Nationella riktlinjer för diabetesvården Stöd för styrning och ledning

Transkript

1 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Stöd för styrning och ledning

2

3 Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 stöd för styrning och ledning 1

4 ISBN: Artikelnr: Omslag: Socialstyrelsen/Tiina Laukkanen Foto: John Henley/Corbis/Scanpix Sättning: Edita Västra Aros Tryck:Andra upplagan, Edita Västra Aros, Västerås, februari

5 Förord Socialstyrelsens syfte med Nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner, så att dessa kan styra hälso- och sjukvården med öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna ska också bidra till ett ordnat införande av nya metoder och utmönstring av ineffektiva eller skadliga metoder. Riktlinjerna innehåller rekommendationer på gruppnivå. De är i första hand ett underlag för resursfördelning inom sjukdomsgrupp eller verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. De kan även i viss mån vara ett underlag vid prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 är en revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes Nationella riktlinjer för diabetesvården består av 185 rekommendationer, inom områdena screening, prevention och levnadsvanor, glukoskontroll, förebyggande av hjärt-kärlsjukdom, omvårdnad, förebyggande av komplikationer och graviditet. Riktlinjerna innefattar både typ 1- och typ 2-diabetes men inte vård av barn med diabetes. Socialstyrelsen kommer att publicera Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder under Dessa riktlinjer ska ge rekommendationer om vilka metoder hälso- och sjukvårdpersonal kan använda för att hjälpa patienter att förändra sina levnadsvanor. Rekommendationerna kommer att kunna ge ytterligare vägledning om lämpliga metoder att använda bland annat inom diabetesvården. Socialstyrelsen förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom diabetesvården på så sätt att förhållandevis mer resurs er fördelas till högt prioriterade hälsotillstånd och åtgärder än till dem som fått låg rangordning. För att ytterligare ge beslutsfattarna ett underlag ingår i riktlinjerna en analys av de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser som rekommendationerna kan förväntas leda till, jämfört med nuvarande praxis. Analysen utgår både från det hälsoekonomiska faktaunderlaget och från sjukvårdsregionernas egna konsekvensanalyser. En annan viktig del av riktlinjerna är Socialstyrelsens indikatorer för god diabetesvård, som utgår från centrala rekommendationer i rikt linj erna. Med utgångspunkt i indikatorerna kommer Socialstyrelsen under att göra en uppföljning av diabetesvården. 3

6 En preliminär version av riktlinjerna har diskuterats i en öppen process i landsting och regioner, genom bland annat regionala seminarier. Sjukvårdshuvudmännen har även haft möjlighet att lämna skriftliga synpunkter på innehållet i riktlinjerna till Socialstyrelsen. Berörda special istföreningar, vårdyrkesorganisationer och patientorganisationer med flera har också lämnat synpunkter på riktlinjerna. Socialstyrelsen vill tacka alla som med stort engagemang och expertkunnande deltagit i arbetet med att ta fram de Nationella riktlinjerna för diabetesvården. Lars-Erik Holm Generaldirektör Lena Weilandt Enhetschef nationella riktlinjer 4

7 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Riktlinjerna för diabetesvården... 7 Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser... 7 Inledning Uppdraget till Socialstyrelsen Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer Diabetes tas upp i vägledningen om sjukskrivning Den totala bedömningen av patienten avgör insatsen Diabetesvården i dag Rekommendationer Screening, prevention och levnadsvanor Förebygga diabeteskomplikationer Omvårdnad Glukoskontroll Diabetes och graviditet Diabetesfoten Övervikt och fetma Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser Inledning Förebygga diabeteskomplikationer Glukoskontroll Diabetesfoten Övervikt och fetma Indikatorer för god diabetesvård Inledning Redovisning av indikatorer

8 Information, delaktighet och etiska överväganden Kommunikationen med patienten hälso- och sjukvårdens skyldigheter Individuellt anpassad information Projektorganisation Referenser Bilaga 1: Tillstånds- och åtgärdslista

9 Sammanfattning Riktlinjerna för diabetesvården Nationella riktlinjer för diabetesvården innehåller 185 rekommendationer för diabetesvården. I bilaga 1 (tillstånds- och åtgärdslista) finns samtliga beskrivna och prioriterade alternativt hänförda till icke-göra eller FoU. I riktlinjerna har Socialstyrelsen valt ut ett antal rekommendationer som myndigheten bedömer är särskilt viktiga för sjukvårdshuvudmännen. När det gäller mat vid diabetes så genomför SBU en vetenskaplig genomgång i en särskild process. Underlaget kommer att återföras till Socialstyrelsen under 2010 för vidare handläggning. Några centrala rekommendationer och deras konsekvenser Screening, prevention och levnadsvanor Förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk inaktivitet har bidragit till en ökning av övervikt, fetma och typ 2-diabetes. Förebyggande åtgärder, inklusive folkhälsoarbete, är en möjlighet att minska risken för diabetes och behovet av sjukvård. Därför bör hälso- och sjukvården genomföra opportunistisk screening hos individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att erbjuda livsstilsbehandling. Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes från nedsatt glukostolerans (IGT) kan minska med cirka 50 procent med åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning. Hälsooch sjukvården bör därför erbjuda strukturerade program för påverkan av levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet). Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper kraftigt ökad risk för diabetes även senare i livet. Livsstilsbehandling (huvudsakligen fysisk aktivitet och kostförändringar men även insatser mot rökning, övervikt och alkohol) kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans, inklusive kvinnor som haft graviditetsdiabetes. Därför bör vården ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes. Vården bör även systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos (blodsocker) och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar. 7

10 Förebygga diabeteskomplikationer Genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av förändringar i de små och stora blodkärlen kan diabeteskomplikationer fördröjas eller förhindras. Förändringarna kan bland annat leda till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och en förkortad livslängd. Därför bör hälso- och sjukvården satsa på en effektiv blodtrycksbehandling och blodfettsänkande behandling. Vidare bör hälso- och sjukvården satsa på att stödja människor med diabetes att sluta röka och öka sin fysiska aktivitet. Hälso- och sjukvården bör även ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll. Även vid nyupptäckt typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ger Social styrelsen likartade rekommendationer för behandlingen. Ögon ögonbottenscreening Regelbunden fotoscreening av ögonbottnarna vartannat år har varit rutin i Sverige sedan Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård Det har medfört att hoten mot synen tidigt kunnat undanröjas och att antalet nya blinda på grund av diabetes minskat kraftigt särskilt vid typ 1-diabetes. Därför bör diabetesvården fortsätta den etablerade praxis en med ögonbottenscreening vartannat år för patienter med typ 1- diabetes. När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom bör diabetesvården förlänga kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart tredje år. Att undersöka ögonbotten tätare än vart tredje år är inte kostnadseffektivt för personer med låg risk för ögonbottensjukdom. I särskilda fall kan tätare intervall motiveras på grund av andra riskfaktorer som högt blodtryck och sämre glukoskontroll. Utbildning Patientutbildning i egenvård har en central roll i diabetesvården och ingår som en naturlig del i vården av personer med diabetes. Gruppbaserad patientutbildning rekommenderas Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat. Detta gäller framför allt patienter som har otillfredsställande glukoskontroll. 8

11 Motivationshöjande samtal i syfte att förbättra glukoskontrollen rekommenderas inte Under senare år har många landsting utbildat sin personal i motivationshöjande samtal (Motivational Interviewing, MI) för att förbättra möjligheterna att bistå patienterna i deras behov av beteendeförändring. Här är det viktigt att skilja motivationshöjande samtal från det vardagliga rådgivande samtalet, som är en förutsättning för patientcentrerad vård vid diabetes. I de utvärderingar som behandlat motivationshöjande samtal inom diabetes vården har effekt på patientens glukoskontroll eller livs kvalitet inte kunnat påvisas. Motivationshöjande samtal i syfte att förbättra glukos kontrollen bör därför inte användas inom diabetesvården. Kulturellt anpassade utbildningsprogram I Sverige finns i dag människor från många olika kulturer. Diabetesutbildning till personer från andra kulturer kräver hänsynstagande till personens egna kulturella mönster. Inom diabetesvården är anpassning av kostinformationen viktig liksom hänsynstagande till eventuella skillnader i synen på hälsa och sjukdom. Därför bör diabetesvården erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes, med annan kulturell bakgrund än den svenska. Glukoskontroll egenmätning och läkemedel De flesta personer med diabetes mäter själva blodglukos med egen mätare. Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes möjlighet till systematisk egenmätning av blodglukos både på grund av risken för alltför lågt blodglukos (hypoglykemi), behovet av snabb justering av behandlingen vid variationer i glukosnivåerna samt för att åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå för att minska risken för komplikationer. När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes som inte be handlas med insulin bör diabetesvården inte rutinmässigt erbjuda systematisk egenmätning. Däremot kan mätning vara motiverad vid speciella situation er, som vid byte av läkemedel eller akut svängande blodglukos vid exempelvis infektioner, kortisonbehandling eller i pedagogiskt syfte (riktad egenmätning). Läkemedel En patient med typ 2-diabetes bör i första hand få metformin och om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få tillägg antingen av sulfonureider eller insulin, eller båda. 9

12 Nya och dyrare läkemedel som inkretinläkemedel, glitazoner, akarbos och meglitinider bör diabetesvården ge först i tredje hand eller vid intolerans för något av de ovan nämnda. Vid typ 2-diabetes bör diabetesvården ge långverkande insulinanaloger först sedan NPH-insulin eller tvåfasinsulin (snabb- och medellångverkande) har prövats och patienten drabbats av upprepade hypoglykemier. Behandling med insulinpump är en etablerad behandlingsform sedan mer än 20 år och används av mer än patienter med typ 1-diabetes. Insulinpump bör följande patienter få pröva: patienter med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- eller hypoglykemier (kraftigt svängande blodglukosnivå) eller otillräcklig måluppfyllelse trots flerdosbehandling. Graviditet glukoskontroll och kosttillskott Diabetesvården bör eftersträva bästa möjliga glukoskontroll, med hänsyn till risk för hypoglykemier, inför och under graviditet hos kvinnor med typ 1- och typ 2-diabetes. Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA 1c ) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos barn till kvinnor med diabetes. Mycket god långtidsglukosnivå under graviditet en är avgörande för ett normalt graviditetsutfall. Många kvinnor får idag i sig för lite folat (folsyra). Folsyrabrist har visat sig kunna ge upphov till ryggmärgsbråck. Kvinnor med diabetes riskerar i ökad utsträckning att få barn med missbildningar. Kvinnor med diabetes som planerar att bli gravida bör inta folsyra. Diabetesfoten screening och multidisciplinära fotteam Långvarig diabetes kan leda till allvarliga fotproblem som svårläkta fotsår och infektioner samt felställningar i fötterna. För patienten finns då en akut risk för allvarlig skada, hög grad av lidande samt nedsättning av livskvaliteten. Därför bör diabetesvården genomföra regelbunden screening med enkla undersökningar för att påvisa känselbortfall, cirkulationsstörningar och felställningar i foten. Undersökningarna kan enkelt utföras vid ordinarie mottagningsbesök hos läkare, diabetessjuksköterska eller fotterapeut. För de patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar. Multidisciplinära fotteam Vid fotsår förutsätter framgångsrik behandling en rad olika åtgärder och en rad olika kompetenser. Därför bör diabetesvården bygga upp multi- 10

13 disciplinära fotteam. Sådana har visat sig vara framgångsrika vid allvarliga fotproblem. Vid fotskada leder en multidisciplinär strategi för behandling av svåra fotproblem till ett minskat antal amputationer. Målet med omhändertagandet och behandlingen vid allvarliga fotsår är att påskynda och åstadkomma sårläkning. Därför bör diabetesvården utarbeta ett välfungerande och snabbt remissförfarande och utveckla samverkansformerna mellan det multidisciplinära fotteamet och primärvården eller hemsjukvården. Övervikt och fetma Viktreduktion är en effektiv behandling av högt blodglukos, högt blodtryck och höga blodfetter. Övervikt är svårbehandlad, och är en av de stora utmaningarna i diabetesvården. Icke-kirurgisk behandling minskar vikten cirka fem procent på 1 2 års sikt, men vanligen uppnår man ingen bestående viktreduktion. Viktreducerande kirurgi i dag främst gastric bypass med laparoskopisk teknik ger stor viktminskning under lång tid, bra glukoskontroll och innebär samtidigt små risker. Därför bör diabetesvården erbjuda fetmakirurgi till patienter med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m 2 ). Under särskilda omständigheter, som svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll, kan diabetesvården överväga kirurgi även i BMI-intervallet kg/m 2. 11

14 Inledning Uppdraget till Socialstyrelsen Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god vård för de stora folksjukdomarna och för patienter med andra allvarliga sjukdomar där vården tar stora resurser i anspråk. Socialstyrelsen riktar in arbetet med riktlinjerna på frågeställningar där behovet av vägledning för beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal är särskilt stort. Som utgångspunkt för arbetet med riktlinjerna finns riksdagsbeslutet från våren 1997 om prioriteringar i hälso- och sjukvården. I riksdagsbeslutet framgår det att prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Social styr elsens arbete med riktlinjerna utgår från dessa principer. Socialstyrelsen har även i uppdrag att utarbeta indikatorer som belyser god vård, bland annat inom ramen för det nationella riktlinjearbetet [1]. Uppdraget innebär också att hålla innehållet i riktlinjerna aktuellt genom återkommande uppdateringar och kompletteringar. Socialstyrelsen ska redovisa till regeringen hur riktlinjerna påverkar medicinsk praxis. Riktlinjerna ett stöd för prioriteringar Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd för styrning och ledning som hälso- och sjukvården kan använda för att besluta om prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvården använder sina resurser effekt ivt, fördelar dem efter behov och styr verksamheten genom systematiska och öppna prioriteringar. De primära målgrupperna för riktlinjerna är således beslutsfattare inom hälso- och sjukvården (politiker, chefstjänstemän och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna är ett stöd för prioriteringar på alla nivåer inom hälsooch sjukvården. Det kan vara prioriteringar inom en sjukdomsgrupp eller verksamhetsområde, så kallade vertikala prioriteringar. Det kan också vara prioriteringar mellan olika sjukdomsgrupper, verksamhetsområden eller kliniker, så kallade horisontella prioriteringar. Riktlinjerna består av rekommendationer på gruppnivå, det vill säga att rekommendationerna gäller för hela grupper. När det sedan kommer till läkarens eller vårdarens bedömning av den enskilda individen kan det alltid finnas undantag. 12

15 Socialstyrelsens riktlinjer jämfört med internationella riktlinjer I ett europeiskt perspektiv påminner Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården om de riktlinjer som utarbetas av National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien. Bägge ut arbetas av oberoende expertmyndigheter, men en viktig skillnad är att NICE saknar en prioriteringsprocess där man bedömer rekommendationernas angelägenhetsgrad. En annan skillnad är att den brittiska hälso- och sjukvården är skyldig att genomföra rekommendationer från NICE. Socialstyrelsens riktlinjer ger väl underbyggda rekommendationer som stöd för huvudmännens beslut om resursfördelning och prioriteringar, men anger ingen miniminivå som alla huvudmän måste uppnå. Jämfört med olika europeiska riktlinjer, som tas fram i samarbete mellan många olika länders specialistföreningar, finns vissa skillnader i resultat och framför allt i hur man tar fram riktlinjerna. Det svenska riktlinjearbetet finansieras av staten. Riktlinjerna har en multiprofessionell medverkan. Nationella riktlinjer utgår från att ge vägledning där det finns problem snarare än ge en hel bild av ett område och har ett starkare hälso- och samhällsekonomiskt perspektiv. Hälsoekonom iska bedömningar är en viktig del i riktlinjerna. Arbetet med systematiska och öppna prioriteringar är unikt för de svenska riktlinjerna. Den öppna processen och breda förankringen hos beslutsfattare i sjukvårdssystemet är också en styrka. Viktiga likheter med de europeiska riktlinjerna är basen i den evidensbaserade medicinen och önskan att utmönstra åtgärder med otillräcklig effekt och användbarhet. Diabetes tas upp i vägledningen om sjukskrivning Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd [1] slår fast att sjukskrivning är ett verktyg vid vård och behandling. Läkares bedömning av arbetsförmåga ska ske med samma stringens och kvalitet som andra åtgärder inom hälso- och sjukvården. Överväganden om sjukskrivning ska alltid grundas i bedömningar av arbetsförmåga. Det är en sjukdoms konsekvens för funktionstillstånd och arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetessjukdom i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbets förmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som 13

16 konsekvens av följdsjukdomar och vid kraftigt störd blodglukoskontroll. Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Deltidssjukskrivning kan innebära att patienten kan stanna i arbetslivet. Den totala bedömningen av patienten avgör insatsen Ålder i sig ska inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt. Däremot har förväntad effekt av behandling, som till exempel förväntad ökad överlevnad och förväntad förbättring av livskvalitet, stor betydelse för prioriter ingen. Även riskerna för komplikationer, vilka för många behandlingar ökar med åldern, liksom förekomsten av samtidig annan sjukdom, är faktorer som måste vägas in i beslutsprocessen. Det är alltså den totala bedömningen av patientens behov och hur patient en kan tillgodogöra sig vården som ska avgöra insatsen. Därför är det viktigt att skilja mellan biologisk och kronologisk ålder. En persons krono logiska ålder är den tid som förflutit sedan personen föddes. Biologisk ålder är ett oprecist och otydligt definierat begrepp som används för att spegla en klinisk bedömning av om sjukdom och åldrandeprocess har påverkat personens avvikelse från jämnåriga vad avser kroppens biologiska funktion och kroppsliga och andliga vitalitet. Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på grund av dennes kronologiska ålder. Däremot ingår det att bedöma patientens biologiska ålder eftersom den påverkar patientens möjlighet att tillgodogöra sig och dra nytta av vissa medicinska åtgärder [2]. En äldre person kan ha sämre förutsättningar att klara en viss behandling. Riskerna vid vissa behandlingar ökar när kroppens kondition avtar och då kan riskerna med behandlingen bli större än vinsterna. Ju mer komplicerad och riskfylld en behandling är desto viktigare är det att känna till patientens riskfaktorer, som till exempel annan samtidig sjukdom eller nedsatt njurfunktion. Enbart ålder är en dålig indikator på om patienten löper stor risk för skada av en viss behandling. För att undvika både under- och överbehandling, bör man följaktligen göra skillnad beroende på om patienten har en lång eller kort förväntad överlevnad och också bedöma behandlingens möjligheter att förbättra livskvaliteten. I den kliniska situationen måste man alltid göra en indi- 14

17 viduell bedömning av pati entens förväntade livslängd och livskvalitet. Särskilt det senare ställer höga krav på hänsynstagande och lyhördhet gentemot den individ det gäller. Diabetes hos äldre Vid diabetes i hög ålder måste man ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen kan ge. Epidemiologiska studier talar för att sam bandet mellan diabeteskomplikationer och glukoskontroll, blodtryck och kolesterol också finns hos äldre, men få behandlingsstudier har inkluderat människor över 75 år. Behandling av högt blodtryck och statinbehandling har rimligt stöd i kliniska studier, medan effekten av glukoskontroll inte utvärderas hos äldre. Den ökade risken för att dö i förtid är mer uttalad för de som får diagnosen i unga år jämfört med de som får diagnosen som äldre. Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla med diabetes, medan målet för genomsnittlig blodglukoskontroll (HbA 1c ) måste bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippande med hypo - glykemi och ofta också viktuppgång. Högt blodglukos har en nega tiv effekt på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre, och kan således påverka både vitalitet och den äldres förmåga både till egenvård och medföra ökat behov av hemtjänst. Högt blodglukos kan förorsaka trötthet, initiativlöshet och inaktivitet. Kroppens naturliga åldrande, långsammare läkemedelsmetabolism, minskad njurfunktion och minskat födointag med åtföljande viktminskning kräver inte sällan dosreduktion eller utsättning av diabetesläkemedel för att undvika bland annat hypoglykemi. Insulinbehandling och egen mätning av blodglukos klaras utmärkt av många äldre, även om vissa kan behöva hjälp från anhöriga eller hemsjukvård. Kostråden måste mera anpassas till risk för undernäring än riskfaktorintervention. Äldre människor kan ha svårt att helt klara egenvården. Begreppet assister ad egenvård används ofta och kan inom diabetesvården exempelvis innebära hjälp med blodglukosmätning och omsorg om fötterna där nedsatt syn och rörlighet kan vara hinder i egenvården. Risken för fotsår och amputation till följd av nervskador och perifer kärlsjukdom ökar kraftigt hos äldre, varför undersökning av fotstatus för att identifiera behov av preventiv fotvård är särskilt viktigt. Likaså är tidig upptäckt av synhotande näthinneförändringar genom screening viktigt hos äldre, där en i tid insatt behandling kan förhindra en synnedsättning som påverkar livskvalitet och behovet av omsorg. 15

18 Vård på lika villkor Målet för sjukvården är att den ska anpassas till varje individ med hänsyn till bland annat kön, ålder och sjukdomsbild så att varje pati ent vid varje enskilt tillfälle får den bästa behandlingen utifrån sina förutsättningar. Detta innebär inte att män och kvinnor nödvändigtvis alltid gagnas av samma behandling. I dag saknas till stora delar kunskaper om hur de biologiska skillnaderna borde påverka behandlingen. Fortfarande är de flesta studier inte tillräckligt stora för att man ska kunna dra statistiskt säkerställda slutsatser om skillnader i behandlingens effektivitet mellan män och kvinnor. Som exempel kan nämnas att det saknas tillräckligt stora studier för att besvara frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention hos kvinnor. Nationella Diabetesregistret visar att skillnaderna är relativt små när det gäller uppfyllelse av behandlingsmålen för HbA 1c och blodtryck, medan något lägre måluppfyllelse förelåg för kvinnor avseende totalkolesterol. Fler män än kvinnor fick acetylsalicylsyra och blodfettssänkande läkemedel utan uppgifter om skillnader i genomgångna infarkter, vilket kunde ha förklarat skillnaderna. Yngre kvinnor med diabetes röker i högre utsträckning än män. Kvalitetsregisterdata från Riks-HIA talar för en sämre långtidsöverlevnad för kvinnor under 65 år, men att skillnaderna förklaras av kvinnornas tyngre börda av riskfaktorer för död i hjärt-kärlsjukdom. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom för yngre kvinnor med diabetes jämfört med yngre män med diabetes är dubbelt så stor jämfört med jämnåriga utan diabetes. Det innebär att dödligheten hos män och kvinnor med diabetes i denna åldersgrupp är lika och att den lägre dödligheten i hjärtkärlsjukdom hos kvinnor före menopaus inte gäller vid diabetes. Före års ålder får betydligt fler män än kvinnor typ 2-diabetes, det vill säga insjuknandet sker tidigare. Senare utjämnas förekomsten av diabetes i den äldre befolkningen, delvis beroende på att kvinnor med diabetes lever längre och enligt pati entstatistik har deras överlevnad förbättrats mer på senare år än männens. Övervikt och fetma är ett stort problem för både män och kvinnor. Fetma är dock vanligare hos män, som dessutom i mycket lägre grad utnyttjar möjligheten till fetmakirurgi. Kvinnor med diabetes får i dag lika många barn som andra kvinnor. Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för försämring av komplikationer från ögon och njurar. 16

19 Omkring personer födda utanför Norden har diabetes som behandlas med läkemedel. Det är svårt att hantera en sjukdom som så starkt inbegriper förändringar i livsstilen i en ny kulturell miljö och det ställer därför stora krav på diabetesvården att tillgodose de krav som ställs när information, uppföljning och pati entutbildning ska förmedlas till dessa grupper. Många härstammar från länder där diabetes ökar epidemiskt, något som i viss mån återspeglas också i den nya miljön. I likhet med många andra sjukdomar som är kopplade till levnads vanor finns en stark koppling mellan diabetes och livsvillkor. Socioekonomiska faktorer har starkt samband med förekomsten av diabetes i en befolkning. Här finns också en ökad belastning av livsstilsfaktorer som övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk, som påverkar sjuklighet och ökar risken för komplikationer. Detta bidrar också till den ökade risken för att få diabetes hos dessa grupper. Här blir kraven särskilt stora på en pati ent - utbildning ägnad att skapa förståelse för hur man kan leva med sjukdomen så att risken för komplikationer minskar. Diabetesvården i dag Diabetes är en allvarlig sjukdom, som kan bidra till för tidig död genom hjärt-kärlsjukdomar. De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes. Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda blodglukos värden och en ökad risk för komplikationer ju längre tid man haft sjukdomen. Cirka fem procent av kvinnorna och sju procent av männen i åldern år hade diabetes enligt Folkhälsoinstitutets Nationella folkhälsoenkät år Därutöver antas att en tredjedel av alla personer med diabetes har sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen. De allra flesta pati enter med typ 1-diabetes har sina kontroller och sin vård förlagd till sjukhusens medicin- eller endokrinkliniker. De flesta med typ 2-diabetes tas om hand i primärvården, medan sjukhusen tar hand om remissfall och mer komplicerade fall av typ 2-diabetes. Multiprofessionella team vanligt Diabetesvården i Sverige har i stor utsträckning ambitionen att arbeta multiprofessionellt och i team. Diabetessjuksköterskan har tillsammans med diabetesansvarig läkare centrala roller i teamet där också andra yrkes grupper kan ingå, till exempel dietister, fotvårdsterapeuter, kuratorer och sjukgymnaster. Tillsammans med pati enten sätter diabetesteamet upp mål för behandlingen. Målen baseras på bedömning av livskvalitet och risken för 17

20 komplikationer. De sätts också upp med hänsyn till pati entens förmåga att klara en viss behandling. För att behandlingen ska få ett gott resultat måste pati enten vara väl insatt i och ta ett stort eget ansvar för sin vård. Lång tradition av kvalitetsuppföljning Diabetesvården i Sverige har lång tradition av kvalitetsuppföljning med hjälp av det Nationella Diabetesregistret (NDR). NDR innehåller resultat för vuxna med diabetes från perioden År 2008 registrerades pati enter, vilket motsvarar drygt hälften av det uppskattade antalet personer med diabetes i landet. Över 90 procent av landets medicinkliniker och 80 procent av primärvårdsenheterna deltar för närvarande i rapporteringen. Täckningsgraden varierar mellan de olika landstingen. Skillnaderna beror sannolikt inte på enskilda läkares eller vårdcentralers agerande, utan påverkas mer av om huvudmännen ställer krav på och följer upp deltagandet i registret. Landstingen har börjat ställa krav även på att privata vårdgivare deltar i registret, eftersom dessa hittills endast har deltagit i låg utsträckning. En viktig framgångsfaktor för diabetesvården är att pati enterna får tillgång till vården i den utsträckning som krävs samt att vården ges av person al som har erforderlig kompetens. 18