1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU, LVM, LSS och HSL (SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12). I dessa föreskrifter och allmänna råd lyfter Socialstyrelsen fram vad ett systematiskt kvalitetsarbete ska innehålla och vilka krav man kan ställa på detta. Därutöver finns i Socialtjänstlagens 3 kap. 3, krav på insatser av god kvalitet, personal med lämplig utbildning samt verksamhet som fortlöpande ska utvecklas och säkras. I HSL 2, finns motsvarande bestämmelser. Nämnden har ansvar för att ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet upprättas samt för att fastställa mål och följa upp och utvärdera dessa mål. Kvalitetssystemet ska integreras med övriga system för budget och verksamhetsplanering som nämnden har. s ledningssystem för kvalitet ingår som en del i nämndens system för styrning och planering. Övriga delar som ingår i det övergripande styr- och planeringssystemet är kommunfullmäktiges övergripande verksamhetsmål, vård- och äldrenämndens mål, övergripande styrdokument fastställda av kommunfullmäktige samt vårdoch äldrenämndens övergripande verksamhetsplan med budget. Verksamhetsplanen upprättas årligen med planering för de tre kommande åren. s ledningssystem för kvalitet med tillhörande kvalitetsplan upprättas med samma tidsintervall som verksamhetsplanen och följer i stort verksamhetsplanens tidsintervaller avseende uppföljning, analys, planering och rapportering. Vid nämndssammanträde i mars görs årligen särskild rapportering till vård- och äldrenämnden avseende föregående års resultat utifrån kvalitetsplanens målinriktning. PLANERA MÅL STYRDOKUMENT KVALITETS- SYSTEM VERKSAMHETS- PLAN BUDGET STYRA GENOMFÖRA BEDRIVA VERKSAMHET RESULTAT FÖLJA UPP INTERNKONTROLL, EGENKONTROLL, UPPFÖLJNING, UNDERSÖKNINGAR ANALYSERA UTVECKLA/FÖRÄNDRA 1
2(9) God kvalitet i socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård kan beskrivas i termer av att tjänsterna svarar mot de mål, lagar, förordningar och föreskrifter som beslutats samt att de: o Bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet o Utgår från en helhetssyn, är samordnade och präglade av kontinuitet o Är kunskapsbaserade och effektivt utförda o Är tillgängliga och jämlikt fördelade o Är trygga, säkra och präglas av rättsäkerhet i myndighetsutövningen Kvalitetsarbetet ska bygga på vård- och äldrenämndens värdegrund; RESPEKT DIALOG - VILJA Syfte Syftet med kvalitetssystemet är att säkerställa att en god kvalitet i vård- och äldrenämndens verksamheter uppnås och vidareutvecklas. Kvalitetssystemet ska ge underlag för effektiv resursanvändning, kontinuerlig uppföljning av verksamheternas kvalitet samt för redovisningar till medborgare, politiker och medarbetare. Kvalitetsarbetet ska ha en tydlig struktur och genom allas delaktighet skapa en lärande organisation som ger förutsättningar för förändrings- och utvecklingsarbete. Ansvarsfördelning Nämndens/vårdgivarens ansvar 1. fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen, 2. ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenlig med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten, och 3. ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande (SOSFS 2005:12) 3 kap. 3 1 st För att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet skall nämnden inrätta ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet (SOSFS 2006:11 3 kap. 3 2 st Ledningssystemet skall säkerställa att Uppföljningsbara mål utifrån SoL och LSS fastställs Kvalitetsarbetets inriktning och omfattning anpassas till vad som krävs för att uppnå målen med verksamheten Ansvarsfördelningen i kvalitetsarbetet fastställs Enskilda och grupper ges möjlighet att vara delaktig i arbetet med att säkra och utveckla kvaliteten Personal görs delaktig i att utveckla och säkra kvaliteten Kvalitetsarbetet dokumenteras och kontinuerligt följs upp (SOSFS 2006:11) 2
3(9) Förvaltningschef Förvaltningschefen ansvarar för att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Verksamhetschef HSL 3 kap. 2 Verksamhetschefen skall 1. inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten, 2. ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås, och 3. ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska har det övergripande ansvaret för kommunal hälso- och sjukvård och ansvarar därmed för tillsyn, egenkontroll och uppföljning samt för att upprätta rutiner enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Verksamhetschefer Samtliga verksamhetschefer ansvarar för att i samverkan över verksamhetsgränser bedriva kvalitetsarbete samt för att ta fram verksamhetsspecifika rutiner i enlighet med SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Enhetschefer Enhetschefer ansvarar för att alla medarbetare görs delaktiga i det systematiska kvalitetsarbetet och ansvarar för att kvalitetsarbetet genomförs och dokumenteras enligt beslutad plan inom det egna ansvarsområdet. Områden som omfattas I föreskrifterna anges ett antal områden som ska finnas med i ett ledningssystem. Dessa områden skiljer sig något åt för de olika lagrummen. En beskrivning av vad som ingår i respektive ledningssystem följer nedan tillsammans med de framgångsfaktorer som bedöms vara av vikt för att ett kvalitetsarbete ska kunna bedrivas och utvecklas. Framgångsfaktorerna återfinns i vård- och äldrenämndens kvalitetsplan som även mer detaljerat anger målinriktning, aktiviteter, mätningar, behov av åtgärder, tidplaner, uppföljning samt ansvarig befattningshavare. 3
4(9) Ledningssystem för SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) 1. Kvalitetssäkring av sociala tjänster 4 kap. 1st För att i enlighet med 3 kap.3 tredje stycket SoL och 6 första stycket LSS, garantera en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av verksamhetens kvalitet bör ledningssystemet säkerställa att de viktigaste sociala tjänsterna och tillhörande arbetsprocesser beskrivs. Det systematiska kvalitetsarbetet bör även omfatta analyser av hur tjänsterna svarar mot enskilda gruppers behov samt mot lagstiftningens krav. Resultatet av analyserna samt forskning och erfarenhet av bl.a. tillsynsverksamhet bör ligga till grund för arbetet med att utveckla och säkra tjänsternas kvalitet. Framgångsfaktorer för att kvalitetssäkra sociala tjänster o Årliga brukarundersökningar o Ta tillvara forskning och erfarenheter från t.ex. tillsynsmyndigheter o Tjänstedeklarationer o Stöd till anhöriga 2. Tillgänglighet 4 kap. För att i enlighet med 3 kap.3 tredje stycket SoL och 6 första stycket LSS, garantera en systematisk och fortlöpande utveckling av verksamhetens kvalitet bör ledningssystemet säkerställa att det finns arbetsformer för hur verksamheten ska göras tillgänglig. Med tillgänglighet avses bl.a. tillgänglighet till lokaler och byggnader, hur besök och andra kontakter ska organiseras och hur information om verksamheten ges Framgångsfaktorer för hur verksamheten ska göras tillgänglig o Möjlighet för medborgaren att nå olika professioner o Möjlighet för medborgaren att besöka verksamheten o Tydlig och lättillgänglig information om verksamheten 3. Samverkan och samarbete 4 kap. 1 Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner som tydliggör 1. ansvaret för samarbetet, internt och externt, som gäller den enskildes behov av insatser vad avser t.ex. överföring av information, och 2. hur samverkan ska bedrivas såväl internt, inom och mellan nämnder, som externt med myndigheter och andra aktörer, med beaktande av bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100) eller bestämmelserna om tystnadsplikt i SoL eller LSS Framgångsfaktorer för samverkan och samarbete, internt och externt o Samverkansforum mellan kommun och landsting o Samverkansrutiner mellan kommun och landsting o Interna samarbetsrutiner mellan beslutsfattare och verkställare o Samarbetsrutiner mellan kommunens sociala nämnder 4
5(9) 4. Handläggning och dokumentation av ärenden som rör enskilda 4 kap. 2 Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för 1. handläggning och dokumentation av ett ärende 2. dokumentation av genomförandet av en beslutad insats 3. hur uppgifter ska lämnas mellan den som fattar beslut om en insats och den som ansvarar för det praktiska genomförandet av en insats, i förekommande fall efter en prövning enligt bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100) eller bestämmelserna om tystnadsplikt i SoL eller LSS och, 4. uppföljning och utvärdering av en insats 4 kap. 2 Rutinerna enligt 2 punkt 1 bör bl.a. omfatta - när en utredning ska inledas - hur olika typer av utredningar ska genomföras - hur målen för en beslutad insats ska formuleras - hur beslut ska formuleras och - hur ett överklagande ska hanteras Framgångsfaktorer för rättssäker handläggning och dokumentation o Rutiner för handläggning av ett ärende o Rutiner för dokumentation under handläggning och under genomförandet av insatser o Rutin för hur uppgifter lämnas mellan beslutsfattare och verkställare o Rutin för uppföljning och utvärdering av insatser 5. Fel och brister 4 kap. 3 1 st Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för hur fel och brister i verksamheten ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder skall följas upp. De erfarenheter som gjorts i samband med uppkomna fel och brister skall utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. 4 kap. 3 2 st Kvalitetssystemet ska vidare omfatta en bedömning av vilka fel och brister som kan komma att uppstå vid planerade förändringar i verksamheten. Den bedömning som gjorts skall användas som ett underlag för att minimera risken för att fel och brister uppkommer. 4 kap. 3 3 st I 14 kap. 2 SoL och 24a LSS finns bestämmelser om anmälan av allvarliga missförhållanden Framgångsfaktorer för hur fel och brister ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas o Rutin för hur fel och brister ska identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas o Rutin för riskbedömning vid förändring i verksamheten o Rutin för anmälan av allvarliga missförhållanden, Lex Sarah 5
6. Synpunkter och klagomål 6(9) 4 kap. 4 Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att samla in och använda synpunkter och klagomål från enskilda samt från t.ex. myndigheter och organisationer för att 1. förebygga fel och brister 2. utveckla verksamheten 3. identifiera nya eller ej tillgodosedda behov Framgångsfaktorer för hantering av synpunkter och klagomål o Rutin för mottagande och hantering av synpunkter och klagomål från enskilda o Rutin för mottagande och hantering av synpunkter och klagomål från myndigheter och organisationer 7. Personal och kompetensförsörjning 4 kap. 5 Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att fortlöpande kontrollera att 1. Det finns den bemanning som behövs för att utföra socialtjänstens uppdrag, 2. Personalen har den kompetens som krävs för att utföra uppgifterna, och 3. Personalen ges förutsättningar för fortlöpande kompetensutveckling som svarar mot verksamhetens behov och kunskapsutvecklingen inom verksamhetsområdet Framgångsfaktorer gällande personal och kompetensförsörjning o Rutiner för introduktion o Rutiner för bedömning av behov av kompetensutveckling o Rutin för kompetensutveckling o Rutin för bemanning för att utföra socialtjänstens uppdrag 8. Upphandling av varor och tjänster 4 kap. 5 För att i enlighet med 3 kap.3 tredje stycket SoL och 6 första stycket LSS, garantera en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av verksamhetens kvalitet bör ledningssystemet säkerställa att det vid formuleringen av kriterier inför en upphandling särskilt uppmärksammas sådana kriterier som bidrar till att de varor och tjänster som tillhandahålls är av god kvalitet Framgångsfaktorer gällande upphandling av varor och tjänster o Upphandlingsreglemente o Uppföljning av ställda kvalitetskrav vid upphandling 6
9. Uppföljning och utvärdering 7(9) Föreskrift 4 kap. 6 1 st. Ledningssystemet skall säkerställa att det systematiska kvalitetsarbetet omfattar metoder för uppföljning och utvärdering av verksamhetens planering, genomförande, resultat och utveckling. 4 kap. 3 2 st. Uppföljning och utvärdering bör bl.a. göras utifrån Hur väl verksamheten uppfyller lagstiftningens krav och de kommunala målen Hur väl verksamheten tillgodoser enskilda och gruppers behov, samt Hur den enskilde och andra intressenter uppfattar verksamhetens kvalitet Framgångsfaktorer för uppföljning och utvärdering o Rutin för internkontroll o Rutin för uppföljning av och utvärdering av planering, genomförande, resultat och utveckling Ledningssystem för HSL (SOSFS 2005:12) 1. Bemötande av patienter 1 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner så att 1. patientens värdighet och integritet respekteras, 2. patienten och närstående visas omtanke och respekt, oavsett t.ex. ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning, och 3. patienten och närstående informeras och görs delaktiga, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Framgångsfaktorer i bemötandet av patienter o Rutin för bemötande av patient och anhöriga o Synpunkts och klagomålshantering o Tydlig och lättillgänglig information om verksamheten 2. Metoder för diagnostik, vård och behandling 2 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för 1. hur nya metoder för diagnostik, vård och behandling skall tas fram, provas ut och introduceras så att patientsäkerheten säkerställs, 2. hur fastställda metoder skall tillämpas, kontinuerligt följas upp och vid behov revideras, och 3. vilka åtgärder som skall vidtas när tillämpningen av metoderna behöver förändras och inaktuella metoder skall identifieras och avvecklas. Framgångsfaktorer för diagnostik, vård och behandling o Rutiner för hur nya metoder inom diagnostik, vård och behandling ska introduceras och implementeras o Rutiner för hur fastställda metoder ska tillämpas, följas upp och revideras 7
3. Kompetens 8(9) 3 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns 1. rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna, 2. rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter och 3. planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov. Framgångsfaktorer gällande kompetens o Rutiner för introduktion o Rutiner för bedömning av behov av kompetensutveckling o Rutin för kompetensutveckling 4. Samverkan och samarbete 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Framgångsfaktorer för samverkan och samarbete o Samverkansforum mellan kommun och landsting o Samverkansrutiner mellan kommun och landsting o Samverkansforum mellan kommun och ambulanssjukvården o Samverkansrutiner mellan kommun och ambulanssjukvården o Interna samverkansformer mellan verksamheter och professioner 5. Riskhantering 5 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att 1. identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, 2. åtgärda orsakerna till riskerna, och 3. göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten. Framgångsfaktorer vid riskhantering o Rutin för hur fel och risker ska identifieras, dokumenteras och åtgärdas så att patientsäkerhet tillgodoses o Rutin för riskbedömning vid förändringar i verksamheten 8
6. Avvikelsehantering 9(9) 6 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att 1. anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar, 2. identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt, 3. sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda, 4. använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet, och 5. ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal. Framgångsfaktorer för avvikelsehantering o Rutiner för Lex Maria o Rutin för mottagande, hantering och återkoppling av synpunkter och klagomål från patienter, närstående och personal o Rutin för avvikelsehantering 7. Försörjning av tjänster, produkter och teknik 7 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för 1. inköp av tjänster, produkter, försörjningssystem (t.ex. el, vatten och gasanläggningar) och informationssystem (t.ex. tele och data) från leverantörer som är bedömda och godkända, och 2. säker användning och hantering av produkter, försörjningssystem och informationssystem. Framgångsfaktorer för försörjning av tjänster, produkter och teknik o Rutin för hantering av produkter o Upphandlingsreglemente o Uppföljning av ställda kvalitetskrav vid upphandling 8. Spårbarhet 8 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur alla åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i dokumentationen. Framgångsfaktorer för spårbarhet o Dokumentationsrutin 9. Egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring 1 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för 1. regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat, 2. regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen, 3. hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till berörda, och 4. att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. Framgångsfaktorer för egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring o Rutin för återförande av verksamhetens innehåll och resultat o Nationella kvalitetsregister 9