Anvisningar: Ett nytt formulär för varje utredning som görs. Rekommenderas minst vid 5-6 års ålder och vid 11-12 års ålder. Se manual för val av instrument vid olika åldrar och funktionsnivåer. Utredningsuppgifter Bedömare......... Förnamn Efternamn Klinik/enhet Utredning avseende kognitiv funktion genomförd Nej Om Nej, ange Orsak till ej genomförd utredning (ange endast ett alternativ) Målsman avböjde erbjuden utredning Barnet kunde inte genomföra utredningen Habiliteringen hade inte resurser att genomföra utredningen Andra förhållanden Ja Om Ja, ange Utredningsinstans (ange endast ett alternativ) Habilitering Annan instans... Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) (åååå-mm-dd) Anvisning: Nedanstående uppgifter anges endast om utredning avseende kognitiv funktion har genomförts. Språkuppgifter Barnets modersmål (ange endast ett alternativ) Enbart svenska Svenska samt annat/andra språk... Ej svenska, enbart annat/andra språk... Har barnet behov av AKK (alternativ kompletterande kommunikation) Nej Ja Om Ja, Använder barnet AKK Nej Ja... Vilket Uppgifter om hänthet Hänthet Höger Vänster Ambidexter CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 1(8)
Metoduppgifter för utredning av kognitiv funktion Enbart observation/klinisk bedömning Ja Nej Om Nej, ange nedanstående uppgifter Använda metoder (fyll i även ifall inte alla deltest är gjorda) WPPSI Nej Ja, WPPSI-III Ja, WPPSI-IV del av test WISC-IV Nej Ja del av test WISC-V Nej Ja del av test Merill-Palmer Nej Ja del av test Griffith s Nej Ja del av test Leiter Nej Ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability Nej Ja del av test Annan metod Nej Ja del av test VMI Nej Ja Om annan metod använts ange Annan metod... BRIEF Nej Ja, BRIEF Ja, BRIEF-F Uppgifter om utredningsförhållanden Anpassning nödvändig för att kunna genomföra utredningen Nej Okänt Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Har tolk använts vid bedömningen Nej Ja, för hörsel Ja, för språk Testning fördelad över flera dagar Nej Ja Kortare arbetspass/tätare pauser Nej Ja Ändrat sätt att besvara Nej Ja Alternativ för pekning Nej Ja Partnerassisterad skanning Nej Ja Om Ja, ange För vem som tolk har använts Barnet Förälder Både barn och förälder Annan anpassning Nej Ja... CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 2(8)
Uppgifter om testresultat (WPPSI-III/WISC-IV) WPPSI-III Skalpoäng WISC-IV Skalpoäng (med tidsaspekt) Blockmönster (Bl) Information (In) Matriser (Ma) Ordförråd (Or) Bildkategorier (Br) Symbolletning (Sy) Slutledning (Sl) Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Bildkomplettering (Bk) Likheter (Li) Ordigenkänning (Oi) Figursammansättning (Fi) Bildbenämning (Bb) Blockmönster (Bl) Likheter (Li) Sifferrepetition (Sr) Bildkategorier (Br) Kodning (Ko) Ordförråd (Or) Bokstavs-siffer-serier (Bs) Matriser (Ma) Förståelse (Fö) Symbolletning (Sy) Bildkomplettering (Bk) Djurletning (Dj) Information (In) Aritmetik (Ar) Slutledning (Sl) Summering av domäner Anvisningar: Observera att det för WPPSI-III och WISC-IV endast anges skalpoäng men för WPPSI-IV indexpoäng i summeringen Uppgifter registreras inte i inmatningsapplikationen Skriftlig rapport kan genereras i systemet (beställt ej klart) Vänligen dubbelkontrollera inmatade poäng WPPSI-III (summeringar) Summa WISC-IV (summeringar) Summa skalpoäng skalpoäng Verbal Performance Snabbhet Basalt språk Hela skalan Verbal Perceptuell funktion Arbetsminne Snabbhet Hela skalan Utfall funktionsprofil (ange endast ett alternativ) Verbal funktion > Performance/perceptuell funktion (p<0,05) Performance/perceptuell funktion > Verbal funktion (p<0,05) Ingen signifikant skillnad mellan verbal och performance/perceptuell funktion CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 3(8)
Uppgifter om testresultat (WPPSI - IV) WPPSI-IV Skalpoäng Skalpoäng 2:6-3:11 år 4:0 7:7 år Blockmönster (Bl) l l l Blockmönster (Bl) Information (In) l l l Information (In) Matriser (Ma) Symbolletning (Sy) Bildminne (Bm) l l l Bildminne (Bm) Likheter (Li) Bildkategorier (Br) l l l Bildkategorier (Br) Överstrykning (Ös) Spatialt minne (Sm) l l l Spatialt minne (Sm) Figursammansättning (Fi) l l l Figursammansättning (Fi) Ordförråd (Or) Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Ordigenkänning (Oi) l l l Ordigenkänning (Oi) Bildbenämning (Bb) l l l Bildbenämning (Bb) Summering av domäner Anvisningar: Observera att det för WPPSI-III och WISC-IV endast anges skalpoäng men för WPPSI-IV indexpoäng i summeringen Uppgifter registreras inte i inmatningsapplikationen Skriftlig rapport kan genereras i systemet (beställt ej klart) Vänligen dubbelkontrollera inmatade poäng Primära index Indexpoäng (IK) Verbalt index (VI) Visuospatialt index (VSI) Fluid index (FI) Arbetsminne index (AI) Snabbhetsindex (SI) Hela skalan index (IKH) CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 4(8)
WISC-V Skalpoäng Blockmönster (Bl) Likheter (Li) Matriser (Ma) Sifferrepetition (Sr) Kodning (K0) Ordförråd (Or) Figurvikter (Fv) Visuella pussel (Vp) Bildminne (Bm) Symbolletning (Sy) Information (In) Bokstavs-siffer-serier (Bs) Överstrykning (Öv) Förståelse (Fö) Aritmetik (Ar) Summering av domäner Anvisningar: Observera att det för WPPSI-III och WISC-IV endast anges skalpoäng men för WPPSI-IV och WISC-V indexpoäng i summeringen Uppgifter registreras inte i inmatningsapplikationen Skriftlig rapport kan genereras i systemet (beställt ej klart) Vänligen dubbelkontrollera inmatade poäng Primära index Verbalt Index: Li, Or Visuospatialt Index: Bl, Vp Fluid Index: Ma, Fv Arbetsminnesindex: Sr, Bm Snabbhetsindex: Ko, Sy Hela skalan (HIK) CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 5(8)
Uppgifter om testresultat (VMI) VMI Skalpoäng Visual motor integration Visual perception Motor coordination Uppgifter om testresultat (BRIEF) BRIEF T-poäng T-poäng Förälder Lärare Inhibition Flexibilitet Emotionell kontroll Igångsättning Arbetsminne Planering/organisation Ordning Monitorering Beteenderegleringsindex (BRI) Metakognitivt index (MI) Global självregleringsindex (GEF) BRIEF-F Inhibition l l l l l l l l Flexibilitet l l l l l l l l Emotionell kontroll l l l l l l l l Arbetsminne l l l l l l l l Planera/organisera l l l l l l l l Respons och emotionskontroll (REKI) l l l l Kognitiv o emotionell styrning (KESI) l l l l l l l l l l l l Global självregleringsindex (GEF) l l l l l l l l Validitetsskalor Negativitetspoäng 4 eller högre Ja Nej CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 6(8)
Inkonsekvenspoäng 9 eller högre Ja Nej Bedömning av testresultat Testning/bedömning stödjer kognitiv utveckling i förhållande till ICD-10-krierier Kognitiv utveckling i förhållande till ICD-10-kriterier (ange endast ett alternativ) Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning Ingen utvecklingsstörning Lindrig psykisk utvecklingsstörning (F70) Medelsvår psykisk utvecklingsstörning (F71) Svår/grav psykisk utvecklingsstörning (F72-F73)b Ospecificerad psykisk utvecklingsstörning (F79) Nedanstående uppgifter anges endast om barnet har utvecklingsstörning (F70 F79) enligt ovan Bedömning av adaptiv förmåga vid diagnos av utvecklingsstörning Har bedömning av adaptiv förmåga genomförts Nej Ja Om Ja, ange nedanstående uppgifter Använda metod(er) för bedömning av adaptiv förmåga (ange ett eller flera alternativ) Vineland-II Om Vineland-II, ange nedanstående uppgifter Förälderformulär Vineland-II Summa v-poäng Kommunikation Vardagliga färdigheter Sociala färdigheter Fysiska färdigheter Generella adaptativa färdigheter l l l l Lärarformulär (om lärarformulär, vänligen fyll även i kommentarsfältet nedan) Vineland-II Summa v-poäng Kommunikation Vardagliga färdigheter Sociala färdigheter Fysiska färdigheter Generella adaptativa färdigheter l l l l CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 7(8)
ABAS Om ABAS-II, ange nedanstående uppgifter Förälderformulär ABAS-II Summa skalpoäng Kognitiva färdigheter Sociala färdigheter Praktiska färdigheter Generella adaptiva färdigheter Lärarformulär (om lärarformulär, vänligen fyll i kommentarsfältet nedan) ABAS-II Summa skalpoäng Kognitiva färdigheter Sociala färdigheter Praktiska färdigheter Generella adaptiva färdigheter Klinisk observation Annan Specificera. Bedömningsutfall adaptiv förmåga Normal Lätt nedsatt (som vid F70) Kraftigt nedsatt (som vid F71-F73) Kommentarer. CPUP Kognition version 1.03 2017-01-01 8(8)