PCI. enheten. Årsrapport 2012 Centralsjukhuset Karlstad

PCI enheten Årsrapport 2012 Centralsjukhuset Karlstad

Sammanfattning Under PCI-enhetens sjunde verksamhetsår har 1510 ingrepp (kranskärlsröntgen med eller utan ballongvidgning) utförts på 1398 patienter. Sammanlagt under dessa sju år har 10810 ingrepp, varav 1555 för livshotande hjärtinfarkt, utförts på 8782 patienter. Årliga antalet ingrepp varierar från 1465 till 1634, varav ballongvidgningarna (PCI) står för cirka hälften. Inget tyder idag på att dessa volymer nämnvärt skall förändras de närmaste åren. Resultaten förbättras kontinuerligt och risken att återfå en förträngning i ett åtgärdat kranskärl minskar jämfört med riket i övrigt. Det är nu endast några enstaka procent som får tillbaks sina förträngningar efter en PCI. Andelen avlidna efter 30 dagar är väsentligen oförändrat under åren oavsett vilken indikation som föranleder ingreppet, men den totala 30-dagars mortaliteten för patienter behandlade vid PCI-enheten i Karlstad ligger sedan starten 2006, varje år lägre än för riket. Komplikationsfrekvensen är fortfarande mycket låg, fram för allt i ett internationellt perspektiv. Detta trots att många patienter är åldrade och sköra. Forskning, utveckling och lång erfarenhet hos alla inblandade i verksamheten är helt avgörande för de goda resultat som redovisas i denna årsrapport. Vi har fått nya, mer effektiva läkemedel att användas under och efter ingreppet, de stent (expanderbart metallrör i form av ett nät) som oftast används efter ballongvidgning har blivit bättre, nya diagnostiska metoder har införts och ny röntgenutrustning i nya lokaler har tagits i bruk, med påtagligt lägre stråldoser och kontrastmedelsanvändning som följd. I årsrapporten redovisas PCI-enhetens resultat i detalj med nationella och internationella jämförelser för det gångna året, liksom utvecklingen under de sju år verksamheten har pågått. För PCI-enheten, Centralsjukhuset Karlstad Tage Nilsson Hans Olsson Mats Allared Mikael Danielewicz Roland Carlsson PCI Enheten Årsrapport 2012 1

Ordlista Ad hoc Angiografi Arteria femoralis Arteria radialis Artärgraft BMS CABG DES FoU Hjärtscintigrafi IABP Instabil angina Intrakoronar tryckmätning Intrakoronart ultraljud Intravaskulärt Kardiogen chock Koronar angiografi I direkt anslutning till; innebär att kranskärlsröntgen och PCI görs i samma seans Kärlröntgen Pulsåder i ljumsken Pulsåder på handleden Pulsåder som tas från bröstkorgens insida och ansluts till hjärtat vid by pass-operation. Artärgraft kan även tas från armen (arteria radialis) Bare Metal Stent; stent utan läkemedel Coronary Artery Bypass Grafting; synonymt med by pass-operation; thoraxkirurgisk operation med insättande av nya kärl till hjärtat Drug Eluting Stent; läkemedelsklätt stent Forskning och Utveckling Isotopundersökning av hjärtat Aortaballongpump (beskrivs närmare i avsnittet om STEMI i rapporten) Lättutlöst kärlkramp, hotande hjärtinfarkt Mätning av blodtryck i kranskärl för att värdera om förträngning är signifikant Ultraljudsundersökning i kranskärl för att se förändringar i kärlväggen, kontrollera stent mm Inne i kärl, här synonymt med intrakoronart Uttalad hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt, karakteriseras av lågt blodtryck med nedsatt genomblödning av vitala organ. Obehandlat närmast 100 % dödlig utgång. Med medicinsk behandling fortfarande upp mot 80 % dödlighet Kranskärlsröntgen Mortalitet Dödlighet, tex 3-månadersmortalitet, antal patienter som dör inom 3 månader efter ingrepp Nativa kärl Non responder Non-STEMI Ocklusion Patientens ursprungliga kärl Patient som ej svarar på en viss medicin Lite mindre omfattande hjärtinfarkt som inte ger samma ekg-förändringar som STEMI 100% förträngning av kranskärl 2 PCI Enheten Årsrapport 2012

PCI ppci PTCA Reperfusionsbehandling Restenos Septisk chock STEMI Stenos Stent Subakut trombos Trombektomi Trombolys Trombos Vengraft Percutan Coronar Intervention; samlingsbegrepp för alla ingrepp som görs i samband med ballongvidgning av kranskärl Primär PCI; PCI-behandling av akut hjärtinfarkt med öppnande av tilltäppt kranskärl Percutan Transluminal Coronar Angioplastik; ballongvidgning av kranskärl, (äldre begrepp, numera ersatt av PCI) Öppnande av kranskärl för att återställa cirkulationen till hjärtat Återkommande förträngning i kärlavsnitt som tidigare behandlats med PCI Cirkulationssvikt beroende på svår infektion med spridning i blodet och läckage av vätska ur blodbanan ST-Elevation Myocardial Infarction; hjärtinfarkt med typiska ekg-förändringar Förträngning i (krans-) kärl Nät, oftast av rostfritt stål, som läggs i kranskärl Blodpropp som uppstår efter PCI-ingrepp, ej i direkt anslutning till ingreppet Borttagande av blodpropp ur kranskärl via kateter i samband med PCI Medicinsk behandling för att lösa upp blodpropp tex vid hjärtinfarkt. Har numera helt ersatts av PCI Blodpropp Blodåder som tas från benet och används vid by pass-operation av hjärtat PCI Enheten Årsrapport 2012 3

Sjuksköterska Maria Hultengren. 4 PCI Enheten Årsrapport 2012

Kranskärlsröntgen Kranskärlsröntgen (angiografi) är ofta sista steget i utredning av patienter med misstänkt eller säkerställd kärlkramp. Flertalet patienter med kärlkramp har genomgått arbets-ekg för att säkerställa diagnos samt har fått medicinsk behandling, men har trots detta kvarstående besvär. I samband med kranskärlsröntgen kan ofta behandling med ballongvidgning (PCI) utföras i samma seans eller om man har uttalade förändringar kan s.k. bypass-kirurgi (CABG) utföras i ett senare skede vid Thoraxkliniken i Örebro. Behandling med PCI eller bypass-kirurgi syftar i första hand till att ge symptomfrihet men är i vissa fall, för patienter med så kallad instabil kärlkramp och framför allt patienter med akut hjärtinfarkt, direkt livräddande. Sedan start av fullskalig angio/pci verksamhet januari 2006 kan samtliga patienter, oavsett tid på dygnet, undersökas med kranskärlsröntgen och av dessa får mer än hälften slutlig behandling med PCI. Endast ett mindre antal remitteras till Örebro för bypass-kirurgi. De medicinska vinsterna efter PCI-etableringen är otvetydig och har redovisats i tidigare årsrapporter, Läkartidningen, samt i en analys från Boston Consulting Group. Sedan 2006 har nästan 11 000 undersökningar med kranskärlsröntgen utförts på knappt 9 000 patienter, ca 3-4 % av länets befolkning. Värmland har en mer åldrad befolkning än riket i övrigt och har dessutom högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom, varför behovet är större än riket i övrigt. Årligen undersöks 1400 1600 patienter (fig 1), under fjolåret 1481. I figur 2 ses hur behovet/utnyttjande graden varierar mellan olika sjukvårdsdistrikt i Värmland. Huvudsakligen beror skillnaderna mellan distrikten på olika åldersstrukturer. Jämfört med tidigare år ses en minskning i Torsby, i övrigt är skillnaderna marginella. Medelåldern har sista decenniet ökat kraftigt Figur 1 Antal angiografier 2003-2012. PCI Enheten Årsrapport 2012 5

Figur 2 Antal angiografier per 100 000 i genomsnitt per år 2006-2012 i olika sjukvårdsdistrikt. i Sverige, både för kvinnor och män, mest för män. En av huvudförklaringarna till ökad medelålder är framför allt förbättrad hjärtsjukvård. I analogi med detta ökar också antalet undersökta äldre (fig 3). Majoriteten av patienter undersöks under kontorstid (fig 4). Andelen patienter som kommer för planerad undersökning uppgår till 12-14 per vecka. Dessa patienter är remitterade och undersökta av hjärtspecialister på länsdelssjukhus eller CSK. Trenden är att denna kategori minskar och väntetiden är i princip obefintlig och endast av administrativ karaktär. Övriga patienter undersöks omedelbart vid akut hjärtinfarkt och i regel samma dag vid så kalllad instabil kärlkramp och Värmland uppfyller med god marginal de rekommendationer som utfärdats av Socialstyrelsen. En dryg fjärdedel av patienterna undersöks under jourtid varav hälften är patienter med akut hjärtinfarkt och den andra hälften är patienter med så kallad instabil kärlkramp (hotande hjärtinfarkt) som bör utredas inom 24 timmar från diagnos. En positiv effekt med den senare patientkategorin är också att man optimerar vårdplatsutnyttjandet. Majoriteten av angiografierna i Karlstad utförs via handleden (radialis), under fjolåret 95 % (fig 5). Fördelarna med detta jämfört med tidigare punktion i ljumsken är flera. Framför allt minskar risken för allvarlig blödning och patienterna kan mobiliseras betydligt snabbare. Flertalet patienter kan gå hem samma dag som undersökning/ behandling utförs. PCI-enheten i Karlstad har varit föregångare vad gäller denna teknik. Sedan 2008 har PCI-enheten i Karlstad vid tre tillfällen anordnat en uppskattad kurs i radialisteknik med deltagande läkare från olika sjukhus i Sverige och Danmark och tekniken har nu fått stort genomslag i resten av Sverige. Nya studier visar också att denna punktionsteknik är förenad med bättre överlevnad, framför allt på patienter med akut hjärtinfarkt vilket bidragit till ökad användning internationellt. Komplikationsrisken vid kranskärlsröntgen är mycket liten. Alla patienter som genomgått undersökning monitoreras noggrant både på PCIlab och vårdavdelning. Komplikationerna redovisas separat. På figur 6 ses indikationen för angiografi under 2012. Trenden är att patienter med så kallad stabil kranskärlsjukdom minskar och att andelen 6 PCI Enheten Årsrapport 2012

Figur 3 Andel angiografier på patienter över 80 år 2007-2012. Figur 4 Fördelning av angiografier under dygnet. PCI Enheten Årsrapport 2012 7

Figur 5 Punktion av handleden vid angiografi i Karlstad och riket. Indikation Stabil kranskärlssjukdom 350 23.6% Instabil kranskärlssjukdom 667 45.0% ST-höjningsinfarkt 220 14.9% ST-höjningsinfarkt/utan pågående ischemi 3 0.2% Oklara bröstsmärtor 70 4.7% Tyst ischemi 3 0.2% Arytmiutredning 26 1.8% Vitieutredning 95 6.4% Hjärtsvikt/kardiomyopati 24 1.6% Aortaanerysm/dissektion 1 0.1% Hjärtstopp 14 0.9% Övrigt 8 0.5% Figur 6 Indikation för angiografi 2012. 8 PCI Enheten Årsrapport 2012

patienter med instabil kranskärlssjukdom ökar, huvudsakligen beroende på bättre och tidigare omhändertagande som i sin tur är önskvärt med hänsyn till nationella och internationella riktlinjer. Andelen patienter med klaffsjukdom uppgår till 80-100 per år och är tämligen konstant över tid. Avseende undersökningsfynd efter genomförd angiografi (fig 7) ses en trend att andelen normala ökat och andelen svårt sjuka (3 kärl o/e huvudstamsstenos) minskat. Möjligen är denna trend bruten sista två åren beroende på skärpt indikationsställning. Ett tydligt mönster är också att kvinnor i större utsträckning än män har normala undersökningsfynd. I samband med flytt till nya medicinhuset februari 2011 införskaffades nytt modernt angiolab (Philips) till PCI-enheten. Förutom större och ändamålsenliga lokaler innebär den nya utrustningen betydligt bättre bildkvalité och samtidigt betydligt lägre stråldoser tack vare ny bildteknik (fig 8). De nya lokalerna och utrustningen har föranlett ett stort antal studiebesök från Sverige och Norden. Förutom lägre stråldoser kan vi notera lägre kontrastmängd tack vare ny teknik rotationsangio där tidigare fyra till fem kontrastinjektioner kan ersättas av en enda med bibehållen kvalité. Den totala volymen angiografi, PCI och CABG (bypass-kirurgi) framgår av figur 9. Noterbart är det kraftigt minskat behovet av bypass-kirurgi efter dygnet-runt etablering av PCI januari 2006. I figur 10 och 11 ses CSK s PCI-enhet i relation till resten av Uppsala-Örebro regionen samt riket avseende andel PCI resp. CABG i relation till genomförda kranskärlsröntgen 2012. Noterbart är att hela Uppsala-Örebro regionen är och har varit aktiv avseende PCI-behandling med hög andel PCI av angiograferade patienter och förhållandevis låg andel som behandlas med bypass-kirurgi (CABG). Avseende bedömning av behov för bypass-kirurgi råder stor variation i Sverige. Högst ligger Halmstad med 14,1% och lägst Falun 1,2 %. Karlstad ligger något under rikssnittet på 5,2 % jämfört med riket 7,5 %. Figur 7 Fynd vid angiografi 2006-2012. PCI Enheten Årsrapport 2012 9

µgym2 Figur 8 Minskning av stråldos 2010-2012. Figur 9 Volym angiografier, PCI och CABG 2005-2012. 10 PCI Enheten Årsrapport 2012

Figur 10 Andel av angiografier som leder till CABG i Värmland jämfört med övriga sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2012. Figur 11 Andel patienter som PCI-behandlas på olika sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2012. PCI Enheten Årsrapport 2012 11

Sjuksköterska Jessica Österberg. 12 PCI Enheten Årsrapport 2012

PCI Sedan starten i januari 2006 har nu 5 775 PCI utförts vid PCI-enheten i Karlstad. Nedan följer en sammanställning av 2012 års verksamhet med jämförelser med riket samt analys av vissa trender. 2012 utfördes 792 PCI. Utvidgad diagnostik i form av intrakoronar tryckmätning utfördes på 155 patienter och intravaskulärt ultraljud i 7 fall. Efter intrakoronar tryckmätning kunde man avstå från PCI hos 73 patienter där förträngningarna i kranskärlen inte var signifikanta. Knappt hälften av de PCI-behandlade har förträngning i endast ett kärl. Hos ca 2/3 av alla patienter uppnår man fullständig revaskularisering, d.v.s. samtliga förträngningar åtgärdas vid ett och samma tillfälle. I en del fall behöver man dela upp ingreppen i flera seanser och i en del fall är förträngningarna lokaliserade i små grenar som inte är åtkomliga eller meningsfulla att åtgärda. 96 % av alla PCI utfördes ad hoc, d.v.s. diagnostisk kranskärlsröntgen och ballongvidgning gjordes i samma seans. Kliniska bakgrundsdata 25,7 % av patienterna var kvinnor. Medelålder för kvinnor var 70,4 år och för män 67,4 år. Den yngste var 21 år och den äldste 99 år. Sedan starten av PCI-verksamheten i Karlstad har både ålders- och könsfördelningen varit stabil. Andelen män dominerar kraftigt bland yngre och medelålders medan kvinnorna kommit ikapp i åldersgruppen från 80 år och uppåt (fig 12 och 13). Generellt gäller att de kvinnor som kommer till PCI är äldre och har fler riskfaktorer; högre andel är rökare, har diabetes eller hypertoni eller är överviktiga. Överläkare Mats Allared. PCI Enheten Årsrapport 2012 13

Figur 12 Ålder och könsfördelning vid PCI. Figur 13 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 2006-2012. 14 PCI Enheten Årsrapport 2012

Andelen patienter med behandlad hypertoni (66,1%) har successivt ökat under åren sedan 2006 då det var 58,2 %. Andelen patienter med diabetes har varit relativt stabilt kring 19-20%. Kvinnor har högre andel diabetes än män, både insulinbehandlad och icke insulinbehandlad. 7,3 % av patienterna hade tidigare genomgått coronar bypass operation och 32,6 % hade tidigare genomgått PCI. CABG patienterna har minskat något år för år samtidigt som totalantalet som opereras har minskat, medan andelen som tidigare genomgått PCI har ökat. Rökvanor 59 % av patienterna var aktiva eller x-rökare vilket är något fler jämfört med föregående år. Vid insjuknandet i hjärtinfarkt var 33,5 % aktiva rökare (att jämföra med 14 % aktiva rökare bland befolkningen i allmänhet) medan 10 % var rökare då de behandlades med PCI på indikationen stabil kärlkramp (fig 14). Figur 14 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer. PCI Enheten Årsrapport 2012 15

Blodfetter Mer än hälften av patienterna (56,1 %) hade blodfettsänkande behandling då de kom för PCI, varav något fler är män, 58 % mot 51 %. Av fig 15 framgår att andelen som hade blodfettsänkande behandling var lägst vid hjärtinfarkt och högst vid stabil angina. Detta är logiskt eftersom akut hjärtinfarkt hos ca hälften av patienterna är debutsymptom och därmed första kontakten med sjukvården för hjärtbesvär. Innan patienter med stabil angina kommer till hjärtutredning och kranskärlsröntgen har man oftast hunnit utreda och behandla deras förhöjda blodfetter. Figur 15 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer. Sjuksköterska Annika Fernqvist. 16 PCI Enheten Årsrapport 2012

Överläkare Hans Olsson. Chefsjuksköterska Pia Borg. PCI Enheten Årsrapport 2012 17

Ballong och stent före uppblåsning Dilaterad ballong och stent Stentet sitter kvar efter ballongen avlägsnats Plack Överläkare Tage Nilsson. 18 PCI Enheten Årsrapport 2012

Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom Värmland har tillsammans med norrlandslänen landets högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar man ange antal ingrepp per 100 000 innevånare. 2012 gjordes 290 PCI/100 000 innevånare i Värmland vilket var något fler än föregående år (fig 16). Viss ökning har skett i Arvika, Karlstad och Kristinehamn medan Torsby och Säffle har minskande antal patienter till PCI. För hela landet har antalet PCI varit i stort sett konstant de fem senaste åren. Figur 16 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsområden i Värmland. Sekreterare Pia Karlsson. PCI Enheten Årsrapport 2012 19

Indikationer för PCI Liksom föregående år behandlades en majoritet av PCI-patienterna för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (21,7 %) eller instabil kärlkramp (47,0 %), fig 17. Fördelningen mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och akut hjärtinfarkt är relativt lika i åldersgrupperna upp till 79 år (fig 18) men i den högsta åldersgruppen, patienter över 80 år, utreds relativt få för stabil kärlkramp. Sannolikt beror detta på att man i det längsta försöker behandla konservativt med mediciner och tar till invasiv behandling först då detta inte lyckats. Fig 19 visar vilka kärl som behandlats med PCI. Denna bild är oförändrad genom de senaste åren. 47 % av patienterna hade förträngning i endast ett av hjärtats tre stora kärl. 28 % hade två sjuka kärl och övriga patienter hade sjukdom i samtliga stora kärlområden i hjärtat eller huvudstamsstenos. Tidigare behandlades de senare grupperna av patienter alltid med coronar bypass operation, men förbättrad teknik och tillkomsten av läkemedelsklädda stent har i studier gett mycket bra resultat vid PCI. Detta har medfört att antalet patienter som behöver behandlas kirurgiskt har minskat år för år. 2006 skickades 8,2 % av patienterna för by pass operation och 2012 skickades 5,2 % (7,5 % by pass i riket). De tre stora kärlområdena LAD, höger och circumflexa är helt dominerande och står för 92 % av alla behandlade kärl. Tidigare bypass opererade patienter utgör 7,3 % av patienterna som genomgår PCI, men det är bara 2,7 % av ingreppen som görs på inopererade kärl (veneller artärgraft). Oftast görs istället PCI på något av patientens nativa kärl. Figur 17 Indikation för PCI. 20 PCI Enheten Årsrapport 2012

Figur 18 Skillnad i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper. Figur 19 Fördelning av olika kärl som behandlats med PCI. PCI Enheten Årsrapport 2012 21

Punktionsställe Koronarangiografi och PCI utförs via kateter som förs till hjärtat via en pulsåder. Ursprungligen gjordes detta alltid via femoralisartären från ljumsken. Pga problem med blödningar vid insticksstället har en teknik med punktion av radialisartären vid handleden utvecklats. Blödningskomplikationer vid PCI är dubbelt så vanligt vid punktion av femoralisartären jämfört med radialisartären. 95 % av ingreppen i Karlstad gjordes 2012 via arteria radialis på höger eller vänster handled. 5 % av ingreppen gjordes via arteria femoralis i ljumsken. I riket som helhet användes arteria radialis i 71 %, en klar ökning senaste åren. Stent En nackdel med PCI jämfört med bypass operation har varit en relativt hög risk för restenos, dvs att förträngningen kommer tillbaka i kranskärlet efter ingreppet. På 1980-talet då endast ballongvidgning gjordes, kom stenosen tillbaka inom 3-6 månader i 30-50 %. Störst risk är det vid långa förträngningar, tunna blodkärl, kroniska ocklusioner, diabetes samt i tidigare behandlade kärl. I början av 1990-talet medförde införandet av stent, ett nät av rostfritt stål som lades in i kärlet i samband med PCI, att restenosfrekvensen minskade till 20-30 %. Efterhand utvecklades bättre stent med än bättre resultat. År 2002 introducerades stent som var belagda med läkemedel som hämmade de celler som normalt växer in och täcker stenten. Därmed minskade risken för restenos till 5-10%. En nackdel med minskad cellöverväxt har varit ökad risk för blodpropp i stentet. Man rekommenderar därför behandling med blodförtunnande tabletter i 12 månader mot 3 som tidigare var brukligt vid vanliga stent. Indikation för dessa läkemedelsklädda stent (DES), är patienter med förhöjd risk för restenos enligt ovan. År 2006 rapporterades ökad risk för blodproppar med de nya stenten och användningen minskade kraftigt i hela landet (fig 20). Senare studier och data från bl a SCAAR registret har emellertid visat att de nya stenten är säkra och användningen har åter ökat. Rapporter från SCAAR visar kraftigt minskad risk för restenos och blodpropp med den senaste generationen läkemedelsstent, vilket medfört att användningen av dessa stent har utvidgas till fler indikationer och patientgrupper. Figur 20 Andelen läkemedelsklädda stent, jämförelse mellan Karlstad och riket åren 2006-2012. 22 PCI Enheten Årsrapport 2012

Sjuksköterska Ulrika Hjärpe. Överläkare Roland Carlsson. PCI Enheten Årsrapport 2012 23

Restenos Andelen patienter som återkommit pga restenos efter PCI utförd 2012 var så låg som 0,9 %, mot 2,1 % i riket. Som framgår av fig 21 har frekvensen restenos minskat i Värmland varje år sedan starten 2006 och ligger nu på mindre än hälften av genomsnittet för riket. Figur 22 visar att restenosfrekvensen i Karlstad är lägre än för riket vid de viktigaste indikationerna för PCI. Vi har färre restenoser än i riket både för kvinnor och för män (fig 23). Trenden är färre restenoser med ökande användning av DES. Figur 21 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland jämfört med riket 2006-2012. Figur 22 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland jämfört med riket, olika indikationer 2012. 24 PCI Enheten Årsrapport 2012

Figur 23 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland, könsfördelat, jämfört med riket 2012. Sjuksköterska Lilian Carlsson. PCI Enheten Årsrapport 2012 25

Resultat Andelen lyckade PCI var fortsatt hög, 95,7 % (94,4 % i riket). Under år 2012 PCI behandlades 238 helt tilltäppta (ockluderade) kärl. Majoriteten av dessa var hos patienter med akut hjärtinfarkt med färsk trombos, men 35 (14,7 %) var kroniska, d.v.s. ocklusionen var minst tre månader gammal. Jämfört med tidigare år minskar andelen patienter med kroniska ocklusioner, både i Värmland och för riket. Detta kan bero på att så gott som alla patienter med hjärtinfarkt idag utreds med kranskärlsröntgen och behandlas snabbt med PCI. Tidigare konservativ behandling med propplösande medicin (trombolys) misslyckades i 30-50 % att öppna det infarktrelaterade kranskärlet vilket ledde till högre dödlighet och att ett betydande antal patienter hade kvar ockluderade kranskärl med efterföljande ökad risk för kärlkramp och hjärtsvikt. Det nationella kvalitetssäkringsregistret SWE- DEHEART, som ligger till grund för vår årsrapport, ger unika möjligheter att följa patienterna efter PCI-behandlingen. 30-dagarsmortalitet d.v.s. hur många patienter som avlider inom 30 dagar efter ett ingrepp är ett mått som används för jämförelse. 30-dagarsmortalitet år 2012 var för hjärtinfarkt 6,4 % (riket 6,0 %), instabil kärlkramp 0,9 % (riket 1,5 %) och för stabil kärlkramp 0,4 % (= en pat), (0,3 % i riket), (fig 24). Eftersom antalet avlidna patienter är så få ger varje patient stort avtryck i statistiken. Indikation Stabil kranskärlssjukdom Instabil kranskärlssjukdom ST-höjningsinfarkt Död inom en månad (30 dagar) Antal Antal avlidna Andel avlidna Vårdenhet Alla sjukhus 5238 20 0.3% Karlstad PCI 210 1 0.4% Alla sjukhus 9820 153 1.5% Karlstad PCI 407 4 0.9% Alla sjukhus 4236 273 6.0% Karlstad PCI 173 12 6.4% Figur 24 30-dagarsmortalitet olika indikationer 2012. Värmland jämfört med riket. 26 PCI Enheten Årsrapport 2012

Figur 25 30-dagars mortalitet efter PCI åren 2006-2012. Värmland jämfört med riket. Samtliga patienter. Åldersgrupp 0-59 år 60-69 år 70-79 år >=80 år Död inom en månad (30 dagar) Antal Antal avlidna Andel avlidna Vårdenhet Alla sjukhus 4771 36 0.7% Karlstad PCI 171 2 1.1% Alla sjukhus 7177 115 1.5% Karlstad PCI 286 3 1.0% Alla sjukhus 6029 180 2.8% Karlstad PCI 251 6 2.3% Alla sjukhus 2896 230 7.3% Karlstad PCI 128 9 6.5% Figur 26 30-dagarsmortalitet efter PCI fördelat på åldersgrupper. PCI Enheten Årsrapport 2012 27

Figur 27 Förekomst av subakut trombos (SAT) 2006-2012. Figur 28 1-årsmortalitet efter PCI 2006-2011 i Värmland jämfört med riket. 28 PCI Enheten Årsrapport 2012

Sjuksköterska Håkan Ahlmark. PCI Enheten Årsrapport 2012 29

STEMI Bakgrund STEMI är den mest fruktade typen av hjärtinfarkt, som beror på total tilltäppning av en artär i hjärtat. Tillståndet ger syrebrist i hjärtmuskeln och utan behandling uppkommer risk för bestående skador och vävnadsdöd, vilket i sin tur kan leda till komplikationer i form av rytmstörningar, fel på hjärtats klaffar, hål i hjärtmuskelväggen och svikt i hjärtats pumpförmåga. Tillståndet är kritiskt och livshotande. Gängse behandling är att efter rätt given medicinering öppna den tilltäppta artären så snabbt som möjligt med ballongvidgning (s.k primär-pci eller ppci) eventuellt kompletterat med utsugning av blodproppsmaterial via sugkateter (s.k trombektomi). Vetenskapligt råder ingen tvekan om att ppci vid denna typ av hjärtinfarkt räddar liv. Värmland Primär PCI är sedan 2006 etablerad behandling av STEMI inom Värmlands läns landsting och erbjuds dygnet runt årets alla dagar. Redan första året som metoden kom i bruk i Värmland så halverades 30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt jämfört med 2005. PCI på akuta infarktpatienter ställer krav på erfaren personal, välfungerande logistik, rätt medicinsk förbehandling, välfungerande akut- och intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner och en bra eftervård och uppföljning. Idag uppfyller landstinget i Värmland samtliga dessa krav och uppvisar såväl nationellt som internationellt en högkvalitativ hjärtinfarktvård. Ett kvalitetsmått på detta är låg 30-dagarsdödlighet på PCI-behandlade hjärtinfarktpatienter år från år. Varje år från 2006-2012 har denna parameter visat sig vara i paritet med eller lägre än riksgenomsnittet i Sverige, och konsekvent 2-3 procent lägre än dödligheten exempelvis i Danmark. Överläkare Mikael Danielewicz. 30 PCI Enheten Årsrapport 2012

Patientfördelning 2012 Under 2012 har sammanlagt 224 patienter undersökts med kranskärlsröntgen där den primära misstanken varit STEMI, av dessa var 213 (95 %) länsinvånare i Värmland. Hos 190 av dessa 224 undersökta patienter ledde undersökningen till ppci. Av de PCI-behandlade var 95 % värmlänningar, 63 % kom utanför kontorstid (07.30-16.30). Av de behandlade var 33 % kvinnor, 33 % pågående rökare och 27 % f.d. rökare vilket bara belyser vikten av denna i sig påverkbara riskfaktor. 97 % av STEMI-fallen har undersökts via radialisartären (instick via handleden). Betydelsen av insticksstället har uppmärksammats i två stora vetenskapliga arbeten under 2012. För första gången tyder forskningen på att insticksstället (handled eller ljumske) spelar roll för patientens fortsatta prognos. I dessa arbeten visas att STEMI-patienter som undersöks och behandlas via handleden har ytterligare bättre överlevnadsprognos än de som behandlas via ljumskartär. PCI-enheten CSK är ett av de sjukhus i Sverige som har den högsta andelen STEMI-pat behandlade via handleden. Sett över en sjuårsperiod ses relativt små variationer i antal infarktpatienter. Man kan räkna med att cirka 180-200 patienter/år i Värmland kommer att genomgå ppci mot livshotande hjärtinfarkt, därav är 94-96% i livet efter 1 månad. Geografisk fördelning av STEMI-patienter I Sverige utfördes under 2012 PCI på 4915 patienter med diagnos STEMI, vilket ger ett riksgenomsnitt på 51 STEMI-patienter/100 000 invånare. Värmland som län ligger på 70 STEMIpatienter/100 000 invånare, således något över rikssnittet. Uppdelat på sjukvårdsområde ses att endast Säffleområdet hamnar under rikssnittet, 10 PCI/24247 inv, 41/100 000. Övriga sjukvårdsområden ligger dock i paritet eller över riksgenomsnittet, där centrala distriktet (Karlstad) för första gången över en sjuårsperiod har högst utnyttjande, 92 PCI/110 022 inv, 84/100 000. Figur 29 Antal hjärtinfarkter fördelat på kommun 2008-2012. PCI Enheten Årsrapport 2012 31

Figur 30 Angiografiskt fynd vid hjärtinfarkt 2008-2012. Sjuksköterskorna Anna-Carin Ringh och Jessica Österberg. 32 PCI Enheten Årsrapport 2012

Resultat vid kranskärlsröntgen Åtgärd efter kranskärlsröntgen Fynden vid kranskärlsröntgen av STEMI-patienterna respektive vilken åtgärd det ledde till visade under 2012 i princip likartade siffror som 2011, och sett över en sjuårsperiod ses relativt små statistiska fluktuationer. Ungefär hälften av pat har sjukdom endast i 1 kärl (infarktkärlet). 5-9% har normala kärl eller lätta förändringar, varav 2-2,5 % har stresskardiomyopathi, och där övriga kan ha en mängd andra alternativa diagnoser (bl.a. myokardit, lungemboli, stroke, spontanupplösta hjärtinfarkter m.m.). Åldersstrukturen visar små förändringar, de senaste åren är en femtedel av alla 70-79 år och ytterligare en femtedel över 80 år. 85 % av alla som kom med misstanke om STE- MI genomgick ppci. 13 % fick enbart medicinsk behandling då diagnosen STEMI kunnat avskrivas. 4 patienter ansågs vara i behov av akut hjärtkirurgi. Figur 31 Åtgärd vid indikationen hjärtinfarkt 2008-2012. PCI Enheten Årsrapport 2012 33

Figur 32 Åldersfördelning vid hjärtinfarkt 2008-2012. Figur 33 Blodproppshämmande behandling före ppci av hjärtinfarkt 2012. 34 PCI Enheten Årsrapport 2012

Takotsubo I gruppen normala kärl finns exempelvis patienter med hjärtmuskelinflammation eller stresspåverkat hjärta (s.k Takotsubosyndrom, Broken Heart Syndrome eller stresskardiomyopathi), som ibland har EKG-fynd och symtom som svårligen kan skiljas från infarktpatientens utan röntgendiagnos. Under 2010 diagnostiserades 5 patienter med stresskardiomyopathi (4 med instabil kärlkramp och 1 med stabil), under 2011 fick 7 patienter denna diagnos (samtliga med instabil kärlkramp), under 2012 fick 6 pat säker diagnos, 4 hade misstanke, av dessa fanns 3 säkra inom STEMI-gruppen och 2 misstänkta (2,2 % av STEMI). Stresskardiomyopathi har oftast god prognos, men kan i sällsynta fall leda till kardiogen chock och då med betydligt mer pessimistisk prognos. Tillståndet har således inget att göra med upphävd cirkulation i hjärtats kransartärer utan är ett, ännu inte helt klarlagt, tillstånd som har med stresshormoner att göra, inte sällan ackompanjerat av negativa livshändelser i patientens sjukhistoria. Mortalitet Ur SWEDEHEART-registret har man f.n för år 2012 uppföljning på 218 av de 224 STEMIpatienter, som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI respektive 185 av de 190 patienter som behandlades med ppci för STEMI. 30-dagars dödligheten för de värmländska STE- MI-patienterna under 2012 är något högre än 2011. På patienter som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI avled 14 pat (6,4 %). Av de patienter som genomgick ppci efter kranskärlsröntgen avled 12 pat (6,4 %), vilket kan jämföras med riksgenomsnittet som under 2011 låg på 6,2 % respektive 6,3 % och under 2012; 6,0 resp 6,0 %. Som jämförelse kan nämnas mortaliteten i Danmark enl det västdanska hjärtinfarktregistret, som de senaste åren legat krig 8 %. Majoriteten av dödsfall inom STEMI-gruppen sker bland de äldre patienterna, 10 av 12 var över 70 år, 6 av dessa över 80. Figur 34 Blodproppshämmande behandling under ppci av hjärtinfarkt 2012. PCI Enheten Årsrapport 2012 35

Läkemedelsbehandling vid STEMI Avseende blodproppshämmande medicinsk behandling före och under PCI av hjärtinfarktpatienterna framstår Värmland varje år som ett föredöme. Förbehandling med blodproppshämmande medicin acetylsalicylsyra och clopidogrel/prasugrel eller ticagrelor har i 97 % respektive 99 % påbörjats före ankomst till PCI-enheten och detta är markant bättre än riksgenomsnittet, 85 % resp 81 %. Under 2010 och 2011 tillkom ytterligare två mediciner som förbättrar prognosen för STEMIpatienterna; prasugrel (Efient) resp. ticagrelor (Brilique). Detta är två blodplättshämmare i tablettform som lämpar sig väl att administrera som förbehandling i ambulans likt clopidogrel. Studier har visat att prasugrel och ticagrelor fungerar på alla patienter medan det finns undantag gällande clopidogrel. Kan man säkert hämma blodplättsfunktionen på samtliga patienter förbättras prognosen ytterligare för infarktpatienterna. Baserat på dessa studier får samtliga patienter som insjuknat i STEMI i Värmland från 1 februari 2011 förbehandling med acetylsalicylsyra och prasugrel istället för clopidogrel. Långtidsbehandlingen efter akutskedet styrs sedan beroende på bakgrundsdata hos patienten. Valet mellan de tre blodplättshämmarna styrs av flera faktorer, och deras indikation diskuteras fortlöpande. LiV har tillsvidare bedömt att behandling med clopidogrel och i utvalda fall prasugrel fortsatt gäller under 2013. Reopro, Integrilin och Aggrastat är intravenösa specialpreparat för extra hämning av blodpropp. Deras användning har successivt minskat både i Värmland och i riket de senaste åren. Detta beror på ökad användning av Bivalirudin (Angiox), ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. Vetenskapliga studier har visat jämförbar effekt av Angiox vid STEMI. Efter införandet av prasugrel som förbehandling och Angiox under PCI-behandlingen så har Reoproanvändningen minskat drastiskt. 2010-2012 har Reopro användningen gått från att användas hos 24 % av infarkterna till 5 %, medan Angioxanvändningen nu omfattar 91 % av patienterna att jämföra med 50 % under 2010. Det finns dock en del vetenskapliga arbeten som tyder på att ovanstående mediciner i rätt dosering kan ha tilläggseffekter utöver Angiox till den grupp patienter som når sjukhuset tidigt i sjukdomsförloppet, typiskt 0-3 tim efter symptomdebut. Sannolikt kommer det hos att innebära en liten ökning av Aggrastat i förhållande till Angiox under nästkommande år. Figur 35 Blodproppshämmande behandling under ppci av hjärtinfarkt 2011. 36 PCI Enheten Årsrapport 2012

Kardiogen chock Detta är en patientgrupp med STEMI, som vid ankomst till sjukhus har svårigheter att upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta allvarlig symptombild med omtöckning, illamående, ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, minskad eller upphävd urinproduktion, vätska i lungorna och nedsatt hudtemperatur. Det handlar om att en stor del av hjärtmuskeln inte fungerar normalt och att pumpkapaciteten i hjärtat är påtagligt nedsatt p.g.a tilltäppning av ett eller flera stora kranskärl, vilket omöjliggör upprätthållande av normalt blodtryck och normal blodgenomströmning av kroppens olika organ. Åtgärder att förbättra patientens prognos utgörs av ppci och i vissa fall understödjande behandling med s.k aortaballongpump (IABP). Kardiogen chock är ett mycket allvarligt tillstånd med extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider majoriteten av patienterna i akutskedet och i princip alla över 80 år. Även under optimala betingelser med ppci insatt inom rimlig tid så dör 40-60 % av alla i akutskedet. Under 2012 uppfyllde 5 patienter kriterier på STEMI med kardiogen chock, och ytterligare 1 patient som inkom med oklart hjärtstopp. Av dessa 6 pat genomgick 4 ppci, varav 2 avled under vårdtiden (50 %). Av samtliga de 6 pat med kardiogen chock avled 4 i akutskedet (67 %), vilket bara belyser att detta tillstånd är ytterst deletärt. Under sjuårsperioden 2006-2012, har vi sett att omhändertagandet av dessa svårt sjuka patienter i Värmland står sig mycket väl i en nationell jämförelse. Av de patienter med kardiogen chock som genomgått PCI är 30 dagars dödligheten 35,7 % jämfört med rikets 48,6 %. Avlidna inom ett år är 41,5 % jämfört med rikets 53,9 %. Detta får tillskrivas en mycket väl fungerande akutorganisation med klara riktlinjer för logistik, behandling och eftervård. Samarbetet mellan ambulans, PCI, kardiologklinik och AN-OP-IVA är förklaringen till dessa resultat. IABP Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, är en understödjande behandling som används vid PCI på de allra svårast sjuka patienterna där man har eller kan förvänta sig försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, uttalad kranskärlssjukdom, förträngningar i viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, hjärtsvikt av andra orsaker, septisk chock m.m. Metoden går ut på att en ballongkateter förs in via patientens ljumske, med placering av en 30-40 ml ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. Denna ballong fylls och töms med ledning av patientens puls. Ballongen hjälper till att minska motståndet hjärtat pumpar emot och förlänger och förbättrar fasen där hjärtmuskeln får sitt blod, den förbättrar således hjärtats egen cirkulation. Ballongpumpen kan ligga kvar flera dygn i patienten vid behov. Åren 2006-2012 har vi tillsammans med AN- OP-IVA lagt in sammanlagt 46 IABP. 10 har varit på instabil kärlkramp, 28 på STEMI med kardiogen chock, 1 på STEMI med komplicerande stort klaffläckage, 3 på patienter med svår pumpsvikt efter hjärtstopp, 1 på hjärtsvikt vid septisk chock och 3 på avancerade PCI vid stabil kärlkramp. 30-dagars dödligheten på dessa patienter är 38 % vilket visar att det rör sig om de svåraste och mest komplicerade fallen. Under 2012 har endast 1 IABP lagts in på en infarktpatient, detta beror dels på att antalet kardiogena chocker minskat de senaste åren, dels pga presentationen av en stor vetenskaplig studie som jämförde chockpatienter som behandlades med IABP mot pat utan. Studien kunde inte visa överlevnadsvinster med IABP, och den har redan fått genomslag i klinisk praxis runt om i världen. Dock är metoden viktig att bibehålla då den i det individuella fallet kan betyda mycket, exempelvis för pat i väntan på någon intervention som kan påverka prognosen (stor hjärtkirurgi, klaffingrepp, omfattande högrisk-pci m.m.). Patienten som erhöll IABP under 2012 överlevde akutskedet av sin hjärtinfarkt med chock och är i skrivandets stund i livet. PCI Enheten Årsrapport 2012 37

Sjuksköterska Joacim Svensson. 38 PCI Enheten Årsrapport 2012

Trombektomi Understödjande behandling vid proppförekomst i hjärtats blodkärl. Man för in en tunn sugkateter i hjärtats blodkärl med svagt undertryck skapat av en sprutkolv. Via denna kateter kan man utförskaffa proppmaterial av varierande storlek. Detta medför ofta ett förbättrat eller normaliserat blodflöde i blodkärlet. Ingreppet fortlöper sedan på vanligt sätt med ballongvidgning och i de allra flesta fall inläggande av ett stent. Under 2012 har vi använt trombektomi på 77 patienter sammanlagt, 10 med instabil kärlkramp och 67 med ST-höjningsinfarkt (35 % av STEMI-patienterna). Användning av trombektomi har sedan 2010 ökat markant hos oss p.g.a TASTE-studien. Hur användningen av denna terapi kommer att se ut i framtiden styrs till stor del av resultaten från denna studie (v.g se nedan). TASTE Tidigare vetenskapliga arbeten har talat för att utsugning av tromb före ballongvidgning eventuellt ytterligare förbättrar prognos och överlevnad hos infarktpatienten. Dessa arbeten har dock varit små och har ofta utförts på enstaka sjukhus med stor vana av trombektomi. Därför har man i Sverige bestämt att utföra en större studie av denna tilläggsbehandling för att avgöra om den ger ytterligare vinster för infarktpatienten eller ej. Under 2010 påbörjades TASTE, en studie som planerar att ta in cirka 7200 hjärtinfarktpatienter på alla sjukhus som utför ppci i Sverige, samt ytterligare några centra i övriga Skandinavien. Efter analys av tillgänglig data 2012 bestämdes att man skulle öka inklusionsvolymen med ytterligare 2200 pat mot ursprungliga 5000, detta i ett försök att hitta signifikanta skillnader mellan patientgrupperna. Patienterna tas in via Sveriges webbaserade hjärtregister, SWEDEHEART, och lottas till PCI med eller utan trombektomi. Patienterna kommer sedan att följas via registerdata i upp till 5 år avseende överlevnad. PCI-enheten i Värmland kom med i denna studie i augusti 2010, och hade till slutet på 2011 inkluderat 142 patienter. Under 2012 inkluderades ytterligare 116 patienter (63 % av möjliga kandidater). Till och med mars 2013 har vi bidragit med 280 pat och sammanlagt 7242 pat är nu inkluderade. Intagning i studien har därför upphört och första resultaten av studien kan väntas om något år och kommer att tas emot med stort intresse i hela världen. PCI Enheten Årsrapport 2012 39

Uppföljning Bakgrund Snabbt omhändertagande av akut sjuka hjärtpatienter kompletterat med effektiv läkemedelsbehandling har avsevärt minskat lidande för patienter med samtidigt kortare vårdtider. Då vi för ett 30 tal år sedan endast kunde behandla komplikationer under och efter en akut hjärtinfarkt, kan vi idag gå in och behandlar själva sjukdomen vilket resulterar i kraftigt ökad livskvalitet och snabbare återgång till livet utanför sjukhuset. Patienterna lever nu längre med högre livskvalitet. Med förkortade vårdtider ökar kravet på eftervården. Information ges till patienten vid flera tillfällen. Det krävs förtydligande samt upprepning för att patienten skall bli optimalt informerad för att kunna förstå och möte de utmaningar med livsstilsomläggning, som måste till för att minska risken för återfall i sjukdomen. Tidigt i sjukdomskedjan är inte patienten helt mottaglig för information och där har rehabiliteringsprogrammet en viktig uppgift. Inom ett par veckor efter utskrivningen kalllas patienterna till kranskärlsmottagningen för ett besök hos en specialutbildad sjuksköterska för information. Många frågor besvaras vid detta besök. PCI mottagningen startades i Karlstad 2006, samtidigt som PCI-enheten etablerades. Alla PCI behandlade patienter erbjuds uppföljning hos hjärtspecialist. Under dessa besök kartläggs patientens riskfaktorer, den medicinska behandlingen optimeras och det finns gott om tid att ställa frågor om sin sjukdom och behandling. Vi deltar aktivt i ett nationellt kvalitetsregister, SWEDEHEART, som omfattar alla Sveriges PCI sjukhus. I detta arbete ingår en värdering av patientens symtom och livsstil vid 6-10 veckor samt vid 12 månader efter genomgången hjärtinfarkt/pci. Sedan starten av PCI enheten 2006 pågår detta kvalitetsarbete. Sekundärprevention Ett stort antal forskningsresultat har publicerats under de senaste åren. Alla visar på samma riskfaktorer för återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Förutom förhöjda blodfetter, rökning, samt högt blodtryck påvisar studier betydelsen av diabetes, psykosociala faktorer, inaktivitet samt midjemått. Uppföljningens huvudsakliga uppgifter är att för varje enskild patient påvisa hur patienten skall ändra sin livsstil för att minska risken för nya besvär. Här nedan redovisas våra resultat för varje enskild riskfaktor. 40 PCI Enheten Årsrapport 2011

Resultat Kärlkramp efter akut hjärtinfarkt/pci Rökning För alla vårdgivare är det av största vikt i vilken utsträckning patienten blir hjälpt av behandlingen. Återkommande kärlkramp är ett tillstånd som idag framgångsrikt kan behandlas. PCI, tillsammans med läkemedelsbehandling har under de sista decennierna visat sig fungera mycket bra. De allra flesta blir hjälpta. Vid återbesök efter det akuta vårdtillfället frågar vi efter kärlkrampssymtom. Vid 6-10 veckor anger 94 % att de är så gott som helt besvärsfria, dvs. enstaka kan ha känningar som inte påverkar deras dagliga liv. Bakgrund Tobaksmissbruk hör till en av de farligaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar. På kort sikt förorsakar rökning ökad puls och blodtryck, sammandragning av blodkärl samt sämre kondition. På längre sikt kan rökning ge KOL, lunginflammation, astma, ett 20 tal cancertyper i lungorna, Fig 31 Åtgärd vid indikationen hjärtinfarkt 2008-2012. åderförkalkning i kärlen, hjärtinfarkt samt stroke. Mer okända effekter är minskad förmåga att få Fig 32 Åldersfördelning vid hjärtinfarkt 2008-2012. barn, benskörhet, demens, diabetes samt även reumatism. Fig 33 Blodproppshämmande behandling före ppci av hjärtinfarkt 2012. All rökning är farlig och det finns inte några nivåer som är ofarliga. Efter 12 månader anger 89 % att de är i stort Fig 34 Blodproppshämmande behandling under ppci av hjärtinfarkt 2012. sett besvärsfria Personer som befinner sig i en omedelbar Våra resultat visar att både vid 6-10 veckor närhet av rökare, så kallat passiv rökning, löper samt efter 52 veckor har ingreppet haft en klart ökad risk att drabbas av lungcancer samt hjärtkärlsjukdomar. Allergi och astmabesvär förvärras symtomlindrande effekt för en mycket stor majoritet av våra patienter. av passiv rökning. Enstaka patienter har så svåra besvär av sin Effekter av rökstopp i samband med operationer kärlkramp att de vid läkarbesök 6-10 veckor återremitteras till Hjärtkliniken för vidare utredning. or innan samt 4 veckor efter en operation är också studerat. Att genomföra rökstopp 4 veck- halverar 96 94 92 90 88 86 e3er 6-10 veckor e3er 12 månader 84 82 Karlstad Riket Figur 35 Andel patienter som är helt eller nästa helt fria från kärlkramp. Figur 35 Andel patienter som är helt eller nästa helt fria från kärlkramp. PCI Enheten Årsrapport 2011 41

risken för komplikationer samt infektioner. Rökning är efter förhöjda blodfetter en av de starkaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar. En kraftig orsak till minskat antal hjärtinfarkter och kärlsjukdomar samt den snabbt ökade medellivslängden för män är den minskade rökningen. Vid rökstopp minskar risken omgående för hjärt-kärlsjukdomar, men det går betydligt långsammare att minska risken för lungcancer. Hälsorisker 8000 svenskar dör varje år på grund av rökning. Varje cigarett förkortar livet med 10 minuter vilket innebär att en rökare som röker 20 år samt 20 cigaretter varje dag förkortar sitt liv med 3 år. Light cigaretter är inte mindre farliga än andra cigaretter. Samhällets kostnader Att förmå en patient att sluta röka kostar pengar men är mycket kostnadseffektivt för samhället. Enbart rådgivning kostar ca 5000 15000 kr. Läkemedelsbehandling i kombination med rådgivning kostar ca 80 000 kr. Kostnader för att undvika en patient med högt blodtryck som drabbas av förtidig död kostar omkring 150 000 200 000 kr. Att rädda ett liv i trafiken kostar jämförelsevis ca 14 miljoner kr. Hur ser rökvanor ut i olika länder? Världen: Uppskattningsvis ca 1.1 miljarder människor över 15 år är aktiva rökare (30 %). 10 000 av dessa dör varje dag på grund av rökningen. Europa: Sverige och Finland har lägst antal rökare bland EU:s medlemsstater. 14 % respektive 21 %. Högst andel rökare har Grekland där mer än 40 % av befolkningen över 18 år är aktiva rökare. Samma nivåer finner vi bland övriga sydeuropeiska länder. I nya EU länder som i Östeuropa finner vi andelen rökare kring 40 % (Bulgarien, Turkiet, Ungern samt f.d. Jugoslaviska republiken). I Europa blossar den genomsnittlige rökaren 14,4 cigaretter om dagen. I Sverige blossar varje rökare i genomsnitt i 10,1 cigaretter per dag medan sydeuropéer som greker och cyprioter hinner med drygt 21 cigaretter om dagen. Rökning är den främsta enskilda dödsorsaken enligt världshälsoorganisationen WHO. I Sverige röker knappt en miljon personer vare dag. 14 % av männen samt 18 % av kvinnorna är aktiva rökare. Sett till hur det var på 60 talet, då 50 % av männen rökte och 25 % av kvinnorna, har antalet rökare dramatiskt minskat. Jämfört med internationella resultat är vi det enda land i världen som har nått ner till de av WHO s uppsatta mål att högst 20 % av invånarna får vara aktiva rökare. 90 % av alla rökare börjar under tonåren. 25 000 ungdomar börja röka varje år i Sverige. I åldersgruppen 65-84 år har andelen rökare varit i stort oförändrat under de sista decennierna. Svenska män har den lägsta andelen rökare i Europa, samtidigt den lägsta dödligheten i lungcancer. Vidare är medellivslängden för svenska män bland de längsta i världen. Social bakgrund Det finns en stor skillnad inom olika socioekonomiska grupper och rökvanor. 20 % av männen med arbetarbakgrund röker, jämfört med 8 % bland manliga tjänstemän. Bland kvinnliga arbetare röker 25 % jämfört med 7 % för kvinnliga tjänstemän. Män till utlandsfödda föräldrar röker inte mer jämfört med män som har svenskfödda föräldrar. Utlandsfödda män och kvinnor har störst andel aktiva rökare. Rökavvänjning i Karlstad Det finns sedan 2010 en tobaksavvänjningsmottagning dit rökare remitteras för att få hjälp med sitt missbruk. Upprepade återbesök med stöd i form av samtal, telefonkontakter samt läkemedel hjälper patienterna att sluta röka. Kommentar I Värmland är andelen rökare något högre vid det akuta sjukdomstillfället jämfört med riket. Även vid mättillfällen 6-8 veckor samt efter 12 månader är andelen högre jämfört med riket. Andelen ökar under uppföljningsåret från 12 % till 16 % vilket är ett uttryck för att en del patienter återfaller i missbruket trots sjukvårdens upprepade informationer. Motion Ungefär 90 % av alla hjärtinfarkter kan förklaras av 9 kända riskfaktor, däribland motion. Övriga är stress, rökning, högt blodtryck, höga blodfet- 42 PCI Enheten Årsrapport 2011

ter, diabetes samt låg fysisk aktivitet. All fysisk aktivitet minskar risken för hjärtinfarkt jämfört med stillasittande aktivitet. Även låg nivå på motion minskar 70 risken, till exempel fiske, promenader samt trädgårdsarbete. Fysisk aktivitet 60 på jobbet minskar riskerna för kärlsjukdom. Lindrig till måttlig fysisk aktivitet är positivt. 50 Kraftigt kroppsarbete under arbete minskar inte risken ytterligare. Detta låter kanske motsägelsefullt 40 men kan förklaras med att de som jobbar fysiskt mycket hårt under arbete kanske intar 30 en mycket låg fysisk aktivitetsnivå utanför arbete, kanske de helt enkelt vilar mer än andra. Internationella 20 studier visar att de individer som äger både TV samt bil har högre risk för hjärtinfarkt 10 jämfört med de som inte äger bil eller TV. Budskapet är att man bör tänka på hur man lever övrig 0 tid av dygnet då man inte ser på TV eller kör bil. Män kvinnor män Alla människor bör 6-8 v uppmuntras 6-8 v till 12 daglig mån motion. Det finns ingen skillnad mellan män och kvinnor. Vår målsättning är att våra patienter motionerar minst 30 minuter motsvarande rask promenad varje dag. Det finns en rad olika sjukdomstillstånd som kan förebyggas med regelbunden motion. Det kan vara diabetes, benskörhet, högt blodtryck samt kranskärlssjukdom. Rapporter från Socialstyrelsen visar att regelbunden motion förebygger hjärt-kärlsjukdomar, högt blodtryck, diabetes och benskörhet. Fysisk aktivitet påverkar också sjukdomsförloppet i positiv riktning. Ca 20 % av Sveriges befolkning motionerar regelbundet så att riskerna för hjärt- och kärlsjukdomar minskar. Kvinnor mer än 88 cm Forskning visar att en vältränad överviktig person har lägre Män risk mer för än kärlsjukdom 102 cm jämfört med en otränad normalviktig person. Kommentar Omkring hälften av våra patienter, både här i Karlstad och övriga riket, motionerar regelbundet 6-10 veckor efter genom gången hjärtinfarkt/ kvinnor 12 mån PCI. Denna andel sjunker något ner till ca 40 % efter 12 månader. Detta kan bero på flera orsaker. Patienterna är ett år äldre vilket kan innebära nytillkomna sjukdomar som förhindrar dem att motionera. Det kan även exempelvis bero på en Figur 40 Andelen män och kvinnor med brist i för kommunikation stort midjemått i den meningen i olika åldrar att patienterna behöver efter ytterligare genomgången information hjärtinfarkt/pci. och påstöt- vid I Europa uppföljning har 62 % 6-10 av hjärtsjuka veckor patienter samt 12 ett månader ökat midjemått som uttryck för otillräcklig fysisk ning för att bättre förstå motionens hälsosamma aktivitet i kombination med felaktig kost. effekter. 35 30 25 20 15 10 Karlstad Riket 5 0 Vid akut hjärenfarkt/pci e3er 6-10 veckor e3er 12 månader Figur 36 Andelen rökare vid utskrivningen efter genomgången hjärtinfarkt/pci, vid 6-10 veckor samt efter 12 månader. Figur 36 Andelen rökare vid utskrivningen efter genomgången hjärtinfarkt/pci, vid 6-10 veckor samt efter 12 månader. PCI Enheten Årsrapport 2011 43