2014-12-04 Rapport Rapportera mera våren 2014 utifrån Västbus riktlinjer Sammanställt av: Anita Nilsson, processledare Temagrupp Barn och Unga Madeleine Nilsson, processledare Västbus i Mölndal 1
Bakgrund Temagrupp Barn och Unga genomförde en riktad kampanj Rapportera mera för avvikelser utifrån Västbus riktlinjer under våren 2014. Verksamheterna uppmanades att skicka in avvikelser skrivna under april månad samt de avvikelser som inte blivit inrapporterade från 2012 och 2013. Syftet var att stimulera till att rapportera avvikelser samt att få underlag för fortsatt utvecklingsarbete utifrån Västbus riktlinjer. Den första kampanjen Rapportera mera, inom Kommun och sjukvård - Samverkan i Göteborgsområdet, genomfördes under hösten 2013. Kampanjen föregicks av tre seminarier riktade till chefer inom Göteborgsområdet för att informera om den nya avvikelserutinen i samverkan 1. Denna kampanj resulterade främst i avvikelser kring processen samordnad vård- och omsorgsplanering vid utskrivning från sjukhus. Endast en avvikelse gällde Västbus riktlinjer. Därefter beslutades om den riktade kampanjen utifrån Västbus riktlinjer. Resultat Kampanjen utifrån Västbusriktlinjer resulterade i 13 avvikelser angående enskilda barn och unga samt 3 samlade bilder på strukturell nivå av hur det fungerar idag. De samlade bilderna inrapporterades av skolläkare och skolsköterskor i Lundby och Västra Hisingen, en skolläkare från Alingsås-Vårgårda, Psykologenheterna Västra Göteborg och Hisingen. Det är främst stadsdelen Örgryte-Härlanda som hörsammat kampanjen, både inom skola och IFO. De har skickat in 7 av de 13 avvikelserna angående enskilda barn och unga. De sex andra avvikelserna kommer från skolan Västra Göteborg, IFO Öckerö kommun, Närhälsan Tuve, Närhälsan Styrsö och Franska skolan. Avvikelser angående enskilda barn och unga från; fem från socialtjänst/ funktionshinder (IFO) fem från skolan tre från vårdcentral (VC). Avvikelser angående enskilda barn och unga till; elva till BUP (barn- och ungdomspsykiatrin) en till VC en till IFO två till skolan, varav en gymnasieskola Vid sammanställningen av de 13 avvikelserna, avseende enskilda barn och unga, utkristalliserade sig två övergripande områden Brister i vårdkedjan samt Brister i implementeringen av Västbus riktlinjer. 1 Länk till avvikelsehantering på samverkanstorget.se http://www.samverkanstorget.se/upload/samverkanstorget/nytt%202012/avvikelsehantering/rutin%20f%c3%b6r%20avvik elsehantering%20i%20samverkan%202013-09-11.pdf 2
Avvikelser enskilda barn och unga i samverkan Nedan ges exempel på inrapporterade avvikelser, rörande enskilda barn och unga. Brister i vårdkedjan 1. Oklarheter i gränsdragning inom hälso- och sjukvården - specialist/första linjen samt mellan hälso- och sjukvården och skolan - Vårdnadshavare söker hjälp på vårdcentral (VC) gällande sitt barns psykiska hälsa. Blir remitterade till elevhälsan som hänvisar till BUP som hänvisar till VC. - Elevhälsan remitterar till BUP som hänvisar till VC för bedömning. VC remitterar tillbaka till BUP som hänvisar till skolan för allsidig elevutredning. 2. Oklarheter om skolans uppdrag - VC får remiss från skola med ADHD-frågeställning. VC returnerar remissen till skolan med hänvisning till gällande styrdokument skolan ska göra allsidig elevutredning. - VC uppger att skolan inte uppfyller sitt uppdrag med basutredningar för barn med inlärningsproblem. Upplevs sakna resurser. Flertal fall när inte skolan fullgör sitt uppdrag. 3. Avsaknad av återkoppling på remiss - Skolpsykolog genomför bedömningssamtal och skickar remiss till BUP. Söker därefter kontakt med BUP för att påskynda ärendet, dock utan resultat. BUP erbjuder efter lång tid eleven begränsad behandling och hänvisar därefter tillbaka till skolpsykolog. Remissvar från BUP kommer inte trots önskemål. - Elev erbjuds medicinering av BUP efter lång väntetid med dålig återkoppling till skolan. 4. Ansvarsfråga mellan region och kommun långa väntetider - Familjehemsplacerat barn. IFO kontaktar BUP för utredning/behandling oktober 2011. Samtalsbehandling inleds, ställs i kö för utredning maj 2012. IFO får besked om att utredningen är framflyttad vid två tillfällen, sista till senare delen av sommaren 2014. En brist i vårdkedjan som bedöms medföra stor risk för vårdskada. - Elev tredje klass, allvarliga akuta händelser. Förälder kontaktar BUP i jan 2013 och de hänvisar till VC. Skolläkaren skriver remiss till BUP. Denne får tillbaka remissen med hänvisning att skolan måste göra en allsidig elevutredning. Akut situation uppstår och skolan gör en anmälan till IFO. Ny remiss till BUP med samma remissvar som tidigare och att kontakt bör tas med IFO. Även IFO gör bedömningen att BUP-kontakt är nödvändig men får samma svar angående allsidig elevutredning från skolan utredning görs inom skolan därefter får barnet en tid på BUP i nov 2013. - Familjehemsplacerat barn med komplex problematik, remiss från elevhälsan till BUP som hänvisar till VC. Läkare på VC väcker frågan om ADHD och remitterar till BUP som avvisar remissen då skolan borde göra en basutredning först - inget händer. VC tar då åter upp ärendet och kontaktar IFO som vill avvakta VC:s 3
samtalsbehandling. VC önskar teamarbete då ärendet är komplicerat. Remitterar åter till BUP som tar emot barnet för bedömning. Barnet har fått vänta orimligt länge på insats. Oklart vilken instans som ska hjälpa barnet. 5. Brister i samverkan kring boende - LVU-placerad, utåtagerande med psykiatrisk problematik. Kommunen har svårigheter att hitta boende på grund av psykiatrisk problematik. IFO upplever att sjukvården inte tar sitt ansvar. - LVU-placerad ungdom. Bedöms vara i behov av fördjupad barnpsykiatrisk utredning och vård. SiS läkare skickar remiss till BUP. Vistelse på BUP-akut där man påtalar BUP:s avdelning Slottis som alternativ. Besked om minst två månaders väntetid, först efter påtryckningar från IFO får ungdomen plats. - Ungdom med mycket allvarlig och komplex psykisk problematik. Inlagd på BUPakuten under lång tid. Utredning inom socialtjänstens visade på att den unges behov inte kunde tillgodoses inom socialtjänsten utan att det hör hemma inom sjukvården. IFO har haft svårt att hitta ett adekvat boende. Idag placerad av socialtjänsten och har i nuläget hela kostnadsansvaret. Brister i implementeringen av Västbus riktlinjer - Bristande kunskap hos ingående parter om SIP och Västbus riktlinjer är ett återkommande problem. - BUP kräver basutredning trots att skolan bedömer att problemen inte är skolrelaterade. - Skolan uppfyller inte sitt uppdrag med allsidig elevutredning för barn med inlärningsproblem. - BUP hänvisar till VC VC till BUP. - VC hänvisar/skickar remiss till elevhälsan. - Oklart vilken insats som ska hjälpa barnet inget Västbusmöte har ordnats. - Oskäliga väntetider till BUP för utredning. - BUP uteblev från bokat möte för samordning av insatser - Västbusmöte. - SIP är upprättad men följs inte upp på nästa möte. 4
Samlade bilder strukturell nivå av samverkan Nedan sammanfattas de tre samlade bilderna av hur Västbus riktlinjer efterlevs ur ett mer strukturellt perspektiv. 1. Skolläkare och skolsköterskor i Lundby och Västra Hisingen har lämnat en samlad bild av hur de ser att Västbussamverkan fungerar; Det finns en stor brist i implementeringen av riktlinjerna för Västbus, de är inte tillräckligt förankrade på skolorna och elevhälsoteamen. Västbus beskrivs som viktigt då skolan behöver ha hjälp av utomstående resurser i svårare fall vilket Västbus främjar. Övriga brister som rapporteras: - Västbus riktlinjerna beskrivs av några som svåröverskådliga och svåra att ta till sig. - När skolan har en rektor som är driven i samverkan enligt Västbus finns fina rutiner för arbetet, annars saknas dessa. - Ofta händer det att skolan inte kallar till Västbusmöten, utan har fler möten inom elevhälsan eller kallar enbart in socialtjänst eller enbart habiliteringen vilket medför att aktörerna inte samordnas på ett tillfredsställande sätt. - Skolan blir inte frekvent kallad av externa aktörer till Västbusmöten. - BUP beskrivs som en viktig aktör i Västbus arbetet. Ingen har uppgett att VC kallats till Västbusmöten. - Specialistnivån medverkar inte utan att basutredningarna är genomförda av skolan specialpedagogiska, sociala, medicinska och psykologiska. Det borde vara självklart att kunna initiera samverkan enligt Västbus trots ofullständiga basutredningar, då de tar tid att genomföra. Då kan stödet runt barn/familj påbörjas på specialistnivån tidigare. En tidsram på ca tre månader för basutredning skulle kunna förenkla samverkan. - En likvärdighet för barnen erbjuds inte då basutredningarna ser olika ut på de olika skolorna. Även Västbussamverkan ser olika ut. - I några fall har inte BUP kommit till kallat Västbusmöte, vilket medfört svårigheter i att komma vidare i arbetet med barnet - Trots etablerad kontakt med BUP händer det att skolorna inte får remissvar från BUP gällande elever. - Dokumentationen efter ett Västbusmöte beskrivs ibland som undermålig. Ibland saknas tid för uppföljning och det är oklart vem som är ansvarig för vad, i uppföljningar och utredningar. 5
2. En skolläkare och specialist i barn- och ungdomsmedicin från Alingsås Vårgårda lämnade in synpunkter på Västbus riktlinjer och avvikelserapporteringar. Nedan sammanfattas synpunkterna; Förbättringar behövs; - Enligt riktlinjerna har barn rätt till vård utan skäligt dröjsmål tidvis är väntetiderna för utredning oskäliga - resursbrister i både bas- och specialistnivån leder till barnet inte får vård utan dröjsmål. - Föräldrar behöver mer information om nyttan med mötet, inför kallelse och syfte. - BUP Borås åtar sig inte att komma på Västbusmöte om det inte är ett känt ärende hänvisar annars till VC. - I riktlinjerna finns en skyldighet att informera andra huvudmän om planerade förändringar i den egna verksamheten det har inte skett när det gäller de riktlinjer BUP SÄS utfärdat i januari 2014. - Avvikelserapporteringen behöver förenklas för tungrott idag. 3. Psykologenheten Väster och Psykologenheten Hisingen har lämnat en samlad bild av hur de ser att Västbussamverkan fungerar; Psykologenheterna lyfter sammantaget; - betydande brister i samverkan - brister i tydlig uppdragsfördelning mellan skolan/kommun och region - att det saknas en fungerande primärvård för barn och ungdomar inom regionen Dessa brister får betydande konsekvenser för barn och ungdomar och deras föräldrar, det försvårar och förlänger processerna innan insatser kan sättas in och leder till att skolan, oavsett frågeställning, blir ensam på basnivå. Avvikelserapportering strukturell nivå - Det sker en ständig sammanblandning mellan kommun som basnivå och sjukvårdens egen basnivå. Tyvärr saknas ofta den sistnämnda vilket gör att skolan blir förberedande för sjukvårdens specialistinstanser. - Vårdcentralen (VC) är en basnivå men då psykolog med barnkompetens fortfarande saknas på många VC, hänvisar man till skolan oavsett frågeställning och problematik. Att VC remitterar behandlingsfrågor till skolan visar på; o felaktigt förhållningssätt utifrån Västbus struktur och första linjens vårdansvar. o okunskap om vad som är skolans uppdrag - Regionen har formulerat sig kring Västbusfrågan om vad de gör och inte gör. Detta saknas från kommunen och den enskilda skolan får anpassa sig till de rutiner som regionen preciserat. 6
- Idag görs i stort sett alla basutredningar inom skola oavsett problematik och frågeställning. BUP kräver att skolan gör en basutredning. Elevens problem blir ofta tolkat som ett skolproblem oavsett skolan har en egen frågeställning eller ej. - Från specialistnivå krävs att basutredningen innehåller en psykologutredning. Psykologutredningen ska i regel innehålla en begåvningsbedömning (WISC-testning) oavsett problematik och trots att barnet uppnår alla skolans mål. Enligt Västbus riktlinjer ska varje nivå själv välja sina verktyg men så blir inte fallet här. Det räcker således inte att skolan beskriver sina insatser samt kartläggning/utredning utifrån skolans frågeställning. - Habiliteringen i Göteborg hänvisar till skolan för komplexa utredningar, trots att de själva besitter specialistkompetens och samlad information om barnet sen tidigare. - Skolläkaren kan inte remittera utan att skolan gör en basutredning, till exempel då läkare screenar för tidig upptäckt av barn med neuropsykiatrisk problematik. I de fall då skolan inte ser behov av en neuropsykiatrisk diagnos för att fullfölja sitt uppdrag, utan hanterar eleven på ett tillfredsställande sätt, uppstår ett problem i sjukvårdens vårdkedja. Skolan tvingas då att ändå göra en basutredning för att eleven/familjen ska få hjälp, vilket kräver stora resurser av skolan. Omständlig kommunikation med växande remittering och ökad väntetid - Exempel - BUP skickar tillbaka remiss till skolan: o med texten förstår inte frågan istället för att ringa upp eller maila och fråga remittenten. Detta förlänger processen och väntan för elev och föräldrar. o då underlag från skolan inte bedöms vara tillräckligt BUP skickar då tillbaka allt materialet med förfrågan om ny remiss med kompletterat material istället för att enbart begära in komplettering. Ibland skulle telefon och mail kunna användas i högre grad för dialog med remittenten. I båda ovanstående exempel blir det fördröjningar och det skapas oro och misstro mellan verksamheter och föräldrar. - Då problematik som till exempel suicidtankar och/eller tvång föreligger, kräver BUP basutredning med Wisc-test med mera från skolan, trots att skolan inte upplever att det finns skolrelaterade problem. - Då BUP begär en basutredning alternativt önskar ta del av skolans bedömning saknas ofta en tydlig frågeställning från BUP till skolan. Vilken fråga ska skolan svara på? - Föräldrar söker vårdcentral Vårdcentralen remitterar för basutredning på skolan. 7
Bristande samverkan - Exempel - Skolan och skolans psykolog förordar en åtgärd för en elev att stanna kvar ytterligare ett år i sin årskurs (ex. barnet har en förvärvad hjärnskada). Habiliteringen förordar att barnet flyttar upp en årskurs och uttrycker det till föräldrarna utan att ha fört dialog med skolan innan. Resulterar i att föräldrarna går på habiliteringens rekommendation. På sittande möte talar habiliteringen om hur skolan ska arbeta (ska ha assistent etc) vilket resulterar i att relationen mellan föräldrar och skola försämras. - BUP uteblir ibland från Västbusmöten som de blivit kallade till när det gäller barn/ungdomar som BUP inte arbetar med. - Ibland kommer istället personal som inte är insatt i ärendet, vilket försvårar beslut och fortsatt process. Etiska dilemma -Exempel - Familjer söker BUP och önskar att inte involvera skolan i sitt barns mående. BUP begär ändå basutredning från skolan och familjens integritet kan inte skyddas. - Strukturen för nuvarande vårdkedja innebär att barn och unga oftast behöver berätta sin historia för många olika behandlare. Väntetiden dubbleras/trippleras för varje professionell instans som barnet/den unge ska behöva träffa. - Föräldrar söker kontakt med BUP via egenremiss. Nuvarande hantering inom BUP gör att familjen riskerar bli utan stöd. Sammantaget och slutsatser Kampanjen utifrån Västbus riktlinjer resulterade i 13 avvikelser angående enskilda barn och unga samt tre samlade bilder på mer strukturell nivå av hur det fungerar idag. Avvikelserna är få till antalet men det finns en bredd, då både socialtjänst, funktionshinder, skola och vårdcentraler rapporterat in. De två övergripande områdena som utkristalliserade sig var brister i vårdkedjan och brister i implementeringen av Västbus riktlinjer. Avvikelserna som gäller enskilda barn och unga stämmer även väl överens med beskrivningarna i de samlade bilderna på strukturell nivå. Slutsatsen är att vi fått in ett representativt material. Avvikelserna visade på brister som får betydande konsekvenser för barn och ungdomar och deras föräldrar. 8
Vid den delregionala styrgruppens vidare bearbetning av materialet har ett antal brister lyfts fram, vilka också ska ses som förbättringsområden att arbeta vidare med: 1. Vägen in för familjerna med sina frågor är otydlig och oklar - både för familjen och verksamheterna. Det brister i kunskap om varandras verksamheter både när det gäller uppdrag och vilket stöd som kan erbjudas barnet, den unge och dess vårdnadshavare. Detta leder till att familjerna skickas mellan elevhälsan, vårdcentraler och BUP eller habiliteringen. Processerna, innan insatser kan sättas in, försvåras och förlängs. 2. Brister i basnivåns förutsättningar för att uppfylla sina uppdrag. Många vårdcentraler saknar möjligheten att fylla sin roll som basnivå/första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. Skolan beskriver en orimlig arbetsuppgift med omfattande utredningar och en upplevelse av att stå ensam på basnivån. Det är ett definierat systemfel som leder till betydande konsekvenser för barn, unga och deras vårdnadshavare. 3. Brist på kunskap hos ingående parter om Västbus riktlinjer och samordnad individuell plan (SIP). Det finns en osäkerhet i att kalla och hålla i möten, dokumentera och följa upp. Istället för att kalla till Västbusmöte försöker verksamheter att klara detta på egen hand och att ha flera olika möten med olika parter. Återkoppling mellan verksamheterna brister, vilket många gånger är avgörande för att komma vidare i insatserna för barnet. Detta leder till att barnet, den unge och dess vårdnadshavare får vänta länge på rätt insats och eventuellt gå miste om den samordnade insats som det fanns behov av. Flera familjer blir inte erbjudna Västbusmöten och/eller SIP. 4. Barn med mycket komplexa behov får vänta orimligt länge på insatser - till exempel barn på BUP-akuten och de som är familjehems- och/eller LVUplacerade. Avvikelserna visar på att det främst orsakats av ansvarsfrågor som bollas mellan kommun och sjukvård. Dessa barn passar inte alltid in i våra ordinarie strukturer utan är i behov av flexibla lösningar från båda huvudmännen. Det ställer högre krav på huvudmännen när det gäller samverkan och att få till ett gemensamt ansvar, för att finna rätt insatser och även finansiella lösningar. Denna rapport i sin helhet, med ovanstående fyra punkter, kommer att tas om hand i det fortsatta arbetet med att förbättra och stärka samverkan kring barn och unga inom Kommun och sjukvård Samverkan i Göteborgsområdet, Temagrupp Barn och Unga. I delregionala styrgruppen för Västbus arbete med att ta fram en ny handlingsplan för åren 2015 och 2016 kommer resultatet ligga som grund för framtida insatser. Rapporten kan även med fördel användas som arbetsmaterial i det lokala arbetet. 9