Sahlgrenska akademin Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/ Arbetsterapi och fysioterapi Examinationsuppgift 2: - Begreppsanalys på ordet attention/ uppmärksamhet Ämnesfördjupning Arbetsterapi Ht 2009 15 hp Avancerad nivå Författare Linda Adolfsson
Innehållsförteckning Bakgrund 3 Syfte 3 Metod 3 Datainsamling 4 Resultat 4 Användandet av begreppet/ sammanhang 5 Näraliggande begrepp 6 Definierande attribut 6 Fall 7 Ytterligare fall 7 Förutsättningar/ konsekvenser 8 Empiriska referenser 8 Förankring vetenskapliga blocket 8 Metod och Resultatdiskussion 9 Referenslista 11 Bilaga 1 13 2
Bakgrund På min arbetsplats används ofta begreppet uppmärksamhet. Det används flitigt för att beskriva en kognitiv nedsättning som påverkar en persons aktivitetsförmåga. Begreppet används i journaler samt i rapportering till andra medlemmar i teamet. På arbetsplatsen finns även flera bedömningsinstrument som mäter uppmärksamhet. Begreppet används som ett generellt begrepp eller i bemärkelsen uppmärksamhet åt höger eller uppmärksamhet åt vänster, det sistnämnda används då för att beskriva att en person har svårt att uppmärksamma stimuli från höger eller vänster sidan av kroppen. Jag är osäker på när det är berättigat att använda begreppet uppmärksamhet och tror även att jag ibland använder det när jag inte borde. För att jag skall veta när jag kan använda uppmärksamhet behövs därför en begreppsanalys. Syfte Syftet med begreppsanalysen är att analysera begreppet uppmärksamhet för att tydliggöra hur jag kan använda begreppet i min journal gällande personer med hjärnskador. Metod Denna begreppsanalys utgår från Walker and Avants begreppsanalys som består av 8 steg (1). Välja begrepp Bestämma syfte med analysen Identifiera all användning av begreppet Fastställ definierande kännetecken Identifiera typfall Identifiera ytterligare fall Identifiera förutsättningar och konsekvenser Definiera empiriska referenser. 3
Datainsamling Sökningen påbörjades på Internet för att få en vid förklaring på begreppet och för att se vad som fanns skrivet. Sökningen fortsattes därefter i ordböcker för att få en definition på begreppet, för att översätta begreppet till engelska och för att få fram synonymer. Sökning efter böcker med sökorden uppmärksamhet, attention och arbetsterapi är gjord i Högskolan Västs bibliotek och på Sjukhusbiblioteket NÄL. Några av böckerna är hittade i vårt privata bibliotek på Arbetsterapin NÄL. Sökning efter artiklar är gjord på databaserna Scopus, Cihnal och Pubmed. Sökord som använts är attention i kombination med concept analysis, cognition, occupational therapy, neuropsyckology, rehabilitation, concentration och activity. Vid sökning av enbart ordet attention blev träffarna väldigt många. För att avgränsa sökningen kombinerades begreppet med de andra sökorden. Beroende på antalet träffar kombinerades sökorden på olika sätt i olika databaser (bilaga 1). I de fall där antalet träffar var färre än 100 träffar lästes abstrakt på alla träffar i sökningen. Utifrån syftet valdes artiklar ut som beskrev uppmärksamhet i förhållande till hjärnskador och rehabilitering. Med denna utgångspunkt valdes de artiklar bort som hade sitt ursprung i psykiatrin samt de artiklar som handlade om barns utveckling och ADHD. Sökningen avslutades då samma artiklar återkom. Träffarna var ändå väldigt många och valet gjordes att enbart använda artiklar i fulltext vilket resulterade i 24 artiklar som lästes igenom, utav dessa valdes 9 artiklar ut. Resultat I litteraturen beskrivs begreppet som ett abstrakt begrepp som är svårt att definiera (2, 3) och det beskrivs även att det är något som används av alla men ingen riktigt vet vad det är (4). Detta blir även synligt i många av de artiklar som lästs då många författare tar för givet att läsaren vet vad begreppet innebär och beskriver det inte mer än att det är en kognitiv nedsättning efter hjärnskada eller bara nämns tillsammans med andra kognitiva funktioner. En definition av uppmärksamhet är när perception och/eller tankeverksamhet riktas mot något specifikt (5). Det kan även definieras som att lägga märke till något eller att göra någon uppmärksam på något (6). Begreppet finns ej att hittas i nationalencyklopedin eller svenska 4
akademins ordbok. Uppmärksamhet översätts från svenska till engelska till uppmärksamhet (7) vilket även samstämmer med meschtermen för uppmärksamhet som är attention. Synonymer som finns är observation, uppsikt, vakenhet, observans, koncentration, beaktande och intresse (8). På engelska har jag inte funnit några synonymer. Det finns inget stöd i litteraturen att använda begreppet i bemärkelsen nedsatt uppmärksamhet åt vänster eller nedsatt uppmärksamhet åt höger I litteraturen beskrivs denna nedsatta uppmärksamhet istället främst med ordet neglect (2, 3, 4, 9, 10). Användande av begreppet/sammanhang Ordet används mycket i vardagstal och då i bemärkelsen att ge någon uppmärksamhet, att få uppmärksamhet eller att bli uppmärksammad eller undgå uppmärksamhet (5, 10). Det används även som ett begrepp inom neuropsykologi och psykologi (2, 3, 4, 9, 10). Psykologer och Neuropsykologer har inte någon enhetlig teori men de beskriver begreppet på liknande sätt, dock med olika fokus. Medan neuropsykologerna har fokuserat på att försöka förstå mer om hjärnan arbetar psykologerna för att utveckla teorier om hur uppmärksamhet kan fungera (2). Vid sökning i databaserna framkom att begreppet framför allt används inom tre olika områden. Dessa områden är artiklar som handlar om barns utveckling där en störning kan hittas i uppmärksamhet exempelvis vid ADHD, artiklar som handlar om psykiatri där en psykiatrisk störning ofta orsakar nedsättning inom uppmärksamhet och artiklar som handlar om Neurospykologi där det används för att beskriva en nedsättning efter hjärnskador. Inom arbetsterapi har jag hittat begreppet i två olika bedömningsinstrument. Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) som bygger på Model of Human Occupation där begreppet finns med som en processfärdighet, det som då bedöms är förmågan att bibehålla fokuserad uppmärksamhet genom aktiviteten (11). Det andra bedömningsinstrumentet är Perceive Recall Plan Perform (PRPP) som bygger på Occupational Performace Model (Australia). Uppmärksamheten bedöms där utifrån om personen kan orientera sig, skifta uppmärksamheten, anpassa uppmärksamheten och uppehålla uppmärksamhet genom aktiviteten (12). 5
Näraliggande begrepp Fokusera: ställa in, inrikta intresse (6). Perception: De processer som tolkar sinnesintryck. En mängd medvetna och omedvetna processer är involverade i att förvandla sinnesintryck till meningsfull information (3) Neglect: En nedsättning efter hjärnskada som innebär att personen inte kan rapportera, möta eller orientera stimuli från en sida av kroppen (2, 3, 9, 4) Definierande attribut Uppmärksamheten hänger tätt samman med en persons vakenhetsgrad (arousal)(2,3,4,5,10) Uppmärksamhet är en kognitiv förmåga som består av en samling av komponenter.(13, 14, 15, 16, 17). Vår uppmärksamhet påverkar alla andra kognitiva funktioner men beskrivs i litteraturen framför allt tätt sammankopplat med minne och våra exekutiva funktioner (3, 10). Olika aktiviteter kräver olika typ av uppmärksamhet. De olika typer som framför allt beskrivs i litteraturen är fokuserad uppmärksamhet som innebär förmåga att fokusera på specifik uppgift (13, 16, 18). Bibehållen uppmärksamhet (vagilans) som krävs för att utföra en aktivitet över tid (13, 15, 16, 18). Selektiv uppmärksamhet för att klara att utföra en aktivitet trots andra stimuli som distraherar. (16, 18). Skiftad uppmärksamhet mellan olika stimuli (13, 15, 18) och delad: uppmärksamhet som krävs för att utföra flera aktiviteter samtidigt (15, 16, 18). 6
Fall Typfall: Person som efter en förvärvad hjärnskada har återfått medvetande (vaken). Hon lever ensam och är på väg hem för permission. För att bedöma om personen klarar sig själv i hemmet under permissionen utförs en hushållsbedömning där hon skall laga spagetti med köttfärsås, duka och diska. Person läser receptet till köttfärssåsen hon skall tillaga (fokuserad uppmärksamhet). Då vattnet till spagettin börjar koka hör hon detta trots att radions står på (selektiv uppmärksamhet). Hon sänker då plattan för att vattnet inte skall koka över (exekutiv förmåga). Hon hittar porslin, bestick och allt hon behöver till att duka (alternerad uppmärksamhet). Hon tillagar köttfärssåsen på spisen samtidigt som hon diskar de redskap hon använt (delad uppmärksamhet). Hon utför hela aktiviteten utan paus (bibehållen uppmärksamhet). Hon kommer under hela aktiviteten ihåg vad hon skall göra (minne). Ytterligare fall Angränsande fall: Person som efter en minor stroke skall skrivas ut. Han lever tillsammans med sin hustru och brukar i vanliga fall laga frukost beståendes av ägg, smörgås och kaffe till dem båda. En hushållsbedömning utförs där han skall laga den frukost han är van vid. Personen i fråga klarar alla moment under tillagningen av frukosten men glömmer att tillaga äggen (klarar ej bibehålla uppmärksamheten). Personen kommer efter ett tag på att han brukar göra ägg till frukost och kokar dem därmed i efterhand. Besläktade fall: Person som efter en operation av en hjärntumör snart skall skrivas ut. Mannen har sedan tidigare hjälp av hemtjänsten med att laga middag och att göra frukost men brukar koka sig kaffe under dagen. En enklare hushållsbedömning utförs där han skall koka kaffe. Personen klarar att utföra alla moment i aktiviteten men glömmer att stänga av kaffebryggaren (klarar ej att bibehålla uppmärksamheten). Personen avslutar aktiviteten och går ifrån köket utan att stänga av kaffebryggaren. Motsatsfall: En person som får ett epileptiskt anfall och då inte är medveten om sin uppmärksamhet. 7
Förutsättningar/ konsekvenser av uppmärksamhet En del aktiviteter utför vi per automatik medan andra kräver mer av vår uppmärksamhet och kräver då heller ej att vi är lika vakna (10)Vid en hjärnskada är nedsättning inom uppmärksamhet ett vanligt sequele (13, 14, 15, 16, 17). Uppmärksamhet krävs för att kunna utföra aktiviteter (15, 17, 18, 19, 20, 21). En störning i uppmärksamheten innebär att aktivitetsförmågan påverkas (13, 15, 17, 18, 20, 21) samt påverkar även förmågan till rehabilitering (14, 17). Uppmärksamheten krävs för att kunna hålla saker i huvudet tills vi kodat in det i långtidsminne och krävs för att kunna hämta information från vårt långtidsminne. Uppmärksamhet påverkar även de exekutiva funktionerna som behövs för att fatta beslut och flexibelt kunna lösa problem (3, 10). Empiriska referenser För att kunna bedöma uppmärksamhet använder vi på arbetsplatsen oss av olika bedömningsinstrument och/eller aktiviteter. De olika bedömningsinstrumenten mäter ofta i tid eller antal missar som personen gör och det finns då en skala där bedömaren kan utläsa vad som är godkänt resultat. I en aktivitet bedöms framför allt de olika typer av uppmärksamhet som finns (klara att vara fokuserad, bibehålla uppmärksamheten, selektera uppmärksamhet, skifta uppmärksamhet samt klara att ha delad uppmärksamhet) och ut efter detta planeras behandlingen för klienten. Förankring vetenskapliga blocket Den vetenskapsteoretiska utgångspunkten för begreppet är framför allt positivistiskt. Då jag bedömer uppmärksamheten försöker jag mäta i vilken grad uppmärksamheten är nedsatt samt i vilken grad den påverkar aktivitetsutförandet. De bedömningsinstrument där uppmärksamhet mäts utgår från antal och tid. Med detta förutsätter vi att uppmärksamhet är mätbart. Om en hushållsaktivitet inte fungerar på grund av en nedsättning gällande uppmärksamheten är det den förmågan (del) jag hjälper klienten att träna upp för att klara hushållsaktiviteten (helhet) (22). 8
Metod och resultatdiskussion Att använda mig av Walker and Avants metod för begreppsanalys var bra för att få en struktur på arbetet. Jag tycker däremot att modellen ibland var otydlig i vad det var som menas med de olika stegen och vilket försvårade uppgiften. Att det finns så mycket skrivet om uppmärksamhet har inneburit en svårighet då jag varit tvungen att avgränsa mig mycket fast jag ibland velat gräva djupare. Avgränsningen i sig har troligtvis inneburit att jag missat en del information som kunnat vara användbar. Med tanke på uppgiftens omfattning och tiden som funnits till förfogande är ändå min bedömning att jag grävt lagom djupt. Jag hade sedan tidigare en förförståelse av vad jag trodde att uppmärksamhet betydde vilket kan ha påverkat såväl urvalet av artiklar samt information som hittats i litteraturen. Genom att använda mig av Walker and Avants modell för begreppsanalys, som innebär att börja stort för att därefter avgränsa sig tror jag att jag minskat den risken då jag tvingats se på begreppet ur flera olika synvinklar. Jag har även under hela processen haft ambitionen att förbise min förförståelse. Att göra en begreppsanalys på ett ord som redan tidigare beskrivits som svårdefinierat var en utmaning. Trots att det är något som verkar vara självklart för många vad det skall betyda, kan ingen ge en lättförståelig förklaring. Att artiklarna tog för givet att jag som läsare visste vad begreppet innebar gjorde inte uppgiften enklare. I böckerna fanns otroligt mycket beskrivet och det var där svårt att välja vad som skulle tas med i analysen. Mitt val att använda enbart artiklar i fulltext kan ha fått en del konsekvenser i resultatet då flera av artiklarna jag valt är publicerade i samma tidskrift. Innehållet i artiklarna och böckerna samstämmer dock, vilket tyder på att så ej är fallet. Att uppmärksamhet är ett begrepp som jag hämtar från neuropsykologin blir tydligt i såväl artiklar som böcker. Begreppet finns beskrivet i AMPS och PRPP med i stort sett samma 9
definitioner som inom neuropsykologin. Det är ett begrepp som jag som arbetsterapeut har i min verktygslåda för att kunna förklara vad jag ser i en bedömning av en aktivitet. Det är viktigt att vara medveten om detta i mitt användande av begreppet samtidigt som jag ser det som en fördel att det är ett begrepp som kommer från en grund som alla medlemmar i teamet har vilket kan underlätta i kommunikationen. Resultatet har gjort att jag fått en förklaring på den förvirring jag haft gällande begreppet. Det är ibland svårt i bedömningssituationer att veta vad det är jag ser, men att veta att uppmärksamhet beror på flera olika komponenter och att det inte går att säga att det enbart är uppmärksamheten som brister hjälper mig att få en förklaring. Litteraturen tar dessutom upp att uppmärksamheten påverkar förmågan till annan rehabilitering, vilket innebär att det är viktigt att träna uppmärksamheten först för att komma åt andra kognitiva nedsättning. Detta utgör en stor betydelse i min praxis för att kunna lägga upp bra rehabiliteringsplan tillsammans med klienten. Att vara tydlig i journalskrivningen är otroligt viktigt då många av de klienter jag träffar flyttas under vårdtiden till en rehabiliteringsavdelning där en annan arbetsterapeut tar vid och skall fortsätta utredning och träning. I mitt resultat framkommer att det finns flera olika typer av uppmärksamhet. Sett utifrån vår journal innebär det att om jag enbart skrivit nedsatt uppmärksamhet så är det svårt för andra personer som läser journalen att vara säker på vad jag menar. Om jag istället skriver att personen har nedsatt förmåga att skifta uppmärksamhet så underlättar det i kommunikationen. Även i arbetet med klienterna är denna tydlighet viktigt. Jag anser att det är en av mina viktigaste uppgifter som arbetsterapeut i arbetet med hjärnskadade är att få klienten att förstå och få insikt om sin situation. För att kunna förklara för min klient vad jag sett under en bedömning måste jag kunna förklara det på ett sätt så klienten förstår. Här kan min utökade kunskap om begreppet uppmärksamhet hjälpa mig. Slutsats: Begreppsanalysen har inneburit en större förståelse för begreppet och många viktiga funderingar över hur jag i min roll som arbetsterapeut ofta slänger med begrepp som jag inte alltid vet vad de har för betydelse. Jag vet att jag definitivt kommer att vara mer noggrann över hur jag använder begrepp i fortsättningen samt hur jag formulerar mig i min journal. 10
Referenslista 1) Walker LO, Avant KC. Strategies for theory construction in nursing. 4 th edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall; 2005. Kap 1 5, s.1 85 2) Pachler H E.The Psychology of Attention. Massachusetts Institute of Technology: Cambridge; 1998. 3) Unsworth C. Cognitive and Perceptual Dysfunktion. A clinical reasoning approach to Evaluation and Interention. Davis Company: Philadelphia; 1999. 4) Stirling J. Neuropsykologi- en introduktion. Studentlitteratur: Lund; 2004 5) Wikipedia. Tillgänglig från URL: http://sv.wikipedia.org/wiki/uppm%c3%a4rksamhet hämtad 091202. 6) Svenska akademins ordlista. Tillgänglig från URL. http://www.svenskaakademien.se/web/ordlista.aspx. hämtad 091228 7) Nordstedts engelska ord. Tillgänglig från URL: http://www.norstedtsord.se/oversattning/engelska/?s=uppmärksamhet&l=sveeng hämtad 091202 8) Synonymer.se. Tillgänglig från URL: http://www.synonymer.se/?query=uppm%e4rksamhet&sok.x=30&sok.y=0 hämtad 091202. 9) Eriksson H. Neuropsykologi vid demenssjukdomar och avgränsande hjärnskador. Almqvist och Wiksell: Stockholm;1988. 10) Grieve J, Gnanasekaran L. Neuropsychology for Occupational Therapists 3th edition. Blackwell Publishing: Oxford 2008. 11) Kielhofner G. A model of human occupation. Theory and application, third edition. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 12) Occupational Performance Model (Australia). Tillgänglig från URL. http://www.occupationalperformance.com/index.php/au/home/opm_book/the_perceive_recall _plan_perform_prpp_system_of_task_analysis hämtad 091228. 13) Hochstenbach J, Mp van Spaendonk K, R Cools Martin A. Horstink W. Mulder T. Cognitive deficits following stroke in basal ganglia. Clinical Rehabil.1998; 12: 514-20. 14) Michael J. Matter CA. Attention rehabilitation following stroke and traumatic brain injury. Eur Med Phys. 2006; 12 (1) 59-67. 15) Boman M, Lindstedt H. Hemmingsson Bartfai A. Cognitive training in home environment.brain Inj 2004; 18 (10) 985-995. 11
16) Rees L, Marschall S, Hartridge C, Mackie D, Weiser M. Cognitive interventions post acquired brain injury. Brain Inj. 2007; 21 (2) 161-200. 17) Moss attention rating scale for traumatic brain injury further exploration of reability and sensitive to change. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89 (5) 966-973. 18) Tappan R S.Rehabilitation for balance and ambulation in a patient with attention impairment due to intracranial hemorrahage. Phys Ther. 2002; 82 (5): 474-83. 19) Lundqvist A. Alinder J. Rönnberg J. Factors influencing driving 10 years after brain injury. Brain Inj. 2008; 22 (4): 295-304. 20) Dirette D. A comparison of attention, procession and strategi use by adult with and without acquired brain injuries. Brain Inj. 2004; 18 (12) 1219-27. 21) Pyon S, Yang H, Lee S, Yook J, Kwon J, Byun E. A home programme for patients with cognitive dysfunction: A pilot study. Brain Inj. 2009; 23 (7-8): 686-92. 22) Allwood CM, Eriksson MG. Vetenskapsteori för psykologi och andra samhällsvetenskaper. Lund: Studentlitteratur; 1999. 12
Bilaga 1 Scopus Sökord Antal träffar Attention 465593 Attention and concept analysis (in title) 12 Attention and cognition 21323 Attention and occupational therapy 857 Attention and occupational therapy (2000 to present) 454 Attention (in title) and neurophysiology 341 Attention (in title) and rehabilitation 121 Attention and cogntion and neuropsychological (2000 to present) 116 Pubmed Sökord Antal träffar Attention 97415 Attention AND concept analysis 15 Attention and cognition 15333 Attention and cognition and concentration 15333 Attention and stroke 2816 Attention and stroke and occupational therapy 33 Attention and occupational therapy 656 Attention and cognition and occupational therapy 73 Chinal Sökord Antal träffar Attention 27035 Attention (in abstract) and concept analysis in title 9 Attention and cogntion 1729 Attention (in abstract) and activity 1164 Attention (in abstract) and activity in abstract 1082 Attention (in abstract) and activity and occupational therapy 29 Attention and cogntion and concentration 85 Attention and brain injury 446 Attention (in title) and brain injury 62 Attention (major) and occupational therapy (explode) 6 13
14