Riktlinjeprocessen 2015-06-01 Anders Hallberg Karin Lundberg 1 (13) Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 Inledning Socialstyrelsen har uppdaterat de nationella riktlinjerna för diabetesvård från 2010 och den preliminära versionen publicerades i juni 2014. Ett antal s.k. centrala rekommendationer bedöms som särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. En gap-analys av dessa rekommendationer har genomförts av ordförande samt medlemmar i landstingets diabetesråd i sina roller som experter inom diabetesvård. Patientföreträdare har också deltagit i analysen. Gap-analysen visade att några av rekommendationerna medför sådana konsekvenser att de inte kan genomföras utan att speciella åtgärder vidtas. I detta dokument redovisas enbart dessa rekommendationer, de konsekvenser som uppstår samt förslag på åtgärder som behöver vidtas för att rekommendationerna ska kunna genomföras. Den kompletta gapanalysen finns redovisad i ett separat dokument. Konsekvensbeskrivning och förslag till åtgärder Rekommendationer om att förebygga typ 2-diabetes Strukturerade program för att påverka ohälsosamma levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes Rekommendation: Hälso och sjukvården kan erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på ohälsosamma levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (prioritet 6). Konsekvenser: Landstinget har ett samarbete med Friskvården, där strukturerade program finns. Dock har det varit svårt att få deltagare. Rökavvänjningsprogram, FaR och Fyss finns men används ej strukturerat för just den här patientgruppen. Varje vårdcentral har tobaksavvänjare. Opportunistisk screening görs i primärvården för att identifiera riskindivider för typ 2- diabetes. Åtgärdsförslag: Utreda möjligheterna att intensifiera samarbetet med friskvården. Målsättningen bör vara att nå så många personer som möjligt med risk att utveckla typ 2-diabetes. Exempel på frågeställningar som behöver belysas:
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 2 (13) Hur ska vi på bästa sätt motivera patienter till hälsosammare levnadsvanor? Finns oskäliga könsskillnader som behöver åtgärdas särskilt? Livsstilmottagningar med hälsosamtal? Satsning via media? Involvera patientföreningen? Möjlighet att införa webbaserad uppföljning som personen själv fylller i (Jfr finska Findrisk ref http://www.bmj.com/rapidresponse/2011/11/02/using-findrisk-tool-lowers-cost). Rekommendationer om att förebygga diabeteskomplikationer Fysisk aktivitet erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2- diabetes (prioritet 1) erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1- diabetes (prioritet 3) Konsekvenser: Det finns potential att utveckla bättre stöd- och hjälpresurser för att komma igång med vardagsmotion vid typ 2-diabetes. Grupputbildning typ 2 (inkl. fysisk aktivitet) har kommit igång vid tre vårdcentraler och ambitionen är att starta på fler. Ytterligare fysioterapiresurs skulle underlätta denna strävan. Rekommendationen är ej uppfylld idag. För patienter med typ 1-diabetes är det något bättre resurssatt med fysioterapiresurs, men klart otillräckligt för att uppfylla rekommendationen. I dagvårdsveckor ingår grupputbildning av fysioterapeut. Åtgärdsförslag: Utred möjligheter att förstärka tillgången till fysioterapi. Rekommendationer om patientutbildning Patientutbildning i grupp erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prioritet 3) erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogiska kompetens (prioritet 4)
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 3 (13) Konsekvenser: Vårdcentralen Gripen och Vårdcentralen i Torsby har idag grupputbildningar för patienter med typ 2-diabetes. Kompetensen finns (utbildade sjuksköterskor) och ambitionen är att starta grupputbildningar på fler vårdcentraler. Den totala sköterskeresursen på vårdcentralerna är dock för liten för möjliggöra grupputbildningar i högre utsträckning än idag. Det finns färdigt utbildningspaket för nedladdning från SKL men det är tveksamt i vilken utsträckning det används. Det finns möjlighet till individanpassade utbildningar för patienter med typ 1-diabetes enskilt eller i grupp vid Endokrin- och Diabetescentrum i Karlstad. Åtgärdsförslag: Utred förutsättningarna för att förstärka resursen av diabetessjuksköterskor på vårdcentralerna för grupputbildning av patienter med typ 2-diabetes. Stäm av att grupputbildningar av patienter med typ 1- diabetes kan ske vid alla tre medicinklinikerna alternativt samordnade grupputbildningar vid Endokrin- och diabetescentrum. Patientutbildning med hänsyn till kulturell bakgrund erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes (prioritet 4) Konsekvenser: Tillgängligt utbildningsmaterial inom diabetes finns på flera stora språk men inte kulturanpassat. Dessutom är tillgången till tolk otillräcklig. Rekommendationen om kulturanpassad grupputbildning uppfylls ej. Åtgärdsförslag: Utredning av vad som krävs för att införa kulturanpassade grupputbildningar. I utredningen ska möjligheten till regional samverkan för att ta fram olika program och användning av de material som finns på webben beaktas. Otillräckliga resurser gällande tolk måste lyftas fram och åtgärdas för att rekommendationen ska kunna uppfyllas. Rekommendationer om att följa och kontrollera blodglukosnivån Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5) Konsekvenser: Det erbjuds idag till ett fåtal individer. Stark ökning av användande av denna teknik förutses. Budget/resursproblem kan uppstå och utökad budget har äskats. Åtgärdsförslag: Budgetmedel har äskats för att uppfylla rekommendationen i högre utsträckning än idag. Det är viktigt att geografiska skillnader bevakas. För närvarande saknas resurser på Sjukhuset i Torsby. Utred möjlighet-
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 4 (13) er att utveckla telemedicin för att stödja vården av patienter på Sjukhuset i Torsby. Anpassa och implementera Riktlinjer för CGM vuxna som återfinns i DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 12. Riktlinjer för insulinpump vuxna. DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 43. Insulinpump med eller utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 4) erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 6) Konsekvenser: Idag har cirka 25 procent av vuxna patienter med typ 1- diabetes insulinpump. Det förväntas starka patientönskemål om ökat användande av kontinuerlig glukosmätning (CGM) i kombination med insulinpump. Ökad andel av sensorkopplad pump innebär behov av patientutbildning i länet och dessa besök är mer tidskrävande. Resursbrist kommer att uppstå. Åtgärdsförslag: Utred kommande resursbehov för att uppfylla rekommendationerna och beskriv åtgärder för att successivt öka pumpanvändning med eller utan sensorkoppling.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 5 (13) Bilaga: Gap-analys I det följande beskrivs alla gap som arbetsgruppen identifierat. Vissa gap och konsekvenser som inte berör ledning och styrning kommer att hanteras inom ramen för kommande arbeten med vårdprogram och vårdrutiner. Rekommendationer om att förebygga typ 2-diabetes Strukturerade program för att påverka ohälsosamma levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes Rekommendation: Hälso och sjukvården kan erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på ohälsosamma levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (prioritet 6). Konsekvenser: Landstinget har ett samarbete med Friskvården, där strukturerade program finns. Dock har det varit svårt att få deltagare. Rökavvänjningsprogram, FaR och Fyss finns men används ej strukturerat för just den här patientgruppen. Varje vårdcentral har tobaksavvänjare. Opportunistisk screening görs i primärvården för att identifiera riskindivider för typ 2- diabetes. Åtgärdsförslag: Utreda möjligheterna att intensifiera samarbetet med friskvården. Målsättningen bör vara att nå så många personer som möjligt med risk att utveckla typ 2-diabetes. Exempel på frågeställningar som behöver belysas: Hur ska vi på bästa sätt motivera patienter till hälsosammare levnadsvanor? Finns oskäliga könsskillnader som behöver åtgärdas särskilt? Livsstilmottagningar med hälsosamtal? Satsning via media? Involvera patientföreningen? Möjlighet att införa webbaserad uppföljning som personen själv fylller i (Jfr finska Findrisk ref http://www.bmj.com/rapidresponse/2011/11/02/using-findrisk-tool-lowers-cost). Stöd till förändrade levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditetsdiabetes Rekommendation: Hälso och sjukvården bör erbjuda stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom till kvinnor som har haft graviditetsdiabetes (prioritet 3).
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 6 (13) Konsekvenser: Alla kvinnor som haft graviditetsdiabetes följs upp i primärvården senast 9-12 mån efter förlossningen, detta sker systematiskt idag. Ny process beskriven men ännu inte antagen? Följa upp med HbA1c? (men erbjuder vi stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor till dessa högriskkvinnor på ett sytematiskt sätt? det är vad rekommendationen handlar om/ah) Åtgärdsförslag: Finns vårdrutin som är under uppdatering Rekommendationer om att förebygga diabeteskomplikationer Behandling med blodfettssänkande läkemedel erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1) erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2) Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärtkärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5) Behandling vid högt blodtryck erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel (prioritet 1) Rökstopp erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1). Konsekvenser: Rökavvänjningsprogram finns. Rökavvänjningsstöd erbjuds till alla. De som har perifer kärlkomplikation hänvisas omgående till rökavvänjning. Rekommendationen följs, inga ytterligare åtgärder behövs. Fysisk aktivitet
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 7 (13) erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2- diabetes (prioritet 1) erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1- diabetes (prioritet 3) Konsekvenser: Det finns potential att utveckla bättre stöd- och hjälpresurser för att komma igång med vardagsmotion vid typ 2-diabetes. Grupputbildning typ 2 (inkl. fysisk aktivitet) har kommit igång vid tre vårdcentraler och ambitionen är att starta på fler. Ytterligare fysioterapiresurs skulle underlätta denna strävan. Rekommendationen är ej uppfylld idag. För patienter med typ 1-diabetes är det något bättre resurssatt med fysioterapiresurs, men klart otillräckligt för att uppfylla rekommendationen. I dagvårdsveckor ingår grupputbildning av fysioterapeut. Åtgärdsförslag: Utred möjligheter att förstärka tillgången till fysioterapi. Intensivbehandling för att sänka blodglukosnivån erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt (prioritet 1) erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2- diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 1) Patienten ska erbjudas den mest effektiva, individanpassade behandlingen, inklusive nyare preparat. erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 6) Konsekvenser: Rekommendationen följs utifrån given prio 6, dvs. görs inte regelmässigt men den glukossänkande behandlingen individanpassas utifrån HbA1c, ålder, co-morbiditet och förväntad återstående livslängd. Inga ytterligare åtgärder behövs.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 8 (13) Regelbunden undersökning av albumin i urinen erbjuda regelbunden undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes (prioritet 1). Ögonbottenundersökning vid typ 2-diabetes erbjuda ögonbottenfotografering vid vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom (prioritet 1) Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) (prioritet 4) Hälso- och sjukvården kan erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35-40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukosoch riskfaktorkontroll (prioritet 6) Etablerat samarbete med överviktsenheten på Sjukhuset i Torsby. Rekommendationer om patientutbildning Patientutbildning i grupp erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prioritet 3) erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1- diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogiska kompetens (prioritet 4) Konsekvenser: Vårdcentralen Gripen och Vårdcentralen i Torsby har idag grupputbildningar för patienter med typ 2-diabetes. Kompetensen finns (utbildade sjuksköterskor) och ambitionen är att starta grupputbildningar på fler vårdcentraler. Den totala sköterskeresursen på vårdcentralerna är dock
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 9 (13) för liten för möjliggöra grupputbildningar i högre utsträckning än idag. Det finns färdigt utbildningspaket för nedladdning från SKL men det är tveksamt i vilken utsträckning det används. Det finns möjlighet till individanpassade utbildningar för patienter med typ 1-diabetes enskilt eller i grupp vid Endokrin- och Diabetescentrum i Karlstad. Åtgärdsförslag: Utred förutsättningarna för att förstärka resursen av diabetessjuksköterskor på vårdcentralerna för grupputbildning av patienter med typ 2-diabetes. Stäm av att grupputbildningar av patienter med typ 1- diabetes kan ske vid alla tre medicinklinikerna alternativt samordnade grupputbildningar vid Endokrin- och diabetescentrum. Patientutbildning med hänsyn till kulturell bakgrund erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes (prioritet 4) Konsekvenser: Tillgängligt utbildningsmaterial inom diabetes finns på flera stora språk men inte kulturanpassat. Dessutom är tillgången till tolk otillräcklig. Rekommendationen om kulturanpassad grupputbildning uppfylls ej. Åtgärdsförslag: Utredning av vad som krävs för att införa kulturanpassade grupputbildningar. I utredningen ska möjligheten till regional samverkan för att ta fram olika program och användning av de material som finns på webben beaktas. Otillräckliga resurser gällande tolk måste lyftas fram och åtgärdas för att rekommendationen ska kunna uppfyllas. Rekommendationer om att följa och kontrollera blodglukosnivån Egenmätning av blodglukos erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1-diabetes eller typ 2-diabetes som behandlas med insulin (prioritet 1) erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2- diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3) erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (prioritet 8)
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 10 (13) Konsekvenser: Erbjuds inte regelmässigt, men kan erbjudas vid starkt patientönskemål. Rekommendationen följs, inga åtgärder behövs. Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5) Konsekvenser: Det erbjuds idag till ett fåtal individer. Stark ökning av användande av denna teknik förutses. Budget/resursproblem kan uppstå och utökad budget har äskats. Åtgärdsförslag: Budgetmedel har äskats för att uppfylla rekommendationen i högre utsträckning än idag. Det är viktigt att geografiska skillnader bevakas. För närvarande saknas resurser på Sjukhuset i Torsby. Utred möjligheter att utveckla telemedicin för att stödja vården av patienter på Sjukhuset i Torsby. Anpassa och implementera Riktlinjer för CGM vuxna som återfinns i DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 12. Riktlinjer för insulinpump vuxna. DiabetologNytt 2015, årgång 28 nr 1-2, sid 43. erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6) i undantagsfall erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9) erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 9) Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer (prioritet 1)
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 11 (13) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi (prioritet 4) erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin (prioritet 4) Insulin används som monoterapi men ej, repaglinid eller sulfonureider. Repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin används ej. erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7) erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8) i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarabos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10) erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10) Användning av DPP-4-hämmare är ökande. Acarabos och pioglitazon används ej. Dapagliflozin-användning är ökande. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 3) erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2- diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3). i undantagsfall
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 12 (13) erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2- diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 9) erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 10) Insulin degludec används ej. Insulinpump med eller utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 4) erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 6) i undantagsfall erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 9) erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 10) Konsekvenser: Idag har cirka 25 procent av vuxna patienter med typ 1- diabetes insulinpump. Det förväntas starka patientönskemål om ökat användande av kontinuerlig glukosmätning (CGM) i kombination med insulinpump. Ökad andel av sensorkopplad pump innebär behov av patientutbildning i länet och dessa besök är mer tidskrävande. Resursbrist kommer att uppstå. Åtgärdsförslag: Utred kommande resursbehov för att uppfylla rekommendationerna och beskriv åtgärder för att successivt öka pumpanvändning med eller utan sensorkoppling. Munhälsa hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställ-
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2015-06-01 13 (13) ningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit (prioritet 3) Rekommendationer om diabetesfoten Multidisciplinärt fotteam erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan till personer med allvarliga fotproblem, såsom svårläkta fotsår, infektioner och fotdeformiteter (prioritet 1) Behandling med undertryck erbjuda personer med diabetes och svårläkta icke-ischemiska fotsår behandling med undertryck (prioritet 5)