Venös tromboembolism vte

Venös tromboembolism vte Riktlinjer för handläggning i C län Kontaktpersoner Bengt Wahlström, akutsjukvården, Akademiska sjukhuset, 018-611 27 18, bengt.wahlstrom@akademiska.se Sekreterare Solveig Karlsson, akutsjukvården, Akademiska sjukhuset, 018-611 27 30, solveig.c.karlsson@akademiska.se Gäller från januari 2008 Revideras senast i december 2010

Innehåll Sidan Djup ventrombos Mål med behandlingen 5 Diagnostik 5 Riskscoreevaluering vid DVT 6 Bilddiagnostik 7 Utredningsgång 8 Provtagning 9 Basal utredning vid VTE 10 Koagulationsutredning 10 Behandling 11 DVT i nedre extremitet (inklusive iliofemorala tromboser) 11 Poliklinisk behandling 11 Inneliggande behandling 11 Mobilisering/kompressionsstrumpa 12 Farmakologisk behandling 12 Trombolys vid DVT 12 Behandlingstidens längd 13 Annan tromboslokalisation 15 Djup ventrombos vid graviditet 16 Långtidsbehandling med LMH 19 Lungemboli Målsättning med behandlingen 21 Symtom/klinik 21 Riskfaktorer/predisponerande faktorer 21 Basalutredning 22

Riskscoreevaluering vid akut lungembolism 22 Diagnostiska metoder 23 Behandling vid lungemboli 24 Trombolys 24 LMH-behandling av lungemboli 26 Vena cava-filter 27 Akut kirurgisk embolektomi 27 Waranbehandling vid VTE och arteriell trombossjukdom 28 Åtgärder vid för lågt PK/INR-värde 28 Åtgärder vid för högt PK/INR-värde utan blödningssymtom 28 Åtgärder vid Waranblödning 29 Waranbehandling inför tandextraktion 29 Waranbehandling inför kirurgi 30 AVK-behandling vid överkänslighet mot Waran 31 Tromboembolism i primärvården 31 Appendix Doseringsschema för Fragmin 33 Schema för poliklinisk inställning av Waran vid DVT 34 Heparinschema 35 Diagnostik av akut lungembolism 35-36 Lungskintigrafisk diagnostik av akut symtomatisk lungembolism 36 Riktlinjerna har reviderats av David Bergqvist, kirurgi, Akademiska sjukhuset Anders Hägg, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset Leif Ekman, Primärvården Christina Stafberg, medicinskt centrum, Lasarettet i Enköping Urban Säfwenberg, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset Bengt Wahlström, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset Anders Larsson, koagulationsenheten, klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset Hans Johnsson, koagulationsmottagningen, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset

Djup ventrombos (DVT) Diagnosnummer: Venös trombos i femoralisven i80.1, annan ven i80.2 Mål med behandlingen Förebygga lungembolism, trombosprogress och trombosrecidiv Minska lokala symtom i akutskedet Minska risken att utveckla ett posttrombotiskt syndrom Alla symtomgivande djupa ventromboser ska behandlas Diagnostik En strukturerad bedömning av riskfaktorer, symtom och kliniska tecken har visat sig vara lönsamt. Behovet av bilddiagnostik kan reduceras genom att väga samman riskbedömning (så kallad riskscoring) och D-dimerbestämning. D-dimerbestämning Metoden har hög sensitivitet men låg specificitet vad gäller DVT och lämpar sig enbart för så kallad negativ screening. Metoden bör bara i undantagsfall användas för äldre, multisjuka, gravida och/eller slutenvårdspatienter. Riskscorebedömning Gravida och kvinnor som behandlas med östrogen (systembehandling) ingår inte i nedanstående riskscorebedömning. För dessa och för andra patienter med kända riskfaktorer (>4-6 timmars flygresa, känd koagulationsrubbning, övervikt, nefrotiskt syndrom, inflammatorisk tarmsjukdom eller dito bindvävssjukdom m m) gör en klinisk bedömning av sannolikheten och justera graderingen.

Riskscoreevaluering (Wells et al. New Eng. J. 2003) Anamnes/kliniska fynd Poäng Aktiv tumörsjukdom (behandling under de senaste sex månaderna eller palliation) + 1 Förlamning, nedsatt rörlighet eller gipsning av nedre extremitet + 1 Nyligen sängliggande mer än tre dagar eller större kirurgi inom senaste 12 veckorna + 1 Lokal ömhet djupa vensystemet + 1 Svullnad av hela benet (mät!) + 1 Underbenet mer än 3 cm tjockare än andra benet (mät 10 cm nedanför tuberositas tibiae!) + 1 Pittingödem enbart i det symtomgivande benet + 1 Vidgade ytliga kollaterala vener (ej varicer) + 1 Tidigare dokumenterad DVT + 1 Annan diagnos minst lika sannolik som DVT - 2 Siffrorna summeras: < + 2 = osannolik DVT, + 2 = sannolik DVT

Bilddiagnostik 1. Fullständigt ultraljud: Med van undersökare lika hög tillförlitlighet som flebografi. Proximalt ultraljud (kompressionstest): Undersöker inte förekomst av DVT nedom vena poplitea. DVT i någon eller några av underbenets vener kan således förbises. Falskt negativt ultraljud kan fås vid icke ocklusiv trombos eller dubblerade kärl. 2. Flebografi: Hög diagnostisk säkerhet. Hög sensitivitet och specificitet. Högt negativt prediktivt värde. Vissa svårigheter att visualisera vener ovanför inguinalligamentet och vena profunda femoris. 3. CT/MRT: I dag inga förstahandsmetoder. Kan användas vid trombosdiagnostik i bäcken eller bål och/eller för att avgöra trombosutbredning. Att observera: Differentiering mellan färsk och gammal trombos kan röntgenologiskt vara svår. Kliniken får då avgöra. Reevaluering av flebogrammet kan vara av värde. Den diagnostiska undersökningen görs förträdesvis dagtid, patienten kan i avvaktan på undersökningen vistas i hemmet. Fragmin ges om definitiv diagnostik fördröjs, fulldos (200 E/kg) om väntetiden är ½ 1 dygn. ½ dos vid kortare väntetid. Obs! Differentialdiagnostik gentemot tillstånd som kontraindicerar LMV-behandling! Relativ kontraindiktion/försiktighet vid undersökning med kontrastmedel Nedsatt njurfunktion: GFR <40 ml/min/1,73 m 2 (beräknad GFR: cystatin C alt (140 ålder) x vikt x F/kreatinin där F=1,23 för män och 1,04 för kvinnor). Sök GFR calculator på Goggle. Skriv i kreatinin, ålder, kön och vikt i formeln. Intorkad patient. Pågående metformin-(glucophage-)behandling. För metformin gäller: Vid normalt p-kreatinin (eller hellre beräknat GFR enligt ovan >60ml/min/1,73m 2 ) kan flebografi utföras trots metforminbehandling om metformin utsättes i samband med undersökningen och återinsätts tidigast 48 timmar efter undersökningen (efter ny kontroll av S-kreatinin innan återinsättningen).

Paraplyskydd vid överkänslighet mot kontrastmedel Antal timmar före röntgen: 13 tim 7 tim 1 tim T Prednisolon 50 mg + 50 mg + 50 mg T Tavegyl 1 mg + 1 mg + 2 mg Val av metod Diagnostiskt förstahandsalternativ beror på lokala förhållanden och praktiska möjligheter. Internationellt har duplex kommit att dominera inom trombosdiagnostik. Även i Sverige rekommenderas ultraljud som förstahandsalternativ. Dessutom kan ultraljud ofta visualisera eventuell övre begränsning av tromb i lilla bäckenet/vena cava. Flebografi bör vara förstahandsalternativ under följande förhållanden: Tidigare trombos inom samma kärlområde. Om kirurgi eller trombolys övervägs. Utredningsgång Hänför patienten till osannolik DVT respektive sannolik DVT och ta D-dimer. DVT osannolik D-dimer DVT sannolik D-dimer Negativ Positiv Negativ Positiv Ej DVT Proximalt UL Fullständigt UL/flebografi Negativ Positiv Negativ Positiv Ej DVT DVT Ej DVT DVT Vid hög klinisk misstanke på avflödeshinder ovan ljumsken gör CT! 8

Handläggning av patienter som söker efter klockan 16.30 och som fordrar bilddiagnostik: För lasarettet i Enköping liknande handläggning som nedan; se separat PM. Om flebografi/ultraljud ej beräknas komma till stånd förrän nästkommande dag och patienten bedöms kunna vänta hemma och kontraindikation mot LMHbehandling ej föreligger *). Tag prover enligt nedan. Skicka särskild DVT-remiss till röntgenavdelningen (ange att patienten. skickats hem och kontrollera att aktuellt telefonnummer stämmer). Ordinera och se till att Fragmin 200 E/kg (maximalt 18 000 E) ges subkutant. Diktera i journalen. Personalen på akutmottagningen ordnar kontakt med röntgen och patienten skickas hem. Efter röntgen/ultraljud Om negativ undersökning och undersökande läkare har kryssat i rutan att fortsatt utredning ska ske på sjukhuset hänvisar röntgenavdelningen patienten till akutmottagningen och fortsatt utredning av eventuell differentialdiagnos vidtas. I övriga fall av negativ undersökning skickas patienten hem direkt från röntgen. Om positiv undersökning hänvisar röntgenavdelningen patienten åter till akutmottagningen. Om det är dagtid vardagar kontaktar sköterskan på akutmottagningen personalen vid akutsjukvårdens mottagning och patienten handläggs vidare på mottagningen. Provtagning före behandling B-Hb B-TPK P-PK (INR) P-kreatinin (alternativt beräknad GFR/cystatin C) P-APT-tid *) Om kontraindikation mot LMH-behandling föreligger, kontakta röntgenavdelningen för eventuell akut undersökning.

Basal utredning vid VTE Behöver inte föregå insättande av behandling. Ska alltid göras oavsett om utlösande orsak finns: Noggrann anamnes + status (inklusive palpation av lymfkörtlar, bröst, testiklar, prostata och PR). Provtagning: B-Hb, B-Lpk, B-celler, B-TPK, B-SR, P-ALAT, P-alkalisk fosfatas, P-Albumin, P-Calcium, P-kreatinin, urinsticka (proteinuri, makroskopisk hematuri), PSA (män>50 år). F-Hb x III samt lungröntgen (kan uteslutas vid uppenbar orsak till trombosen och/eller patient under 40 år). Vid misstanke på underliggande sjukdom bör riktade undersökningar göras efter symtom/undersökningsresultat. Koagulationsutredning I cirka 60 procent av alla trombosfall finns en genetisk trombospredisponerande defekt. Av dessa individer insjuknar två tredjedelar i VTE i samband med annan trombosutlösande faktor och en tredjedel insjuknar utan uppenbar utlösande orsak. Utredning bör övervägas vid något av nedanstående: 1. Hereditet för VTE. 2. Patient under 40 50 års ålder, framför allt om ej uppenbar utlösande orsak. 3. Eventuellt även äldre patient med recidiv-vte (speciellt kardiolipinantikroppar/lupusantikoagulans och homozygoti för faktor V Leiden). 4. Ovanlig tromboslokalisation (till exempel sinus sagittalis, bukkärl). I basal koagulationsutredning bör ingå (görs i lugnt skede: pågående waranbehandling ej hinder men ger måttlig protein S- och C-sänkning): antitrombin, protein S, protein C, faktor V leiden/ APC-resistens), faktor VIII, protrombingenmutation, lupusantikoagulans, kardiolipinantikroppar (kardiolipinantikroppar = serumprov) och i vissa fall bestämning av homocystein. 10

Behandling 1. DVT i nedre extremitet (inklusive iliofemorala tromboser) Poliklinisk behandling Opåverkad till måttligt påverkad patient utan kontraindikation. Behandla med LMH i fix dos per kg kroppsvikt utan monitorering. Om svar från undersökningarna dröjer till kvällen kan det av praktiska skäl vara bättre att lägga in patienten på intagningsavdelningen över natten och ombesörja den polikliniska behandlingen från och med nästa dag. Observera! Den utskrivande läkaren bär ansvar för att meddelande och signerad behandlingsordination sänds till mottagande enhet för fortsatt poliklinisk terapi. Kontraindikation för poliklinisk behandling (= behandlas inneliggande) Uttalat lokalstatus. Bristande medverkan (demens, etyl med mera). När tillfredsställande vårdform saknas. Vid pågående blödning eller risk för blödningskomplikation. Annan sjukdom som kräver behandling respektive utredning inneliggande. Grav leversjukdom. Grav njurfunktionsnedsättning (GFR <cirka 30 ml/min/1,73m 2 ) Trombocytopeni (TPK <100). Känd heparininducerad trombocytopeni (HIT). CNS-blödning för mindre än två månader sedan. Operation i CNS, öga eller öra för mindre än 14 dagar sedan. Okontrollerad hypertoni (blodtryck > 200/110). Pågående graviditet (se sid 16). Dosering av lågmolekylära hepariner, Waran och praktiskt genomförande av poliklinisk VTE-behandling (se sid 35 och 36). Inneliggande behandling Patienter som av medicinska eller vårdtekniska skäl ej kan behandlas polikliniskt. (Se kontraindikationer för poliklinisk behandling ovan) eller där trombolys kan bli aktuell. 11

Mobilisering Kan ske omedelbart efter att patienten fått stödstrumpa eller benet lindat oavsett tromboslokalisation. Kompressionsstrumpa Efter avsvällning byts stödstrumpa till kompressionsstrumpa klass 2, som används dagtid så länge svullnadstendens kvarstår, dock minst sex månader, helst två år vid utbredd DVT. Försiktighet vid arteriell insufficiens (ankeltryck <80 mm Hg). Patienten står själv för kostnaden. Farmakologisk behandling Rutinbehandling är Waran kompletterat med LMH tills terapeutiskt PK, dock minst fem dagar (ökad trombosrisk kan föreligga trots terapeutiskt PK). För dosering av LMH och Waran (se sid 35 och 36). Vid massiv trombos (och vid nedsatt njurfunktion) är heparin initialt att föredra. Trombolys vid djup ventrombos Trombolys bör alltid övervägas vid massiv svullnad, svår smärta. Behandlingsvinsten störst vid kort symtomduration, men kvarstår upp till 14 dagar (eventuellt längre). Lokal trombolys: Bör väljas i första hand. Kontakta medicinbakjour för vidare kontakt med någon läkare från tromboemboligruppen vid akutsjukvården. Behandlingen kan med fördel förläggas till kontorstid. Patienten bör då behandlas med heparininfusion fram till eventuell trombolys. Avvakta med insättning av Waran. Systemisk trombolys: Endast streptokinasbehandling under två tre dygn är registrerad på indikationen djup ventrombos. Teoretiskt borde rtpa enligt lungembolischema fungera minst lika bra. Observera! Systemisk trombolys vid DVT är oftast mindre effektiv än lokal. Trombektomi: Vid uttalad flegmasi, compartmentsyndrom eller venöst gangrän kan venös trombektomi, fascietomi och eller arteriell intervention övervägas för snabb tryckavlastning och förbättrad perfusion. Kontakta kärlkirurg tidigt! 12

Behandlingstidens längd Allmänna synpunkter Behandlingen syftar till att förhindra trombosprogress och lungemboli lika väl som sekundärprofylax mot uppkomst av ny trombos. Nyttan av behandlingen bör vägas mot risken för komplikationer till Waranbehandlingen. Mortalitetsrisken på grund av Waranbehandling är cirka 0,3 procent per år och risken för större blödning 3 7 % per år. Behandlingstidens längd är beroende av trombens utbredning och eventuella riskfaktorer, om riskfaktorer kan avlägsnas eller ej, hur säkert waranbehandling kan genomföras och av patientens egen inställning. Behandlingstiden blir därför individuell och bör omvärderas med jämna mellanrum. Riktlinjer förstagångstrombos Temporär riskfaktor som avlägsnats* Kronisk riskfaktor** eller okänt utlösande moment Distal DVT (nedom v poplitea) 1,5 mån 6 mån Proximal DVT 6 mån 6 mån. Ev 12 mån om proximal utbredning ovan ljumsken eller om intervention kan bli aktuell Lungemboli submassiv/mindre 6 mån 6 mån livshotande 12 mån/tills vidare 12 mån eller längre kronisk/pulmonell hypertension långtidsbehandling långtidsbehandling Riktlinjer andragångstrombos Distal DVT (nedom v poplitea) 1,5 6 mån Oftast långtidsbehandling Proximal DVT Långtidsbehandling, Långtidsbehandling i vissa fall 6 mån Lungemboli Långtidsbehandling, Långtidsbehandling i vissa fall 6 mån Riktlinjer tredjegångstrombos Överväg kontinuerlig waranbehandling i samtliga grupper * = P-piller, trauma, fraktur, operation, gipsning, långvarig immobilisering, längre flygresa m m. ** = vissa kroniska riskfaktorer bör ha en annan behandlingstid (se tabell på nästa sida). Vid cancer så länge cancersjukdomen är aktiv. 13

Vid DVT-recidiv måste individuell bedömning göras där man också tar hänsyn till bland annat tiden till recidivet. Kroniska riskfaktorer eller koagulopatier hos patient med VTE Antitrominbrist Antifosfolipidantikroppssyndrom (kardiolipinantikropssyndrom, lupus antikoagualans) Protein C-brist Protein S-brist Heterozygot APC-resistens Homozygot APC-resistens Heterozygot protrombingenmutation Homozygot protrombingenmutation Homocysteinemi Kvarstående faktor VIII-ökning (>2,8) Tillsvidarebehandling Åtminstone så länge patienten har förhöjda titrar. Oftast tillsvidarebehandling Eventuellt tillsvidarebehandling. Diskutera med koagulationsexpert. månader vid förstagångstrombos, eventuellt tillsvidarebehandling vid recidiv. Oftast tillsvidarebehandling, framför allt vid primär trombos. 6 månader vid förstagångstrombos, eventuellt tillsvidarebehandling vid recidiv. Sannolikt som vid heterzygot form. Sannolikt som utan defekt. 6 månader vid förstagångstrombos, eventuellt tillsvidarebehandling vid recidiv. Kombination av genetiska defekter (eller andra riskfaktorer för VTE) stärker indikationen för tillsvidarebehandling. Bedömning tillsammans med koagulationsexpert. 14

Annan tromboslokalisation Armvenstrombos Armvenstrombos utgör cirka 1 procent av alla venösa tromboser. Cirka 30 procent är sekundära till trauma och tryck utifrån (exempelvis ryggsäck), kateter (port á cath, CVK, pacemakerelektrod), komprimerande tumör, toraxapertursyndrom eller dylikt. Utlösande faktor bör, om möjligt, avlägsnas. Då venlumen är betydligt mindre än femoralisvenen är risken för massiva lungembolier låg och långtidsbesvären är på grund av rikliga kollateraler ofta lindriga. Diagnostik I första hand ultraljud. Om negativt fynd och stark klinisk misstanke, komplettera med flebografi. Frikostigt med CT thorax för att utesluta eventuell kärlkompression. Behandling LMH/Waran 2 3 månader vid okomplicerade fall. Behandlas med fördel polikliniskt. Trombolys vid armvenstrombos Vid uttalade symtom, kort symtomduration och ung patient, kan generell alternativt lokal trombolytisk behandling övervägas (se sidan 12). Behandlingen kan oftast med fördel förläggas till kontorstid men pat bör då behandlas med heparininfusion fram till eventuell trombolys. Kontakta kärlkirurg/medicinbakjour eller jourhavande radiolog, Akademiska sjukhuset, som kan förmedla kontakt med interventionskunnig radiolog. Cavatrombos Vid isolerad trombos i vena cava beakta möjligheten av tumörtromb som växt in från njurven (njurcancer), binjurar eller från lilla bäckenet (kan särskiljas med ultraljud med och utan kontrast eller MR med och utan kontrast). Studier med LMH saknas på denna indikation men LMH torde vara jämförbart med heparininfusion. Lokal trombolys kan övervägas kontakta medicinbakjour för vidare kontakt med någon läkare från tromboemboligruppen vid akutsjukvården, Akademiska sjukhuset. Kirurgi kan komma i fråga. Heparininfusion tills bedömning är gjord. 15

Cerebral sinustrombos Lokal trombolys kan övervägas. Kontakta neurologbakjour/medicinbakjour, Akademiska sjukhuset. Initialt heparin i.v. Isolerad muskelventrombos Även symtomgivande isolerad muskelventrombos kan ge lungemboli (LE) alternativt progrediera till mer proximal DVT och bör behandlas som DVT Behandlingstidens längd är oklar; 6 veckor 3 månader rekommenderas. Mesenterica-, porta-, levervenstrombos Studier med LMH saknas på denna indikation. Heparininfusion initialt. För diskussion om trombolys kontakta gastroenterolog/hepatolog annars Heparin. Njurvenstrombos Betänk antitrombinbrist hos barn (ärftlig brist) eller hos patienter med nefrotiskt syndrom (förvärvad brist). Hos vuxna diffentialdiagnos tumörtromb. Studier med LMH saknas på denna indikation. Överväg trombolys annars heparininfusion. Eventuellt LMH. Kontakta njurjour alternativt urolog. Retinal ventrombos (centralvenstrombos, grenvenstrombos) Ska ej behandlas med antikoagulantia. Bör screenas och behandlas för samma riskfaktorer som vid arteriell arteriosklerotisk kärlsjukdom. Koagulationsutredning endast vid ung patient och hereditet för venös tromboembolisk sjukdom. Behandling av speciella patientgrupper A. Djup ventrombos vid graviditet Näst blödning är VTE den vanligaste dödsorsaken för gravida i västvärlden. Incidens 0,5 7/1 000 graviditeter, 3/4 ante partum, 2/3 av alla lungembolier (LE) dock post partum. Cirka 90% av post partum LE är kejsarsnittrelaterade. Vid diagnos bör kontakt tas med gynekolog inom specialistmödravården. Gravid kvinna med DVT eller LE skall skötas av gynekolog och koagulationsspecialist inom specialistmödravården. 16

Diagnostik allmänt Antitrombotisk behandling under graviditet och förlossning är associerad med risk för mamma och barn. Underlåtenhet att diagnostisera och behandla en DVT/LE innebär emellertid än större risk, varför det är av yttersta vikt att driva diagnostiken fram till diagnos alternativt frikännande från VTE. Värdet av D-dimerer vid akut venös trombos under graviditet är inte utprövat. Normalt stiger D-dimerer under graviditeten och säkerheten i att lita på ett lågt värde är inte visat. Diagnostik DVT Ultraljud doppler i första hand. Vid stark klinisk misstanke och negativt ultraljud gör flebografi alternativt MRT (framför allt om misstanke bäckentrombos eller cavatrombos). Diagnostik LE CT utsätter fostret för lägre stråldos än lungscintigrafi, men ger risk för thyreoideakomplikationer hos modern och risk för hypothyreos hos det nyfödda barnet. Vid chockbild: CT eller EKO. Vid stabil hemodynamik: CT alternativt lungscintigrafi. Vid stark klinisk misstanke men negativ bilddiagnostik enligt ovan komplettera med fullständigt ultraljud doppler på benen. Behandling Initialt ofraktionerat heparin intravenöst i minst 24 timmar, därefter behandlingsdos LMH med anti-fxa-aktivitet 0,6 1,0 E/ml 3 timmar efter injektion under en månad och till symtomförbättring; därefter högdosprofylax, anti-fxa 0,1 0,2 E/ml före injektion fram till förlossningen. Dikumarolpreparat är kontraindicerade under graviditet men kan ges post partum. Total behandlingstid vanligen sex månader men alltid minst sex veckor post partum. Under eventuella kommande graviditeter ska patienten ges trombosprofylax med LMH. Provtagning för koagulationsutredning ska utföras om möjligt före insättande av behandling. 17

Profylax Gör riskbedömning enligt nedan och tag ställning till lämplig profylax. Tabell 1. Riskbedömning uträkning av riskpoäng. VTE = venös tromboembolism, APS = fosfolipidantikroppssyndrom. 1p 2 p 3 p 4 p 4 Måttlig risk Måttlig risk Hög risk Mkt hög risk 5 Heterozygot FV Protein S-brist Homozygot FV Tidigare VTE Mekaniska hjärtklaffar Leiden Heterozygot Protein C-brist Homozytogot APS utan VTE 6 Kontinuerlig protombin- protombin- warfarinprofylax genmutation genmutation Övervikt 1 Immobilisering 3 Lupusanti- Antitrombinbrist koagulans 6 Kejsarsnitt Upprepade tromboser Förstagradshereditet för VTE APS med VTE 6 Ålder >40 år Preeklampsi Hyperkomocysteinemi 2 Annan större riskfaktor 1 Övervikt = (BMI >28 i tidig graviditet) vid inskrivning på MCV. 2 Referensvärdena varierar mellan olika laboratorier. 3 Vid gipsbehandling, strängt sängläge eller överstimuleringssyndrom bör korttidsprofylax ges. 4 Kvinnor med tidigare VTE eller APS utan VTE får 4 poäng oberoende av andra riskfaktorer. 5 Kvinnor i denna grupp klassificeras ha»mycket hög risk«oberoende av andra riskfaktorer och ska ha högdosprofylax. 6 Kvinnor med APS, lupusantikoagulans eller kardiolipinantikroppar ska ha tillägg av lågdos ASA 75 mg/d. 18

Tabell 2. Handlingsplan baserad på riskpoäng Riskpoäng 1 Ingen åtgärd 2 Korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor under graviditet samt korttidsprofylax post partum (7 dagar) 1. 3 6 veckors profylax post partum. 4 Mkt hög risk Antepartumprofylax samt minst 6 veckors postpartumprofylax. Högdos antepartumprofylax samt minst 12 veckor postpartumprofylax. 1 Initieras cirka fyra timmar post partum. 2 Vid tidigare VTE med bestående riskfaktorer påbörjas profylax i tidig graviditet. Utan bestående riskfaktorer påbörjas profylax i mitten av graviditeten (vecka 20) Normaldosprofylax (riskpoäng 2 3) Vikt <50 kg 2 500 E x 1 s.c. 50 80 kg 5 000 E x 1 s.c. >80 kg 7 500 E x 1 s c Högdosprofylax (riskpoäng 4) LMH som ovan men x 2 Se även hemsidan för Hem-ARG www.sfog.se (AR-grupp Hem-Arg projekt). B. Långtidbehandling med LMH a) Kontrollera trombocytvärdet, framför allt i början av behandlingen. b) Överväg tillskott av calcium och D-vitamin. c) Bestäm GFR två gånger per år. Vid GFR <30 ml/min analysera anti-xa och dosera härefter. 1. När Waran är kontraindicerat Få studier gjorda, men risken för osteoporos och trombocytopeni sannolikt lägre vid LMH-behandling än vid ofraktionerad heparinbehandling. Fulldos Fragmin i 4 veckor, därefter halverad dos 100 E/kg/d under sedvanlig behandlingstid. 19

2. Vid VTE och cancer Hos patienter med aktiv cancersjukdom har LMH visat sig mer effektivt och förenat med lägre blödningsrisk åtminstone de 6 första månaderna. Dosering 200 E/kg/d s.c. i 4 veckor, därefter 150 E/kg/d.Dosen kan behöva individualiseras. Trombosprofylax (Fragmin 5 000 E x 1 s.c) bör övervägas hos cancerpatienter med andra riskfaktorer för VTE, till exempel tidigare genomgången VTE, kemoterapi och/eller hormonterapi, central venkateter (CVK, port à cath, pacemaker), strålning mot buk/bäcken (kvarstående risk upp till 12 månader). Cancerpatienter som genomgår buk/bäckenkirurgi bör ha 4 veckors profylaktisk perioperativ LMH-terapi med dosering som vid profylax enligt ovan. 3. Vid ökad blödningsrisk Tvådosförfarande bör väljas med till exempel Fragmin 100 E x 2 s.c (eventuellt med antifxa-bestämning). 4. Vid Heparininducerad trombocytopeni (HIT) Förekommer i upp till 1 3 procent vid heparinbehandling, cirka 0,1 procent vid LMH-behandling. Ökad trombosrisk, mer sällan blödningskomplikationer. Vid misstänkt HIT är heparin och LMH kontraindicerat. Undvik trombocyttransfusioner, vena cavafilter och Waran i det akuta skedet. Alternativa antitrombotiska medel: Orgaran Argatroban, Bivaluridin, Arixtra och vid hemolys citratlösning. Rådfråga gärna koagulationsjour KS! 20

Lungemboli Diagnosnummer: Lungemboli med akut cor pulmonale i26,0, lungemboli UNS i26,9 I. Mål med behandlingen Vid massiv embolisering snabbt uppnå tryckreduktion i lungkretsloppet och därmed högerkammaravlastning och mortalitetsreduktion. Förhindra trombpålagring. Förhindra ytterligare embolisering. Förhindra uppkomst av kronisk pulmonell hypertension. II. Symtom/klinik Symtombilden mycket varierande. 95 % kan dock hänföras till någon av de första tre grupperna av»lungembolisyndrom»: 1. Akut dyspné (cirka 25 %) Akut dyspné/takypne med lindriga måttliga och ofta övergående symtom. Oftast normalt EKG och lungröntgen. Ofta endast lätt patologiska blodgaser. Motsvaras av mindre lungemboli utan lunginfarkt. 2. Pleurit, hemoptys (cirka 60 %) Andningskorrelerad bröstsmärta, ofta med hemoptys och hosta. Lunginfiltrat/ pleuravätska vanligt. EKG vanligen normalt. Blodgaser: Ofta lätt sänkt PO 2 med i övrigt normala blodgaser. 3. Akut cor pulmonale/chock = massiv lungemboli (cirka 10 %) Akut dyspné, cyanos, tecken på högerkammarsvikt, ofta med hypotension eller syncope. EKG: Ospecifikt patologiskt eller tecken på högerbelastning. Blodgas: Varierande grad av hypoxi. OBS ökad andningsfrekvens kan normalisera So2. 4. Resterande 5 % av patienter med lungemboli har en atypisk bild med till exempel oklar försämring, accentuerad hjärtsvikt, obstruktivitet, takyarytmi eller subfebrilitet och kan ses hos framför allt äldre och patienter med samtidig hjärtlungsjukdom eller annan underliggande sjukdom. III. Riskfaktorer/predisponerande faktorer Sammanfaller i stort sett med riskfaktorer för DVT, se sidan 6. 21

IV. Basalutredning 1. Anamnes: Symtombild, eventuellt predisponerande faktorer. 2. Artärgas: Så gott som aldrig av säkert diagnostiskt värde. Normala artärgaser utesluter ej lungemboli. Vanlig bild är sänkt PO 2 med normalt eller sänkt PCO 2. 3. Venösa prover: B-Hb, B-TPK, B-PK, P-APTT, P-kreatinin/Cystatin C, CRP, Troponin I, eventuellt NT-proBNP, D-dimer. Förhöjt D-dimervärde har lågt diagnostiskt utfall. Normalt värde vid kort symtomduration talar starkt mot lungemboli. Bör värderas tillsammans med övrig utredning. Se algoritm sid 35 och 36. 4. Ekg: Ofta ospecifika förändringar. I typiska fall ses tecken på högerkammarbelastning såsom högerrotering av el-axel, S I, Q III -mönster, höger grenblock, inverterad T-våg i V 2 V 4. EKG-förändringarna är ofta övergående. Obs vanligaste EKG-förändringen är förmaksflimmer. 5. Röntgen: Oftast normal. Pleuravätska, atelektas eller förhöjt diafragmavalv kan ses. Lunginfarktförändringar ses i mindre än 10% av fallen och uppträder först efter några dygn. 6. Riskscoreevaluering vid akut lungembolism (Wells et al.thromb and hemostasis 2000 och Christopherstudien JAMA 2006) Poäng Kliniska symtom och tecken på djup ventrombos (objektivt uppmätt bensvullnad och palpationsömhet över djupa vensystemet) 3 Hjärtfrekvens > 100/minut 1,5 Immobilisering 3 konsekutiva dagar eller kirurgi inom 4 veckor 1,5 Tidigare diagnostiserad trombos eller lungemboli 1,5 Hemoptys 1 Cancerbehandling inom 6 månader eller palliation 1 Lungembolism lika troligt eller troligare än alternativ diagnos (baserat på sjukhistoria, aktuell anamnes, status, lungröntgen, ekg, blodprovsanalyser) 3 Lungemboli ej sannolik Lungemboli sannolik = 4 p >4 p 22

VI. Diagnostiska metoder Val av diagnostisk metod varierar beroende på symtom, patientens tillstånd samt tillgänglighet av metod. Någon absolut riktlinje finns ej, utan man bör bedöma varje enskild patient och väga patientens symtom och allmäntillstånd mot graden av invasivitet och diagnostisk säkerhet av undersökningen. Förstahandsmetod för bilddiagnostik är i de flesta fall spiral-ct thorax vid icke massiv lungemboli. Metod Fördel Nackdel Rekommenderas vid Spiral-TC Vertilationsperfutionsscantigrafi Ekokardiografi Non invasiv Relativt hög upplösning (till subsegmentell nivå) men samma säkerhet som pulmonalisangiografi för uteslutande av behandlingskrävande lungemboli. Högt differentialdiagnostiskt värde. Hög och snabb tillgänglighet. Fodrar endast viss patientmedverkan. Kan ge god info om grad av högerkammarbelastning. Noninvasiv Patienten behöver ej flyttas Ringa pat.medverkan fordras Ej kontrast Ger differentialdiagnostiska svar på om kardiell orsak till symtomen föreligger. Noninvasiv Ingen kontrast. Låg stråldos. Negativt scint hos lungfrisk patient utesluter betydelsefull emboli. Kontrast (njurtoxiskt) och allergirisk. Dålig metod för kronisk LE. Indirekt diagnostik. Användbar endast vid stora embolier som ger betydande högerkammarpåverkan eller utbredda centrala embolier. Varierande tillgänglighet. Låg tillgänglighet, endast kontorstid. Hög andel ickediagnostiska resultat (ffa vid samtidig hjärtlungsjukdom. Fordrar god patientmedverkan. Cirkulatoriskt påverkad patient med oklar symtomatologi och där andra tillstånd behöver uteslutas. Vid oklar diagnos. Obs! tamponad, aortadissektion eller ventilpneumothorax. Cirkulatorisk kollaps inför eventuell trombolys. Uttalat påverkad patient som ej bedöms klara spiral- CT eller pulmonalisangio. För att få uppgift om trombolysindikation föreligger vid tveksamma svar från annan undersökn. metod (spiral-ct, scint) För utvärdering av given trombolys. Ringa påverkad eller opåverkad patient utan lungsjukdom eller hjärtsvikt. Patient med njurinsufficiens. Pulmonalisangiografi är gold standard. Kan användas vid mycket stark misstanke på LE där andra undersökningar varit inkonklusiva eller negativa och vid misstanke på kronisk lungembolisering. 23

VII. Utredningsgång vid misstänkt lungemboli Se sid 35 och 36. Tecken på högerkammarpåverkan vid ekokardiografi Typiska eko-förändringar: Paradoxal septumrörlighet, dilaterad högerkammare, reducerad höger kammarkontraktilitet. Systoliskt PA-tryck > 45 50 mm Hg (systoliskt PA tryck mer än 60 mm Hg talar för kroniska förändringar). Högerkammar(RV)-tryck > 40 mmhg. OBS vid sviktande högerkammare sjunker det systoliska PA-trycket. Behandling vid lungemboli Vid massiv lungemboli uppstår akut högerkammarsvikt med risk för cirkulatorisk kollaps och död. Den initiala mortaliteten är då hög. 50 procent av dödsfallen inträffar under de första två timmarna. Patient med misstanke på massiv lungemboli ska vara under kontinuerlig observation, sängliggande och behandlas med heparin i.v. och syrgas tills diagnosen kunnat avskrivas. Trombolys Trombolys ger snabbare upplösning av trombmassor och snabbare förbättring av hemodynamik än heparin. Mortalitetsvinst jämfört med heparinbehandling bara visad vid lungemboli med shockbild = massiv lungemboli. Blödningsrisken vid trombolys är klart ökad jämfört med heparin/lmh-behandling.trombolyseffekt finns sannolikt åtminstone upp till två veckor efter symtomdebut. Indikation för trombolys På vitalindikation hos patient med cirkulatorisk kollaps kan ibland trombolys behöva tillgripas utan att adekvat diagnostik hunnit genomföras. Kontakta bakjour direkt om du är osäker. 1. Lungemboli med shockbild. 2. Trombolys kan övervägas vid lungemboli med stabil cirkulation men med högerkammarpåverkan*. (Förhöjt troponin-1 och/eller förhöjt NT-proBNP stöder misstanken på högerkammarpåverkan). * Tecken på högerkammarpåverkan vid ekokardiografi. 24

Kontraindikationer för trombolys Kontraindikationerna är relativa och måste vägas mot patientens tillstånd. Vid tveksamhet kontakta bakjour. Aktiv blödning/blödningsbenägenhet. Pågående antikoagulantiabehandling. Operation eller större trauma inom 10 dagar. Ischemisk stroke inom 3 6 månader eller genomgången spontan intracerebral blödning. CNS-trauma eller CNS-operation inom två månader. Gastrointestinal blödning/ulcus inom två månader. Okontrollerad hypertoni, blodtryck >180/110. Endokardit, perikardit, akut pankreatit. Blödning i öga, proliferativ diabetesretinopati, graviditet, hög ålder, svår leverinsufficiens. Om patienten är cirkulatoriskt påverkad och stark misstanke på lungemboli (LE) föreligger, ge heparin bolusdos 5 000 E intravenöst och starta därefter heparininfusion inför fortsatta undersökningar. När diagnosen är konfirmerad och om patienten uppfyller indikation för trombolys stoppas heparindroppet, om tillståndet så tillåter, ½ timme innan trombolysbehandling påbörjas. Genomförande av trombolysbehandling Utförs på iva/ava/ hia eller motsvarande övervakningsenhet. Om patienten uppfyller kriterierna för trombolys men endast är måttligt påverkad kan behandlingen med fördel uppskjutas till kontorstid om patienten har adekvat heparinbehandling. Av praxis ges Actilyse, men Streptokinas har sannolikt jämförbar effekt. Actilyse bolusdos 10 mg intravenöst under 1 2 minuter följt av infusion 90 mg intravenöst under 2 timmar. Vid massiv LE och chock som bolus 50 mg Iv under 5 10 minuter och resterande mängd under 20 30 minuter. Obs! Vid kroppsvikt mindre än 65 kg ska totaldosen anpassas så att ej mer än 1,5 mg per kilo ges. Efter avslutad trombolysbehandling återinsätts heparin utan bolusdos. 25

Kontroll av trombolyseffekt Vid otillfredställande regress av symtom bör ekokardiografisk alternativt angiografisk kontroll av trombolysresultatet göras tidigast 90 minuter efter avslutad trombolysbehandling. Vid ofullständig behandlingseffekt (kvarstående högerkammarbelastning) bör ny trombolysbehandling övervägas. Efter framgångsrik trombolys kan heparin bytas mot lågmolekylärt heparin efter 12 24 timmar. Lågmolekylärt heparin kan ges i fulldos 1 2 timmar efter avslutad heparininfusion. Heparinschema se sid 35. LMH-behandling av lungemboli Om patienten ej uppfyller kriterierna för trombolys eller massiv LE ges LMH om ej kontraindikation föreligger. Dokumentationen av poliklinisk behandling av lungemboli är sparsam, varför behandlingen bör inledas inneliggande. Enstaka, ej randomiserade studier, talar för att övergång till poliklinisk behandling bör kunna ske innan LMH-behandlingen är avslutad om följande omständigheter ej föreligger: Instabil hemodynamik. Allvarlig hypoxi. Hjärtsvikt. Ökad blödningsrisk. Säkerställd uppföljning. Flera LMH har i dag indikation för lungembolibehandling (Innohep, Klexane, Fragmin). Av tradition har Fragmin använts vid Akademiska sjukhuset varför doseringsangivelserna här gäller Fragmin. Dosering som vid DVT, se sid 35. Vid komplicerad trombossjukdom eller ökad blödningsrisk kan Fragmin 100 120 E/kg ges två gånger per dygn. Waranbehandling vid lungemboli Patient som kan bli föremål för trombolys bör ej ges waran innan beslut om eventuell trombolys tagits. Waranbehandling såsom vid djup ventrombos. Behandlingstid minst sex månader. För re-embolier, utlösande orsaker m m; se Behandling av djupa ventromboser, sid 8. 26

Utredning och koagulationsutredning Samma som vid djup ventrombos, se sidan 8. Temporärt eller permanent vena cava inferior-filter Obs! Kontraindicerat vid HIT. Vena cava-filter inläggs perkutant under genomlysning av radiolog framförallt vid: 1. Kontraindikation mot AK-behandling. 2. Fortsatt lungembolisering trots adekvat farmakologisk AK-behandling. 3. Allvarlig blödningskomplikation under pågående AK-behandling som föranleder utsättande av AK-behandling. 4. I enstaka fall i samband med lokal trombolys av DVT med hög embolirisk. Akut kirurgisk embolektomi Kirurgisk embolektomi utförs av thoraxkirurg. Kan övervägas vid följande tillstånd: 1. Uttalad cirkulatorisk påverkan och absoluta kontraindikationer mot trombolys. 2. När svar på adekvat trombolysbehandling uteblir trots upprepade trombolysbehandlingar. 3. På vitalindikation vid hotande hjärtstillestånd. Anmäl tidigt till jourhavande thoraxkirurg att patienten kan vara aktuell. Elektiv trombendartärektomi har försökts med viss framgång vid pulmonell hypertension orsakad av kronisk lungembolism, vilket bör övervägas hos ung individ och tilltagande pulmonell hypertension. Kontakta thoraxkirurg, Akademiska sjukhuset. Bilddiagnostik vid misstänkt lungemboli hos gravida se sidan 17. 27

Waranbehandling vid VTE och arteriell trombossjukdom (AVK-behandling, antivitamin-k-behandling) Åtgärder vid för lågt PK/INR-värde: Begränsa tiden för uppehåll med Waran och lågt PK/INR. Mycket hög trombosrisk (mekanisk mitralisklaff, dubbelklaffar) målområde 2,5 3,5. PK/INR 2,1 2,4 Justera warandosen PK/INR 1,8 2,1 Fragmin 100 E/kg s.c. x 1 tills terapeutisk PK/INR-nivå. PK/INR = 1,7 Fragmin 200 E/kg s.c. x 1 tills terapeutisk PK/INR-nivå. Hög trombosrisk (mekanisk aortaklaff, förmaksflimmer med hög tromboembolirisk, närmaste sex veckorna efter trombos eller lungemboli) målområde 2 3. PK/INR 1,8 1,9 Justera warandosen PK/INR = 1,7 Fragmin 200 E/kg s.c. x 1 till terapeutisk PK/INR-nivå. Måttlig trombosrisk Vid subterapeutisk nivå under mer än 3 5 dagar PK/INR 1,8 1,9 Justera warandosen PK/INR = 1,7 Fragmin 100 E/kg s.c. x 1 tills terapeutisk PK/INR-nivå. Åtgärder vid för högt PK/INR-värde utan blödningssymtom PK/INR >8 Uppehåll med Waran. Ge Konakion 2 mg. PK/INR >6,1 Waranuppehåll minst 2 dagar. Överväg Konakion 1 2 mg. PK/INR 4,9 6,1 Waranuppehåll 2 dagar. Därefter nytt PK/INR och ny dosering. PK/INR 3,0 4,5 Justera warandosen. Patienten uppmanas i samtliga fall att söka akut vid tecken på blödning. Grundregel: Försäkra dig om att patienten äter och att ingen interaktion tillkommit. Den vanligaste orsaken till ett högt PK/INR är ett bristfälligt födointag vilket, redan efter några dygn, kan resultera i en K-vitaminbrist och förstärkt waraneffekt. De flesta patienter med PK/INR >6,1 kan behandlas konservativt, överväg 1 2 mg 28

Konakion hos patienter med andra riskfaktorer för blödning, till exempel hög ålder (>70 år), trombocytopeni eller trombocythämmande farmaka, njurinsufficiens, leversjukdom och tidigare allvarlig blödning. Om Waranindikationen är mekanisk hjärtklaff görs individuellt ställningstagande, eventuellt i samråd med hjärtläkare eller koagulationsspecialist. Konakion (ampuller 10 mg/ml) kan ges intravenöst 1 2 mg (0,1 0,2 ml), alternativt ge 1 2 mg (0,1 0,2 ml) av injektionslösning på sked direkt per os (använd 1 ml spruta med uppdragskanylen borttagen) eller på sockerbit. Åtgärder vid waranblödning Livshotande inre blödning eller intrakraniell blödning eller i samband med trauma eller behov av akut kirurgi. Eftersträva att sänka PK/INR till <1,5. Vid misstanke på intrakraniell blödning, annan blödning som hotar ett vitalt organ eller massiv blödning vid pågående waranbehandling är snabb handläggning av yttersta vikt. K-vitamin (Konakion) ger inte tillräckligt snabb effekt (effekt först efter cirka 10 timmar) och är dessutom mycket svårstyrt. Ocplex 10 30 enheter /kg kroppsvikt. Halveringstid 6 8 timmar. Kontakta koagulationsjour. Konakion 10 mg i.v. Cellfattig plasma (behöver ej vara färskfrusen) 20 30 ml/kg höjer PK-värdet (mätt i procent) med 10 15 procentenheter. Använd omvandlingstabell för motsvarande sänkning i INR. Detta kan dock innebära stora mängder färskfrusen plasma för att reversera en waranblödning vilket kan påverka patienten hemodynamiskt. Effekten mer varierande och osäker än efter Ocplex och färskfrusen plasman tar tid att tina och tid att infundera. Inte rekommenderat förstahandsmedel. Vid tveksamhet kontakta koagulationsmottagningen, Akademiska sjukhuset (kontorstid, ankn 143 88) eller koagulationsjour, Karolinska sjukhuset, 08-517 700 00, växel). Waranbehandling inför tandextraktion I första hand rekommenderas lokal behandling med fibrinolyshämmare, till exempel Tranexamsyra 100 mg/ml oral lösning till munsköljning 10 ml under 2 minuter fyra gånger dagligen till hemostas. Lösningen ska ej sväljas. Alternativt Cyklokapron injektionsvätska samma dosering, alternativt brustablett 29

Cyklokapron 1 g (blandas med 10 20 ml vatten). Tranexamsyra/Cyklokapron kan också droppas på sudd som appliceras lokalt. Vid tandkirurgisk klinik med god vana med lokala hemostatika kan tandextraktion göras vid normalt terapeutiskt intervall. I övriga fall rekommenderas ett något sänkt PK/INR (typ 1,8). Första behandlingen sker hos tandläkaren före suturering. Noggrann lokal hemostas görs av tandläkaren. Adrenalinhaltiga lokalanestetika bör undvikas. I andra hand ändras warandoseringen inför eventuell tandextraktion. Om alternativ med Tranexamsyra ej är tillämpligt kan man efter första behandlingsmånaden tillfälligt utsätta Waran inför tandextraktion. Waran utsättes helt dag 3 och 2 före ingreppet. Dagen före ingreppet ordineras halva ordinarie Warandosen. PK-prov tas på morgonen innan ingreppet och PK/INR ska då ligga på <1,8. Nästföljande två dagar ges 1,5 gång den normala Warandosen för att snabbt nå terapeutisk nivå. Waranbehandling inför kirurgi Mindre operationer kan genomföras vid ett PK/INR <2,1 om möjlighet finns för lokala hemostatika. Större ingrepp som kräver PK/INR < 1,6 1,8: a) Hög trombosrisk: Mekanisk hjärtklaffprotes, förmaksflimmer med hög tromboembolirisk, venös trombos eller lungemboli inom närmaste sex veckorna. -3 och 2 preop-dagarna* Preop-dagen inläggning på sjukhus Operationsdagen om PK acceptabelt +1 postopdagen +2 postopdagen och tills PK 2,1% Om veckodosen av Waran är mindre än 10 mg görs även uppehåll dag 4 före operation Inget Waran Inget LMH Klexane* 40 mg (alt Fragmin* 5 000 E) s.c. Om PK/INR >1,8 ges Konakion 2 mg i.v. (alt per os) Eventuellt Waran (halv ordinarie dos) Postoperativt ges Waran ordinarie dos om möjligt. Klexane 40 mg (alt Fragmin 5 000 E) s.c. Waran 1,5 ggr ordinarie dos Klexane Alt Fragmin som operationsdagen + 50% (60 mg resp 7500E). Vid njursvikt (CFR <30 ml/ min/1,73m 2 ) reducerad dos Waran 1,5 ggr ordinarie dos Klexane som dag 1 och tills terapeutiskt PK/ INR * Fragmin eller Klexane kan ges som tromboemboliskydd efter individuell bedömning. Grundregel: Återställ PK/INR så snart som hemostatiska förhållanden tillåter. Ovan nämnda doser av LMH är ämnade som venös tromboemboliprofylax och har ingen säkerställd effekt mot hjärtklaffrelaterad trombos eller tromboemboli av förmaksflimmer. LMH avslutas när PK/INR åter, postoperativt, är inom terapeutiskt intervall. 30

b) Övriga som waranbehandlas: Uppehåll med Waran från och med dag 3 eller 4 preop enligt ovan. Från och med kvällen före operation, om patienten är inneliggande, eller från och med 2 6 timmar postoperativt, ges Klexane 40 mg (alternativt Fragmin 5 000 E) s.c. x 1 tills, postoperativt, PK/INR åter, med återupptagen waranbehandling, är inom terapeutiskt intervall. AVK-behandling vid överkänslighet mot Waran Alternativ till Waran Vid misstänkt överkänslighet mot färgämnet (exanthem/hudutslag): Vita Waran (Nycomed AB licenspreparat) Vid biverkningar: Marcumar (Phenprocoumon, Roche licenspreparat) Sintrom (Acenocoumarol, Novartis licenspreparat) Effekten av medlen mäts liksom Waran i PK/INR och Marcumar- och Sintromdoser motsvarar cirka hälften av den för Waran. Observera att Marcumar har längre halveringstid än Waran. Sintrom har kortare halveringstid och är dessutom njurfunktionsberoende. Avslutande av Waranbehandling Risken för trombotiskt rebound-fenomen vid abrupt utsättande av Waran är ej kliniskt relevant varför Waran kan avslutas utan nedtrappning. Tromboembolism i primärvården Vid misstanke på VTE i primärvården akutremiss till medicinakuten (AKM). Remissen bör innehålla uppgifter om anamnes, klinik och riskscoreevaluering. Om hög sannolikhet kan patienten (kontorstid) skickas via röntgenavdelningen med remiss för ultraljud/flebografi (ange AKM-medicin som svarsmottagare) med noggrann instruktion till patienten att efter undersökningen på röntgen direkt gå till akutmottagningen (med akutremiss) för vidare åtgärd. Om låg sannolikhet vid riskscoreevaluering skickas patienten direkt till akutmottagningen. Flebografi/ultraljud på misstanke DVT utförs vanligen inte kvälls- och nattetid. 31

Därför bör patient med misstanke på DVT och som ej bedöms komma till akutmottagningen förrän efter klockan 16.30, och där kontraindikation mot LMHbehandling ej föreligger, kunna ges LMH (Fragmin 200 E/kg, maximalt 18 000 E subcutant) och skickas hem med rekommendation att söka akutmottagningen nästa morgon (givetvis med remiss). Akutsjukvården åtar sig inställningen av warandoseringen på patienter med VTE och står för beslut om koagulationsutredning och synpunkter på behandlingstidens längd. Därefter utremitteras patienten till respektive husläkare eller sjukhem. I epikris och utskrivningsmeddelande (vid utskrivning från avdelning) respektive akutanteckning (AKM) samt vid utremittering (till primärvården) ska indikation för waranbehandling finnas samt rekommenderad behandlingstid. Waranordinationer och PK/INR-värden ska faxas. Husläkaren ska kvittera utskrivningsmeddelandet. Vid snabb uppföljning i primärvården (<14 dagar) ska telefonkontakt tas med vederbörande husläkare. I de fall koagulationsutredning bör ske under fragminskydd behåller klinikens PAL ansvaret för patienten till dess denna utredning är gjord och svar erhållits, varefter patienten kan utremitteras till husläkare med rekommendationer om eventuellt fortsatt antikoagulantiabehandling. 32

Doseringsschema för Fragmin De flesta lågmolekylära hepariner (LMH) är tillämpliga för poliklinisk behandling. I C-län har Fragmin använts polikliniskt och tabellen används här som doseringsexempel. 1. Ordinera Fragmin 200 E/kg subcutant en gång dagligen och använd engångssprutor enligt följande: Vikt (kg) Fragmin (endosspruta) 25 000 E/ml 46 0 000 E (0,4 ml) 57 68 2 500 E (0,5 ml) 69 82 000 E (0,6 ml) > 82 8 000 E (0,72 ml) Vid GFR <30 ml/min dosreduktion 25%. Vid kort intervall mellan första och andra dos kan dosanpassning ske av första dosen. Skriv recept för fem dagars behandling med två uttag. 2. Fyll i doseringsanvisning och recept för Fragmin och Waran och förse patienten med Waranbricka och information. 3. Meddela enheten som ombesörjer fortsatta injektioner av Fragmin- och/ eller Waranordinationer och PK-provtagning. Observera! Inte alla apotek har lågmolekylärt heparin på lager (finns på sjukhusapoteket). 4. Ombesörj utprovande av stödstrumpa och senare kompressionsstrumpa, se sid 12. Om problem med kompressionsstrumpan, kontakta avdelningens/mottagningens sjukgymnast 5. Ordinera Waran för två (tre) dagar framåt; se sid 34. 6. Skriv remiss till resp mottagning för uppföljning och ställningstagande till koagulationsutredning m m. Bifoga signerad Waran/Fragminordinationslista. 7. Anpassa insättandet av Waran för att undvika Waranordination på en lördag eller söndag då mottagningen är stängd (se nedan). Patienten ska givetvis ha Fragmin från det att diagnosen är ställd, men man kan vänta med att börja med Waranbehandling så att dag 3, alternativt dag 4, infaller på en vardag enligt schema: 33

Poliklinisk inställning av Waran på patienter med djupa ventromboser: Dag då patient påbörjat behandlingen Doseringsförslag för kommande dagar Mån Tis Ons Tors Fre Lör Sön Mån Mån Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Nytt PK Tis Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Nytt PK Ons Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Nytt PK Tors Enbart Fragmin Enbart Fragmin Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Nytt PK Fre Enbart Fragmin Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Nytt PK Lör Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Nytt PK Sön Waran 4 3 tabletter Waran 4 2 tabletter Waran ordineras initialt vanligen maximalt två dygn. För att undvika provtagning under helg kan behandlingen initialt i vissa fall ske enbart med Fragmin; se ovan. Fragmin ges alltid tills terapeutiskt PK/INR, dock minst under 5 dagars waranbehandling. Observera! Om patienten ska sköta sina Fragmininjektioner själv hemma är det viktigt att försäkra sig om att patienten lärt sig tekniken innanhon/han skickas hem. 34

Heparinschema 1. Bolusdos 5 000 E heparin (1 ml à 5 000 E/ml). 2. Heparininfusion 15 000 E heparin (3 ml à 5 000 E/ml i 500 ml 0,9% NaCl-lösning = 30 E/ml). Startdos; infusionshastigheten i ml/timme = 0,5 x kroppsvikt i kg. 3. Kontroller: APT-tid 4 timmar efter behandlingsstart och 4 timmar efter dosändring. Vid stabil APT-tid kontroll en gång per dygn. Kontroll B-TPK efter tre dygn. 4. Behandlingsmål: APT-tid motsvarande 2 3 x utgångsvärdet (oftast 60 120 sekunder). Diagnostik av akut lungembolism A. Stabil hemodynamik Baserat på klinisk sannolikhetsbedömning, Diagnostik av akut D-dimer lungembolism och bilddiagnostik. D-dimer förutsätter avsaknad av vissa samtidiga sjukdomstillstånd (till exempel malignitet, infektiösa/inflammatoriska A. Stabil tillstånd, hemodynamik trauma, kirurgi, hög ålder, graviditet eller symtom > 1 vecka) och är till störst nytta vid låg klinisk sannolikhet. Vid samtidiga symtom eller tecken på djup ventrombos, gör först ultraljud. Behandla vid positivt utfall! Baserat på klinisk sannolikhetsbedömning, D-dimer och bilddiagnostik. D-dimer förutsätter avsaknad av vissa samtidiga sjukdomar/tillstånd (till exempel malignitet, infektiösa/inflammatoriska tillstånd, trauma, kirurgi, hög ålder, graviditet eller symtom > 1 vecka) och är till störst nytta vid låg klinisk sannolikhet. Vid samtidiga symtom/tecken på djup ventrombos gör först ultraljud. Behandla vid positivt utfall! Låg klinisk sannolikhet D-dimer Symtom, klinik EKG/artärgaser/venprover Riskscorebedömning Eventuellt lungröntgen Hög klinisk sannolikhet Negativ Positiv CT thorax (eventuellt skintigrafi) Sök annan diagnos Negativ Sök annan diagnos Positiv Behandla Eventuellt EKO Konservativ behandling Trombolys 35