Granskning av OKG:s femte redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda åtgärder för drift våren 2016

Dokumentstatus: Godkänt OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: 2016-06-08 Diarienr: SSM2012-5780 Förrättningsdatum: Granska i tillsyn OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Karoline Gotlén KD Arbetsgrupp: Per Chaikiat KM, Karoline Gotlén KD Samråd: Charlotta Fred cka, Anne Edland ckm Godkänt av: Leif Karlsson ckd Granskning av OKG:s femte redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda åtgärder för drift våren 2016 Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har granskat OKG Aktiebolags (OKG) femte redovisning av framdrift av åtgärder avseende beslutet särskilda villkor för drift. SSM konstaterar att OKG följer effekterna av utvecklingsresan och vidtar korrigerade åtgärder. SSM kan i tillsynen konstatera att arbetssätt som implementerades under Utvecklingsresan fortfarande används och arbetas med. SSM bedömer utifrån redovisningen och tillsyn att OKG har förutsättning att lyckas med implementeringen av ett målstyrt arbetssätt med ständiga förbättringar. OKG fortsätter att förbättra förutsättningarna för kontinuerligt förbättringsarbete bland annat genom att de arbetar med att tydliggöra samtliga chefers del i säkerhetsledning och arbetar vidare med att etablera en tydlig långsiktig strategi för att bryta ner mål och tydliggöra dessa och den egna rollen för säkerheten i verksamheten på individnivå. SSM ser att högsta ledningen på OKG är tydliga i sina visioner och jobbar målmedvetet mot dem. OKG själva ser förbättringsarbetet som mer nödvändigt nu än någonsin tidigare i och med framtida utmaningar och osäkerheter med energimarknadens utveckling och dess konsekvenser för OKG. Förutsatt att arbetet fortsätter och fullt ut implementeras samt att uppkomna brister i arbetssättet korrigeras under arbetets gång bedömer SSM att OKG har förutsättningar att säkerställa varaktighet av Utvecklingsresans effekter. SSM har i tillsynen det senaste halvåret sett exempel på där OKG utvecklat och förbättrat verksamheten samt omhändertagit av SSM identifierade brister inom till exempel internrevisionsverksamheten, beredskapsverksamheten, strålskydd och fysiskt skydd. SSM kan även i tillsynen bekräfta de effekter OKG uppger av arbetet med att minska antalet öppna felanmälningar. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (13) SSM ser fortfarande områden där OKG i nuläget brister i hanteringen av tidigare konstaterade brister som bristerna i arbetsgången riskbedömning, Pre-Job Briefing (PJB) och Post-Job Debriefing (PJD), dosprognoser samt implementeringen av åldershanteringsprogrammet. SSM konstaterar att dessa brister har lång historik. OKG arbetar i viss mån med att åtgärda dessa brister men tycks inte alltid lyckas hantera komplexiteten i dessa brister. Flera av de brister SSM identifierat i tillsynen berör förmåga att se hur delar bidrar till helheten. SSM ställer sig undrande till om OKG ser hur hela kedjan med förberedelser, genomförande och utvärdering hänger ihop och att de olika stegen är helt beroende av varandra. Utan ett säkerställande av god kvalitet i vart och ett av dessa steg minskar möjligheterna till att hålla en hög kvalitet i nästa. OKG har de senaste åren genomfört och genomför fortfarande flera och stora förändringar i sin verksamhet. I en sådan situation ställs höga krav på ledning, styrning och samordning för att lyckas se helheten och huruvida önskade effekter uppstår eller uteblir. En lyckad implementering av Operational Excellence (OpEx) kan ge goda förutsättningar för ett tydliggörande av verksamheternas bidrag till OKG:s övergripande mål och därigenom göra att OKG som organisation går i samma riktning. SSM kan inte nog trycka på vikten av ägarskap över sin egen verksamhet, vilket högsta ledningen genomgående har visat genom Utvecklingsresan. Detta behöver även speglas i resten av organisationen. SSM konstaterar att OKG har en tydlig strategi om hur OKG långsiktigt och företagsenhetligt ska bedriva förbättringsarbete. SSM konstaterar att högsta ledningen är tydlig och övertygande i sin vision om hur verksamheten ska präglas av ständiga förbättringar framgent. OpEx och säkerhetsledning kan vara ett sätt att nå det önskade läget men genomdrivningen av det nya arbetssättet kommer att ta tid. SSM ser det som viktigt att OKG löpande utvärderar hur organisationen fungerar idag och hur väl befintliga rutiner fungerar med de nya arbets- och förhållningssätt som OKG vill ska vara rådande för att se om ytterligare förstärkningar behövs. Bakgrund SSM fattade i december 2012 beslut om särskilda villkor för drift för reaktorerna Oskarshamn 1-3 [1]. SSM förelade samtidigt OKG att komplettera och förtydliga innehållet i de åtgärdsprogram som OKG tidigare redovisat. Dessutom förelades OKG att ytterligare utreda och redovisa de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete samt redogöra för mål och förväntade effekter av respektive åtgärd samt hur uppföljning skulle ske. OKG:s utredning visade på förbättringsbehov inom följande områden [2]: Förutsättningar för styrning och ledning Effektivitet Analys och helhetssyn Planering och uppföljning Kompetens och resurser Kännedom om anläggningarnas tillstånd. SSM granskade OKG:s redovisning och bedömde att åtgärdsprogrammet, kallat Utvecklingsresan (innehållande tre delprogram; anläggningarnas status, planering och professionellt beteende), skulle ge OKG förutsättningar att driva det förändringsarbete organisationen föresatt sig. SSM förelade även OKG i oktober 2013 att halvårsvis med start från och med den 1 mars 2014 [3] skriftligen redovisa till SSM:

Sida 3 (13) framdrift och effekter utifrån de tre delprogrammen inom Utvecklingsresan, hur effekterna verifierats och en bedömning av effekternas varaktighet, hur förbättringsarbetet eventuellt har korrigerats och kompletterats samt anledningen till detta, en redovisning av hur resultat från de tre delprogrammen bidrar till att uppnå syftet med förbättringsarbetet i sin helhet. Den första redovisningen inkom till SSM i mars 2014 och i granskningen [4] bedömde SSM att OKG uppfyllde de krav på redovisning som ställdes i föreläggandet [3]. SSM bedömde vidare att det fanns en tydlig styrning av Utvecklingsresan samt att det fanns ett starkt engagemang hos de ledande funktionerna inom Utvecklingsresan. Vidare bedömde SSM att OKG i stort hade framdrift enligt plan men att det ännu var för tidigt att se några mätbara effekter. SSM ansåg att OKG hade många viktiga utvecklingsområden och att OKG därför behövde vara tydliga i prioritering mellan de olika aktiviteterna utifrån en värdering av den säkerhetsmässiga betydelsen. SSM hade i tillsynen konstaterat att OKG hade vissa brister på olika nivåer i sitt ledningssystem och såg ett generellt problem att OKG i flera fall påbörjat arbete innan styrande dokument fanns framtagna och att arbetssätt och processer utvecklades utan att alla styrande dokument såsom instruktioner uppdateras. SSM hade i tillsynen konstaterat att OKG i flera fall har brustit i att förstå omfattningen av den problembild som fanns inom vissa områden och det väckte frågan om det fanns fler områden där insikten om eventuella problem saknas. Den andra redovisningen inkom till SSM i oktober 2014 och efter granskning [5] bedömde SSM att OKG fortsatt hade framdrift i sina delprogram. SSM bedömde att den planerade avvecklingen av Utvecklingsresan förutom Professionellt beteende var en rimlig inriktning då den delen påverkar all verksamhet samt att dessa aktiviteter tar lång tid att se effekter av. SSM bedömde vidare att många av de aktiviteter OKG genomförde hade förutsättningar att ge effekter på sikt. Vid granskningen [6] av OKG:s tredje redovisning våren 2015 bedömde SSM bland annat att OKG tydligt förstärkt sin ledning och styrning av verksamheten, att det pågick många aktiviteter samt att OKG genomsyrades av ett stort engagemang. SSM hade dock svårt att se tydliga effekter på alla nivåer i organisationen. Vid granskning av OKG:s fjärde redovisning hösten 2015 [7] konstaterade SSM att OKG fortsätter att förbättra förutsättningarna för kontinuerligt förbättringsarbete, bland annat genom att de har förstärkt sina forum och processer för styrning och har skaffat en tydlig långsiktig strategi för att bryta ner och på individnivå tydliggöra mål och den egna rollen för säkerheten och verksamheten. SSM bedömde att OKG då hade bättre förutsättningar än tidigare att identifiera, åtgärda och hantera uppkomna förhållanden. Trots bättre förutsättningar fanns områden där SSM bedömde att OKG ännu inte nått fulla effekter av sitt förbättringsarbete såsom: OKG:s hantering av åldringsfrågan, användandet av PJB och att spårbarheten på utförda jobb i stationen behöver öka. Flera av dessa brister har en lång historik vilket gjorde att SSM lade stor vikt på hanteringen av dessa då de kunde vara symtom på kvarstående delar av grundproblematiken, oförmåga att hantera kända brister. Syfte med granskningen Syftet med föreliggande granskning är att utifrån OKG:s femte redovisning av resultatet av sitt förbättringsarbete samt utifrån den bild SSM skapat sig genom tillsynsinsatser bedöma om OKG ytterligare har kommit vidare i sitt arbete med att åtgärda identifierade brister i säkerhetsarbetet och skapat bättre förutsättningar. Syftet med föreliggande granskning är även att bedöma OKG:s redovisning utifrån

Sida 4 (13) föreläggandets krav på redovisning [3]. Denna redovisning [8] utgör OKG:s femte halvårsvisa redovisning enligt föreläggandet. Granskningens genomförande Granskningen har genomförts utifrån den redovisning [8] som OKG tillsänt SSM samt utifrån den muntliga redovisningen [9] OKG genomförde hos SSM den 4 maj 2016. Som underlag för SSM:s bedömning har även tillsyn sedan den 1 oktober 2015 ingått och omfattar genomförda tillsynsinsatser, händelser, uppdagade förhållanden och rapportering. Analys OKG:s redovisning OKG har i redovisningen [8] fokuserat på att värdera verksamheten och redovisa effekter av utvecklingsarbetet. Redovisningen är mindre i omfattning än tidigare redovisningar och innehåller följande avsnitt: Sammanfattning Inledning Styrning och ledning av utveckling på OKG Effektuppföljning inkl. värdering av OKG:s verksamhet Riskanalys och fortsatt arbete. SSM:s bedömning SSM gör bedömningen att OKG:s redovisning innehåller de delar som förelagts OKG [3] och att OKG därmed uppfyller föreläggandet avseende redovisning. Delen i föreläggandet som säger att framdriften i Utvecklingsresan ska redovisas anser SSM har blivit inaktuell då Utvecklingsresan har avslutats. Inledning OKG inleder redovisningen [8] med att konstatera att senaste årets omvälvande beslut har skapat en stark drivkraft att fortsätta förbättrings- och utvecklingsarbetet. OKG anser att Utvecklingsresan har lyft organisationen till en nivå där den tidigare situationen med kända brister som inte åtgärdades inte kommer att upprepas. Dock kvarstår behovet av systematiskt förbättringsarbete om än från ett annat perspektiv. Vidare beskriver OKG arbetet med OpEx för att ge chefer ett synligt och gemensamt verktyg för förändring som i förlängningen ska förbättra säkerheten och skapa förutsättningar för långsiktighet för den fortsatta produktionen. Styrning och ledning av utvecklingen på OKG OKG beskriver att företagsledningen har tagit två avgörande inriktningsbeslut efter en genomlysning av etablerade arbetssätt. 1. OKG har beslutat om framtagning av en ny strategisk plan som bygger på fem strategiska områden som bryts ner i aktiviteter. Dessa aktiviteter utgör målen för avdelningarna som i sin tur bryter ner dem till avdelningsspecifika aktiviteter. Arbetssättet ska skapa en tydlig röd tråd från strategi till enskilda medarbetare. Vid den muntliga redovisningen visade OKG på hur strategiska planer, verksamhetsplaner och anläggningarnas strategiska planer ska brytas ner till verksamhetsplaner på avdelningsnivå och sedan verksamhetsplaner på gruppnivå med

Sida 5 (13) individuella mål och åtgärder. Dessa följs upp genom performance dialogue med individuell återkoppling och uppföljning på gruppnivå, performance dialogue på avdelningsnivå samt inför avdelningens ledningsgruppsmöte. [9] 2. OKG har tagit beslutet att OpEx ska utgöra förhållningssättet till verksamheten där metoden/verktyget Lean Six Sigma ska tillämpas. Det innebär att utvecklingsarbetet sker kontinuerligt i små steg och att uppföljningen av verksamheten sker via nyckeltal och indikatorer. Negativa trender eller utfall ska ligga till grund för analys av behov av åtgärder. Lean Six Sigma innebär kortfattat att man ser verksamheten i processer och säkrar att förändringar medför en kvalitetshöjning. Syftet med förändringen uppger OKG är att säkra att organisationen kan prioritera rätt och att de kan se den samlade bilden av vart OKG är på väg. OKG nämner även säkerhetsledning som ett sätt att nå dit. Under avsnitt OpEx i OKG:s redovisning redogör OKG för framdriften inom OpEx och nämner att cheferna ska få en grundutbildning och att OKG:s nya strategi har godkänts av styrelsen och håller på att inarbetas på avdelningsnivå och vissa enheter. Varje avdelning har en eller ett par OpEx-koordinatorer som ska stötta i organisationen i systematiskt förbättringsarbete. OKG har gjort stickprov i verksamheten och konstaterar att OpExtavlor är uppsatta på många platser och att diskussioner med linjechefer pekar på att arbetssättet är välkommet. I den muntliga redovisningen [9] visade OKG en övergripande tidsplan. Aktiviteter som finns med på den är ytterligare utbildningar för ledningsgrupp, OpEx-koordinatorer, ledare och processägare. De ska vara utförda innan augusti 2016. Vid den muntliga redovisningen underströk OKG även vikten av säkerhetsledning och att syftet med säkerhetsledning är att skydda anläggningens djupförsvar och säkerställa att driften av anläggningarna och andra aktiviteter utförs på ett sådant sätt att strålsäkerhet uppnås t ex genom riskhantering, beslutsfattande, prioritering, planering och uppföljning. OKG uppger att de har arbetat med att etablera en samsyn kring begreppet säkerhetsledning. OKG vill att alla ska känna till sin roll i säkerhetsledningen, att chefer ska ta sitt ansvar för att säkra rätt kompetens och förutsättningar samt att identifiera avvikelser och att avdelningarna ska vara medvetna om på vilket sätt de bidrar i säkerhetsledningen. Observationer från SSM:s tillsyn SSM konstaterade vid verksamhetsbevakningen avseende förutsättningar och utveckling vid underhållsavdelningen efter Utvecklingsresan [10] att förutsättningarna för ledarskap på gruppnivå har förbättrats genom avlastning för chefer genom att arbetsledare tillsatts samt att cheferna fått stöd i form av utbildning i coachande ledarskap och förändringsledarskap. SSM konstaterade vidare att medarbetarna på gruppnivå inte upplever att det skett någon förändring gällande deras del i säkerhetsledning. Arbetet med nedbrytning av strategiska mål efter framtagning av nya mål ska nu ner på enhetsnivå. På grupp- och medarbetarnivå har arbetet avstannat eller inte kommit igång på grund av omarbetningen. SSM konstaterade återigen att visionen med målstyrningen är föredömlig men vill trycka på vikten av en tydlig kommunikation under implementeringen för att vinnlägga sig om att nå ut till medarbetare och inte tappa entusiasmen kring den nya målstyrningen. SSM:s bedömning SSM konstaterar att OKG har en tydlig strategi för hur OKG långsiktigt och företagsenhetligt ska bedriva förbättringsarbete. SSM konstaterar att högsta ledningen är

Sida 6 (13) tydlig och övertygande i sin vision om hur verksamheten ska präglas av ständiga förbättringar framgent. SSM konstaterar i tillsynen att OpEx fortsätter att implementeras och att det överensstämmer med den tidplan OKG presenterar. Utrullning av OpEx är i ett tidigt skede och effekterna av arbetet med OpEx är inte ännu fullt synliga. Effektuppföljning och värdering av OKG:s verksamhet OKG fortsätter att följa utvecklingen genom företagets övergripande indikatorer men uppger att indikatorerna kommer att förändras och anpassas till införandet av den nya strategin och behov i organisationen. OKG konstaterar att flera av indikatorerna är gröna men att det återstår röda och att orsakerna till utfallet att OKG inte följer uppsatta mål/budget dock beror på allt färre orsaker. De röda utfallen på O1 härstammar från avställningarna för att hantera läckage i en förvärmare och dränageledning samt hanteringen av förhöjt off-gasflöde. På O3 beror de röda utfallen i huvudsak på orsakerna bakom de sex kortstopp O3 hade under 2015. Händelserna och deras orsaker har identifierats tidigare och åtgärdsplaner är framtagna. OKG uppger vidare att utfallet på Total Reportable Incidents Frequency (TRIF) samt kategori 2-händelser som uppstår genom felupprepning fortsätter att minska. Antalet arbetsplatsobservationer fortsätter ligga stadigt över målet. OKG uppger att O3 har tagit fram och implementerat en effektivare rutin för att minska antalet aktiva felanmälningar genom att avdelningarna tillsammans prioriterar och fokuserar på ett antal felanmälningar. Detta har medfört att antalet felanmälningar har minskat med 25 % och målet för 2016 är en sänkning med ytterligare 25 %. OKG lyfter det som ett bra exempel på filosofin kring OpEx och effekterna från det som innebär att problem hanteras i mindre, mer hanterbara och överskådliga omgångar. Avseende backlog för projekt uppger OKG att den inte finns på O2, O3 och är gul och sjunkande på O1. Backlog på tekniska frågor finns inte längre och för felanmälan har den minskat från 250 till 150. OKG konstaterar att utfallet avseende stråldoser inte följde lagda prognoser och orsaken för det anger OKG främst vara tillkommande arbeten. OKG uppger att de ser ett trendbrott inom flera mätområden och att OKG kommer att fortsätta arbeta med uppföljning för att mer riktat kunna sätta in åtgärder. OKG lyfter fram ett antal verksamheter som är både kompetenskrävande och har ett färdigdatum som inte får passeras. Bland annat lyfter OKG fram hanteringen av Long Term Operations (LTO) och åldershanteringsprogrammet där OKG ser att det trots omtag i arbetet, tillsättande av fler resurser samt sträng uppföljning föreligger en risk att arbetet försenas ytterligare samt avvecklingsplaneringen avseende O1 och O2. Vidare tar OKG upp snabbstoppsfrekvensen på O3 som fortfarande är hög. OKG har arbetat med frågan under en längre tid och initierat ett antal åtgärder för att öka O3:s robusthet. OKG uppger även att en tillkommande utredning pekar på tillkommande åtgärder bl.a. vikten av användandet av Human Performance Tools (felförebyggande/säkerhetshöjande metoder även kallade HUP-verktyg) vid arbeten i anläggningen. Observationer i SSM:s tillsyn I verksamhetsbevakningsrapporten från mötet med säkerhetsavdelningen [11] angående ökande off-gas-flöden på O1 ser SSM positivt på att OKG styr upp hantering av gränsvärden generellt och förhållningssätt gentemot dessa för att få ett förtroendeingivande fastställande av gränsvärden.

Sida 7 (13) I verksamhetsbevakningen från driftgenomgången våren 2015 [12] uppgavs att O3 hade 436 öppna felanmälningar och 223 öppna felanmälningar som var äldre än sex månader. I motsvarande verksamhetsbevakning från 2016 [13] uppgavs att O3 hade 311 öppna felanmälningar och 140 öppna felanmälningar som var äldre än sex månader. Detta visar på en minskning i storleksordningen 25 % eller större. I verksamhetsbevakningen avseende strålskydd utanför strålskyddsorganisationen [14] upplevde SSM att OKG delvis har en avvaktande inställning till strålskyddsfrågorna inom vissa organisationsdelar. Chefer upplevs inte alltid driva strålskyddsfrågorna och har i hög grad delegerat arbetsuppgifterna till underliggande chefer/arbetsledare. Strålskyddsorganisationen kompenserar delvis för de brister i ansvar som linjen inte tar genom att hantera detaljfrågor på golvet istället för att vara tydliga kravställare. SSM såg även att det saknades både arbetssätt för att strålskyddsoptimera nya underhållsverktyg/- metoder och sammanställd erfarenhetsåterföring mellan Strålskydd och övriga linjefunktioner. I verksamhetsbevakningen gällande erfarenheter efter revision [15] såg SSM fortsatta problem i OKG:s hantering av dosprognoser. SSM noterade att det i O1:s revisionsorganisation endast fanns tre OKG-anställda inom strålskyddsverksamheten, vilket kan bidra till bristande ledning och styrning av strålskyddsverksamheten under revisionen. I inspektionsrapporten [24] konstaterade SSM att det fanns brister i förutsättningarna för att bedöma tid vid objekt inför arbeten i stationen. Beredaren hade inte förutsättningar att bedöma tid vid objekt då erfarenheter från tidigare arbeten inte finns lätt tillgängliga. Det medförde att beredaren som hade ansvaret för att bedöma arbetstid vid objekt satte tider med väl tilltagen marginal. Skyddspersonalen kompenserar de väl tilltagna tiderna genom att ändra tiden vid objekt utifrån egen erfarenhet för att få mer realistiska tider utan att beredaren får återkoppling. I verksamhetsbevakningen inom strålskyddsområdet [16] observerade SSM att OKG:s ALARA-kommitté arbetade strukturerat med tydlig uppföljning av beslutade åtgärder samt restpunkter. Mötet innehöll bra diskussioner och Gemensam Service (GS) (som föredragande) utmanades på ett positivt sätt inför besluten som skulle tas. Underlaget för vissa punkter på agendan upplevdes av deltagarna som inte tillräckligt förberett och detta kan indikera att GS ännu inte nått den nivå på numerär/kompetens som behövs för ett proaktivt strålskyddsarbete. I verksamhetsbevakningen inom avfallshanteringsområdet [17] såg SSM inte tydligt hur övergripande avfalls- och strålskyddsaspekter tas omhand inom beskriven organisation för avvecklingsprojektet. Placeringen av strålskydds- och avfallskompetens i organisationen för avvecklingsprojektet gjorde att SSM ställde sig frågande till vilket övergripande inflytande dessa kommer få. Det fanns material med bristfällig skyltning av radioaktivt material vid hanteringsbyggnaden för lågaktivt avfall. Skyltarna var inte komplett uppmärkta och vissa är inte läsbara. Det noteras att inplastade pallar med radioaktivt material var otillräckligt inplastade eller hade hål i plasten. Vid en tidigare tillsyn hade liknande brister noterats. Linjens ansvar för strålskyddsverksamheten var inte lika tydligt beskriven som övriga arbetsmiljöfrågor där det fanns en tydlig delegering från VD till respektive chef och vidare till underställda chefer. Detta framgick både i styrande dokumentation och vid intervjuer under verksamhetsbevakningen. I verksamhetsbevakningen inom beredskapsområdet [18] bedömde SSM att OKG i stort hade omhändertagit de brister som identifierades vid inspektionen i maj 2015. OKG ansåg

Sida 8 (13) att den backlog som fanns gällande behov av prioriterade åtgärder inom beredskapsområdet i stort hade omhändertagits, vilket ger större utrymme för fortsatt förbättrings- och utvecklingsarbete. I verksamhetsbevakningen inom området fysiskt skydd [19] ansåg SSM att det var positivt att OKG visade framdrift inom flera stora projekt såsom applikationshanteringen och systemstabiliseringsåtgärderna. OKG blickade även framåt och hade börjat förbereda sig för de utmaningar som kommer med avvecklingen av O1 och O2 samt nya föreskriftskrav från SSM. Det fanns även eget driv och intresse för utveckling av det fysiska skyddet utanför myndighetskraven trots att den ekonomiska situationen försämrats. Vid verksamhetsbevakningen avseende förutsättningar och utveckling inom underhållsavdelningen[10] konstaterade SSM att avseende de arbeten som syftar till att få ökad kännedom om anläggningarnas status, pågår det många olika projekt och att det kvarstod arbete i nästan samtliga. SSM kunde inte se hur OKG samordnat projekten och hur de knyter ihop resultatet från dem. SSM ifrågasatte även om underhållsavdelningen i tillräcklig omfattning deltagit i projektet för åldringshantering och i arbetet med framtagning av systemstatusrapporter. SSM hade svårt att se hur OKG säkerställde att resultaten från projekten var anpassade till underhållsavdelningens arbetssätt och behov. SSM konstaterade att OKG hade implementerat den nya organisationen på underhåll och för majoriteten innebar det inte någon större förändring i arbetsuppgifter. SSM såg det som positivt att OKG vill ha in strategiskt ledarskap på underhållsavdelningen samt syftet med den nya analysenheten på underhållsavdelningen. SSM kunde dock inte vid verksamhetsbevakningen se någon framtagen strategi för att uppfylla syftet med den nya enheten. I inspektionen av OKG:s internrevisionsverksamhet [20] såg SSM att OKG:s internrevisionsverksamhet utvecklas i positiv riktning och att OKG avsevärt förbättrat sig inom tidigare problemområden gällande systematik, periodicitet och spårbarhet. SSM konstaterade även att högsta ledningen var engagerad och sätter in åtgärder vid behov. SSM bedömde att OKG inte i tillräcklig omfattning uppfyllde kravet i SSMFS 2008:1 2 kap 8 gällande ledningssystem och internrevisioner. OKG:s internrevisionsverksamhet finns beskriven och styrs genom OKG:s ledningssystem. OKG har en fristående revisionsfunktion som enligt ett fastställt revisionsprogram undersöker OKG:s ledningssystem med avseende på ändamålsenlighet, effektivitet och tillämpning. Dock saknades beskrivning av revisionsprotokollet och dess användande i ledningssystemet vilket var anledningen till att kravet endast delvis ansågs som uppfyllt. Protokollet utgör en central del i OKG:s arbete med internrevisioner och förtjänar en beskrivning i ledningssystemet. SSM ansåg att ett tydliggörande av arbetet med protokollet i ledningssystemet ökar förutsättningarna för ett enhetligt och stabilt arbetssätt och därigenom jämnare kvalitet i internrevisionsverksamheten. SSM insåg att internrevisionsverksamheten har varit och är under utveckling men ville understryka vikten av att ha ett ledningssystem som speglar det arbetssätt som är gällande. Utan en sådan överensstämmelse påverkas graden till vilken man kan anse att ledningssystemet styr verksamheten. Vid verksamhetsbevakningen avseende uppföljning av implementeringen av åldershanteringsprogram [21] framkom att OKG genomför en mängd aktiviteter som syftar till att uppfylla SSM:s föreläggande avseende åldershanteringsprogram. SSM ansåg dock att styrningen av hur aktiviteterna ska genomföras var otillräcklig. I enlighet med föreläggandet redovisade OKG de aktiviteter som hade genomförts och som planeras. OKG kunde emellertid vid tidpunkten för verksamhetsbevakningen inte redovisa en projektplan för hur detta arbete styrs.

Sida 9 (13) Vid verksamhetsbevakningen avseende status av miljötålighet [22] ansåg SSM baserat på gjorda observationer att det inte framgick hur OKG:s program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador samordnas med OKG:s kvalificeringsprogram. OKG kunde heller inte vid den aktuella tidpunkten redogöra för någon plan för hur denna samordning skulle genomföras. SSM ansåg att samordning av etablerade program vid anläggningen är en viktig framgångsfaktor för en effektiv åldershantering. Vid verksamhetsbevakningen angående åldershantering [23] ansåg SSM att den omfattning av system, strukturer och komponenter (SSK) som OKG redovisar för O1 inte är i enlighet med föreläggandet och inte heller tillfyllest för en reaktor avsedd att vara i effektdrift efter 2016-12-31. SSM konstaterade att i enlighet med föreläggandet skulle OKG bl.a. med hänsyn till potentiella åldersmekanismer analysera och dokumentera hur urvalet av SSK påverkas av åldring. OKG framförde vid verksamhetsbevakningen att de avser dela upp momentet Ageing Management Review (AMR), vars syfte är att uppfylla denna del i föreläggandet, i två etapper. OKG planerade att endast genomföra den första etappen till 2016-12-31. Då OKG inte närmare kunde förklara innebörden av de olika etapperna, kunde inte heller SSM värdera om OKG:s föreslagna förfarande är i enlighet med innebörden av föreläggandet för O1-O3. SSM konstaterade vidare att OKG:s tidplan för implementering av program för åldersrelaterade försämringar och skador för O2 inte är i enlighet med föreläggandet. Detta trots att tidplanen OKG redovisade redan förutsätter ett reducerat urval av SSK och att endast en begränsad del av analysen (AMR etapp 1) genomförs för O2. SSM konstaterade även att OKG vid verksamhetsbevakningen inte kunde uppvisa en tidplan inklusive slutdatum då samtliga punkter 1-3 i enlighet med föreläggandet är genomförda fullt ut för O1-O3. I inspektionen [24] avseende arbetsbeskedshanteringen konstaterade SSM att den tänkta kedjan av bedömning av risker från riskbedömningen i beredningen, PJB, PJD och dokumentering av erfarenheter brister då PJB-steget är så svagt både när det gäller hur det ska utföras och om och hur det ska dokumenteras. Det blir svårt att säkerställa att PJB sker i tillräcklig omfattning med rätt kompetens och att riskerna från beredningen tas med och att de erfarenheter som vinns längs vägen faktiskt finns att tillgå vid nästkommande arbete. I verksamhetsbevakningen gällande OKG:s arbetssätt för riskbedömning, arbetsgenomgång/pjb och erfarenhetsåterföring/pjd [25] konstaterade SSM att bristerna gällande begreppsförvirring, spårbarhet och att PJD används i begränsad omfattning, vilka SSM identifierat i tidigare tillsyn, kvarstår. Den tidigare diskrepansen mellan praxis och föreskrivna arbetssätt för riskbedömning, PJB och PJD finns inte kvar då OKG:s instruktioner i nuvarande utformning endast anger att momenten ska genomföras men inte styr själva omfattningen av genomförandet. Detta medför en rad nya problem som återges i rapporten. I ledningssystemet ställs inga krav på PJB vad gäller utförandet, omfattningen och spårbarhet utan endast att det ska utföras inför arbeten. SSM konstaterade vidare att det inte fanns någon styrning av hur omfattningen av PJB väljs, alltså ingen gradering av arbete utifrån risk. SSM kunde inte heller se hur OKG kan bedriva förbättringsarbete eller föra i bevis att förberedelserna inför ett arbete har varit tillräckliga då inga krav på dokumentation fanns för varken PJB eller PJD. SSM tyckte att det är bra att ledningen är tydlig i sina förväntningar på att PJB ska göras. SSM anar dock en diskrepans mellan ledningens förväntningar på PJB och det som uppges kommuniceras vid utbildning och i ledningssystemet SSM:s bedömning OKG följer upp effekterna av Utvecklingsresan genom sina företagsövergripande indikatorer och pekar på att de flesta är gröna. De röda utfallen uppger OKG främst beror på driftstörningar som OKG har tagit fram åtgärdsplaner för. SSM konstaterar att OKG

Sida 10 (13) följer effekterna av Utvecklingsresan och vidtar korrigerade åtgärder. SSM kan i tillsynen konstatera att arbetssätt som implementerades under Utvecklingsresan fortfarande används och arbetas med, såsom veckans säkerhetsbudskap, det som tidigare kallades för systemstatusrapporter, m.m. SSM har i tillsynen det senaste halvåret sett exempel på att OKG utvecklat och förbättrat verksamheten samt omhändertagit av SSM identifierade brister inom till exempel internrevisionsverksamheten, beredskapsverksamheten och fysiskt skydd. SSM kan även i tillsynen bekräfta de effekter OKG ser av arbetet med att minska antalet öppna felanmälningar. SSM ser att strålskyddsområdet utvecklas på ett positivt sätt men att det fortarande finns förbättringsområden och SSM vill betona vikten av att hålla i och hålla ut. Dessutom ställer sig SSM undrande till OKG:s bedömning att förändringarna i dosprognos främst beror på tillkommande arbeten då SSM ser det som en mer komplex fråga bl.a. då det finns brister i förutsättningarna för att bedöma tid vid objekt som behövs för att utföra ett arbete, vilket ligger som underlag för dosprognoserna. Gällande området Riskbedömning, PJB och PJD har SSM under en femårsperiod identifierat brister. OKG har tagit fram åtgärder som genomförts men problemen tycks i flera fall kvarstå och i vissa fall har åtgärderna skapat nya brister. Gällande arbetet med implementering av program för åldersrelaterade försämringar och skador ser SSM att OKG arbetar med frågan men att brister i ledning och samordning gör att det är svårt att avgöra om arbetet ger det resultat OKG avser. Flera av de brister SSM identifierat i tillsynen berör förmåga att se hur delar bidrar till helheten. SSM ställer sig undrande till om OKG ser till hur hela kedjan med förberedelser, genomförande och utvärdering hänger ihop och att de olika stegen är helt beroende av varandra. Utan ett säkerställande av god kvalitet i vart och ett av dessa steg minskar möjligheterna till att hålla en hög kvalitet i nästa. OKG har de senaste åren genomfört och genomför fortfarande flera och stora förändringar i sin verksamhet. I en sådan situation ställs höga krav på ledning, styrning och samordning för att lyckas se helheten och huruvida önskade effekter uppstår eller uteblir. En lyckad implementering av OpEx kan ge goda förutsättningar för ett tydliggörande av verksamheternas bidrag till OKG:s övergripande mål och därigenom göra att OKG som organisation går i samma riktning. SSM bedömer att OKG har framdrift i sina åtgärder och att det i vissa fall går att utläsa effekter av arbetet. Dock lyckas OKG fortfarande inte hantera komplexiteten i vissa brister i tillräcklig omfattning vilket kan vara en av orsakerna till att OKG inte når önskade effekterna där. Riskanalys och fortsatt arbete I nuläget ser OKG inga större risker avseende hantering av kända brister. Däremot lyfter de implementeringen av OpEx som en utmaning både i närtid och i ett längre perspektiv. Fokus ligger därför på att fortsätta det planerade införandet av OpEx för att få det som en del av den dagliga verksamheten. Det kommer enligt OKG kräva utbildning, praktisk tillämpning och framförallt tid. Flera aktiviteter pågår och OKG lyfter särskilt vikten av chefers närvaro och synlighet i verksamheten. SSM:s bedömning SSM konstaterar att OKG har en tydlig strategi om hur OKG långsiktigt och företagsenhetligt ska bedriva förbättringsarbete. SSM konstaterar att högsta ledningen är tydlig och övertygande i sin vision om hur verksamheten ska präglas av ständiga

Sida 11 (13) förbättringar framgent. Att genomdrivningen av det nya arbetssättet kommer att ta tid för att verkligen bli det arbetssätt OKG genomsyras av är något som både SSM och OKG är medvetna om. SSM vill uppmuntra OKG att fundera över om arbetet med OpEx även kräver andra förändringar för att lyckas. En möjlig sådan som diskuterades under den muntliga redovisningen var huruvida en övergång från en uppgiftsstyrd linjeorganisation till en processtyrd organisation var önskvärd, nödvändig och hur fort en sådan skulle behöva äga rum. Samlad bedömning SSM gör bedömningen att OKG:s redovisning innehåller de delar som förelagts OKG [3] och att OKG därmed uppfyller föreläggandet avseende redovisning. OKG anser att Utvecklingsresan har lyft OKG som organisation till en nivå där situationen med att OKG inte kommer till rätta med kända brister, vilket föranledde beslutet för särskilda villkor för drift, inte kommer att upprepas. Dessa brister fanns inom områdena: Förutsättningar för styrning och ledning Analys och helhetssyn Effektivitet Planering och uppföljning Kompetens och resurser Kännedom om anläggningarnas tillstånd. OKG fokuserar nu på att förstärka utvecklingsarbetet i fortvarighet genom OpEx och säkerhetsledning som tar vid där Utvecklingsresan avslutats. SSM konstaterar att OKG följer effekterna av Utvecklingsresan och vidtar korrigerade åtgärder. SSM kan i tillsynen konstatera att arbetssätt som implementerades under Utvecklingsresan fortfarande används och arbetas med, såsom veckans säkerhetsbudskap, det som tidigare kallades för systemstatusrapporter, m.m. SSM bedömer utifrån redovisningen och tillsyn att OKG har förutsättning att lyckas med implementeringen av ett målstyrt arbetssätt med ständiga förbättringar. OKG fortsätter att förbättra förutsättningarna för kontinuerligt förbättringsarbete bland annat genom att de arbetar med att tydliggöra samtliga chefers del i säkerhetsledning och arbetar vidare med att etablera en tydlig långsiktig strategi för att bryta ner mål och tydliggöra dessa och den egna rollen för säkerheten i verksamheten på individnivå. SSM ser att högsta ledningen på OKG är tydliga i sina visioner och jobbar målmedvetet mot dem. OKG själva ser förbättringsarbetet som mer nödvändigt nu än någonsin tidigare i och med framtida utmaningar och osäkerheter med energimarknadens utveckling och dess konsekvenser för OKG. Förutsatt att arbetet fortsätter och fullt ut implementeras samt att uppkomna brister i arbetssättet korrigeras under arbetets gång bedömer SSM att OKG har förutsättningar att säkerställa varaktighet av Utvecklingsresans effekter. SSM har i tillsynen det senaste halvåret sett exempel på där OKG utvecklat och förbättrat verksamheten samt omhändertagit av SSM identifierade brister inom till exempel internrevisionsverksamheten, beredskapsverksamheten, strålskydd och fysiskt skydd. SSM kan även i tillsynen bekräfta de effekter OKG uppger av arbetet med att minska antalet öppna felanmälningar. SSM ser fortfarande områden där OKG i nuläget brister i hanteringen av tidigare konstaterade brister som bristerna i arbetsgången riskbedömning, PJB och PJD, dosprognoser samt implementeringen av åldershanteringsprogrammet. SSM konstaterar att dessa brister har lång historik. OKG arbetar i viss mån med att åtgärda dessa brister

Sida 12 (13) men tycks inte alltid lyckas hantera komplexiteten i dessa brister. Flera av de brister SSM har identifierat i tillsynen berör förmåga att se hur delar bidrar till helheten. SSM ställer sig undrande till om OKG ser till hur hela kedjan med förberedelser, genomförande och utvärdering hänger ihop och att de olika stegen är helt beroende av varandra. Utan ett säkerställande av god kvalitet i vart och ett av dessa steg minskar möjligheterna till att hålla en hög kvalitet i nästa. OKG har de senaste åren genomfört och genomför fortfarande flera och stora förändringar i sin verksamhet. I en sådan situation ställs höga krav på ledning, styrning och samordning för att lyckas se helheten och huruvida önskade effekter uppstår eller uteblir. En lyckad implementering av OpEx kan ge goda förutsättningar för ett tydliggörande av verksamheternas bidrag till OKG:s övergripande mål och därigenom göra att OKG som organisation går i samma riktning. SSM kan inte nog trycka på vikten av ägarskap över sin egen verksamhet, vilket högsta ledningen genomgående har visat genom Utvecklingsresan men att det även behöver speglas i resten av organisationen. SSM konstaterar att OKG har en tydlig strategi om hur OKG långsiktigt och företagsenhetligt ska bedriva förbättringsarbete. SSM konstaterar att högsta ledningen är tydlig och övertygande i sin vision om hur verksamheten ska präglas av ständiga förbättringar framgent. OpEx och säkerhetsledning kan vara ett sätt att nå det önskade läget men genomdrivningen av detta nya arbetssätt kommer att ta tid. SSM ser det som viktigt att OKG löpande utvärderar hur organisationen fungerar idag och hur väl befintliga rutiner fungerar med nya arbets- och förhållningssätt som OKG vill ska vara rådande för att se om ytterligare förstärkningar behövs. Referenser 1. Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, SSM2012-5780-1, 2012-12-19 2. Granskningsrapport OKG:s svar på föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, SSM2012-5780-29, 2013-10-02 3. Föreläggande om redovisning av OKG:s förbättringsarbete, SSM2012-5780-40, 2013-10-07 4. Granskningsrapport av OKG:s första redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda åtgärder för drift, SSM2015-5780-62, 2014-04-16 5. Granskningsrapport av OKG:s andra redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda åtgärder för drift, SSM2012-5780-80, 2014-12-17 6. Granskning av OKG:s tredje redovisning av framdrift av åtgärder avseende beslutet särskilda villkor för drift, SSM2012-5780-98, 2015-05-28 7. Granskning av OKG:s fjärde redovisning av framdrift av åtgärder avseende särskilda villkor för drift, SSM2012-5780-122, 2015-12-14 8. Rapport av utvecklingsarbete på OKG Framdrift, effekter och förändringar april 2016 SSM2012-5780-134, 2016-04-14 9. Muntliga delen halvårsredovisningen våren 2016, SSM2012-5780-138, 2015-05-05 10. Förutsättningar och utveckling inom underhållsavdelningen efter utvecklingsresan, 23 mars 2016, SSM2012-5780-129 11. Möte mellan Säkerhetsavdelningen och SSM, 2015-09-22, SSM2015-69-15, 2015-10- 15 12. Driftgenomgång nr. 1 O3 2015-02-18, SSM2015-69-7, 2015-02-18 13. Driftgenomgång nr. 1 Oskarshamn 3, SSM2016-69-3, 2016-03-17 14. Ansvar för strålskydd utanför strålskyddsorganisationen, SSM2012-5780-114, 2015-10-22 15. Erfarenhetsmöte mellan OKG och SSM gällande revisionsverksamheten 2015 inom drift, strålskydd och underhåll, SSM2015-81-21,

Sida 13 (13) 16. Revision på Oskarshamn 1 samt OKG ALARA-kommittémöte, SSM2016-82-6, 20 april 2016-04-20 17. Verksamhetsbevakning med fokus på avfall och strålskydd på OKG, SSM2015-81-22, 2016-02-03 18. Protokoll - verksamhetsbevakning av beredskapsverksamheten vid OKG AB, SSM2015-3698-1 19. Rapport från uppföljande verksamhetsbevakning av intrång 2014-03-05, SSM2014-1480-6 20. Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG Aktiebolag SSM2015-4273-6 21. Verksamhetsbevakning uppföljning av OKG:s arbete med att uppfylla föreläggande SSM2014-5862-8, SSM2015-3076-7, 2016-01-21 22. Tillsynsrapport verksamhetsbevakning vid Oskarshamn block 1 och 3 gällande status av miljötålighet och åldershantering för el och I&C, SSM2016-1190-5 23. Verksamhetsbevakning av OKG Aktiebolags framtagande och implementering av program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador, SSM2015-3076- 13, 9 maj 2016 24. Inspektion av OKG:s hantering av tillstånd för arbete i anläggningen, SSM2015-3815- 4 25. Verksamhetsbevakning gällande OKG:s arbetssätt för riskbedömning, arbetsgenomgång/pjb och erfarenhetsåterföring/pjd, SSM2012-5780-133