NYA! PersPektiv #192 september ÅrgÅng 23 på hållbar verksamhetsutveckling metoden hitta pudelns kärna med grundorsaksanalys porträtt Åsa Romson hoppfull miljöräv på gång Verifieringsmodell för ISO 26000 krönika Vårt beroende av ekosystemtjänster Så jobbar framtidens vinnare framgångsrecept. När konkurrensen ökar måste kvalitetsarbetet utvecklas. Vart brister det idag och vad behöver vi bli bättre på i framtiden? magasinet för kvalitets- & miljöproffs
metoden grundorsaksanalys Grundorsaksanalys hjälper dig att hitta pudelns kärna. Professionell felsökning Ständiga störningar i arbetsflödet eller en nedåtgående trend i försäljningssiffrorna? Den som vill nå en verklig förbättring måste se bakom symptomen. Med hjälp av metoden Grundorsaksanalys hittar du de verkliga orsakerna till problemen och tar ditt företag till nästa nivå. Man kan jämföra det med ett läkarbesök, säger Per Nordsjö från Gedia AB, när vi möts på ett café i centrala Stockholm. Om du går till läkaren för att du har ont i magen och hon eller han ger dig fem alvedon, har du då träffat en bra läkare? Nej, läkaren har ju inte tagit reda på varför du har ont utan bara behandlat symptomen. Det kan finnas en massa tänkbara anledningar till din smärta. Det kan vara njursten, gallsten, magsår och så vidare. En duktig läkare undersöker, tar tester och samlar in fakta och har till slut ringat in orsaken till varför du har ont. Det är precis samma tillvägagångssätt som gäller när något behöver förbättras i en organisation. Per Nordsjö har under sina år som konsult sett många exempel på hur en förklaring snabbt har pekats ut men vid en djupare analys har grundorsaken visat sig vara en helt annan. Den trasiga lampan Jag mötte till exempel ett transportföretag som hade problem med att en av lastbilsmodellerna i fordonsparken ofta fick tas ur trafik för reparation av blinkers. Detta störde förstås deras förmåga att leverera i tid och orsakade extra kostnader, säger han. Den berörda personalen samlades ihop för att analysera varför lampan så ofta gick sönder. Under det första mötet konstaterade man att det ofta fanns vatten i lampglaset och man antog därför att den trasiga lampan berodde på att fordonet tvättades på ett felaktigt sätt. Den första åtgärden blev därför att personalen som tvättade lastbilarna fick ändra sitt arbetssätt, men detta gjorde inte att problemen minskade. Arbetsgruppen samlades igen och man kom fram till att problemet inte alls berodde på tvätten utan hade en helt annan orsak. Man upptäckte en spricka inne i lamphuset vilken orsakade ett vattenläckage från vägbanan när fordonet kördes. Efter vidare arbete förstod man till slut att orsaken till att det upp- 14 Perspektiv #192.2011
grundorsaksanalys metoden stod sprickor berodde på att skruvarna drogs åt för hårt i verkstaden när lamporna byttes. Genom att skaffa nya skruvdragare kunde man till slut lösa problemet med de ständigt trasiga lamporna. Steg för steg När man vill göra en grundorsaksanalys är första steget att formulera uppdraget. Enligt Per Nordsjö bör man här vara så tydlig som möjligt med vad man vill göra. Det kan vara bra att kvantifiera sitt uppdrag, till exempel bestämma att minst 95 procent av alla företagets leveranser ska komma fram i tid. När det är gjort är det dags att samla in fakta och rada upp de symptom man ser till varför man idag inte uppnår målet. Huvudsymptomet för de sena leveranserna kan exempelvis vara att varor inte skickas ut i tid. När det största symptomet lokaliserats är det dags att bena ut orsaken genom att ställa sig frågan»varför?«ett antal gånger. Varorna kommer för sent ur tillverkningsprocessen, varför? Det har varit för många akuta stopp, varför? Det förebyggande underhållet på viktiga maskiner har inte utförts, varför?»det är så mycket att göra hela tiden«. Här börjar vi närma oss problemets kärna och inser att det är vid beslut och prioritering av förebyggande underhåll som problemet ligger och att det är där man måste börja jobba. Två diagram Per Nordsjö tycker inte att grundorsaksanalys egentligen är någon särskilt komplicerad metod. Som verktyg brukar jag använda mig av två diagram, paretodiagram (ett stapeldiagram) för att sortera och värdera de största symptomen och fiskbensdiagram för att bena ut och sedan göra själva analysen. Med de här två diagrammen går det att reda ut 98 procent av alla orsakerna. Enligt honom behöver det heller inte ta särskilt lång tid. Samlar man bara rätt personer, det vill säga de som berörs av problemet, går det ganska snabbt Dialogen är ofta det mest givande med metoden. Per Nordsjö, Gedia AB att ringa in grundorsaken. Det tar kanske inte mer än en timme. Men han poängterar att ledningen måste vara en stor del av processen. För att metoden ska fungera måste det finnas en uppdragsgivare som uppmuntrar processen och stödjer de åtgärdsförslag som arbetet leder fram till. Olika fallgropar Per Nordsjö har flera gånger mött företag som misslyckats med metoden på grund av att ledningen inte varit engagerad. Jag besökte till exempel ett företag där jag såg utsuddade fiskbensdiagram på ett antal whiteboardtavlor. Givetvis frågade jag vad det var för något. Som svar fick han att företaget för några år sedan hade inlett ett förbättringsarbete där de anställda bland annat hade fått gå en utbildning. Men arbetet hade sedan runnit ut i sanden. De fick aldrig någon riktig respons. Möten ställdes in och de fick många nej när de kom med förslag på förbättringar. Många tror att en utbildning är som ett piller som man bara kan köpa. Men man måste bry sig och inte slarva bort bra rutiner, annars blir det ingenting annat än en utsuddad whiteboardtavla kvar. Förutom en ointresserad ledning ser Per Nordsjö en annan vanlig fallgrop. Ibland läggs fokus på helt fel symptom. Det resulterar i att man jobbar med fel saker som i det stora hela till slut får en väldigt liten påverkan i förbättringsarbetet. Per Nordsjö menar att man istället måste lägga stor vikt vid att värdera de olika symptomen för att sedan fundera och analysera vad det kostar att göra en viss åtgärd jämfört med en annan, samt vilka effekter dessa kan ha för själva arbetsflödet. Ett lyckat exempel Enligt Per Nordsjö kan alla typer av företag och organisationer använda sig av metoden grundorsaksanalys. Många kopplar samman metoden med produktion men ett av mina roligaste exempel har faktiskt med försäljning att göra, säger han och berättar om ett företag som tillverkar torkskåp. Företagets mål var att höja lönsamheten. De kom fram till att det bästa sättet för dem att göra detta inte handlade om att sänka Foto: cathrine beijer Lästips! Per Nordsjö tipsar om mer läsning.»introduction to Quality Control«av Kaoru Ishikawa»Seven Basic Quality Tools The Quality Toolbox«av Nancy R. Tague»Verktyg för Lean produktion«, www.leanforum.se»ny verktygslåda för Lean«, www.revere.se #192.2011 Perspektiv 15
metoden grundorsaksanalys produktionskostnaderna utan att istället öka försäljningen. Efter att målet var fastställt började man att samla in fakta. Man ville ta reda på vad det var som hindrade dem från att sälja mer. Man kom då på att alla anställda under sin semester skulle besöka en vitvarubutik och se vilka varor som rekommenderades för att göra om i tvättstugan. Genom att de anställda utförde uppdraget under semestern fick man svar från Kiruna ända ner till Halland. På så sätt fick man väldigt mycket användbar information. Grundorsaken funnen Bland annat kom man fram till att försäljarna inte rekommenderade torkskåpen till kunderna. Man upptäckte också att skåpen oftast inte exponerades i butiken utan endast fanns på lagret. Genom ett fiskbensdiagram gick man igenom vad som hindrade försäljaren från att få fram rätt budskap till kunden och varför inte skåpen exponerades. Genom att ställa sig ett antal varför kom man fram till att försäljaren inte hade rätt argument till varför kunden skulle välja ett torkskåp istället för en torktumlare. Att skåpen stod på lagret berodde på att de var så rangliga att de behövde en vägg att lutas mot, berättar Per Nordsjö. När grundorsakerna var identifierade kunde man ta tag i åtgärderna. Försäljarna utbildades och informerades om torkskåpets fördelar. Till det rangliga skåpet tog man fram en konsol så att det inte längre behövde en vägg för att stå stadigt. Man kan tycka att det låter banalt men genom att göra en grundorsaksanalys ökade företaget under två år faktiskt sin försäljning från 80 miljoner per år till 130 miljoner. Det som Per Nordsjö tycker är bra med metoden är att man skapar en dialog. Tillsammans resonerar vi oss fram till grundproblemet. Dialogen är ofta det som är mest givande med metoden. av cathrine beijer Grundorsaksanalys steg för steg 1. Tydliggör och definiera uppdraget. Exempel:»Halvera antal maskinstopp«. 2. Samla in fakta. Vilka är symptomen? Exempel: Vilka typer av stopp har vi och hur mycket? 1. Definiera problemet vad? 4. MANAGEMENT (ledning) 2. Mät ta fram fakta sortera. 1. MILJÖ 5. MÄTNING 3. Sortera fram de största symptomen med hjälp av ett paretodiagram (stapeldiagram). 4. Analysera de största symptomen (exempelvis de tre största) med hjälp av ett fiskbensdiagram. Fråga dig ständigt varför. Exempel: Varför är det stopp? Mätspetsen går av. Varför? Mätspetsen byts för sent. Varför? Och så vidare. Uppdragsgivarens engagemang 3. Analysera varför? 4. Välj åtgärder. Metodstödet till utförarna 2. METOD 6. MATERIAL 3. MÄNNISKA 5. Genomför åtgärder följ upp. 7. MASKIN 6. Styra se till att åtgärd blir kvar. Grundorsaksanalysens olika steg. Metodstöd och engagemang ger förutsättningar att lyckas. Exempel på fiskbensdiagram från Stora Enso. 5. Till slut kan man ringa in grundorsakerna till de mest frekventa stoppen. Vilka dessa är blir oftast uppenbart för en bra sammansatt arbetsgrupp. 6. Åtgärda problemen. En bra prioritering kan vara att börja med åtgärder som kräver en liten insats men som ger stor effekt. PROBLEM 16 Perspektiv #192.2011
grundorsaksanalys metoden företag som vill ha full kontroll över sin produktion. Något som är självklart för pappersbruket i Hyltebruk. Stannar en av pappersmaskinerna kostar det företaget 1000 kronor. I minuten! På pappersbruket rullar idag fyra stora pappersmaskiner. Och det är just maskinerna som är den kritiska punkten för en felfri produktion. Maskinerna är komplexa och innehåller många olika delar, att störningar uppstår är därför inte konstigt. Viktig loggbok Ibland kan det gå veckor utan att vi har några störningar på bruket. Men en normalvecka får vi nog ändå räkna med fem till tio stycken. Den vanligaste typen av störning är olika typer av elstörningar eller mekaniska störningar. Om man inte direkt kan se varför en maskin har stannat skickas det oftast först ut någon från elavdelningen. Det beror på att elstörningar ofta är svårare att hitta än de mekaniska. När felet är hittat och åtgärdat beskrivs sedan felförloppet i den loggbok som är central i Hylte Bruks grundorsaksarbete. Idealfallet är att man haft ett antal teorier som man sedan har slagit hål på. Oftast vet man att man hittat grundorsaken när den på något sätt inte går att bortförklara, säger Anders Johansson. Högre växel För att säkerställa att alla analyser utförts korrekt och dokumenterats hålls var sjätte vecka ett uppföljningsmöte där man går igenom loggboken. Verkar alla analyser och åtgärder riktiga historikförs sedan dessa. De här mötena är grunden för hela vårt grundorsaksarbete. Om inte analyserna följs upp kan hela arbetet till slut dö ut. Stora Enso har idag sex stycken pappersbruk i Sverige. I stort sätt arbetar alla bruken på ett liknande sätt när en störning dyker upp. Det är dock inget som ledningen kräver. Idag är det upp till varje bruk hur man vill utreda en störning. Men på senare tid har konkurrensen hårdnat, olika underhållsbolag erbjuder sina tjänster och lockar med billigare och bättre underhållsarbete. I Finland har Stora Enso exempelvis lagt över allt underhållsarbete på entreprenad. Men i Sverige har underhållscheferna beslutat något annat. Man är övertygad om att man inom det egna företaget gör det både bättre och billigare. Därför har vi nu lagt i en högre växel, och faktiskt gjort den största förändringen någonsin i vårt grundorsaksarbete, säger Anders Johansson. Gemensam modell I den nya satsningen ingår bland annat att få alla bruken att arbeta efter samma modell. För att lyckas har man tagit fram en checklista för hur alla ska gå tillväga vid en eventuell störning. Första punkten handlar om att definiera och tydliggöra problemet. När detta är gjort letar man med hjälp av ett fiskbensdiagram, även kallat Ishikawadiagram, fram eventuella orsaker till störningen som placeras under de sju M:en miljö, metod, människa, management, mätning, material och maskin. Under varje M försöker vi att komma på så många teorier som vi bara kan. När det sedan är dags att slå hål på teorierna är det förhoppningsvis bara några M kvar. Tanken är att alla teorier ska genomlysas. Vissa kan tycka det är jobbigt att lägga fram sina teorier. Då kan vi ha en anonym brainstorming där alla lämnar in sina förslag på lappar. Tänkbara teorier Därefter bör man med hjälp av erfarenhet, mätning, statistik och sannolikhet, försöka förkasta så många som möjligt av de teorier man fått fram i fiskbensdiagrammet. När en del tänkbara teorier är fastställda ställer man sig fem varför,»5 Why«, till varför störningen hände. För att illustrera arbetet tar Anders Johansson ett brott på en pumpaxel som exempel. Man konstaterar ett brott på Anders Johansson, gruppledare för underhållsutveckling på Stora Enso. en pumpaxel. Felet åtgärdas på en gång så att man snabbt är igång med produktionen igen. Efteråt följer man upp med ett möte där man i lugn och ro kan utreda orsaken. Med hjälp av diagrammet kommer man exempelvis fram till att flest teorier hamnar under»metod«. Teorier förkastas med mätning eller liknande och genom att ställa sig»5 Why«för de teorier som inte går att förkasta kan man förhoppningsvis bevisa att felet har hittats. Del i kvalitetsarbetet Det bästa är om man även kan visa med mätning, foto eller liknande att felet verkligen hittats, säger Anders Johansson. När felet (grundorsaken), i det här fallet en överdimensionerad pump, är åtgärdat görs en förbättringsåtgärd och efterkontroll. Här går man igenom vilka korrigerande åtgärder som måste göras för att felet inte ska upprepas. En tid efter kontrollerar man sedan att så inte är fallet. Hela händelseförloppet förs sedan in i loggboken. Arbetssättet med grundorsaksanalys har enligt Anders Johansson varit avgörande i Stora Ensos störningsbekämpning. Arbetar man bara med att bekämpa akuta problem ges inte tid att komma vidare och tänka långsiktigt. Det här arbetssättet är nödvändigt för att vi ska kunna förbättra produktionen, hålla leveranstider och fortsätta hålla en hög kvalitet. av cathrine beijer Anders Johanssons råd till företag och organisationer som också vill arbeta med grundorsaksanalys: Hugg inte på första bästa felteori utan försök att lägga fram så många teorier som möjligt. Hoppa inte över några steg i analysarbetet, gå igenom alla teorier ordentligt. Annars är risken att man köper en teori som sedan visar sig vara fel med risk att felet återkommer. Se till att grundorsaken verkligen elimineras. #192.2011 Perspektiv 19
Prenumerera på Perspektiv tidskriften för konkurrenskraftiga organisationer som satsar på miljö- och kvalitetsarbete. Klicka här >> PERSPEKTIV