Diarienummer: LS-LED15-0392 KN-KUS15-0020 SOVIS15-0020 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Habilitering & Hjälpmedel 2014 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet
Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 2(11)
Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen omfattar den medicinska delen av elevhälsan på, Habiliteringsverksamheten samt. Utveckling av patientsäkerhetsarbetet behöver fortgå för att få patientsäkerhetsfrågorna som en integrerad del av verksamheten. Förvaltningens internkontroll har under 2014 haft delvis fokus på patientsäkerhet och alla chefer har genomgått utbildning i riskanalys med hjälp av Hälsooch sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet. Revisionen har genomfört en granskning av patientsäkerhetsarbetet i Landstinget Sörmland och rapport kom i februari 2014. Förvaltningen Habilitering & Hjälpmedel ansvarar för sin del för identifierade förbättringsområden. Bland annat bör samarbetet med Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet tydliggöras, förutsättningarna för en särskild kvalitetsberättelse undersökas, publicering av patientsäkerhetsberättelsen på externa webben samt ta fram rutin för publicering av pressmeddelanden för gjorda anmälningar enligt Lex Maria och Lex Sarah. När det gäller publicering av pressmeddelanden är rutinen klarlagd att de ska publiceras av Kommunikationsstaben i Landstinget. är en skola med boende för ungdomar i åldrarna 12-21 år med svår autism. Eleverna kommer från olika kommuner i Sverige och verksamheten är intäktsfinansierad. Rapportering av avvikelser varierar över tid beroende på vilka elever som vistas på. En elev med starkt utåtagerande eller självdestruktivt beteende leder ofta till ökat antal avvikelserapporteringar. Ett nära samarbete med chefer i verksamheten ger snabb återkoppling och åtgärder sätts in omedelbart. Samtal med drabbade sker direkt och hjälp från företagshälsovården erbjuds. Dokumentation kring eleverna är ett identifierat och fokuserat förbättringsområde. Klagomål och synpunkter från elever tas emot i direkta möten. Idéer, synpunkter och klagomål tas emot i verksamheten och används som underlag för utvecklingsarbete. Habiliteringsverksamheten Habiliteringsverksamheten är en länsövergripande verksamhet som ger habiliterande och rehabiliterande insatser till barn, ungdomar och vuxna med olika typer av varaktiga funktionsnedsättningar. Rapportering av avvikelser har ökat men förbättring behöver ske avseende bearbetning, rutiner för återkoppling och uppföljning. Patientsäkerhetsronder har genomförts på två enheter tillsammans med Hälso- och sjukvårdförvaltningens Patientsäkerhetsenhet. Synpunkter och klagomål från brukare och närstående kan framföras i det direkta mötet, vid anonym utvärdering av re-/habiliteringsplan, via brukarråd och via Patientnämnden. Idéer, synpunkter och klagomål tas emot och används i verksamhetens utvecklingsarbete. (HMC) har ansvar för hjälpmedelsförsörjningen till länets invånare inom områdena rörelseteknik, medicinska behandlingshjälpmedel, kommunikation/kognition, syn och hörsel. Brukare kommer till för Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 3(11)
utprovning av hjälpmedel. Vid utprovningstillfället är alltid brukarens förskrivare med och denne är ansvarig för förskrivningen, ibland i samråd med hjälpmedelskonsulent och hjälpmedelstekniker. I verksamheten finns flera avvikelsehanteringssystem. Landstingets system Synergi 500 kan endast ta emot avvikelser inom landstinget. Avvikelser från kommunerna läggs in manuellt i Synergi. Avvikelser gentemot avtal hanteras i ett för sju landsting (7-klövern) gemensamt avvikelsehanteringssystem. Avvikelser gås igenom med berörd personal. Rutinerna för avvikelsehanteringen fungerar väl. s lokaler är väl anpassade till målgrupperna bland annat finns en taktil gångväg för synskadade. Brukare har möjlighet att lämna synpunkter på patientsäkerheten via en väntrumsenkät som finns tillgänglig i väntrummet. HMC bjuder in handikappföreningarna till brukarråd två gånger per år. Under 2014 har en brukarenkät skickats ut till 1300 brukare och 900 svar inkom. Övergripande mål och strategier Övergripande mål för verksamheterna inom förvaltningen Habilitering & Hjälpmedels ansvarsområden är att skapa förutsättningar för att personer med varaktiga funktionsnedsättningar ska kunna vara aktiva, självbestämmande och delaktiga i samhället. Delaktighet, tillgänglighet, kvalitetssäkrade och effektiva processer är förutsättningar för att nå målet. Ett professionellt bemötande är en viktig fråga inom alla verksamheter. Delaktighet i planering av insatser ska fortlöpande säkerställas. Tillgänglighet handlar både om att få komma till insatser i rätt tid och att lokaler och information är tillgängliga för personer med funktionsnedsättning. Tillgänglighet på handlar om anpassningar av miljön men också anpassad information för personer med autism. Habiliteringsverksamheten Ett professionellt bemötande och bemötandefrågor har lyfts särskilt inom verksamheten under 2014. Delaktighet i planering av insatser har säkerställts genom rutiner kring individuell planering. Regelbundna brukarråd har genomförts med brukarråd för barn- och ungdom och råd för syn, hörsel och tolkfrågor. Ett särskilt projekt kring kommunikation pågår för att höja nivån gällande tillgänglighet. Brukare som kommer till ska kunna vistas i en säker miljö. Personalen som medverkar vid utprovningen ska ha adekvat utbildning. De hjälpmedel som finns i sortimentet ska vara säkra för brukaren att använda. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 4(11)
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Förvaltningschefen har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom förvaltningen och respektive verksamhetschef ansvarar för sin verksamhet. Systemförvaltare för Landstingets avvikelsehanteringssystem Synergi 500 finns på förvaltningsnivå och servar verksamheterna med utbildningsinsatser och stöd vid registrering, bearbetning och rapportering av avvikelser. På innehas det medicinska ledningsansvaret för elevhälsan av Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska. På finns enhetschefer, gruppchefer och rektor vilka ansvarar för det dagliga arbetet. Specialist inom barn- ungdom samt vuxenpsykiatri finns att tillgå som konsultläkare för själva funktionsnedsättningen. För övriga behov av läkare är eleverna hänvisade till landstingets hälso- och sjukvård. Inom Habiliteringsverksamheten innehas det medicinska ledningsansvaret av en barneurolog där tjänsten köps från länets barnklinik. Enhetscheferna har skriftlig delegation för ansvaret i det dagliga arbetet. I verksamheten finns ett delegerat ansvar till arkiv- och avvikelsesamordnare. Vid allvarligare händelser är Patientsäkerhetsenheten och chefsläkare rådgivare och ytterst ansvariga för anmälan enligt Lex Maria. Avvikelsesamordnare är utsedd inom verksamheten. s enhetschefer har ansvaret i det dagliga arbetet. En Enhetschef/Hjälpmedelskonsulent, som är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, har utsetts till medicinsk rådgivare inom verksamheten eftersom verksamhetschefen saknar tillräcklig medicinsk kompetens. Förvaltningen erhåller sammanställningar på ärenden från Patientnämnden månadsvis. Samarbete har etablerats med Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet. Vid allvarligare händelser är Patientsäkerhetsenheten och chefläkare därifrån behjälpliga och rådgivare bland annat gällande eventuella anmälningar enligt Lex Maria eller Lex Sarah. Chefläkare är ytterst ansvarig för anmälan enligt Lex Maria. Struktur för uppföljning/utvärdering Systematiken för patientsäkerhetsarbetet inom förvaltningen behöver fortsatt utvecklas. Förvaltningens samlade ledning med chefer på olika nivåer har under året erhållit en utbildning i metoden riskanalys av Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet. Definitionen av vårdskada är inte enkelt tillämpbar inom verksamheterna. Händelser som betraktas som allvarliga i verksamheten kan till exempel handla om brister i teamarbete så att viktiga behovsområden inte synliggörs. s ledning följer upp patientsäkerhetsarbetet via elevhälsoteam-möte varje vecka. Elevhälsoteam ska finnas enligt skollagen och där följs elevernas fysiska och psykiska hälsa upp. Rutiner för Lex Sarah-anmälan är upprättad och ska införas i ledningssystemet för kvalitet. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 5(11)
Habiliteringsverksamheten Patientsäkerhetsronder är genomförda på två enheter under 2014 med hjälp av Patientsäkerhetsenheten. Problemområden som lyftes var bland annat att läkare inte skriver i verksamhetens journal utan i sin egen kliniks journal, sent signerade remisser från remittenter och inkommande remisser med otillräckligt underlag. Utvecklingsområden diskuterades och prioriterades för 2015. Ny rond planeras hösten 2015. Journalgranskning är genomförd och utfallet från denna har utmynnat i ett underlag för planering av en intern utbildning i journaldokumentation. har flera avvikelsehanteringssystem för att täcka alla inkommande avvikelser, även de som kommer från kommunerna. Varje avvikelse hanteras av en "haverigrupp" som vid behov kontaktar hjälpmedelsleverantör och/eller Läkemedelsverket. Anmälaren får en skriftlig återkoppling om hur avvikelsen har hanterats. Avvikelser gås igenom med berörd personal. Det finns även ett avvikelsehanteringssystem gällande avvikelser gentemot avtal med leverantör. Detta system är gemensamt med Hjälpmedelsverksamheterna i regionen. De avvikelserna följs upp via återkommande uppföljningsmöten med leverantörerna. Uppföljning genom egenkontroll Inom förvaltningen bedrivs sedan några år tillbaka internkontroll för att säkerställa att det finns rutiner som är relevanta inom formulerade kontrollområden. Internkontrollen utgör en del i förvaltningens kvalitetsarbete med ständiga förbättringar där åtaganden och indikatorer i den balanserade styrningen också ingår. Förvaltningens chefer har deltagit i framtagandet av internkontrollområden och i själva granskningen granskar enhetscheferna varandras verksamhet. Under året har två kontrollområden berört patientsäkerhetsarbetet; Tillgänglighet på telefon Riktlinjer för dokumentation avseende brukare/elever Förbättringsområden har identifierats inom verksamheterna för båda områdena. Bland annat behöver riktlinjer för dokumentation vara mer kända hos medarbetare inom alla våra verksamheter. Arbete pågår med att förbättra underlaget för dokumentation. Dokumentationen används i samrådsmöten, dagrapportering och lägesrapporter till hemkommunerna. har en årlig granskning av apotekare/receptarie, "apoteksgranskning", vilket är en kvalitetsgranskning gällande läkemedelshantering med bland annat genomgång av medicinskåp. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef deltar i granskningen. Habiliteringsverksamheten Habiliteringsverksamheten är sedan flera år tillbaka ansluten till "Uppföljningsprogram för cerebral pares", CPUP. I registret görs regelbunden uppföljning av barn/ungdomar/vuxna med olika typer av cerebral pares och CP-liknande symtom. Under året har utvecklingsarbete med syfte att förbättra registreringen samt uppföljning av data fortsatt. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 6(11)
HabQ, nationellt kvalitetsregister för habilitering, är ett relativt nytt kvalitetsregister inom habiliteringsområdet. Under 2014 påbörjades registreringen av föräldrastödsinsatser samt uppföljning av barn under sex år med autism. En arbetsgrupp har startat med syfte att ta fram ett föräldrastödsprogram. Genomgång av journalarkiven inom Habilteringsverksamheten är genomförd och en framtagen dokumenthanteringsplan hålls aktuell och är tillgänglig på intranätet. Habiliteringsverksamheten deltar i NYSAM-rapportering inom områdena Syncentraler och Tolkcentraler. Genom rapporter möjliggörs nationella jämförelser framför allt gällande resurser och i mindre omfattning av effektmått gällande brukarens uppfattning om delaktighet, nytta och måluppfyllelse. deltar i samarbete tillsammans med andra landsting. I detta forum diskuteras avvikelser och en dialog förs kring förbättringar. Verksamheten deltar i NYSAM-arbete tillsammans med ett antal andra landsting. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet följs bland annat upp med hjälp av att avvikelser rapporteras i avvikelsehanteringssystem, bearbetas och åtgärder vidtas med målet att förändringar ska ske som gynnar brukare/elever. Förvaltningens verksamheter erhåller månatligen sammanställningar av ärenden från Patientnämnden. Alla ärenden behandlas av respektive verksamhet, skriftliga svar ges och i en del fall erbjuds ett personligt möte. Avvikelsstatistik tas upp regelbundet på basenhetsråd och arbetsplatsträffar. Vidtagna åtgärder handlar främst om samtal, översyn av rutiner och information. hade under 2014 22 avvikelser som verksamheten ansvarar för. Sex av avvikelserna hade beröring på patientsäkerhet. Det rör sig främst om feldelning av medicin i dosett. På sker dokumentationen av den medicinska delen inom elevhälsan av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i form av löpande anteckningar i ett eget uppbyggt system. Sjuksköterskan träffar alla nya elever och årlig hälsokontroll genomförs med samtliga elever. Specialistläkaren träffar alla nya elever och är medicinskt ansvarig behandlande läkare för alla elever avseende funktionsnedsättningen. Undantagsvis behåller elev en tidigare läkarkontakt i hemlandstinget. Journalanteckningar görs i pappersform och förvaras i elevens samlade dokumentation. De flesta elever på har någon form av medicinering och sjuksköterskan delar i nuläget medicin i dosett till 19 elever. Apodos används till nio elever. Inga ärenden enligt Lex Sarah har anmälts under året. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 7(11)
Habiliteringsverksamheten Under 2014 har Habiliteringsverksamhetan haft 251 registrerade avvikelser som verksamheten ansvarat för. 48 avvikelser har gått från Habiliteringsverksamheten till annan verksamhet. 27 st avvikelser av dessa har gått till Ögonmottagningarna i landstinget och alla gäller att remissen kommit sent från Ögonmottagningarna till Synmottagningen. Fem avvikelser har inkommit till verksamheten från andra verksamheter. Dessa har handlat om att dokument inte har skickats i tid, att brukare har bollats fram och tillbaka, remiss gått iväg sent, samt missnöje med verksamhetens agerande vid samordningsmöte. Under 2013 hade Habiliteringsverksamheten 164 st registrerade avvikelser. Ökningen beror till stor del på att fokus 2014 har varit på att öka benägenheten att registrera avvikelser. Bland annat har Tolkcentralen rapporterat varje icke önskvärd händelse i Synergi, både det som händer på enheten och det som noteras på andra enheter. Via avvikelserna finns möjlighet att upptäcka behov av mer riktad information, marknadsföring och behov av samverkan. Avvikelsestatistik följs upp regelbundet på ledningsgruppsmöten och enhetschefsträffar. Återkoppling till medarbetare sker på arbetsplatsträffar. Klagomål fångas upp på flera sätt, i det direkta mötet men även genom väntrumslådor, vid utvärdering av individuella planer, via Patientnämnden, inkomna brev och förfrågningar från IVO/Socialstyrelsen. Under året har ett klagomål kommit via Patientnämnden. Sex klagomål totalt har registrerats i Synergi. Ett arbete har genomförts för att alla väntelistor ska vara i det vårdadministrativa systemet och en lathund har tagits fram för allt administrativt arbete i systemet. Trots detta finns flera avvikelser inom området. Åtgärder planeras under 2015 på de enheter där de flesta avvikelserna kring hantering av kallelser skett. Av de avvikelser som avslutats under 2014 har flera beskrivits som avsteg från befintlig rutin och samtal och information har skett med berörda, enskilt eller i grupp. Under hösten 2014 påbörjades systematisk journalgranskning på två enheter. En mall har tagits fram för ändamålet. Samlad dokumentation finns från granskningen vilken ska utgöra underlag för en kommande journaldokumentations-utbildning. Slutrapport av granskningen är framtagen. En anmälan till IVO gjordes 2014 av verksamheten gällande enskild person och brister i dokumentation. Utifrån denna har en händelseanalys genomförts av Patientsäkerhetsenheten och en förbättringsplan har upprättats. En utbildning "Juridik för medicinska sekreterare" har genomförts. tar emot brukare för utprovning av hjälpmedel. Vid utprovningstillfället är brukarens förskrivare med. Det är förskrivaren som har ansvaret för val av hjälpmedel, i samråd med Hjälpmedelskonsulent och Hjälpmedelstekniker. Förskrivaren följer sedan upp utprovningen för att se om det valda hjälpmedlet fungerar som det var tänkt. En ny tvättanläggning har tagits i bruk under året. Det innebär att alla återlämnade Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 8(11)
hjälpmedel rekonditioneras av HMC. Förändringen innebär att verksamheten har kontroll över hela rekonditioneringsprocessen, vilket höjt kvaliteten. Sammanställning av avvikelser i landstingets avvikelsehanteringssystem visade 197 st registrerade avvikelser 2014 vilka verksamheten ansvarade för. Flest avvikelser, 109 st, har gällt medicintekniska produkter vilket inneburit brister i kvalitet på levererade hjälpmedel och felaktiga leveranser. I fem fall har patientskada uppstått, ingen skada var av allvarlig art. I tre av dessa fall berodde skadan på felaktigheter på hjälpmedlet. Antalet avvikelser 2013 var 191 st. Ansvarig chef ansvarar för att avvikelser utreds och åtgärder vidtas. Eventuella ärenden från Patientnämnden utreds av verksamhetschef och återkopplas till verksamheten. Inga ärenden från Patientnämnden har inkommit 2014. Samverkan för att förebygga vårdskador samverkar med elevernas hemkommuner och föräldrar för att ta fram en individuell plan utifrån varje elevs specifika behov. Medicinska insatser sker i samarbete med framför allt Primärvården i Sörmland samt med skolhälsovården i Vingåkers kommun gällande bland annat enstaka vaccinationer. Habiliteringsverksamheten Inom Habiliteringsverksamheten slutfördes ett tvåårigt projekt "Samverkan inom NPområdet" (neuropsykiatri) 2013. Efter projektavslutet har en mötesplats för brukaren etablerats, SAMLA. Uppdraget för SAMLA har förtydligats och förstärkts under 2014. Fortsatt utvecklingsarbete inom NP-området pågår för att få till en strukturerad samverkan för bedömning och utredning. Utöver ovanstående deltar verksamheten i olika samverkansforum med alla kommuner. Ett projekt pågår gällande utveckling av det medicinska omhändertagandet när det gäller vuxna personer med komplexa funktionsnedsättningar. Fem vårdcentraler har åtagit sig ett tilläggsuppdrag för målgruppen. I dagsläget har ca 600 personer valt att lista sig på dessa vårdcentraler. Projektet övergår i permanent verksamhet 2015. Nära sammankopplat med ovanstående projekt har ett projekt inom ramen för nationell informationsstrategi genomförts med syfte att få en säker informationsöverföring från att barn/ungdom blir vuxen och övergår till andra verksamheter. En särskild överföringsanteckning har tagits fram och läggs in i patientjournalen. Ett arbetssätt har utvecklats som innebär en förberedelse för familj och ungdom inför vuxenlivet. s personal samverkar framför allt med förskrivare från landsting och kommuner, för att den bäst lämpade och säkraste produkten för att tillgodose brukarens behov av hjälpmedel, provas ut. Förskrivarna följer sedan upp utprovningen för att se om hjälpmedlet fungerar som det var tänkt. HMC samverkar med sex andra landsting i hjälpmedelsfrågor, bland annat gällande upphandlingar. Ett gemensamt avvikelsehanteringssystem har tagits i bruk för att kunna registrera avvikelser gentemot hjälpmedelsleverantör. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 9(11)
Riskanalys Förvaltningens samlade ledning med chefer på olika nivåer har genomgått utbildning i metoden riskanalys under året. Inga riskanalyser är genomförda på eller. Habiliteringsverksamheten har genomfört riskanalyser i begränsad omfattning, dels gällande förändringar i lokaler och vid införandet av förändrat arbetssätt. Verksamheten har också tagit fram en checklista som beslutsstöd för ledningsgruppens större beslut. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Alla medarbetare inom förvaltningen utbildas för att kunna rapportera avvikelser i Synergi för de avvikelser som sker i verksamheten. Utbildning i anmälningsplikten, SOL 14, kring barn som far illa eller riskerar att fara illa, sker kontinuerligt på och inom Habiliteringsverksamheten. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Verksamhetscheferna ansvarar för hantering av klagomål och synpunkter som inkommer externt, t ex från IVO, Socialstyrelsen, Skolinspektionen eller annan verksamhet. För händelser i vardagen på enheterna ansvarar respektive enhetschef. Anmälningar av verksamheten ansvarar verksamheten för i samverkan med chefläkare. Vid behandling av händelser görs genomgång av dokumentation, dialog med anmälaren och inblandade medarbetare. Beroende på ärendets art planeras åtgärder för att undvika upprepning av oönskade händelser. Klagomål och synpunkter registreras i avvikelsehanteringssystemet. Ansvarig chef ansvarar för att de utreds och att åtgärder vidtas. Samverkan med patienter och närstående Se tidigare text Sammanställning och analys Se avsnitt "Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet". Resultat Se tidigare beskrivningar. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 10(11)
Övergripande mål och strategier för kommande år Publicering av patientsäkerhetsberättelsen på externa webben. Fortsatt utveckling av avvikelsehanteringen med syfte att förbättra systematik för uppföljning och återkoppling. Undersöka förutsättningarna för en särskild kvalitetsberättelse för förvaltningen. Översikt basala hygienregler avseende HH:s verksamheter. Planera för och genomföra journalgranskning inom berörda verksamheter HH. Fortsatt utveckling av avvikelsehanteringen med syfte att öka benägenheten att registrera avvikelser samt förbättra systematiken för uppföljning och återkoppling av avvikelser. Undersöka om Systeam cross kan vara ett bra verktyg för elevdokumentationen. Undersöka behov av att utse avvikelsesamordnare inom den egna verksamheten Habiliteringsverksamheten Journalgranskning, plan för dokumentationsutbildning. Förbättra systematiken för uppföljning och återkoppling av avvikelser. Revidera och implementera basala hygienregler. Införa verksamhetsanpassade riktlinjer för hantering av medicintekniska produkter. Fortsätta arbetet med att genomföra enhetsvisa patientsäkerhetsronder. Förbättringsarbete gällande journaldokumentation för att tydligare kunna följa insatser och förbereda för journal på nätet. Se över och förbättra funktionskontrollen på utlevererade hjälpmedel. Undersöka behov av att utse avvikelsesamordnare inom den egna verksamheten. Habilitering & Hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse 2014 11(11)