ETIK I SJUKVÅRDEN LÄKARPROGRAMMET T2, HT09, II Mats Johansson mats.johansson@fil.lu.se Avdelningen för medicinsk etik, BMC C13, Lund Filosofiska institutionen, Lund Veckan som gått några nedslag Läkarförbundet drev lyckad kampanj - för färre läkare (Uppdrag granskning 090902) Fortsatt diskussion om domen mot Anna Odell Fotsatt fokus på den nya influensan Vaccination varför? (t.ex. Agenda 090906) Utredning i samband med dödsfall (t.ex. SvD 090903) Föregående tillfälle i korthet Tre aspekter att ta i beaktande (nytta, respekt för person, rättvisa) Konsekvenser, handlingar, karaktär och avsikter (jfr dubbel effekt) mm kan tillmätas moralisk betydelse Man kan skilja mellan olika typer av överväganden: medicinska, juridiska, moraliska, religiösa Känslor (inkl. empati) kan främja eller försvåra god vård 1
Bortom etisk retorik (SvD 080909) Beslutsunderlag i praktiken Simon 3,5 år lider av svår sjukdom. Välbeprövade behandlingsmetoder har inte haft någon effekt. En läkare föreslår en behandlingsmetod vars stöd endast är teoretiskt (el. anekdotiskt). Behandlingen medför med säkerhet svårt lidande för patienten. Utan behandling kommer Simon inom kort att dö i sin sjukdom. Föräldrarna, som tagit del av relevant information, samtycker till behandlingen. Hur bör man resonera i detta fall? Olika aktörer samma intressen? En möjlig analys: Simon: hälsa och välbefinnande Föräldrarna: att Simon ska överleva sin sjukdom Läkarna: att metoden ska visa sig vara framgångsrik Framtida patienter/föräldrar: att forskningen på området ska gå framåt Samhället : effektiv vård där den behövs 2
Fokus på hälsa. Hur ska man tänka? Hälsa (lycka) Var det värt lidandet? För Simon? För andra? Kan insatsen rättfärdigas? Ålder 3,5 år Faktiskt nytta vs. förväntad nytta Alt 1. 10 %, N: 100 90 %, N: 10 19 Alt 2. 99%, N: 30 1 %, N: 1 29,71 Autonomiprincipen (rätten till självbestämmande) 3
Autonomiprincipens frammarsch Övergrepp och övertramp i forskningens namn Övergrepp i Nazityskland (bl.a. av forskande läkare) Ex. nedkylningsexperimenten i Dachau Vipeholmstudien i Lund (1945-1955) Deceptionsforskning i (Milgrams lydnadsexperiment d osv.) Reglering - lagstiftningar och konventioner Nürnbergkoden (1947) / Helsingforsdeklarationen (1964-) Lag om etikprövning av forskning som rör människor (2004) HSL En inflytelserik princip tre ex. Autonomiprincipen: Rätten att själv få bestämma över angelägenheter som rör ens liv (Socialstyrelsens etikråd) Läkaren får inte genom sin yrkesauktoritet inkräkta på patientens rätt att bestämma över sig själv (baserat på LF:s etiska regler) Hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (HSL) Vem är beslutskapabel? (beslutskompetent, beslutsförmögen ) Den med förmåga att fatta autonoma beslut Uppfattar sig som en agent (inte styrd av någon/något) Förstår att olika beslut, med varierande sannolikhet, kan leda till olika resultat Har en uppfattning om vilka resultat som är önskvärda etc., samt hur de ska vägas mot varandra Förmår omsätta sina beslut i handling Kan modifiera sina övertygelser och värderingar i ljuset av argument och erfarenheter (Baserat på T. Tännsjös Tvångsvård) 4
Två tolkningar av autonom vilja Empirisk: det en beslutskapabel person faktiskt önskar ( säger sig önska) (sammanfaller med det man i vården brukar avse med självbestämmande ) Idealiserad: det en person hade önskat om denne kände till all relevant information, resonerade felfritt osv. Varför respekt för autonomi? Några möjliga argument: Autonoma handlingar har ett positivt egenvärde Som människa har man en fundamental rätt att få bestämma över sig själv Nödvändig (el. central) del av ett värdefullt mänskligt liv Instrumentellt värdefullt Privilegierad position betr. kunskap om oss själva Intressemässig särställning betr. det egna livet Tvång har negativa konsekvenser för oss Principen är inte alltid vägledande Inte alltid tillämpbar (alla människor är inte beslutskapabla) Kan inskränkas för att skydda människor Skydda patienten Skydda andra personer än patienten 5
Skydd av andra, ett exempel Mannen som anhållits för att ha försökt förmå en flicka i Alvesta att följa med honom i bilen är nyligen utskriven från regionpsykiatriska kliniken i Växjö. Han är tidigare dömd för grov våldtäkt och människorov [ ] Tvångsvården upphörde för omkring tre månader sedan [ ] Chefsöverläkaren framhöll också att störningen var behandlingsbar och att det inte längre finns risk för återfall i allvarlig brottslighet. (Smålandsposten 080909) Skydd av andra, ett annat ex. Folkpartiet vill tillåta tvångsvård av missbrukande kvinnor som väntar barn. Partistyrelsen ställer sig bakom kravet inför landsmötet i september (www.sr.se, 22/8 2007) Autonomt oberoende av omgivning Ett självständigt val är inte att förväxla med ett val oberoende av andras åsikter, behov eller önskemål Auktoriteter kan spela roll (inte enbart medicinsk expertis) Anhörigas åsikter kan tas i beaktande 6
Självbestämmande över vad? Det är oklart vad som kan räknas som mina angelägenheter Min kropp (inkl. psykisk och fysisk hälsa) Min egendom Information som specifikt rör mig och min situation Mina framtida möjligheter Kan andra personer tillhöra mina angelägenheter? Föräldrar Barn Vänner Begränsningar Självbestämmande är inte en fråga om att fritt få välja, utan om att få sin vilja respekterad givet vissa förutsättningar (t.ex. neka föreslagen behandling) Evidensbaserad behandling Behandling inom ramarna för samhällets resurser. Inskränkning i en persons självbestämmande Fysiskt tvång (tvångsmedicinering, isolering ) Manipulation Undanhålla för patienten väsentlig information Otillbörlig påverkan (ex. yrkesauktoritet, ljuga) 7
Tvångsvård är reglerat i lag Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Lag med särskilda bestämmelse för vård av unga (LVU) Tvångsvård - en fråga om rättsäkerhet Psykiatrin i Lund tvångsvårdade en patient utan domstolsbeslut förra året. Efter en granskning av JO har säkerhetsåtgärder vidtagits för att öka rättsäkerheten för patienterna Verksamhetschefen: Informationsmissen berodde sannolikt på att en läkare gick på semester just då (Sydsvenskan 080904) Beskedligt tvång När patienten tvingas (el. manipuleras) till att genomgå behandling i en situation där (a) patienten inte kan fatta ett autonomt beslut beträffande behandlingen, (b) motsätter sig behandlingen, (c) behöver den och (d) ges den i sitt eget intresse 8
Beskäftigt tvång Behandling mot en beslutskapabel patients vilja, eller där en beslutsinkapabel person tvingas att genomgå behandling mot sin vilja i syfte att främja vårdgivarens intresse Är i de flesta fall mycket kontroversiellt! Mindre uppmärksammade fall av tvång i vården Vård av barn mot, el. obeaktat, deras vilja En kränkning av deras integritet? (vad göra?) Problemen ökar med barnets ålder? (bl.a. gränsdragningsproblem) Bortom autonomiprincipens räckvidd Det är svårt att identifiera gränsen för beslutskompetens, men det råder ingen brist på okontroversiella exempel på beslutsinkapabla individer 9
Exempel på beslutsinkapabla personer Svårt dementa Medvetslösa Gravt utvecklingsstörda Somliga psykiskt sjuka kan utgöra ex. Små barn Små barn Kompetens O år Ålder Gravt utvecklingsstörda Kompetens O år Ålder 10
Svårt dementa Kompetens Ålder 84 år Medvetslösa (el. t.ex. psykos) Kompetens 23 år Ålder Beslutsfattande åt beslutsinkapabla Vem bör fatta besluten? Läkare eller annan vårdpersonal Ställföreträdare (god man, nära anhörig) 11
På basis av vad bör besluten fattas? Patientens bästa intresse (nuvarande och framtida hälsa och välbefinnande) Samtycke Faktiskt (tidigare) Hypotetiskt ( Vad hade Adam önskat om ) Terri Schiavo Vegetativt tillstånd till följd av en hjärnskada. Maken önskade att livsuppehållande behandling skulle avbrytas en önskan som beviljades efter långdragen rättskonflikt. Rätten baserade sitt utslag på vad Terri själv hade önskat om hon hade kunnat bestämma Hur ser ni på detta beslutsunderlag? Finns det några problem? Vilka? 12