Nationella Patientsäkerhetskonferensen 2016 21-22 September i Älvsjö Den ofrånkomliga felbarheten och hur vi närmar oss ofelbarheten Åke Andrén-Sandberg (tidigare kirurgprofessor i Stockholm, nu mest primärvårdsläkare på Österlen) ake.andrensandberg@gmail.com
Läkartidningen 2015; 112: 1614-6 Åke Andrén-Sandberg & Thomas Fridén
Sannolikhet för att göra allt rätt 5 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100 = 5 patienter av 100 får inte rätt behandling 5 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100 = 23 patienter av 100 får inte rätt behandling 25 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100 = 22 patienter av 100 får inte rätt behandling 25 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100 = 72 patienter av 100 får inte rätt behandling
Bara påven är ofelbar
Bara påven är ofelbar (men bara två gånger) Första gången då påven Pius IX år 1854 slog fast som en katolsk trossanning att jungfru Maria liksom Jesus blev till genom ett under, genom en»obefläckad avlelse«(immaculata conceptio). Andra gången när påven Pius XII fastställde läran om att Maria togs upp kroppsligen till himlen (assumptio Mariae) 1950.
Läkare och sköterskor är inte ofelbara men det krävs ofelbarhet av oss
Läkare och sköterskor är inte ofelbara men det krävs ofelbarhet av oss Därför finns det en tillsynsmyndighet som skiljer det acceptabla från det oacceptabla
Tillsyn fram till december 2010 Först Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN)
Sedan januari 2011 Först Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN) Sedan Socialstyrelsen
Sedan sommaren 2013 Först Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN) Sedan Socialstyrelsen Nu
Fantastiska material Cirka 17000 ärenden per år = 50 000 idag
Från en teoretisk bas analysera anmälningsfall för att hitta praktiska lösningar Ett litet patientsäkerhetsforskningsteam Åke Andrén-Sandberg Thomas Fridén
Utgångspunkt Vi utgår från IVOs skriftliga analyser Men vår granskning är fristående från IVO, hanteras via Karolinska Institutet (CLINTEC), alla projekt granskas av Lokal Etikprövningskommitté i Stockholm En ortoped och en kirurg, men i detta läge kliniska forskare
Så tänker vi - De flesta problemställningar och fel uppkommer gång på gång - IVO gör mycket genomarbetade analyser av allt värt att analysera - Hjulen uppfinnes många gånger - Vi sammanställer liknande fall och letar efter gemensamma faktorer - Vi använder en genomarbetad metod
Venn-diagram
Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013
Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013 2. Testistorsion Läkartidningen 2013
Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013 2. Testistorsion Läkartidningen 2013 3. Halsryggsskador Läkartidningen 2013
Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013 2. Testistorsion Läkartidningen 2013 3. Halsryggsskador Läkartidningen 2013 4. Gallgångsskador Läkartidningen 2014
Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013 2. Testistorsion Läkartidningen 2013 3. Halsryggsskador Läkartidningen 2013 4. Gallgångsskador Läkartidningen 2014 5. Iatrogena skador i esofagus Läkartidningen 2014
Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013 2. Testistorsion Läkartidningen 2013 3. Halsryggsskador Läkartidningen 2013 4. Gallgångsskador Läkartidningen 2014 5. Iatrogena skador i esofagus Läkartidningen 2014 (6. Fotsår Läkartidningen 2015)
Sjukvården är enormt komplex
Varför går diagnostiken fel? Tre vanliga, enkla diagnoser Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt (cirka 50-60 patienter uppfyllde kriterierna för inklusion i studierna)
Tack till medarbetarna Kevin Jangali Hannes Hegmar Niklas Tour (mycket lämplig typ av kandidatarbeten)
Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård + +++ ++ Sjukhus +++ + ++
Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård + +++ ++ Sjukhus +++ + ++
Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård + +++ ++ Sjukhus +++ + ++ Otillräcklig initial anamnes + +++ + Otillräckligt initialt status + ++ + Otillräcklig initial utredning + +++ +++
Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård + +++ ++ Sjukhus +++ + ++ Otillräcklig initial anamnes + +++ + Otillräckligt initialt status + ++ + Otillräcklig initial utredning + +++ +++ Otillräckligt dokumenterade diff-diagnoser ++ +++ + Atypisk anamnes +++ + +++
Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård + +++ ++ Sjukhus +++ + ++ Otillräcklig initial anamnes + +++ + Otillräckligt initialt status + ++ + Otillräcklig initial utredning + +++ +++ Otillräckligt dokumenterade diff-diagnoser ++ +++ + Atypisk anamnes +++ + +++ Försvårande omständigheter avseende anamnes eller status ++ ++ + Oplanerad återkomst till samma vårdinrättning för samma symptom ++ + + Organisationsproblem 0 + + Lex Maria 0 +++ +
Fler studier i pipline Hälsenerupturer Obesitasoperationer Missade skelettmetastaser Läkemedelsproblem i hemsjukvården. (>25 på idéstadiet) Vi samarbetar gärna med de som har goda uppslag
Mina take home messages
Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador
Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador Dessa ansatser måste kompletteras med diagnosspecifika analyser
Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador Dessa ansatser måste kompletteras med diagnosspecifika analyser Vi kan och bör göra fler analyser av samma sort gärna med IVO-material som bas
Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador Dessa ansatser måste kompletteras med diagnosspecifika analyser Vi kan och bör göra fler analyser av samma sort gärna med IVO-material som bas Ett nätverk som arbetar på detta sätt kan göra stor skillnad
Tack för uppmärksamheten Åke Andrén-Sandberg Thomas Fridén ake.andrensandberg@gmail.com thomas.friden@ivo.se