Blödning i sen graviditet
Normalt Under graviditeten kommer blodflödet att öka till uterus pga en minskad perifer resistens Det kan gå så högt som 800mL/min (normalt runt 200mL/min) Genomsnittliga blodförlusten vid en förlossning är ca 500-600 ml vid PN och 1000 ml vid snitt Man får blöda 1000 ml utan att det räknas som patologiskt
Definitioner Sen graviditet: v. 22+ Primär postpartum blödning: 500ml blod inom 24h Sekundär postpartum t blödning: Betydande d blodförlust 24h till 6 veckor efter förlossningen
Primär handläggning Kort anamnes och status Utesluta placenta previa med UL Vaginal undersökning efter uteslutande av placenta previa Ställningstagande g till omedelbar igångsättning eller expektans
Diff. diagnoser Placenta Previa Sinus marginalis Uterusruptur Polyp Ablatio placentae Teckningsblödn. Tumör Placentarester Varicier Infektion Hemorrojd Uterusatoni Vasa Previa
Uterusatoni Vanligaste orsaken till postpartum blödning Beror på flera faktorer Motverkas oftast med Oxytocinet som ges direkt postpartum t Vid fortsatt blödning gpga detta kan man pröva med prostaglandiner
Teckningsblödning En slemtillblandad blödning som kommer när livmoderhalsen börjar vidga sig, små bristningar kan uppstå som gör att det blöder sparsamt. Vanligt och ofarligt Typisk anamnes härleder
Vasa previa Ovanligt Innebär att navelsträngen eller ett placentalt blodkärl har fastnat mellan fostret och uterus mynningen Hög fetal mortalitet pga ruptur av kärlet Kan ses via U-L m. Doppler Åtgärdas via kejsarsnitt
Ablatio placentae Placentaavlossning från underliggande uterusvägg Partiell (perifer eller central) Total Ger upphov till Extern blödning = synlig blödning Blod ut ur cervix Dold blödning Blod och koagel mellan uterusvägg och placenta (retroplacentär blödning) Förknippat med neurologiska sequele och perinatal mortalitet
Förekomst och etiologi 1/225 förlossningar i Sverige Primär orsak okänd Riskfaktorer: Hypertension Hög ålder och paritet Rökning och drogmissbruk Etnisk tillhörighet Yttre trauma Trombofili-sjukdom
Symtom och kliniska fynd Vaginal blödning Buksmärta Ryggsmärta Ömhet över uterus Ökad uterustonus och aktivitet Påverkat foster Tidig förlossningsstart Hypovolemisk chock (DIC, akut njursvikt)
Diagnos Uteslut alltid vid blödning i sen graviditet Specifika metoder för diagnos saknas Anamnes: riskfaktorer? Lab: Hb, koagulationsprover Klinisk i undersökning: yttre palpation, vaginal undersökning Övervakning: Puls, blodtryck, saturation, diures (mor) CTG (foster) Ultraljud: retroplacentärt blod? Följ förloppet!
Handläggning Övervakning av mor och foster Behandla eventuell hypovolemi Tranexamsyra iv i akut skede Vid icke-fullgången graviditet kan förlossningen fördröjas om mor och foster mår bra och avlossningen/blödningen är liten Kejsarsnitt vid stor blödning och/eller påverkat foster oavsett graviditetslängd
Placenta previa Definition: Placenta är lokaliserad ovan eller nära övergången mellan uterus och cervix. Pl t i fö k i0510% Placenta previa förekommer i 0.5-1.0% av alla graviditeter och utgör 20% av alla antepartum blödningar.
Indelning Total placenta previa: Övergången mellan uterus och cervix täcks helt av placenta. Partial placenta previa: Övergången mellan uterus och cx täcks delvis av placenta. Marginal placenta previa: Placentas kant ligger vid gränsen av övergången. g Lågt liggande placenta: Placenta är inplanterad i nedre delen av uterus. Placenta kanten når inte övergången, men ligger alldeles intill.
Riskfaktorer Ökad ålder Multipla graviditeter Tidigare kejsarsnitt Rökning Placenta accreta, increta och percreta
Incidens 0.3% hos kvinnor som ej förlösts med kejsarsnitt. 0.8% hos kvinnor som förlösts med ett kejsarsnitt. 2.0% hos kvinnor som förlösts med två kejsarsnitt. 4.2% hos kvinnor som förlösts med tre eller fler kejsarsnitt.
Kliniska fynd Mest karakteristiskt för placenta previa är blödning utan smärta. Blödning uppkommer oftast inte förrän slutet av andra trimestern eller senare. Blödningen upphör oftast spontant, men kan uppkomma igen.
I 60% av fallen uppkommer första blödningen efter v.36. I 30% av fallen mellan v.32-36. I 10% av fallen innan v.32.
Blödning vid placenta previa sker när kärl slits sönder då cervix dilateras. Myometriefibrerna i nedre delen av uterus har sämre förmåga att kontraheras jmf med övre delen av uterus, och därmed även en sämre förmåga att dra samman de sönderslitna kärlen.
Diagnostik Transabdominellt ultraljud, är den enklaste och säkraste metoden. Ev transvaginalt UL, MR.
Åtgärder vid blödning Första gångs blödning är oftast en lätt blödning. Pat inlägges på sjukhus för observation och UL- undersökning. Ingen vaginal undersökning får utföras. Om nödvändigt ges blodtransfusion. Pat skrivs ut efter upphörd blödning och om fostret mår bra. Om graviditeten fort löper väl planeras elektivt kejsarsnitt v.37. Vid kraftig blödning utförs kejsarsnitt omedelbart oavsett fostrets ålder. Vid mindre allvarlig blödning gäller exspektans om fostret är yngre än 36 v.
Komplikationer Vid kraftig blödning riskerar fostret att dö pga hypoxi. Postpartum blödning kan uppkomma vid samtidig placenta accreta.
Placenta Accreta, Increta och Percreta Definition: En placenta som är ovanligt adherent till en defekt decidua basalis eller myometrium. När placenta inplanteras över ett kejsarsnittsärr i uterus kan trofoblasten penetrera genom den ärrade deciduan och myometriet och fästa på ett onaturligt sätt.
Placenta Accreta: Placenta som infästes djupt i uterusväggen, men som inte penetrerar myometriet. Ca 75% av alla fall. Placenta Increta: Placenta som fäster ännu djupare i uterusväggen och penetrerar in till myometriet. Ca 15% av fallen. Placenta Percreta: Placenta penetrerar genom hela uterusväggen och fäster till ett annat organ, ex urinblåsan. Ca 5% av fallen.
Placenta Accreta, Increta och Percreta
Riskfaktorer Placenta previa Tidigare kejsarsnitt Tidigare skrapning > 6 graviditeter
Incidens 1/ 1500 till 1/ 2500 graviditeter. Incidensen ökar. Kejsarsnitt anses vara en bidragande faktor till ökad incidens. 4% risk för placenta accreta utan föregående kejsarsnitt. 14% risk efter ett kejsarsnitt. 35% risk efter två kejsarsnitt. 50% risk efter tre kejsarsnitt.
Kliniska fynd och diagnostik Antepartum blödning är vanlig. I de flesta fall beror en blödning på en samtidigt förekommande placenta previa. Ultraljud
Åtgärder vid blödning Blodtransfusion Ligering av kärl i uterus eller a. iliaca interna Hysterektomi
Orsaker till uterusruptur Skada eller anomali före pågående graviditet Skada eller abnormalitet under pågående graviditet
Skada eller anomali före pågående graviditet Kirurgi involverande myometriet Trauma Medfödd anomali
Skada eller abnormalitet under pågående graviditet Innan förlossningen Under förlossningen Förvärvad
Uterusruptur - definitioner Komplett Direkt kommunikation med bukhålan. Inkomplett Avgränsad från bukhålan av peritoneum viscerale över uterus eller ligamentum latum uteri.
Skador vid ärr efter sectio Komplett Följer hela ärrets längd, fetala membranen är rupturerade så bukhålan och uteruskaviteten kommunicerar. Fostret är helt eller delvis utträngt (beroende på hur fixerat ffd är) i bukhålan samt signifikant blödning från ärrkanterna eller ev. förlängning av såret ut i uterus.
Skador vid ärr efter sectio Inkomplett Följer inte hela ärrets längd, intakt peritoneum som täcker j g, p defekten, fetala membranen är inte rupturerade, fostret är inte utträngt i bukhålan samt ingen/minimal blödning.
Ruptur av ärr efter sectio Man vet att under läkningsprocessen efter sectio kommer gradvis fördelningen glatt muskulatur och bindväv återställas. Ruptur av ett tidigare transversalt ärr efter sectio kommer att kräva akuta åtgärder vid ca 1 av 200 värkarbeten.
Ruptur av ärr efter sectio Undviks genom att inte ge oxytocin vid induktion eller för att förstärka värkarbete hos tidigare sectio-opererade kvinnor. Delning av ett vertikalt ärr kommer troligare leda till svår blödning med ökad perinatal morbiditet och mortalitet. Ökad risk även för hysterektomi måste utföras.
Ruptur av uterus vid trauma Om pat gravid och utsatt för trubbigt våld måste man undersöka och observera efter rupturtecken. Dock större risk för ablatio placentae. Den stora livmodern vid graviditet ger dock en större risk för ruptur vid penetrerande våld.
Spontan ruptur av uterus Incidens: ca 1 på 15 000 förlossningar Ökad risk vid multiparitet, särskilt om samtidig oxytocin-stimulering. ti i
Förloppet vid uterusruptur Överdriven sträckning av det nedre uterussegmentet, utvecklar en patologisk retraktionsring. Oftast ruptur i det nedre, uttunnade segmentet. Om revan sker i närheten av cervix är den transversal eller oblique oftast.
Förloppet vid uterusruptur Om revan sker i närheten av lig. latum uteri är den longitudinell oftast. Lacerationen utvidgas ofta uppåt mot corpus eller nedåt mot vagina. Även blåsan kan drabbas av lacerationen.
Kliniska tecken vid uterusruptur Om hemoperitoneum, refererad smärta till diafragma och bröstkorg. Svåra fetala deccelerationer Fetal bradykardi Kan likna ablatio placentae Tecken till maternell hypovolemi Hematuri/vaginal blödning Tecken på smärta och ömhet kan saknas eftersom kvinnan ofta är smärtlindrad
Kliniska tecken vid uterusruptur Ffd kan dra sig uppåt-inåt från bäckenutgången En kontraherad uterus kan ibland palperas jämte fostret Vid vaginal undersökning kan ibland en reva i uterus med kommunikation till bukhålan palperas.
Prognos för fostret Vid komplett ruptur med foster i bukhåla är mortaliteten för fostret mellan 50-75%. Fö tt ö l k ä d lb fö l För att överleva krävs omedelbar förlossning, oftast via laparotomi. Annars risk för hypoxi.
Komplikationer vid uterusruptur Blödning Chock DIC Postoperativ infektion Blås- eller urethraskada Tromboflebit Fostervattensemboli
Strategi vid uterusruptur Omedelbar diagnos Omedelbar operation Tillgång till stora mängder blod Tillgång till antibiotika
Behandling vid uterusruptur Inkomplett ruptur utan blödning efter sectio har ingen indikation för explorativ laparotomi. Om spontan uterusruptur eller komplett ruptur efter sectio är vanligtvis hysterektomi nödvändigt. Utvalda fall kan behandlas med sårsuturering och uterusbevarande.
Behandling vid uterusruptur För att behandla blödningen kan man ligera av aa. iliaca interna bilateralt, för att sänka pulstrycket med 85% distalt om ligeringen. Detta gör att trycket närmar sig venernas och hemostasen med clotting underlättas. Har inte visat någon påverkan på fertiliteten efteråt.
Behandling vid uterusruptur Vissa blöder ändå efter detta. Då kan arteriell embolisering med angiografi vara ett alternativ. Olika stor risk för reruptur beroende på tidigare rupturs läge vid ny graviditet. Därför lämpligt li med sectio vid nästa graviditet. t