (SOSF 2006:11) lyfts, när det gäller den innehållsliga kvaliteten, tillgänglighet, samverkan och samarbete samt handläggning och dokumentation, fram som viktiga områden att kvalitetssäkra. I föreskrifterna anges att man med tillgänglighet menar bland annat tillgänglighet till lokaler och byggnader, hur besök och andra kontakter organiseras samt hur information om verksamheten ges. Socialtjänsten är ett brett område och anpassning till vad begreppet innebär behöver göras för respektive verksamhet. 18

Ett arbete med att nationellt definiera kvalitetsfaktorer har pågått parallellt med riktlinjearbetet. Ett antal fokusgrupper med brukare samt personal och ledningspersoner inom socialtjänst och landsting har genomförts för att precisera förslag till kvalitetskriterier. Dessa har senare kategoriserats som säkerhet, tillgänglighet, rådgivning, samverkan, klient- och patientprocess, utredning och dokumentation, uppföljning, specialiserade och riktade stöd- och vårdformer samt personalfrågor. I riktlinjearbetet pekar man på vikten av att ta fram lokala kvalitetskriterier och att de nämnda kategorierna kan användas som underlag för ett sådant arbete. Tillgänglighet har i en tidigare delstudie, vilken ligger till grund för riktlinjearbetet, ansetts vara ett särskilt viktigt område (Socialstyrelsen 2007b) eftersom klienter ansett detta vara ett bristområde. Exempel på preciseringar av kriterier för tillgänglighet ges; Klienter och patienter och andra berörda kan dygnet runt komma i kontakt med missbruks- och beroendevården (t.ex. via telefonist, röstbrevlåda eller e-post) varvid den enskilde kontaktas senast påföljande dag. Missbruks- eller beroendevården har, eller kan hänvisa till, en beroendemottagning eller akut som är bemannad med vårdpersonal dygnet runt. Ett första personligt samtal för bedömning sker inom angiven tid. Individuell vårdplan upprättas inom en angiven tid räknad från det första besöket. Verksamheten har uppsökande verksamhet för personer med tungt missbruk. Socialstyrelsen har efter denna sammanställning, som återfinns i bilaga till riktlinjerna, gått vidare och redovisar i rapporten Kvalitetsutveckling i missbruks- och bereondevård. En lägesbeskrivning av arbetet med kvalitet och vårdöverenskommelser mellan stat och kommun (Socialstyrelsen 2008) resultaten från en enkätundersökning av hur förutsättningarna för kvalitet inom kommuner och landsting i landet ser ut. Ett av resultaten är att insatser för personer med missbruk varierar beroende på kommunens befolkningsstorlek på det sätt att en lägre servicenivå noteras bland mindre kommuner. Undantag var den initiala tillgängligheten (möjligheten till besök) som var bättre i de mindre kommunerna än i de större. Drygt 50 procent av socialtjänstens verksamhet i Stockholm, Göteborg och Malmö har svarat att klienter kan komma i kontakt med missbruks- eller beroendevården varvid den enskilde kontaktas senast påföljande dag. För landstingens del ligger resultaten på 75 procent. De flesta kan hänvisa till en akut- eller beroendemottagning som är bemannad med vårdpersonal dygnet runt. De kvalitetsområden för missbruks- och beroendevården som nämns i socialstyrelserapporten (och ovan) är av många olika slag. En struktur som ofta används för att dela in kvalitetsområden är; 1. Kvalitet som förutsättning för verksamheten (exempelvis personalens kompetens) 2. Processkvalitet (exempelvis tillgänglighet) 3. Resultatkvalitet (förbättringar för den brukaren) I socialstyrelserapporten konstateras att det brukar finnas ett stort intresse för att få information om resultatkvalitet. För att kunna utveckla möjligheten att kunna mäta resultat föreslås i rapporten att det blir tillåtet att göra kvalitetsmätningar baserade på individdata, vilket ska utredas vidare. De områden för kvalitet som används idag är framför allt inriktade på processerna. I rapporten förs resonemang om att sådana processdata ändå är av stort värde, bland annat eftersom de ger mindre utrymme för oklarheter, är lättare att mäta och tolka och kan ge direkta anvisningar för vad som kan behöva förbättras. Man skulle kunna säga att den här studien, om integrerade former för vård, har fokuserat på kvalitet som förutsättning för verksamheten samt processkvalitet med stort intresse för tillgänglighetsfrågan och samverkan. 3.5 Samverkan alla dessa ord på sam! Avsikten är att de teorier om samverkan som presenterats här ska kunna vara till vägledning för att närma sig att förstå ett brukarperspektiv på integrerade former för vård samt den utvecklingsprocess mottagningarna befunnit sig i. 3.5.1 Begrepp Brofästet och Järntorgsmottagningen är båda mottagningar som drivs i samverkan mellan olika 19

organisationer och i team. I betänkandet samt i länsstyrelsens anvisningar används begreppen integration och samordning och i riktlinjerna beskrivs denna typ av verksamhet som ett samgående. Begreppen samverkan, integrerade och samtidiga insatser används i mottagningarnas ansökningar till länsstyrelsen om utvecklingsmedel. Samverkan anses av Runo Axelsson & Susanna Bihari Axelsson (2007) vara ett överordnat begrepp som används som samlingsbenämning för olika former av samarbete och samverkan. I det utbildningsmaterial som tagits fram för att underlätta implementeringen av riktlinjerna (Socialstyrelsen 2007c) används Berth Danermarks definition av samverkan från rapporten Samverkan himmel eller helvete? En bok om den svåra konsten att samverka (Danermark 2003); Fullständig integrering Koordinering Länkning Inventera och vara uppmärksam på särskilda behov. Multidisciplinära team sköter all vård och omsorg. Känna till och länka samman nyckelpersoner Förstå och möta särskilda behov. Urval, målgrupp Inte viktigt, förutom ett lagom flöde. Varierade behov kan mötas av teamets medlemmar. Filtrera vid nyckelpunkter (t.ex. utskrivning) för att upptäcka de som har behov Yrkesutövning Genomförande Erbjud eller ha kontroll över den som hjälp som behövs. Underlätta övergångar mellan platser, utbud och ansvarsområden. Skapa nya rutiner. Hänvisa/remittera och följa upp. medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte (Danermark 2003 sid 15). Marie Fridolf är en av dem som har utvecklat en terminologi för olika former eller nivåer för olika begrepp (2001), vilken också används i utbildningsmaterialet till riktlinjerna. Samexistens parallellt utan att komma nära andra verksamheter Samverkan att verka samman parallellt Samordning att ordna samman personal, politik eller resurser (viss överlappning) Samarbete att arbeta tillsammans vilket innebär att värderingar och normer ändras (överlappningen har ökat) Samsyn inne i varandras sfärer Danermark (1999) kallar en form där två eller flera verksamheter slås samman och alla eller de flesta uppgifterna blir gemensamma för integration eller sammansmältning. Rebecka Arman (2008) har i en studie om ett samverkansprojekt för äldre använt och modifierat en modell efter Walter N. Leutz som visar olika nivåer för integrering utifrån olika nivåer eller grader. Tre möjliga nivåer beskrivs; fullständig integrering, koordinering och länkning. Koordinering innebär enligt Arman att man exempelvis utvecklar nya rutiner och riktlinjer för överföringar mellan enheter och ansvarsområden. Den fullständiga formen för integrering uppnås genom omorganiseringar där olika kompetenser samlas under samma tak och bildar nya enheter. Genom att ta kontrollen över gemensamma resurser kan en fullständig integrerad verksamhet omdefiniera hela vården av vissa grupper med definierade behov. Olika författare använder olika begrepp för samma saker och samma begrepp för olika saker. I den här rapporten kommer ord som samordning, samverkan, samarbete och integrering att förekomma utan att skillnader mellan begreppen ska uppfattas som väsentliga eller värderas sinsemellan. Men ett begrepp för den typen av samverkanskonstruktion som mottagningarna motsvarar behöver uttryckas inte minst för läsbarhetens skull och med ledning av de resonemang som presenterats här har jag genomgående valt begreppet integrerade former för vård. Vilken nivå av integrering de båda mottagningarna befinner sig på får studien utvisa. 3.5.2 Vikten av samverkan Såväl i riktlinjerna som i rapporten från KPMprojektet slås fast att hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk eller somatisk sjukdom och att det är viktigt att behandlingen sker samtidigt och i samordnade former. I riktlinjerna talas om att det 20