Mellansvenskt läkemedelsforum 1 feb. 2017 HFrEF och HFpEF -hjärtsvikt i förändring, nya namn, nya mediciner HFmrEF Ulrika Löfström Capio S:t Görans sjukhus Stockholm
Agenda 1,5 timmar hjärtsvikt Översiktligt diagnostik och behandling (kronisk hjärtsvikt) Gammalt men aktuellt! Nytt och bättre? Vad kommer imorgon? (UL) Hur arbetar vi bäst tillsammans? Olika förutsättningar men samma mål, exempel från verklighetens hjärtsviktsmottagning (SÖ) Fall och paneldiskussion Hur gör vi guidelines till klinisk vardag? (MG, SÖ)
Kronisk hjärtsvikt 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 2005 Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi Ejektionsfraktion 25% Sinusrytm, vänster grenblock Funktionsklass II enligt New York Heart Association Medicinering Metoprolol 25 mg x1 Losartan 25 mg x1 Furix 40 mg 1 vb Adekvat medicinering? Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck Program 4D är ett samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt Vårdas akut nu 8 år senare (2013) - försämrad hjärtsvikt Nytt ultraljud visar Försämrad ejektionsfraktion 10-15% Ökad dilatation av vänster kammare Uttalad mitralisinsufficiens Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80 EKG sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms Blodtryck i vila 105/70-110/70 Vikt 53 kg Krea 108 umol/l, NT-proBNP 14900 ng/l Vad kan vi göra? Forts. följer Program 4D är ett samarbete mellan
Hjärtsvikt, epidemiologi och prognos Prevalens 3% i befolkningen 10-20% av äldre Vanligaste anledningen till inläggning på sjukhus Dödligaste av våra folksjukdomar; 25% mortalitet vid 1 år (mer än cancer)
Diagnostik Definition, diagnostiska verktyg Program 4D är ett samarbete mellan
Hjärtsvikt definition Oförmåga hos hjärtat att uppfylla kroppens metabola krav (otillräcklig CO*, forward failure), eller Tillräcklig hjärtminutvolym (CO) tack vare neurohormonella kompensationsmekanismer (ex. ökade fyllnadstryck, backward failure) ESC 2014: First modification to neurohormonal hypothesis: *CO (cardiac output)= SV (stroke volume) x HR (heart rate) Braunwald, modifed by Borlaug and Redfield, modified by Lund, Löfström
Definition enl ESC www.escardio.com Typiska symtom för hjärtsvikt (andfåddhet i vila el vid arbete, utmattning/trötthet, ankelsvullnad) OCH Typiska tecken på hjärtsvikt (ex takykardi, takypné, lungrassel, halsvenstas, perifera ödem, hepatomegali) OCH Objektiva fynd på strukturell el funktionell abnormalitet hos hjärtat i vila (patologiskt EKO ev tillsammans m ökat NTproBNP)
Stanna upp och omvärdera (kritiskt) Tänk på diagnosen innan den är satt! (naturligt m nedsatt kondition? Minst 10% >80 åå) Vad har hänt sedan förra gången? (ekg med nytt LBBB/FF?) Tänk på diagnosen när den är satt, rätt? (svullna ben = hjärtsvikt?) Vilken etiologi? (finns mer att behandla?) Vilken funktionsnivå? (NYHA-klass, avgör behandling, medger kvalitetsuppföljning och forskning) Vem gör vad? (primärvård, sjukhus, hjärtsviktsmott, geriatrik )
Upptäck hjärtsvikt GENAST! Andfåddhet Bensvullnad Trötthet NT-proBNP > 125 ng/l Diagnos EKG Ekokardiografi Nedsatt systolisk eller diastolisk vänsterkammarfunktion Vid misstänkt hjärtsvikt efter patologiskt EKG och/eller NT-proBNP >125 ng/l ska ekokardiografi utföras för diagnos. Nydebuterade hjärtsviktspatienter bör remitteras till en hjärtsviktsmottagning inom SLL Program 4D är ett samarbete mellan
För att ställa diagnosen Hjärtsvikt EKG NT-proBNP (> 125 ng/l) Ekokardiografi Program 4D är ett samarbete mellan
Hjärtsvikt två typer av hjärtfunktionsstörning NT-proBNP >125 ng/l Svikt med nedsatt EF HFrEF Symtom på hjärtsvikt Kliniska tecken på hjärtsvikt Nedsatt EF = EF <45% Svikt med bevarad EF HFpEF Symtom på hjärtsvikt Kliniska tecken på hjärtsvikt Bevarad EF = EF 45% och normalstor VK Diastolisk dysfunktion E/E >8 räcker om NT-proBNP >125 ng/l E/E >13 E <9 cm/s TI >2.8 m/s Strukturell påverkan vänsterhjärtat Vänster förmaksvolym >40 ml/kvm kroppsyta LVMI >116 g/kvm för män >95 g/kvm för kvinnor Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck EF = ejektionsfraktion VK = vänster kammare Program 4D är ett samarbete mellan
Hjärtsvikt två typer av hjärtfunktionsstörning NT-proBNP >125 ng/l Svikt med nedsatt EF HFrEF Normalt hjärta Svikt med bevarad EF HFpEF Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck EF = ejektionsfraktion VK = vänster kammare Program 4D är ett samarbete mellan
NYHA-funktionsklasser Subjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA)
Behandling och case Program 4D är ett samarbete mellan
Byt till ARNi Följ QRS Följ hjärtfrekvensen Glöm inte komorbiditet: intravenöst järn Glöm inte HTx och LVAD
Järnbrist och hjärtsvikt Vanligt (40-50% ) Sämre prognos oavsett Hb/anemi (glöm ej F-Hb etc) Behandling med i.v. järn ger förbättrad livskvalitet, funktionsförmåga och minskade sjukhusinläggningar pga hjärtsvikt 1-2. Ingen påvisad mortalitetspåverkan. Evidens saknas för p.o. järnbeh. SoS: Järnbrist med eller utan anemi vid kronisk hjärtsvikt, NYHA II III, EF <45%. Järnbrist i detta sammanhang definieras som ferritin-värde lägre än 100 ng/ml eller 100 300 ng/ml om transferrinmättnad är under 20 procent. 1. FAIR-HF Trail. Anker SD, et al N Engl J Med 2009;361:2436-2448. 2. CONFIRM-HF Trial. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-668. Program 4D är ett samarbete mellan
ARNi (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhiberare) -ny klass av läkemedel
21 2017-02-09
PARADIGM-HF: summary of baseline characteristics Characteristic* Entresto (n=4,187) Enalapril (n=4,212) Age, years 63.8 ± 11.5 63.8 ± 11.3 Women, n (%) 879 (21.0) 953 (22.6) Ischemic cardiomyopathy, n (%) 2,506 (59.9) 2,530 (60.1) LV ejection fraction, % 29.6 ± 6.1 29.4 ± 6.3 NYHA functional class, n (%) II III 2,998 (71.6) 969 (23.1) 2,921 (69.3) 1,049 (24.9) SBP, mmhg 122 ± 15 121 ± 15 Heart rate, beats/min 72 ± 12 73 ± 12 NT-proBNP, pg/ml (IQR) 1,631 (885 3,154) 1,594 (886 3,305) BNP, pg/ml (IQR) 255 (155 474) 251 (153 465) History of diabetes, n (%) 1,451 (34.7) 1,456 (34.6) Treatments at randomization, n (%) Diuretics 3,363 (80.3) 3,375 (80.1) Digitalis 1,223 (29.2) 1,316 (31.2) β-blockers 3,899 (93.1) 3,912 (92.9) Mineralocorticoid antagonists 2,271 (54.2) 2,400 (57.0) ICD 623 (14.9) 620 (14.7) CRT 292 (7.0) 282 (6.7) * Mean ± standard deviation, unless stated ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BNP: B-type natriuretic peptide; CRT: cardiac resynchronization therapy; ICD: implantable cardioverter defibrillator; IQR: interquartile range; LV: left ventricular; NT-proBNP: N-terminal pro-b-type natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association; PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure; SBP: systolic blood pressure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993 1004
Primary endpoint: death from CV causes or first hospitalization for HF Entresto Enalapril 1.0 Cumulative probability 0.6 0.4 0.2 Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.73 0.87) p<0.001 0 No. at risk Entresto Enalapril 0 180 360 540 720 900 1,080 1,260 Days since randomization 4,187 3,922 3,663 3,018 2,257 1,544 896 249 4,212 3,883 3,579 2,922 2,123 1,488 853 236 CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993 1004.
Components of primary endpoint: death from CV causes Entresto Enalapril 1.0 Cumulative probability 0.6 0.4 0.2 Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.71 0.89) p<0.001 0 No. at risk Entresto Enalapril 0 180 360 540 720 900 1,080 1,260 Days since randomization 4,187 4,056 3,891 3,282 2,478 1,716 1,005 280 4,212 4,051 3,860 3,231 2,410 1,726 994 279 CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993 1004.
Components of primary endpoint: first hospitalization for HF Entresto Enalapril 1.0 Cumulative probability 0.6 0.4 0.2 Hazard ratio = 0.79 (95% CI: 0.71 0.89) p<0.001 0 No. at risk Entresto Enalapril 0 180 360 540 720 900 1,080 1,260 Days since randomization 4,187 3,922 3,663 3,018 2,257 1,544 896 249 4,212 3,883 3,579 2,922 2,123 1,488 853 236 CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993 1004.
ARNi: Sacubitril/valsartan (Entresto) Titreras på samma sätt som ACEi/ARB (krea, K, BT)
NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Entresto i enlighet med det landstingsgemensamma införandeprotokollet samt följa upp i registret Rikssvikt. Patienter aktuella för behandling med Entresto bör ha NYHA-klass II-IV och LVEF 35% samt: maximalt tolererad dos av ACE-hämmare/ARB individuellt anpassad dos betablockerare MRA har provats eller övervägts. CRT (sviktpacemaker) om indikation OBS utdrag! se www.janusinfo.se för fullständighet
NT-rådet Entresto forts. Övertygande effekter hos: Ung population (jämförelsevis) Lindrig-måttlig hjärtsvikt med nedsatt syst VK-funktion MEN; införa i tidigt skede? Neprilysin involverat i reglering av beta-amyloiod-peptid, risk för Alzheimerdemens och maculadegeneration? Ej visat i studier men kort uppföljningstid jmf m tid sjukdomsutveckling» Entresto rek. i första hand till patienter så allvarligt hjärtsviktssjuka att ev. biverkningsrisker spelar underordnad roll i sammanvägd bedömning av behandlingens nytta» Start av behandling med Entresto genomförs lämpligtvis vid hjärtsviktsmottagning, av förskrivare inom kardiologi eller internmedicin.
Behandlingstrappa vid svikt och reducerad EF (HFrEF) Palliativ vård, ASIH Remiss för avancerad behandling, hjärtpump, transplantation 3-6 månader 4 3 Remiss för bedömning vid EF 35% om fall för - ARNI, om sinusrytm - sinusnodhämmare och/eller om järnbrist - iv järn Remiss för bedömning om defibrillator (ICD) vid EF 35% och/eller sviktpacemaker (CRT) vid EF 35% och vänstergrenblock 2 Tillägg av aldosteronantagonist 1 Tillägg av betablockerare (vid hjärtinfarkt från NYHA I) ACE-hämmare (Angiotensinreceptorantagonist vid intolerans) Diuretika efter behov NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg Program 4D är ett samarbete mellan
HFmrEF
HFmrEF o HFpEF, vanligt/viktigt? HFmrEF Definite HFrEF (LVEF <40%) Uncertain (40% LVEF <50%) Definite HFpEF (LVEF 50%) 50% 14% 36% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proportion of patients HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction Steinberg et al. Circulation 2012;126:65 75
HFpEF and HFrEF are associated with similarly high levels of mortality Survival rate among patients with a discharge diagnosis of HF in the USA was slightly higher among patients with HFpEF than those with HFrEF between 1987 2001 1 respective mortality rates were 29% and 32% at 1 year and 65% and 68% at 5 years 1.0 0.8 HFrEF (LVEF <50%) HFpEF (LVEF 50%) Survival 0.6 0.4 0.2 p=0.03 0 0 1 2 3 4 Year 5 HFpEF is associated with significant morbidity and mortality, despite having a slightly higher survival rate compared with HFrEF 2,3 HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction; USA: United States of America 1. Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251 9; 2. Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010;140:66 72; 3. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J 2012;33:1750 7
HFpEF single largest unmet need in cardiovascular medicine. Developing Therapies for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Current State and Future Directions Butler JACC HF (2014)
Möjliga behandlingsmål HFpEF Senni EHJ 2014
Vad är studerat vid HFpEF? (några exempel) ACEi, ARBs, MRA, betablockerare och statiner Neutrala resultat vid HFpEF jmf HFrEF PEP-CHF (perindopril) CHARM-preserved (candesartan) I-PRESERVE (irbesartan) OPTIMIZE-HF registry GISSI-HF (rosuvastatin) TOPCAT (spironolakton)
Hur studerat, varför neutrala resultat? Otillräcklig förståelse för patofysiologin dålig matchning med behandlingsmekanismer? Inadekvata diagnostiska kriterier heterogena patientgrupper? Suboptimal studiedesign? Patienter utan HF, eller i för tidigt/sent skede, inkluderade? New stategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes Senni et. Al. European Heart Journal (2014) 35, 2797-2811
Hur hantera hjärtsvikt med bevarad eller lätt sänkt EF? Ingen evidensbaserad behandling finns än! Behandla riskfaktorer och symtom (ischemi, HT, FF, DM, övervätskning, amyloidos?) Forskning behövs, bidra genom att registrera i Rikssvikt; RRCT (Registry-Randomized Clinical Trial) befintliga läkemedel, ex Spironolakton i SPIRRIT RCT (Randomized Clinical Trial) nya läkemedel, ex Entresto i PARAGON
Kronisk hjärtsvikt 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 8 år tillbaka (2005) Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi Ejektionsfraktion 25% Sinusrytm, vänster grenblock Funktionsklass II enligt New York Heart Association Medicinering Metoprolol 25 mg x1 Losartan 25 mg x1 Furix 40 mg 1 vb Adekvat medicinering? Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck Program 4D är ett samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt Vårdas akut nu 8 år senare (2013) - försämrad hjärtsvikt Nytt ultraljud visar Försämrad ejektionsfraktion 10-15% Ökad dilatation av vänster kammare Uttalad mitralisinsufficiens Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80 EKG sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms Blodtryck i vila 105/70-110/70 Vikt 53 kg Krea 108 umol/l, NT-proBNP 14900 ng/l Program 4D är ett samarbete mellan
Kronisk hjärtsvikt Vilken behandling skulle Du ge? Finns ngt mer att göra? Går det m t p krea o BT? ASIH? I verkligheten genomfördes: Upptitrering Losartan 150 mg x1 Upptitrering Metoprolol 100 mg x1 Remiss och op CRT-D (sviktpacemaker + defibrillator) Spironolaktone 25 mg x1 (MRA) insätts därefter Program 4D är ett samarbete mellan
Hur gick det för patienten? NT-proBNP gick ned med 85% EF gick upp från 15% till 45% Pat går nu obehindrat i trappa där hon tidigare stannat 5 gånger (Glöm inte järn) Hjärtsviktsbehandling är kraftfull! Låt inte patienten vänta 8 år på rätt behandling! Program 4D är ett samarbete mellan
Hjärtsvikt
Rätt behandling i rätt dos minskar sjukhusvård och dödlighet Behandling* % sjukhusvård % dödlighet ACE-hämmare 26 5-15 Betablockerare 28-36 4-7 Aldosteronblockad 35-42 3-11 Sviktpacemaker 25-52 9-17 * Källa: European Society of Cardiology 2012. Relativ riskreduktion (RRR) för sjukhusvård, absolut riskreduktion (ARR) för dödlighet. 7 av 10 patienter som går på hjärtsviktsmottagning har bra behandling (2 av 10 i övrig öppenvård) Program 4D är ett samarbete mellan
Basbehandling ökar i SLL SoS mål Program 4D är ett samarbete mellan
Positiv trend Sjukhusvård för hjärtsvikt minskar i SLL sedan hjärtsviktsprojekt startat Antal patienter både kronisk och ny hjärtsvikt Antal patienter - kronisk hjärtsvikt Program 4D är ett samarbete mellan
Lika bra vård för hjärtsvikt som för hjärtinfarkt! Missa inte diagnosen, tänk GENAST Ändra tänket inte behandlingsbart Läkemedelsinsättning tar tid, resurser behövs Sjukvården tar inte ställning till sviktpacemaker (CRT/ICD) Palliativ/avancerad vård erbjuds för sällan för de svårt sjuka Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom, behandlingseffekten är bevisad, speciellt vid tidig upptäckt! Program 4D är ett samarbete mellan
Tack! Nu tid för hjärtsviktsmottagning, fall och diskussion Ulrika Löfström Hjärtkliniken Capio St Görans sjukhus Stockholm Tfn 08-5870 3642 ulrika.lofstrom@capiostgoran.se