Inspektion - Hantering av händelser, missöden och tillbud inom strålskyddsområdet på OKG Aktiebolag

OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: 2014-02-21 Er referens: Diarienr: SSM2014-898 Förrättningsdatum: 2014-04-01 Inspektera: OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Arne Johansson KA Arbetsgrupp: Birgitta Ekström KA, Cecilia Wahlund KM, Richard Ehlers KD Samråd: Leif Karlsson KD, Anne Ekland KM Godkänt av: Charlotta Fred KA Inspektion - Hantering av händelser, missöden och tillbud inom strålskyddsområdet på OKG Aktiebolag 1 Sammanfattning 2 Bakgrund Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) väljer ut ett antal områden inom strålskyddsområdet som inspekteras. Inspektionerna sker cykliskt, med en bedömning om vilka områden som är mest väsentliga att inspektera. Området hantering av händelser, missöden och tillbud inom strålskyddsområdet, valdes ut eftersom det under senare år inträffat ett antal incidenter hos olika tillståndshavare och att området medialt tilldrar sig ett intresse. Det beslutades att området granskas som en temainspektion vilket innebär att enheten Anläggningsstrålskydd utför samma typ av inspektioner på de flesta av de kärntekniska anläggningarna under 2014. För att få bred kompetens i tillsynen medverkar även en utredare från MTO-enheten samt en inspektör från enheten Drifttillsyn. 3 Syfte Inspektionens syfte var att bedöma hur OKG uppfyller kraven på hantering av händelser, missöden och tillbud inom strålskyddsområdet, angivna i avsnitt 5 nedan. Syftet med inspektionen var också att vara pådrivande i strålsäkerhetsarbetet samt att ge underlag för fortsatt tillsyn. 4 Metod SSM:s process [17] för att utöva tillsyn och rutin för att inspektera användes, vilket innebar att: datum för inspektionen hade förankrats med tillståndshavaren Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (9) föranmälan med begäran om gällande instruktioner och rutiner samt en sammanställning över inträffade missöden och tillbud inom strålskyddsområdet skickades till OKG de till SSM inkomna dokumenten granskades före inspektionstillfället. Viss komplettering begärdes in under granskningen samt under inspektionen en detaljplan för inspektionen togs fram ett uppstartsmöte hölls första inspektionsdagens morgon 17 planerade intervjuer genomfördes under inspektionen. En tillkommande intervju genomfördes utöver de planerade slutmöte hölls efter genomförd inspektion då SSM presenterade observationer och preliminära bedömningar 5 Krav Enligt 13 lagen om kärnteknisk verksamhet (1984:3) ska den som bedriver kärnteknisk verksamhet ha en organisation för verksamheten med ekonomiska, administrativa och personella resurser som är tillräckliga för att kunna upprätthålla säkerheten. Enligt 2 kap. 3 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar ska vid en konstaterad brist eller grundad misstanke om brist i en barriär eller i djupförsvaret, åtgärder vidtas i den omfattning och inom den tid som är nödvändig med hänsyn till bristens allvarlighetsgrad. För detta ändamål ska bristerna utan dröjsmål bedömas, klassificeras och utredas. Med hänsyn till allvarlighetsgraden ska bristerna klassificeras på sätt som framgår av bilaga 1 i författningen. Enligt 2 kap. 8 första stycket SSMFS 2008:1 ska den kärntekniska verksamheten ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem så utformat så att kraven på säkerhet tillgodoses. Ledningssystemet, inklusive rutinerna som behövs, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. Enligt 2 kap. 8 andra stycket SSMFS 2008:1 ska tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion som ska ha en fristående ställning i förhållande till de verksamheter som blir föremål för revision. Ett fastställt revisionsprogram ska finnas vid anläggningen. Enligt 2 kap. 9 punkt 2 SSMFS 2008:1 ska ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden definieras och dokumenteras. Enligt 2 kap. 9 punkt 7 SSMFS 2008:1 ska erfarenheter av betydelse för säkerheten i den egna kärntekniska verksamheten och från liknande sådana verksamheter fortlöpande tas tillvara och delges berörd personal. Enligt 5 kap. 4 första stycket SSMFS 2008:1 ska en sådan utredning som krävs i 2 kap. 3 SSMFS 2008:1, eller som görs av annat säkerhetsskäl, genomföras på ett systematiskt sätt. Så långt det är möjligt och rimligt ska utredningen klarlägga en händelses förlopp och orsaker, eller orsakerna till en annan påvisad säkerhetsbrist, samt ta fram de åtgärder som behövs för att återställa anläggningens säkerhetsmarginaler och för att förhindra att brister i säkerheten återkommer. Enligt 5 kap. 4 andra stycket SSMFS 2008:1 ska resultaten av utredningar enligt första stycket delges berörd personal vid anläggningen och användas för att utveckla anläggningens säkerhet.

Sida 3 (9) Enligt 7 kap. 2 SSMFS 2008:1 ska inträffade händelser och uppdagade förhållanden av mindre allvarligt slag än vad som nämns i 7 kap. 1 SSMFS 2008:1, men av betydelse försäkerheten i anläggningen, rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten enligt bilaga 4:4 i författningen. Enligt 7 kap. 3 SSMFS 2008:1 ska rutinmässiga rapporter om driftläget och om sådan verksamhet som är av betydelse för säkerheten i anläggningen lämnas enligt bilaga 4:5 7 i författningen. Enligt 28 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:23) om skydd av människors hälsa och miljön vid utsläpp av radioaktiva ämnen från vissa kärntekniska anläggningar ska tillståndshavaren vid händelser som leder till ökade utsläpp av radioaktiva ämnen snarast rapportera till Strålsäkerhetsmyndigheten med redogörelse för vilka åtgärder som vidtagits för att begränsa utsläppen. Enligt 21 första stycket SSMFS 2008:26 ska helkroppsmätning för kontroll av intern kontamination utföras på samtliga personer med befarat eller konstaterat intag av radioaktiva ämnen. Enligt 37 SSMFS 2008:26 ska Strålsäkerhetsmyndigheten informeras om händelser eller iakttagelser som är av betydelse från strålskyddssynpunkt. Om en händelse inträffat, som lett till, eller kunnat leda till, ett överskridande av någon fastställd dosgräns ska en rapport snarast möjligt sändas till Strålsäkerhetsmyndigheten. 6 er och bedömningar Nedanstående observationer bygger dels på dokumentgranskning dels på intervjuer under inspektionsdagarna. Dessutom tas observationer med som dels framkom under inspektionens slutmöte dels genom kommunikation efter inspektionen. 13 lagen om kärnteknisk verksamhet (1984:3) Om att det ska finnas en organisation för verksamheten med ekonomiska, administrativa och personella resurser. OKG hanterar händelser, missöden och tillbud inom strålskyddsområdet i CAP systemet (Corrective Action Process) med verktyget SAFE. Flera intervjuade, inom olika enheter, anser att de varken har personella resurser för att aktivt arbeta i CAP-systemet eller för att aktivt söka trender och inte heller för att analysera dessa. Det finns en utsedd CAP-ägare, detta är chefen för SK [5]. Denne ansvarar för att instruktioner tas fram, för systemstöd och utbildning samt att tillämpningen följs upp. En CAP-samordnare finns utsedd av CAP-ägaren. Denne ska utveckla system och arbetssätt samt stödja CAP-koordinatorerna. CAP-koordinatorerna har en nyckelresurs inom respektive produktionsavdelning. De är mottagare av inrapporterade observationer och initierar fortsatt hantering samt slutkodar och avslutar observationer samt är utsedda till att stödja organisationen. CAP-koordinatorerna uppgav att de har svårt att avsätta tid för att stödja chefer i organisationen så att dessa får nytta av CAP-systemet genom trendning och analyser.

Sida 4 (9) CAP-koordinatorerna hinner endast med att stödja hanteringen av enskilda observationer. Ytterligare någon CAP-koordinator skulle vara önskvärd enligt en intervjuad. I instruktionen [5] anges att resurs från Hx ska medverka på screeningmötena. I dagsläget medverkar inte någon från H på grund av resursbrist enligt de intervjuade. 2 kap. 8 första stycket SSMFS 2008:1 Om att verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem samt att det ska vara aktuellt och dokumenterat. Organisation och uppgiftsfördelning för G [1], GS [2], GSx [3-4] ställer krav på att använda OKG:s gemensamma system för avvikelsehantering i respektive funktionsbeskrivning. Det finns en övergripande process framtagen för hantering av observationer, denna är delvis styrd i instruktion [5] men inte uppdaterad sedan 2012-04-17. Möjligheten till trendning används inte i verktyget trots att verktyget använts sedan 2013. Effektmätning används inte på ett systematiskt sätt. För orsaksanalys nivå 2 och 3 finns en mall för respektive orsaksanalys Genomförande av orsaksanalys [9]. Det finns en detaljerad instruktion för orsaksanalys nivå 1 [10]. I instruktionen [5] anges att H ska medverka på screeningmötena. I dagsläget medverkar inte någon från H på grund av resursbrist enligt de intervjuade, vilket leder till att observationerna inte hanteras. I instruktion [5] anges att verktyget har ett defaultvärde på tid till första beslut om åtgärd. Det är olika antal dagar beroende på OBS nivå (Nivå 1-5). Organisationen klarar inte alltid av detta tidsmål enligt de intervjuade. Flera intervjuade anger att de upplever att CAP-processen inte är helt anammad inom OKG. Det ansågs att under revisionen, när det upplevs vara ett högre tempo, fanns det andra rapporteringsvägar och observationer som inte läggs in i CAP-verktyget. En viss eftersläpning på inläggning i systemet uppgavs också under revisionen. Inom OKG har kommentarer framförts om att inte alla observationer läggs in i CAP medan andra kommenterar att fler observationer bör klassas i nivå 5 (trendning) istället för i nivå 4 (åtgärd). Några framförde svårigheten med att avgöra hur små händelserna får vara för att rapporteras i systemet. De flesta ansåg att alla rapportererar enligt instruktion. 2 kap. 9 punkt 2 SSMFS 2008:1 Om att ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden ska definieras och dokumenteras.

Sida 5 (9) Det finns en utsedd CAP-ägare, detta är chefen för SK. Och denne ansvarar för att instruktioner tas fram, för systemstöd utbildning samt att tillämpningen följs upp. En CAP-samordnare finns utsedd av CAP-ägaren. Denne ska utveckla system och arbetssätt samt stödja CAP-koordinatorerna. De inrapporterade observationerna hanteras av CAP-koordinatorn. Denne utser OBSägare som normalt är linjechefer. Dessa hanterar observationer med sitt ordinarie linjemandat. OKG genomför CAP-möte där CAP-koordinatorer, samordnare och csk stämmer av kodning av observationer. Dessa möten genomförs för att få en enhetlig kategorisering av observationerna. Alla intervjuade upplever VD som tydlig och engagerad i CAP, detsamma gäller OKG:s ledningsgrupp. Strålskyddshändelser som rapporteras på driftmöten tas ofta omhand av GSO men information om vad som händer med observationen återkopplas inte alltid till driften. I CAP kan en OBS-ägare utse medarbetare i andra linjeorganisationer, utan att gå genom linjechef, till att utföra åtgärder. Detta upplevs av flera intervjuade som problematiskt, eftersom linjechefen inte kan prioritera dessa arbetsuppgifter som kommer in från sidan och då inte får vetskap om dem. Händelsen med en entreprenörs internkontamination på O3 under revisionsavställningen 2013, har enligt intervjuer, hanterats med bristande samverkan inom OKG. Orsaken till internkontaminationen är ännu inte klarlagd, trots att en rapport om helkroppsmätningen är fastställd. Rapporten behandlar enbart helkroppsmätningen och resultatet av denna. I rapporten framgår varken händelseförloppet, orsaken till internkontaminationen eller information ifall samtliga personer som befunnit sig på platsen för internkontaminationen har genomgått helkroppsmätning. Strålskyddskommittén sammanträder fyra gånger per år. Hur strålskyddskommittén ska använda informationen från CAP-systemet såsom trender mm har inte beslutats. 2 kap. 9 punkt 7 SSMFS 2008:1 Om egna erfarenheter och liknande ska fortlöpande tas tillvara och delges berörd personal. På OKG används CAP-verktyget för de strålskyddsrelaterade observationer som organisationen rapporterar. GS, GSS och GSO har möte med CAP-koordinator varje vecka för att bedöma de strålskyddshändelser som har inrapporterats. Vissa händelser rapporteras inom GS-organisationen till berörda på GSO och GSS. Månadsvis görs en uppföljning på G över ej avrapporterade observationer.

Sida 6 (9) Ingen av de intervjuade i linjefunktionerna använde verktyget för sökning eller analys av trender. De intervjuade upplevde att det är lätt att rapportera observationer i verktyget. Men de påpekade att det är svårt att använda verktyget för att analysera trender och göra sökningar. Stödpersonal för systemet efterfrågas från flera chefer. Flera personer uttryckte sig vara sällananvändare och anser att verktyget är svårt att använda eftersom det inte är självinstruerande. Det påpekades att man tyckte att det började bli väldigt många olika administrativa verktyg vilket inte underlättade arbetsvillkoren. Flera av de intervjuade hade svårt att se någon nytta med verktyget. Screeningmöte genomförs på O1, O2, O3 och Block 0. Dessa upplevs fungera på ett bra sätt. De olika observationerna är genomgångna, och vid behov kompletterade, av CAPkoordinatorerna. Före screeningmötena distribueras en lista över aktuella observationer till deltagarna inför screeningmötet. En av de intervjuade uppgav att de ansåg att dialogerna på mötena var det viktigaste. Cap-koordinatorerna går igenom de ej färdigrapporterade observationerna som finns inom respektive område. En lista på dessa mailas varje söndag till respektive linjechef. Avsikten är att det aktuella läget på observationerna ska finnas hos respektive linjechef inför den nya arbetsveckan. Denna service upplevdes som bra av de intervjuade, eftersom systemet inte upplevs som lättanvänt. Erfarenheter från interna rapporter som OKG tar fram läggs inte alltid in i CAP. En intervjuad visste inte hur tanken var med det som rapporteras i olika rapporter och linjens ansvar för att lägga in dess erfarenheter i CAP-verktyget. Mera stöd i instruktionen eftersöktes. På frågan om OKG använder systemet för att identifiera riskutsatta grupper, funktioner eller roller uppgav de intervjuade från linjefunktionerna att detta inte var något som de använt eller eftersökt. En CAP-koordinator uppgav att det är möjligt att identifiera riskutsatta grupper men att detta inte hittills använts. Medarbetarna har inte alltid kunskap om hur erfarenheter kan nås i CAP-systemet. Det uppgavs att systemet mest används av OBS-ägare (chefer) eller CAP-koordinatorer. Strålskyddsföreståndaren uppgav att han hade lättare att få information från det tidigare verktyget eftersom det genererade ett automatmail när en förändring av status genomförts i en observation som strålskyddsföreståndaren markerat i verktyget. Nu måste han aktivt söka information om observationerna. Kategorihändelser inom reaktorsäkerhet (RO) läggs i dagsläget inte in i systemet (om de inte kommer omvägen via NordErf). OKG anser att de har ett fungerande system för kategorihändelser och beslut ska tas om dessa ska inkluderas i CAP-systemet, efter det att systemet upplevs som färdigutvecklat. Något exempel (såsom en fallolycka på Ringhals) finns på att externa skyddserfarerenheter finns inlaga i CAP-systemet. De intervjuade uppgav att det är oklart vilken förväntan OKG har på om erfarenheter som dessa ska inkluderas i CAP-systemet. Flera anser att för få erfarenheter från externa personer läggs in i CAP. I huvudsak är det OKG-personal som lägger in observationer i CAP-systemet. SSM har inte presenterats någon statistik på hur fördelningen är mellan egna och externa observatörer.

Sida 7 (9) Information till extern personal om CAP kan förbättras anser flera av de intervjuade. Ett ansvar ligger på den inhyrande linjeenheten. Det finns information tillgänglig som kan användas vid t ex informationsträffar. Alla inhyrda/entreprenörer kan använda speciella brevlådor, sin arbetsledare eller sin OKG-kontakt. Erf-gruppen hämtar information i CAP. Erf-gruppen på OKG innefattar inte projektverksamheten vilket en intervjuad efterlyste eftersom de olika projekten delvis råkar ut för likartade händelser. Det uppgavs att få av de inrapporterade observationerna som finns i CAP gäller projektverksamheten, undantaget skyddsrondsanmärkningar och liknande från t ex Plex. CAP-systemet har en funktion som ger ett återkopplingsmail till observatören vid olika steg i processen. Detta fungerar endast för de som har en OKG mailadress. Ett förslag som framkom vid en intervju var att återkoppling till personer som inte har OKG mailadress kan förbättras t ex genom att observatör anger mailadress på blankett. Inlämnad information i CAP är ibland bristfällig vilket generar extra arbete för CAPkoordinatorerna som måste komplettera observationen. Sådan tid uppgavs kunna bättre användas till att stödja cheferna i hantering av systemet. I processen finns det en fråga som ska besvaras vid avrapportering av genomförd åtgärd - Förhindrar genomförd åtgärd en upprepning? De möjliga svaren är Ja/Nej/Tveksamt Nyttan med denna fråga upplevs av flera som diskutabel. Ingen svarar Nej och få uppgav att de svarar Tveksamt eftersom detta indikerar att de har genomfört en otillräcklig åtgärd. Rapporter med erfarenheter efter revisioner skrivs av funktionsgrupperna för respektive block. Dessa sammanställs av RA-planerare och läggs in i CAP. Uppföljningen uppgavs fungera väl och åtgärdernas effektivitet bedömdes vid den nästkommande revisionen. Återkoppling kan fås av kollegor och mycket diskussioner förekommer i fikarum. Några av de intervjuade anser inte att de har fått ut något substantiellt från CAP och flera undrar ifall kategorisering är korrekt. 28 SSMFS 2008:23 Tillståndshavaren ska vid händelser som leder till ökade utsläpp snarast rapportera till SSM med vilka åtgärder som vidtagits. SSM informerades av OKG:s strålskyddsföreståndare vid en veckoavstämning om händelsen i oktober 2012 med stoppade fläktar på CSV samt vidare hantering med MTOanalys och beslut i driftsammanträde. MTO-analysen som genomfördes föredrogs för SSM på plats innan rapporten var frisläppt, vilket skedde 2013-02-13. Driftsammanträde hölls 2013-05-06 och där beslutades om vilka föreslagna åtgärder som skulle genomföras. OKG följer upp åtgärdernas genomförande men SSM har inte kännedom om någon effektbedömning genomförts.

Sida 8 (9) OKG uppfyller kravet på rapportering till SSM eftersom.men orsaksanalysen har en utdragen hantering med beslut om åtgärder på driftsammanträde, sju månader efter händelsen. 21 SSMFS 2008:26 Om befarat eller konstaterat intag över 0,25 msv ska alla på arbetsplatsen helkroppsmätas. Händelsen med en entreprenörs internkontamination på O3 under revisionsavställningen 2013, har enligt intervjuer, hanterats med bristande samverkan inom OKG. Chefen för UM3 blev sent informerad om internintaget, enligt uppgift först vid skrivandet av revisonsrapporten. SSM fick information om händelsen vid en veckoavstämning med strålskyddsföreståndaren samma vecka som händelsen inträffat. Orsaken till internkontaminationen är ännu inte klargjord, trots att en rapport om helkroppsmätningen är fastställd. Rapporten behandlar helkroppsmätningen och resultatet av denna. I rapporten framgår varken händelseförloppet, orsaken till internkontaminationen eller information ifall samtliga personer som befunnit sig på platsen för internkontaminationen har genomgått helkroppsmätning. Det är oklart om helkroppsmätning har genomförts för övriga inblandade, vilket är ett krav i 22 SSMFS 2008:26. 37 SSMFS 2008:26 SSM ska informeras om händelser eller iakttagelser som är av betydelse från strålskyddssynpunkt. OKG har en instruktion [7] som styr hur inträffade strålskyddshändelser internt ska rapporteras till strålskyddsföreståndaren. SSM informeras av OKG:s strålskyddsföreståndare genom veckoavstämningar där inträffade händelser redovisas som en del av rapporteringen eller, vid allvarligare händlerser, direkt vid inträffad händelse. Systematisk trendanalys av händelser som kan ha betydelse från strålskyddssynpunkt görs inte för att upptäcka upprepning eller ansamling av småhändelser över tid och plats.

Sida 9 (9) Samlad bedömning av kravuppfyllelsen Andra notervärda omständigheter SSM informerades om att det vid ett uppehåll i arbetet på OKG, var en person som medverkade vid ett arbete på ett spanskt kärnkraftverk och där fick en helkroppsdos på 3 msv. Personen fortsatte sedan arbetet på OKG utan att informera om den dos som erhållits i Spanien. Det är för SSM oklart hur OKG styr liknande händelser. SSM ser det som en fördel att likartade regler gäller på alla svenska kärntekniska anläggningar, eftersom det ofta är samma entreprenörspersonal som anlitas. Referenser [1] OKG, Organisation och uppgiftsfördelning för avdelning G, Gemensam service, 2010-29089 utg 8, 2014-01-01 [2] OKG, Organisation och uppgiftsfördelning för enhet GS, Gemensam service, Skydd, 2010-29115 utg 3, 2013-10-24 [3] OKG, Organisation och uppgiftsfördelning för grupp GSO, Gemensam service, Skydd, Operativt skydd, 2010-30801 utg 1, 2010-12-22 [4] OKG, Organisation och uppgiftsfördelning för grupp GSS, Gemensam service, Skydd, Strålskydd och dosimetri, 2010-30804 utg 2, 2012-11-27 [5] OKG, Hantering av observationer, OBS (händelser, avvikelser och förslag), 2010-26863 utg 3, 2012-04-17 [6] OKG, Oskarshamnsverket Driftmöte, 2005-07948 utg 17, 2013-10-28 [7] OKG, Rapportering av händelse med strålskyddspåverkan till strålskyddsföreståndaren samt till driftmöte, 2005-13342 utg 3, 2012-11-23 [8] OKG, Erfarenhetsåterföring, rapportering av händelser till WANO, 2008-10604 utg 4, 2012-09-07 [9] OKG, Genomförande av orsaksanalys, 2005-07914 utg 8, 2012-09-20 [10] OKG, Utredning genom Orsaksanalys, nivå 1, 2005-10507 utg 6, 2013-09-23 [11] OKG, Krav och riktlinjer Myndighetsrapportering, 2007-08507 utg 7, 2012-09-24 [12] OKG, Krav och riktlinjer - Utsläppskontroll avseende radioaktiva ämnen, 2005-11738 utg 7, 2012-06-19 [13] OKG, Krav och riktlinjer - Personstrålskydd och dosimetri, 2005-07328 utg 6, 2013-11-28 [14] OKG, Hantering av arbetsplatsolyckor, tillbud och riskobservationer, 2005-07428 utg 4, 2012-09-10 [15] OKG, Kvalitetsrevision RP2011 Strålskydd, dosimetri och kärnavfall, 2012-03172, 2012-02-07 [16] OKG, Kvalitetsrevision RP 2012 Strålskydd, 2012-25029, 2012-12-20 [17] SSM, Inspektera, Rutin 106, Utg 1, 2009-09-21